Anatomia Peritoneo 454742

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CAVITA’ ADDOMINALE E PERITONEO

Antonio Nenna

CAVITA’ ADDOMINALE e PERITONEO Cavità addominale: delimitata dalla parete osteomuscolare (colonna vertebrale, diaframma, muscoli larghi dell’addome, diaframma pelvico). Contiene:  cavità peritoneale, delimitata dal peritoneo parietale  cavità sottoperitoneale, pelvica  cavità retroperitoneale  cavità pre-peritoneale, contenente i legamenti ombelicali Nello sviluppo embrionale, il canale alimentare è al centro dell’addome, mantenuto in sede da due mesi:  mesogastrio dorsale, posteriore, tra la parete posteriore dell’addome (aorta) e il canale alimentare.  mesogastrio ventrale, anteriore, contenente i vasi fetali, tra la parete anteriore dell’addome e il canale alimentare. Il suo residuo è rappresentato dal legamento rotondo e dal legamento falciforme del fegato, che si inseriscono secondo una linea che va dal diaframma all’ombelico. Stomaco e fegato sono uniti dal leg. epatogastrico. Lo stomaco ruota in senso orario per assumere la posizione adulta, creando i leg. pancreaticolienale e gastrolienale. Tra lo stomaco e il fegato, anteriormente, e il peritoneo parietale posteriore, si forma la retrocavità degli epiploon. Questa cavità inizialmente è alla destra di fegato e stomaco, ma viene spostata dalla rotazione e diventa posteriore. La borsa omentale, recesso inferiore della primaria retrocavità degli epiploon, è formata da un doppio foglietto ascendente e un doppio discendente del mesogastrio dorsale che sono distanziati per formare una sacca. Nello sviluppo i foglietti si accollano, chiudendo la borsa omentale e creando il grande omento. SVILUPPO EMBRIONALE DEL CANALE ALIMENTARE: 1. rotazione dello stomaco e formazione degli abbozzi di fegato e pancreas 2. sviluppo del pancreas e retroperitonealizzazione 3. formazione della borsa omentale 4. rotazione dell’ansa ombelicale e allineamento di intestino tenue e crasso 5. sviluppo del cieco e dell’appendice vermiforme 6. formazione del grande omento Nella cavità pre-peritoneale, il peritoneo parietale anteriore ricopre la faccia posteriore della parete addominale anteriore (la fascia trasversalis), sollevandosi in pieghe che delimitano rispettive fossette. Questa cavità corrisponde in dietro alla faccia anteriore dei visceri addominali, con l’interposizione della loggia di ogni organo e del grande omento. PIEGHE OMBELICALI FOSSETTE nella CAVITA’ STRUTTURA CONTENUTA PERITONEALI PRE-PERITONEALE media residuo dell’uraco sopravescicali mediali leg. ombelicale laterale, inguinali mediali residuo dell’a. ombelicale laterali a/v epigastrca inferiore inguinali laterali

La cavità peritoneale è delimitata dal peritoneo, una sierosa che si suddivide in:  peritoneo parietale, che riveste la parete addominale  peritoneo viscerale, che riveste gli organi delimitando le rispettive logge Le strutture peritoneali che uniscono il foglietto parietale a quello viscerale sono:  mesi: dalla parete addominale ad un organo cavo  legamenti: dalla parete addominale ad un organo parenchimatoso  epiploon: tra due o più organi PICCOLO EPIPLOON = leg. epatogastrico + leg. epatoduodenale GRANDE EPIPLOON = leg. gastrocolico + grembiule omentale Pagina 1 di 6

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ORGANI DELLA CAVITA’ ADDOMINALE SUDDIVISIONE PER STRATI ant: fegato, colon trasverso, tenue mesenteriale interm: fegato, duodeno, pancreas, milza, colon ascendente, colon discendente post: reni, surreni, grandi vasi

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SUDDIVISIONE PER COMPARTIMENTI sovramesocolico: stomaco, duodeno (1°), fegato, cistifellea, vie biliari, milza, pancreas mesocolon trasverso (incrocia ant duodeno e pancreas, che nello sviluppo di portano retroperitoneali) sottomesocolico: tenue mesenteriale, duodeno (2°, 3°, 4°), pancreas, crasso (NO retto) peritoneo parietale inferiore, mesocolon ileopelvico, cavo di Douglas piccola pelvi: vescica, retto, genitali

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SUDDIVISIONE PER COMPORTAMENTO DEL PERITONEO organi intraperitoneali: stomaco, tenue, milza, fegato, cieco, crasso, utero, ovaio, tuba uterina organi extraperitoneali: retroperitoneali: duodeno, pancreas,reni, surreni, uretere, grandi vasi, plesso lombare sottoperitoneali: vescica, prostata, vescichette seminali, retto vescica, cervice uterina, vagina, retto

Nella 4^ settimana di sviluppo, il colon ascendente e il colon discendente aderiscono alla parete posteriore del peritoneo parietale. Il “mesocolon ascendente” e il “mesocolon discendente” vengono accollati alla parete posteriore e l’epitelio peritoneale (mesenchimale) viene riassorbito, lasciando solo una fascia di connettivo (fascia di Toldt). Analogamente, il duodeno e il pancreas sono primitivamente intraperitoneali. Il peritoneo viscerale si fonde con il peritoneo parietale posteriore, e si forma la fascia di Treiz, connettivale. Organi intraperitoneali:  all’interno della cavità peritoneale  ricoperti da peritoneo viscerale  alto grado di mobilità  vascolarizzati tramite i mesi Organi extraperitoneali: dietro o sotto la cavità peritoneale, vasi ano nel connettivo circostante. Organi primitivamente retroperitoneali (NO rivestimento peritoneale, sempre nel relativo connettivo):  reni, grandi vasi. Separati dalla cavità peritoneale per mezzo della fascia prerenale Organi secondatiamente retroperitoneali (intraperitoneali che poi si accollano alla parete posteriore. rivestimento peritoneale sulla faccia anteriore):  pancreas, duodeno. Separati dagli organi prim. retroperitoneali per la fascia di Treiz.  colon ascendente, colon discendente. Separati dagli organi prim. retroperitoneali per la fascia di Toldt. Le fasce di Treiz e di Toldt sono utili in chirurgia, in quanto permettono uno scollamento delle fasce, senza ledere altri tessuti. Sono il residuo del peritoneo primitivo che avvolgeva questi organi quando erano ancora intraperitoneali.

Pancreas: tra peritoneo parietale posteriore e fascia di Treiz. Colon ascendente / discendente: tra peritoneo parietale posteriore e fascia di Toldt. Nello spazio retroperitoneale si trovano:  organi retroperitoneali  aorta addominale, v. cava inferiore, v. lombari ascendenti, origine della v. porta  lnn. lombari, sacrali, iliaci, cisterna del chilo  rami del plesso nervoso lombare, catena del simpatico, plesso celiaco, plesso aorticoaddominale

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MESI DELL’ADDOME MESOCOLON TRASVERSO: unisce il colon trasverso alla parete posteriore dell’addome. La sua linea di attacco è trasversale tra i margini laterali dei due reni, con direzione obliqua da sinistra a destra, dall’alto in basso. A destra, incrocia il terzo inferiore del rene dx, poi la porzione discendente (2^) del duodeno, il pancreas e infine il terzo superiore del rene sn. Il duodeno e il pancreas si trovano perciò a sporgere superiormente nello spazio sovramesocolico e inferiormente nello spazio sottomesocolico. Agli estremi, la lamina continua nel peritoneo addossato al colon ascendente e discendente. La lamina superiore aderisce al grande epiploon, quella inferiore ricopre il pancreas e il duodeno. MESENTERE: ampia piega data dall’accollamento di due lamine peritoneali disposte a ventaglio, che collegano la parete addominale posteriore con le anse dell’intestino tenue mesenteriale (digiuno e ileo). L’inserzione avviene lungo una linea di 15 cm, obliqua da sinistra a destra, dall’alto in basso (come il mesocolon), che parte dalla flessura duodenodigiunale e arriva alla parte superiore dell’art. sacroiliaca dx. Incrocia la porzione orizzontale (3^) del duodeno, l’aorta addominale, la v. cava inferiore, l’uretere dx. In prossimità dell’attacco con l’intestino, le lamine si separano e accolgono l’organo. L’attacco misura 6 m. MESENTERIOLO: piega triangolare che circonda l’appendice vermiforme. Origina dalla porzione terminale del mesentere, vicino al aggio ileocecale. Le lamine racchiudono vasi e nervi per l’appendice. MESOCOLON ILEOPELVICO / MESOSIGMA: riproduce la forma a ventaglio del mesentere, collegando il colon sigmoideo alla parete posteriore sinistra dell’addome. L’inserzione descrive una V rovesciata, il cui apice è davanti all’uretere sinistro e la biforcazione dell’a. iliaca comune sinistra. PIANO PELVICO La porzione inferiore del peritoneo parietale forma un cul di sacco che riveste le pareti della piccola pelvi, prendendo rapporto con i visceri contenuti. La disposizione è differente nei due sessi. PERITONEO NELLA PELVI MASCHILE: dalla parete anteriore dell’addome, il peritoneo si piega per rivestire la vescica, coprendo la cupola, le facce laterali e parte della faccia posteriore. Quando la vescica è distesa, il peritoneo si solleva, allontanandosi dalla parete addominale. Così, la superificie anteriore della vescica si trova a contatto con la fascia trasversale, senza l’interposizione del peritoneo. Dalla parte posteriore della vescica il peritoneo a posteriormente per raggiungere la faccia anteriore del retto. Il peritoneo forma quindi un recesso compreso tra la parete posteriore della vescica e la parete anteriore del retto, il cavo rettovescicale di Douglas, a 7 cm dall’orifizio anale, che costituisce il punto più basso della cavità peritoneale. Dalla parte laterale della vescica il peritoneo si porta sulle pareti laterali della pelvi, costituendo i recessi parietovescicali destro e sinistro. Lateralmente al retto, il peritoneo forma i recessi pararettali, giungendo poi alla parete posteriore della piccola pelvi. PERITONEO NELLA PELVI FEMMINILE: dopo aver coperto la vescica come nel maschio, il peritoneo si porta posteriormente e raggiunge la faccia anteriore dell’utero, a livello dell’istmo, delimitando il cavo vescicouterino, piccolo e con l’apertura anteriore. Successivamente riveste la faccia anteriore, il fondo e la faccia posteriore dell’utero. Dal fornice vaginale posteriore il peritoneo arriva sulla parete anteriore del retto, delimitando il cavo rettouterino di Douglas, a 5,5 cm dall’orifizio anale, che costituisce il punto più basso della cavità peritoneale. Lateralmente, dai margini dell’utero il peritoneo si porta alle pareti della piccola pelvi.

STRUTTURA DEL PERITONEO 

mesotelio: epitelio di origine mesenchimale, pavimentoso semplice con cellule poligonali appiattite con dispositivi giunzionali interposti tra le cellule. Sono presenti microvilli e vescicole di pinocitosi. Hanno grande plasticità e si adattano a variazioni di forma degli organi contenuti (stomaco);  lamina propria: connettivo lasso con fibre elastiche disposte a rete e fibre collagene parallele alla superficie;  tonaca sottosierosa: connettivo lasso ricco di fibre elastiche. Presenta macrofagi, linfociti e cellule adipose. Non presente nel fegato, nella milza e nell’utero. La struttura del peritoneo spiega il suo alto potere di assorbimento, compreso per i farmaci. Il liquido peritoneale è una soluzione in fase acquosa di elettroliti, proteine e fluido interstiziale degli organi e del plasma sanguigno. Possiede attività lisozimatica e inibisce lo sviluppo di batteri gram-negativi. Contiene anche macrofagi, mastociti, fibroblasti, linfociti e leucociti. Il foglietto parietale riceve la vascolarizzazione dalle arterie addominali e pelviche. I nervi fanno parte del sistema dei nervi spinali (n. ileoipogastrico, n. frenico). Il foglietto viscerale è parte integrante dei visceri, e ne dipende sia per vascolarizzazione che per innervazione. E’ innervato quindi dal sistema autonomo (simpatico).

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RETROCAVITA’ DEGLI EPIPLOON Il peritoneo, nello spazio sovramesocolico, nel delimitare le varie logge e i legamenti intermedi, delimita uno spazio compreso tra le logge stesse: la retrocavità degli epiploon. Può essere considerata come un recesso della cavità peritoneale, comunicante con essa tramite il forame epiploico di Wislow. Il forame di Wislow è sagittale, aperto verso destra (si accede quindi da destra a sinistra). E’ delimitato da:  v. porta, contenuta nel leg. epatoduodenale, anteriormente  v. cava inferiore, ricoperta dal peritoneo parietale posteriore, posteriormente  ginocchio duodenale, inferiormente  fegato, superiormente La retrocavità degli epiploon è formata da:  vestibolo, dietro il piccolo epiploon, dal forame di Wislow fino alla falce dell’a. gastrica sn e alla falce dell’a. epatica (pliche peritoneali determinate dal decorso delle arterie, retroperitoneali). Contiene il lobo caudato del fegato 

retrocavità propriamente detta, costituita da:

ANT POST SUP INF SN DX

piccolo omento (leg. gastroepatico), stomaco, leg. gastrocolico pancreas, rene sn, surrene, aorta addominale, tronco celiaco diaframma, recesso paraesofageo mesocolon trasverso, recesso inferiore milza, leg. gastrolienale, recesso lienale a. gastrica sn, lobo quadrato del fegato, forame epiploico di Wislow

La retrocavità presenta:  recesso paraesofageo, nella porzione superiore del vestibolo, lateralmente a dx del cardia  recesso lienale / sinistro, tra il leg. pancreaticolienale (post) e il leg. gastrolienale (ant)  recesso inferiore, compreso tra le lamine del grembiule omentale, presente solo nel feto Accessi alla retrocavità degli epiploon:  forame epiploico di Wislow  attraverso il leg. gastrocolico (tra grande curvatura e colon trasverso)  attraverso il mesocolon trasverso  attraverso il piccolo omento (tra piccola curvatura e fegato)

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LOGGE DELLO SPAZIO SOVRAMESOCOLICO LOGGIA EPATICA Delimitata dalla sierosa che proviene dal peritoneo parietale posteriore, che si attacca al diaframma e, con il leg. coronario, prosegue sul fegato come peritoneo viscerale, rivestendo la faccia diaframmatica del fegato, sia anteriormente che posteriormente. I foglietti del leg. coronario creano l’area nuda del fegato che è un importante mezzo di fissità con il diaframma. A sinistra, i foglietti sono più ravvicinati e formano il leg. triangolare sn, poco sviluppato a destra. Al solco sagittale superiore, il peritoneo viscerale si solleva per formare il leg. falciforme, residuo del primitivo mesogastrio ventrale, e il leg. rotondo, residuo dei vasi ombelicali. Il leg. falciforme è teso dalla parete anteriore dell’addome (tra diaframma e ombelico), e il solco sagittale superiore. Il margine inferiore contiene nel suo spessore il leg. rotondo. Il peritoneo, dopo aver costituito questi legamenti e rivestito la faccia diaframmatica del fegato, supera il margine anteroinferiore e ricopre la faccia posteriore. Raggiunto l’ilo, in corrispondenza del solco trasverso, lascia il fegato e ricopre gli elementi del peduncolo epatico, portandosi verso la piccola curvatura dello stomaco (leg. gastroepatico) e il margine superiore del bulbo duodenale (leg. epatoduodenale), costituendo il piccolo epiploon.

LOGGIA GASTRICA Le due lamine anteriore e posteriore del piccolo epiploon, raggiunta la piccola curvatura dello stomaco, si separano e si estendono sulla faccia anteriore e posteriore dello stomaco, fino a raggiungere la grande curvatura dove si uniranno nuovamente. La lamina peritoneale anteriore si espande verso l’alto e sulla linea mediana, ricoprendo il tratto addominale dell’esofago. Successivamente, questo peritoneo viscerale abbandona l’esofago per portarsi sul diaframma e diventare nuovamente peritoneo parietale, ricoprendo la porzione superiore dell’addome. Lateralmente a sinistra, la lamina peritoneale anteriore raggiunge il tratto verticale della grande curvatura dello stomaco, e costituisce il foglietto anteriore del leg. gastrolienale. Inferiormente, la lamina anteriore raggiunge il tratto orizzontale della grande curvatura dello stomaco, la supera e a al davanti del colon trasverso, ricopre le anse intestinali e, al margine superiore del pube, ripiega su se stesso tornando verso l’alto, riando anteriormente al colon trasverso e posteriormente al foglietto discendente, per unirsi alla lamina superiore del mesocolon trasverso. La lamina peritoneale posteriore riveste la parete posteriore dello stomaco. Lateralmente a sinistra, si espande per portarsi sulla faccia mediale della milza, completando il leg. gastrolienale. Inferiormente, raggiunge la porzione orizzontale della grande curvatura gastrica, a anteriormente al colon trasverso e segue specularmente il decorso della lamina peritoneale anteriore, fissandosi al foglietto inferiore del mesocolon trasverso. Il peritoneo che deriva dalla grande curvatura dello stomaco costituisce il grande epiploon, formato da: - leg. gastrolienale, lateralmente a sinistra, tra stomaco e milza - leg. gastrocolico, inferiormente, tra stomaco e colon trasverso - grembiule omentale, inferiormente nella parte dopo il leg. gastrocolico (residuo della borsa omentale) I due doppi foglietti ripiegati (anteriore discendente, anteriore ascendente, posteriore ascendente, posteriore discendente) formano una struttura a quattro lamine. Nello sviluppo embrionale, queste sono separate in due coppie e delimitano la borsa omentale; successivamente si accollano e formano il grembiule omentale.

LOGGIA SPLENICA Le lamine peritoneali del leg. gastrolienale, raggiunto l’ilo splenico, si dividono e avvolgono completamente la milza, delimitando così la loggia lienale. Lateralmente verso l’alto la sierosa peritoneale si solleva per raggiungere la parete dell’addome, formando il leg. sospensore della milza. La lamina posteriore del leg. gastrolienale, dopo aver raggiunto la parte posteriore della faccia mediale della milza, incrontra la coda del pancreas e si riporta medialmente, sulla parete posteriore dello spazio sovramesocolico, costituendo il leg. pancreaticolienale. Come peritoneo parietale posteriore, riveste gli organi appoggiati alla parete posteriore dell’addome, cioè il pancreas, l’aorta e la v. cava inferiore. Pagina 5 di 6

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LOGGIA RENALE La loggia renale è delimitata dal una dipendenza della fascia trasversalis che, posteriormente e per ciascun lato, si ispessisce prendendo il nome di fascia renale. La fascia renale, arrivata al margine laterale del rene, si divide in:  fascia prerenale, anteriore, che si unisce con la controlaterale. Riveste la superficie anteriore del rene, il peduncolo renale e i grossi vasi sulla linea mediana. E’ rinforzata dalla fascia di Toldt (colon ascendente, colon discendente) e dalla fascia di Treiz (pancreas, duodeno), anteriormente al rene.  fascia retrorenale di Zukkenkandl, posteriore, che riveste la superficie posteriore del rene e si unisce con le fasce dei mm. psoas e quadrato dei lombi, fondendosi sulle inserzioni vertebrali. Queste due fasce delimitano la loggia renale, che contiene al suo interno: reni e capsula fibrosa, surreni, capsula adiposa di Gerota, vasi renali, vie urinarie, aorta, v. cava inferiore. Le due lamine:  superiormente/lateralmente, al di sopra di ciascun surrene, si fondono tra loro e si uniscono alla fascia del diaframma, chiudendo la loggia renale  inferiormente/medialmente, divergono e si perdono nel connettivo della fossa iliaca di ciascun lato, permettendo il aggio degli ureteri fino alla vescica La loggia renale quindi superiormente è chiusa, inferiormente è aperta.

Proiezioni di strutture anatomiche sulle vertebre lombari T8 margine superiore del fegato T12 tronco celiaco L1 fondo della colecisti, ilo renale, duodeno discendente, pancreas, a. mesenterica sup, mesocolon trasverso, ilo splenico L2 a. renale, flessura duodenodigiunale L3 a. mesenterica inf. L4 ombelico, biforcazione dell’aorta L5 biforcazione della v. cava inferiore S3 retto

linea basisternale transpilorica tangente dell’arco costale sopracrestale intertubercolare bisiliaca

descrizione nella sincrondrosi tra corpo dello sterno e proc. xifoideo L1, piloro L2, 10^ costa (punto più basso), separa epigastrio da mesogastrio L3/L4, punti più elevati delle creste iliache L5, tubercoli iliaci collega le spine iliache anterosuperiori, separa mesogastrio da ipogastrio

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