Afectiuni Ale Coloanei Lombare t4s31

AFECTIUNILE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE – ETIOPATOGENIE SI ASPECTE CLINICE Coloana vertebrala lombara poate fi sediul diverselor afectiuni degenerative, inflamatorii, neoplazice, metabolice sau traumatice, care se manifesta clinic prin sindroame dureroase sau tulburari motorii. Sindroamele dureroase lombare au doua aspecte clinice: - nevralgia, sindrom periferic iritativ, caracterizat prin dureri paroxistice in teritoriul de distributie a neuronului senzitiv; - neuropatia, sindrom periferic deficitar, caracterizat prin tulburari senzitive, trofice, vegetative si motorii, datorate intreruperii continuitatii anatomo – functionale a neuronului motor periferic si protoneuronului senzitiv. Manifestarile clinice ale celor doua sindroame sunt deseori combinate, neputandu-se face o distinctie neta. Tulburarile motorii sunt de tip pareze sau paralizii, in raport cu intensitatea procesului lezional si apar ca urmare a interesarii neuronului motor central sau a neuronului motor periferic. Durerile lombare se pot prezenta sub forma a trei aspecte clinice principale: Lombalgia (lumbago acut sau cronic) este sindromul dureros al regiunii lombare. Lombosciatica este sindromul dureros al regiunii lombare si al teritoriului nervului sciatic. Lombocruralgia este sindromul dureros al regiunii lombare si al teritoriului nervului crural (femural). Comparativ

cu

lombocruralgia,

lombosciatica

apare

in

80%

din

cazuri.

Epidemiologic, s-a constatat ca durerile lombare apar la 55% din populatia adulta, incepand de la varste tinere pana la 60 de ani, cu o incidenta anuala de 6%. Durerile lombare acute si cronice sunt produse de procese patologice ale coloanei vertebrale sau de boli ale organelor abdomenopelvine si retroperitoneale, concretizate intr-un numar mare de afectiuni: 1

I. Cauze vertebrale de lombalgie si/sau lomboradiculita (clasificare) Leziuni degenerative ale coloanei lombare: degenerescenta discala fara ruperea inelului fibros (discartroza); alterari degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul discului (hernia de disc); boala artrozica, care poate afecta discurile (spondiloza) sau articulatiile apofizelor si ligamentelor (hiperostoza scheletica idiopatica diseminata); Patologie cu simptomatologie asemanatoare herniei de disc, poate apare in: stenoza de canal spinal (congenitala sau dobandita); arahnoidia adeziva lombara; osteoartritele lombare. Tulburari de statica ale coloanei vertebrale, aparute in: anomalii congenitale: spina bifida, asimetria fetelor articulare, anomalii ale proceselor transverse, lombalizarea S1 sau sacralizarea S5, hemivertebra, spondiloza si spondilolisteza, liza istmica cu sau fara spondilolistezis; asimetria membrelor inferioare; scolioza; hiperlordoza; sindromul trofostatic. Lombalgia post – traumatica produsa de: tasarea vertebrala, fisuri, fracturile corpilor vertebrali, fracturile apofizelor transverse, fracturile pediculilor vertebrali, fracturi pe os patologic.

2

Traumatismele regiunii lombare, chiar minime, pot determina lombalgia sau lombosciatica, aparute imediat sau la distanta de traumatism. Afectiunile metabolice ale coloanei vertebrale: osteoporoza, osteomalacia, sciatica din diabetul zaharat, lombalgia produsa de sechelele osteodistrofiei de crestere (boala Scheuermann). Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale: neinfectioase: spondilita anchilozanta, spondilita enteropatica, poliartrita reumatoida, poliartrita psoriazica, sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy; infectioase. Tuberculoza discului si corpului vertebral (Morbul lui Pott), stafilocociile, febra tifoida, bruceloza; factori intrarahidieni de natura inflamatorie interesand meningele, arahnoidita spinala, epidurita. Cauze metastatice si alte afectiuni vertebrale maligne: lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom, hemangiom, ependimom); tumori ale sistemului meningeal (subdurale, epidurale); metastazele unui proces neoplazic osteofil, provenind de la un cancer primitiv de : plaman, rinichi, suprarenala, tiroida, tub digestiv, san, prostata; mielomul multiplu, limfoame (boala Hodgkin), boala Kahler (osteoporoza difuza initial la care se asociaza imagini lacunare). II. Cauze extravertebrale de lombalgie si/sau lomboradiculita (clasificare) Deseori, lombalgia poate fi o durere reflectata, avand punctul de plecare organele abdomenopelvine retroperitoneale. Lombalgiile

de

origine

renala

apar

in:

litiaza

reno-uretrala

(unilateral),

glomerulonefrite, pielonefrite acute si cronice (bilateral), rinichi polichistic, TBC renal, abces pararenal, contuzii renale. Lombalgiile de origine ginecologica apar in: disfunctii ovariene, metrite, metroanexite acute si cronice, retroversie uterina, tumori uterine.

3

Lombalgii de origine vasculara apar in: anevrism sau scleroza aortei si ramurilor sale. Lombalgii de origine digestiva apar in. Ulcer gastric si duodenal, neoplasm gastric, pancreatita acuta si cronica, apendicita retrocecala ascendenta, afectiuni ale colonului: colita, diverticulita, neoplasm de colon sau rect, constipatie cronica. Un procent mai mic al lombalgiilor au cauze neorganice: lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie); lombalgii psihogene: nevroze, psihoze, isteria, personalitate hipocondrica. Din aceasta patologie foarte variata implicata in sindromul algo-functional lombosacrat, tratamentul fizicokinetic se adreseaza in special lombalgiilor „benigne”, fiind cel mai judicios tratament in cazul etiopatogeniilor care nu sunt contraindicate. În aceasta clasa intra urmatoarele categorii: Alterarea degenerativa a discului intervertebral Degenerescenta discala fara ruperea inelului fibros Alterari degenerative ale discurilor intervertebrale devin mai frecvente paralel cu varsta, fiind mai accentuate la muncitorii care presteaza munci fizice grele, ca si la obezi sau la bolnavi cu tulburari de statica. Discartroza, neinsotita de hernie a nucleului pulpos, este intalnita frecvent. Clinic ea se caracterizeaza printr-o durere localizata in regiunea lombara joasa; de obicei moderata, durerea poate deveni uneori foarte intensa. 2. Degenerescenta discala cu ruperea completa a inelului fibros se realizeaza un prolaps discal: hernia de disc. Fiziopatologia lombosciaticii produsa prin hernie de disc Stadiul de degenerare nucleara (stadiul I al lui De Séze) Într-o prima etapa a leziunii degenerative a discului intervertebral, la nivelul nucleului pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentratia de proteoglicani si capacitatea de a 4

fixa apa, deshidratarea aducand dupa sine reducerea volumului nucleului. În aceste conditii, presiunea exercitata asupra discului intervertebral nu se mai repartizeaza uniform si tesutul nucleului pulpos sufera un proces de fragmentare, rezultand un numar variabil de fragmente solide, libere intre ele, inconjurate de o substanta semifluida omogena. La nivelul inelului fibros se produce alterarea structurii fibrilare si hialinizarea amorfa, devenind astfel mai fragil. Scaderea rezistentei fibrelor determina aparitia de fisuri concentrice sau radiare (in „spita de roata”), localizate cel mai frecvent in zonele de minima rezistenta, posterior si postero-lateral. Fisurile pot fi multiple sau numai una. 2) Stadiul de deplasare nucleara (stadiul II al lui De Séze) La eforturi fizice deosebite, cu flexie importanta a coloanei vertebrale, cu sau fara ridicare de greutati si eventual cu torsiune, fisurile se largesc determinand aparitia stadiului de deplasare nucleara. Elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia inelului fibros aflat in cu ligamentul posterior. În prima etapa protruzia discala (bombarea exterioara a discului intervertebral) determina ul intre fibrele posterioare ale inelului fibros si ligamentul posterior, ambele bogat inervate senzitiv. Expresia clinica este aparitia durerii fara iradiere (criza de lumbago). Hernia discala (sau prolapsul discal) este stadiul in care nucleul pulpos prolabeaza in afara inelului fibros prin ruperea completa a acestuia. În marea majoritate a cazurilor, herniile de disc provoaca prin proeminenta fragmentului herniat in canalul vertebral, un conflict mecanic disco-radicular, a carui consecinta clinica este durerea iradiata in teritoriul nervului respectiv. Nervul crural deriva din radacinile nervilor L2, L3 si L4, iar nervul sciatic din radacinile nervilor L5, S1 si S2. Hernia de disc la nivelul L4-L5 irita radacina L5, iar cea de la nivelul L5-S1 irita radacina S1. Cea mai frecventa hernie de disc se produce la nivelul L5-S1, fiind intalnita la 56% din pacientii cu sciatica, comparativ cu hernia L4-L5 prezenta in numai 44% din cazuri. Hernia de disc L3-L4 manifestata clinic cu lombocruralgie apare cu o frecventa foarte redusa. Hernierea se produce de regula lateral. Cand se produce pe linia mediana apare un sindrom de coada de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale si tulburari sfincteriene.

5

Migrarea nucleului pulpos se poate face si spre anterior si lateral fara consecinte clinice, dar cu aparitia de osteofite sau se produce prin infundare (nodul Schmorel); daca fibrele inelului fibros sunt puternice, migrarea catre platourile vertebrale (in sus si in jos) producand hernii intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila (luni, ani) caracterizandu-se prin intermitenta (ceea ce corespunde intermitentei sindroamelor algice) si ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a fenomenelor vasculare (edem, congestie), fie cedarii functionale a radacinii comprimate. În cazul in care hernia discala se produce posterior, dupa o perioada de rezistenta in care ligamentul longitudinal posterior este impins de fragmentul herniar, apare expulzia fragmentelor herniare sub ligamentul longitudinal posterior si afectarea radacinii nervoase si durerea iradiaza in fesa si in membrul inferior, avand un traiect care depinde de radacina afectata. Fiind o algie radiculara, respecta distributia dermatoamelor, distribuindu-se la nivelul membrelor in benzi longitudinale. Topografia durerii În functie de radacina afectata, durerea lombara iradiaza astfel: L2: in portiunea superioara a coapsei (anterior, medial si lateral); L3: in regiunea antero-externa a soldului; pe fata anterioara a coapsei; pe fata anterioara a genunchiului; L4: pe fata externa a soldului; pe fata antero-externa a coapsei; pe fata anterioara a genunchiului; pe fata antero-interna a gambei pana la glezna; L5: in fesa; pe fata postero-externa a coapsei; pe fata antero-externa a gambei; in regiunea dorsala a piciorului si maleola externa; haluce; S1: in fesa; pe fata posterioara a coapsei; pe fata posterioara a gambei; pe tendonul lui Ahile; calcai; marginea externa a piciorului cu ultimele trei degete; fata plantara a piciorului; Ca urmare a comprimarii sau tractiunii radacinilor nervoase, in evolutia afectiunii se descriu 3 faze:

6

Stadiul 1: caracterizat prin parestezii si dureri de tip radicular, ca urmare a fenomenului de iritatie radiculara; Stadiul 2 (sindrom de compresiune radiculara): manifestat prin fenomene de deficit in teritoriul radacinii afectate: hipoestezie, deficit de forta, modificari de reflexe; Stadiul 3 (sindrom de paralizie radiculara sau intrerupere): obiectivizat prin deficit senzitivo-motor in teritoriul de distributie radiculara. CELE TREI STADII ALE FAZEI A-III-A A HERNIEI DE DISC: A-STADIUL DE IRITATIE RADICULARA; B-STADIUL DE COMPRESIUNE RADICULARA; C-STADIUL DE ÎNTRERUPERE RADICULARA La fenomenele mecanice se adauga staza sau inflamatia care maresc conflictul discoradicular. Durerile din nevralgia crurala sunt accentuate de presiune pe plica inghinala in 1/3 interna. Durerile din nevralgia sciatica sunt in general unilaterale (stangi sau drepte), cel mai frecvent, sciatalgiile bilaterale au o semnificatie lezionala mai grava. 3) Hernia de disc exteriorizata sau libera (stadiul III al lui De Séze), cand se produce ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea tesutului discal in canalul lombar. Portiunea herniata poate ramane atasata de discul lezat (hernia „exteriorizata”) sau se poate detasa complet, gasindu-se in canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia „libera”). Uneori rezistenta ligamentului este mare si atunci tesutul discal herniar produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra si subiacent migrand in spatiul astfel creat si realizand hernia „disecanta” subligamentara. 4) Stadiul de fibroza (Armstrong)

7

Procesul de fibroza incepe, de fapt, odata cu aparitia primelor leziuni de degenerescenta discala si continua Fibrozarea

tot

timpul

evolutiei.

intereseaza

atat

fragmentele nucleare ramase pe loc si inelul fibros inconjurator, cat si portiunile de disc herniate. Acestea din urma, la inceput sunt elastice pentru ca progresiv sa devina dure si fibroase. Volumul lor scade si in stadiul final de evolutie apare calcificarea si o anchiloza fibroasa a vertebrelor supra si subiacente, leziunea

devenind

inactiva

cu

disparitia fenomenelor clinice. Variate grade de hernie de disc: A-disc normal; B-protruzie de disc prin degenerare; B’-protruzie de disc prin imbibitie osoasa; C-hernie de disc simpla; C’- hernie de disc disecanta; D,D’- hernie de disc exteriorizata; E-hernie de disc libera; E’-hernie de disc intratecala; 1-ligament longitudinal posterior;2-dura mater; 3-radacinile cozii de cal

8

HERNIE INTRASPONGIOASA: 1-SCHEMA; 2-ASPECT ANATOMOPATOLOGIC Tabloul clinic Tabloul clinic al herniei de disc este dominat de durere care are urmatoarele caracteristici: Simptomul: de debut, preponderent, uneori exclusiv; Debuteaza insidios sau brutal (imediat sau la cateva ore dupa actiunea unui factor declansator: Efortul fizic, de ridicare a greutatilor cu coloana flectata, cu sau fara torsiune; Traumatismul; Expunerea la frig; Gesturi neinsemnate – simpla aplecare, stranut.

9

Uneori nu pot fi identificate nici un fel de conditii declansatoare ale lombalgiei. Este intensificata de orice crestere a presiunii intradiscale si in LCR la tuse, stranut, efort de defecatie; Durere de tip mecanic: accentuata de mers, miscari ale trunchiului, ortostatism si ameliorata de repaus, in clinostatism sau decubit lateral cu membrul inferior in flexie din genunchi si articulatia coxo-femurala ca si de tratamentul uzual; Cel mai frecvent, durerea este localizata initial strict lombar. Lezional, ii corespund fisuri in inelul fibros, un grad de distensie si distorsiune a acestuia precum si migrari de fragmente ale nucleului pulpos pana la stadiul de protruzie. Lombalgia acuta (criza de lumbago) apare in general brusc, dupa o miscare de rotatie fortata sau o expunere la frig. În criza de lumbago durerea este foarte intensa si dureaza in general 5-15 zile, putand recidiva la intervale variabile (saptamani, ani). Lombalgia acuta se poate continua cu o lombalgie cronica sau reprezinta perioadele de exacerbare ale acesteia. În cazurile de lombalgie cronica, pe langa leziunile discale, s-au supraadaugat alterari artrozice ale micilor articulatii, precum si ale aparatului de contentie interdisco-ligamento-articular. Lombalgia cronica este continua si de intensitate moderata, mediana sau paravertebrala (de o parte); foarte rar, cu iradiere fesiera. La multi bolnavi durerea este mai suparatoare dimineata, la sculare, cand se insoteste de o redoare mai pronuntata, care diminua sau dispare dupa miscare (in 10-20 de minute) si reapare dupa efort (in special cu coloana flectata), descriind un ritm caracteristic suferintelor discale. Durerile pot persista saptamani sau luni si sunt agravate de factorii meteorologici. Examenul obiectiv pune in evidenta o reducere a lordozei lombare, scolioza antalgica, diminuarea moderata a flexiei lombare, aceasta miscare fiind insotita de dureri. Palparea regiunii este dureroasa, atat la nivelul muschilor paravertebrali cat si a apofizelor transverse. Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decat afectarea trunchiului nervos propriuzis. Dupa Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), si un numar mai mic de cazuri se manifesta cu iradiere in teritoriul nervului afectat: sciatalgia (7%), lombosciatica (7%) si lombocruralgia (10%). Durerea iradiata in membrul inferior apare in momentul in care protruzia discala duce la iritarea si intinderea radacinii nervoase corespunzatoare. Durerilor radiculare li se descriu doua componente: nevralgica si mialgica. 10

Durerea nevralgica, aparuta prin tensiune radiculara, este foarte intensa, mai ales distal si are un caracter discontinuu: pusee violente alternand cu faze de disparitie. Durerea nevralgica este exagerata de miscarile coloanei, tuse, stranut – cand creste tensiunea radacinii afectate si se insoteste de parestezii cu o topografie similara cu cea a durerii. Durerea mialgica tine direct de gradul de degenerescenta discala, calea de transmitere fiind reprezentata de radacinile motorii ale nervilor lombosacrati (conducerea antidromica), asa cum demonstreaza lucrarile lui Forester si Frykholm. Durerea mialgica este descrisa ca o senzatie de arsura sau constrictie si se insoteste de contractura musculara, mai accentuata in punctele unde filetele nervoase perforeaza aponevroza (punctele Valleix): lombar, sacroiliac, iliac, fesier, trohanterian, femurale, popliteu, rotulian, peroniero-tibial, maleolar extern si plantar. În nevralgia sciatica la semne de iritatie motorie pot apare fasciculatii musculare si crampe, in special in fesa si molet. Durerea mialgica este continua si foarte putin variabila la miscari, tuse, stranut si spre deosebire de durerea nevralgica, este resimtita atat proximal cat si distal. Durerile mialgice sau nevralgice pot constitui, separat, singura manifestare clinica, dar de cele mai multe ori, exista o combinatie intre aceste doua feluri de durere. Examenul clinic obiectiv Postura si mersul. În puseul algic, bolnavul adopta o pozitie caracteristica, cu trunchiul inclinat de partea opusa celei dureroase si in anteflexie, cu sprijin pe membrul inferior de partea nedureroasa si semiflexia celuilalt. Mersul este caracterizat prin sprijin pe sold, pasi lenti sau uneori este imposibil. Rectitudinea coloanei vertebrale lombare (cu disparitia lordozei fiziologice): modificare prin care pacientul isi diminueaza greutatea pe partea posterioara a discurilor lombare, reducand protruzia discala. Contractura musculaturii paravertebrale determina o redoare dureroasa a coloanei vertebrale lombare de intensitate gradata intre limitarea miscarilor de flexie, extensie si lateralitate la diferite grade si blocaj, iar la palparea si percutia apofizelor spinoase sau regiunii paravertebrale apare durere.

11

În nevralgia crurala se constata hipotrofia cvadricepsului cu limitarea extensiei gambei pe coapsa si a flexiei pe abdomen. În nevralgia sciatica se constata hipotonie fesiera cu pliu fesier coborat. În sciatica paralizanta cu indicatie terapeutica neurochirurgicala apare hipotrofia muschilor lojei antero-externe a gambei. Hipotrofia musculara se poate insoti de tulburari trofice de tip paloare, cianoza. Scolioza lombara: unilaterala (concava de partea bolnava sau sanatoasa) sau heterolaterala – reprezinta reactia de intindere a radacinii nervoase afectata de hernie. Cifoza toracala poate insoti scolioza avand o curbura inversa, compensatoare pentru echilibrul corpului. Mobilitatea coloanei lombare este mult redusa: dupa Arseni miscarile coloanei lombare sunt extrem de dureroase, in special flexia anterioara a trunchiului (95% din cazuri), flexia laterala catre partea dureroasa (90% din cazuri), extensia (in 35% din cazuri). Manevre de apreciere a mobilitatii coloanei lombare Testul Schober: masoara distanta dintre doua puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la 10 cm unul de altul in pozitia verticala si dupa flexia anterioara a coloanei; distanta creste cu mai putin de 5 cm in sciatica, prin limitarea flexiei coloanei. Distanta indice-sol se realizeaza punand bolnavul sa atinga pamantul cu varful degetelor, pastrand genunchii intinsi. În cazul subiectului normal aceasta distanta este zero, el putand sa atinga solul; daca este limitata flexia anterioara a coloanei vertebrale, distanta degete-sol creste paralel cu gradul de afectare vertebrala. Obiectivarea durerii lombare se obtine prin manevrele de elongatie ale nervului sciatic care sunt urmatoarele: Manevra Las que: din clinostatism se efectueaza extensia membrului inferior pana la 90; in cazuri patologice apare durere si contractura reflexa in coapsa si gamba la diferite grade (sub 90) de la planul patului. Manevra Bechterew (manevra Las que controlaterala) consta in provocarea durerii in membrul inferior controlateral, la ridicarea membrului inferior sanatos – apare in herniile 12

voluminoase care au depasit linia mediana. În herniile mediane, manevra Las que este pozitiva bilateral. Manevra Bragard (Las que sensibilizat) inseamna ridicarea membrului inferior, plus flexia dorsala a piciorului, pana la aparitia durerii. Testul flepping se efectueaza prin extensia gambei pe coapsa, bolnavul fiind asezat pe marginea patului, cu membrele inferioare atarnand; in caz de sciatica, aceasta manevra provoaca o durere violenta si rasturnarea bolnavului pe spate. Manevra Bonnet: tripla flexie a gambei pe coapsa, a coapsei pe bazin si adductia coapsei; declanseaza durerea lombara. Manevra Sicard: flexia dorsala a labei piciorului pe gamba declanseaza durere. Semnul Naffziger: se manifesta prin aparitia durerilor lombare la compresiunea jugularelor. Manevra Keering si Neri consta in determinarea durerii lombare si de-a lungul membrului inferior la anteflexia capului pe torace, prima in clinostatism si a doua in ortostatism. Manevra Carnley este pozitiva cand pacientul isi poate ridica membrul inferior in extensie activa doar pana la un unghi de 30 - 40 cu orizontala. Semnul Wassermann: (se foloseste ca manevra de elongatie femurala ) pacientul in decubit ventral cu genunchiul indoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanseaza durere pe fata anterioara a coapsei pentru radacinile L2 si L3 si pe fata mediala pentru radacina L4. Sindrom radicular Tulburari de sensibilitate Tulburari de sensibilitate superficiala: hiperestezie mai frecvent in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa, mai rar termica. Sensibilitatea profunda nu este afectata. 13

Parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distala da indicatii asupra localizarii herniei si anume: În hernia de disc L2-L3, tulburarile de sensibilitate in 1/3 medie inferioara a fetei anterioare a coapsei; În hernia de disc L4-L5, tulburarile de sensibilitate pe fata antero-laterala a gambei, fata dorsala a piciorului si haluce; În hernia de disc L5-S1, tulburarile apar in calcai si planta si ultimele trei degete. În cazul proiectiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii in zona perianala, fese si sacru, iar mictiunile si defecatia pot fi afectate. Tulburari motorii Se citeaza in proportie de 34% din cazuri, sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si atrofii musculare, cu instalare progresiva, mai rar brutala cand au un prognostic nefavorabil. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica si anume: Radacina L5 inerveaza musculatura extensoare a labei piciorului, pe cand radacina S1 inerveaza musculatura care determina flexia. În concluzie, pareza flexorilor denota hernie de disc L5-S1, iar cea a extensorilor, hernie de disc L4-L5.ca urmare, in afectarea radacinii L5 mersul pe calcai este imposibil (semnul talonului) si bolnavul are un mers dureros antalgic pe varfuri, iar in afectarea radacinii S1 mersul pe varfuri si flexia plantara a piciorului sunt dificile (semnul poantei) si bolnavul are un mers dureros antalgic pe calcaie. Deficitele motorii proximale se intalnesc in 2% din cazuri, obiectivandu-se prin hipotonie musculara, limitarea flexiei coapsei pe bazin si imposibilitatea de a urca scarile. În cazuri mai rare, in herniile de disc lombare superioare poate sa apara sindromul de coada de cal, paraplegie, etc. Tulburari de reflexe Modificarea reflexelor osteotendinoase tine de radacina afectata, astfel: În afectarea radacinii L5, reflexele osteotendinoase sunt normale; 14

În afectarea radacinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medioplantar este uneori abolit inaintea celui ahilian; În afectarea radacinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit. Tulburari sfincteriene si sexuale Frecventa lor este apreciata intre 4 – 12%, aparand sub forma retentiei urinare, determinata de iritatia radacinilor sau incontinentei, datorata intreruperii radiculare. Mai rar apar si tulburari de defecatie. Concomitent se asociaza si tulburari sexuale cu hipo sau hipersexualitate. Alte patologii cu simptomatologie asemanatoare herniei de disc Exista cazuri de pacienti care au simptome de hernie de disc, dar cauzele sunt altele. Deseori acesti pacienti au avut in antecedente mai multe operatii de boli ale discului cu sau fara artroza vertebrelor lombare, dar durerea si invaliditatea nu s-au remis. Pentru explicarea acestor stari de durere cronica, au fost introduse anumite entitati patologice. Prinderea uneia sau a mai multor radacini nervoase poate fi consecinta, nu neaparat a unei hernii de disc, ci poate fi rezultatul unor pusee spondilolitice cu stenoze radiale ale canalului intervertebral, hipertrofia fatetelor apofizare sau a altor cauze mai obscure. Stenoza canalului vertebral este cauzata de excrescente osoase determinate de osteoartrite sau spondilolisteza, vechi lovituri, boala Paget sau diverse anomalii congenitale. Majoritatea acestor pacienti sunt in varsta, iar afectiunea trebuie clar diferentiata de claudicatia periferica vasculara. Durerea, in general bilaterala in raport cu distributia sciatica, devine din ce in ce mai acuta la mers sau in ortostatism prelungit si este ameliorata in repaus. Sindromul proceselor articulare. Este asemanatoare cu fenomenele descrise mai sus, diferenta constand in faptul ca se manifesta unilateral. Reynolds si colaboratorii au studiat 22 de cazuri in care o monoradiculopatie lombara imita o ruptura de disc: 16 cazuri aveau radiculopatie L3, 3 cazuri radiculopatie S1 si 3 cazuri radiculopatie L4; durerea s-a manifestat in 15 din aceste cazuri. Prin mielografie s-a evidentiat ca nu exista ruptura de disc. La

15

operatie s-a constatat compresia radacinii spinale in canalul intervertebral datorita maririi anormale a proceselor articulare superior si inferior. Interventia chirurgicala a rezolvat 12 din cele 15 cazuri operate. Arahnoidita adeziva lombara. Aceasta afectiune se constata la pacientii cu multiple operatii lombare in antecedente si consta in dureri in regiunea lombara asociate cu dureri ale gambei si modificari moderate motorii senzitive si modificari ale reflexelor. La operatii se constata ca membrana arahnoida este ingrosata si opaca, aderenta la dura mater si strans lipita de pia mater si radacini. Rupturile de disc, mielogramele multiple, infectiile, hemoragiile subarahnoidiene sunt factori care favorizeaza evolutia. Tratamentul este nesatisfacator. La pacientii cu dureri cronice lombare si sciatice dupa operatii de disc nereusite sau datorita unor pusee spondilolitice, spondiloza, degenerari ale proceselor articulare sau arahnoidite, anumiti medici considera ca „instabilitatea” segmentelor lombare constituie cauza durerilor excesive. Osteoartritele apar in general la persoane mai in varsta si pot implica orice parte a coloanei vertebrale. Predomina in general in regiunea lombara si cervicala, iar localizarea exacta determina localizarea simptomelor. Pacientii, in general, se plang de dureri localizate la coloana, care se intensifica cu miscarea si sunt asociate in mod invariabil cu rigiditatea si limitarea miscarilor. 3. Boala artrozica Boala artrozica este o boala degenerativa a cartilajului articular cu reactii variate ale structurilor articulare si in special ale osului subcondral. În etiopatogenia bolii artrozice sunt implicati factori mecanici, traumatici, endocrini, metabolici, inflamatiile cronice, senescenta. La nivelul coloanei vertebrale poate afecta: Articulatiile

interapofizare

si

ligamentele

(hiperostoza

scheletala

idiopatica

diseminata); Discurile intervertebrale (discartroza). Modificarile articulatiilor interapofizare sunt identice cu ale altor articulatii diartradiale periferice, prezentand: 16

Leziuni cartilaginoase: cartilaj friabil cu fisuri si ulceratii profunde; Leziuni osoase: proliferari osteolitice la periferia suprafetei articulare, osteoscleroza subcondrala in zonele de solicitare si geode in zonele fara sarcina. Deformarile articulare produc solicitari excesive ale capsulelor si ligamentelor care ulterior se fibrozeaza. Artroza interapofizara poate produce, in cazuri severe de eroziuni cartilaginoase, o usoara alunecare anterioara a corpilor vertebrali (spondilolistezis). Cand exista apofize spinoase mai mari si in conditii de hiperlordoza (sindrom trofostatic, tasare de corpi vertebrali, turtirea discurilor intervertebrale) apare ul anormal intre doua apofize spinoase vecine, urmata de remodelare reciproca si dezvoltarea unor neoarticulatii care prin inflamatie devin dureroase. Aceasta artroza interspinoasa apare cel mai frecvent in regiunea lombara, se produce mai ales la femei si este cunoscuta sub numele de sindrom Baastrup. La nivelul sincondrozelor vertebrale, desi modificarile degenerative incep in nucleul pulpos si nu in cartilaj, ulterior acesta este supus acelorasi modificari ca in articulatiile diartrodiale. Scaderea elasticitatii nucleului pulpos, datorita pierderii de apa sau elasticitatii mecanice excesive, face ca presiunile preluate normal de acesta sa fie transmise inegal structurilor vecine, solicitandu-le neuniform. În consecinta, ligamentele vertebrale vor fi impinse, determinand aparitia de osteofite dispuse in general pe fata profunda a ligamentului anterior, in vecinatatea discului degenerat, localizare de obicei asimptomatica. Aparitia lor in pozitie postero-laterala poate duce la afectarea radacinilor nervoase la trecerea lor prin gaurile de conjugare determinand o simptomatologie de tip algic radicular. Uneori, nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al discului si herniaza lateral sau median. În localizarea lombara a spondiartrozei, nu se produce un sindrom de compresie medulara, deoarece maduva spinarii se termina la nivelul L1.

17

Hernierea mediana a nucleului pulpos al discului coloanei lombare produce sindromul de „coada de cal” in care domina tulburarile sfincteriene si de sensibilitate in zona perineala. Osteofitoza vertebrala difuza, dezvoltata de-a lungul intregii coloane sau predominand la nivelul unui anumit segment, reprezinta o forma particulara de artroza intervertebrala numita spondiloza. Tabloul clinic Simptomatologia in artroza intervertebrala poate lipsi mult timp. Cand apare, ea este dominata de durere care poate fi localizata in zona afectata sau poate fi de tip radicular. Durerea locala isi are originea in suferintele ligamentelor paravertebrale destinse anormal, in afectarea capsulei articulare, periostului sau in sinoviala inflamata si este localizata in zona lombara joasa. La durerea locala mai poate interveni si spasmul musculaturii vecine. Pe fondul durerii cronice, de intensitate moderata, poate interveni criza de lumbago acut caracterizata prin dureri foarte puternice si impotenta functionala marcata, asociata cu contractura musculara, cu durata de zile sau saptamani. Durerea radiculara apare prin compresia radacinii nervoase, fie prin hernierea laterala a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate in gaurile de conjugare, desenand tabloul clinic al sindromului algo-radicular descris la hernia de disc. Durerile din artroza intervertebrala sunt de tip mecanic (accentuate de efort, ameliorate de repaus) si au caracter meteotrop. Semne obiective La examenul obiectiv se constata: Un grad moderat de impotenta functionala, manifestata prin limitarea miscarii de flexie, inclinare laterala si rotatie in coloana lombara. Limitarea miscarilor apare in special dimineata sau la reluarea activitatii dupa repaus. Miscarea articulatiilor bolnave produce crepitatii sau cracmente articulare; Anomalii de statica rahidiana (anterioare sau traducand o atitudine antalgica); 18

La palpare se constata prezenta unor puncte dureroase mediane sau latero-vertebrale. Bolnavii cu artroza intervertebrala au o stare generala buna si sunt normo sau hiperponderali. Tulburari de statica Cauzele vertebrale cele mai frecvente dupa alterarile degenerative ale coloanei vertebrale sunt tulburarile de statica. Modificarile staticii fiziologice lombare determina, in vederea reechilibrarii coloanei vertebrale, contracturi musculare, intinderi ligamentare, solicitari exagerate ale articulatiilor interapofizare. Ele se intalnesc in: Anomalii tranzitionale lombosacrate – sunt congenitale si constau in: sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea vertebrei S1 – in care primul segment sacral se aseamana cu a 6-a vertebra lombara. În caz de malformatii tranzitionale lombosacrate, vertebra ambigua este fixa si miscarile coloanei lombosacrate se efectueaza unic, in discul supraiacent, care concentreaza pe el toate oboselile, normal repartizate intre al patrulea si al cincilea disc lombar, deci ca urmare se deterioreaza mai rapid. Asimetria membrelor inferioare. Hiperlordoza se manifesta prin accentuarea curburii lombare, ca urmare a tendintei de compensare a greutatii anterioare a abdomenului (obezitate, graviditate). În aceste cazuri, centrul de greutate se deplaseaza spre inainte; Scolioza este o deformare permanenta a rahisului in plan frontal, lateral, combinata cu proeminenta costo-scapulara de partea convexitatii coloanei, consecutiva rotatiei vertebrale. Corpul vertebral este rotat spre convexitatea curburii, procesul spinos spre concavitate, discurile intervertebrale sunt largite spre convexitate, pediculii vertebrali sunt subtiati spre partea concava. 19

Ca urmare a dezechilibrului vertebral, verticala coborata din varful procesului spinos al vertebrei C7 nu va cadea pe procesul spinos S1. Aprecierea unghiului gibozitatii corespunde destul de exact gradului de rotatie vertebrala. Tratamentul

recuperator

al

scoliozei trebuie inceput cat mai precoce si consta in fiziokinetoterapie, tratament ortopedic

(corsetul

Milwaukee)

sau

chirurgical (rahisinteza dupa reducere ortopedica si fixare cu tije Harrington).

Spondilolistezisul este o afectiune grava a coloanei vertebrale si apare, asa dupa cum arata Kapandji, atunci cand masa musculara lombosacrata nu poate sa asigure

o

lombosacrate.

buna

chinga

Reamintim,

regiunii dupa

Kapandji, mecanismul de producere: ca urmare a inclinarii platoului superior al vertebrei S1, corpul vertebral L5 are tendinta sa alunece in jos si inainte; greutatea corpului este descompusa in doua forte: o forta perpendiculara pe platoul superior al sacrului si o forta paralela cu platoul superior al sacrului si care trage anterior corpul vertebrei L5. Alunecarea este oprita prin implantarea solida a arcului posterior L5. Procesele articulare inferioare ale vertebrei L5 se incastreaza intre procesele articulare superioare ale vertebrei S1 si drept urmare, forta de alunecare aplica procesele L5 pe procesele superioare ale sacrului, ce rezista de o parte si de alta a directiei fortei. Transmiterea se face prin arcul vertebral. Daca se produce ruptura sau distrugerea arcului se constituie spondiloliza. În cazul in care corpul vertebrei L5 aluneca in jos si inainte apare spondilolistezisul. Singurele elemente ce mai pot tine vertebra L5 pe sacru sunt: muschii santurilor vertebrale si discul lombosacrat. Spina bifida este o afectiune congenitala caracterizata printr-un defect de inchidere, pe o lungime variabila, a canalului rahidian, prin care pot sau nu hernia invelisurile meningeale

20

si formatiunile nervoase. Daca intereseaza intreg canalul rahidian, se numeste rahischizis sau holorahischizis. De obicei este localizata in regiunea cervico-occipitala sau lombosacrata, fapt ce denota desincronizarea intre inchiderea canalului medular si cea a canalului rahidian. Sindromul trofostatic reprezinta principala cauza a lombalgiilor la femei in jurul varstei de 50 de ani. Ca urmare a depozitelor de tesut gras de pe abdomen (ce coexista frecvent) si a relaxarii musculaturii abdominale, se produce o hiperlordoza lombara, ceea ce solicita articulatiile interapofizare si determina ul apofizelor spinoase. Durerea este resimtita mai ales la efort sau dupa ortostatism indelungat. La examenul clinic se remarca prezenta obezitatii si a unei hiperlordoze lombare, cu un sant vertical median profund, marginit de muschii sacrolombari contractati, se observa totodata o cifoza dorsala. Examenul radiologic evidentiaza hiperlordoza lombara sau angulatia lombosacrata si pseudartroza interspinoasa (sindrom Baastrup). Leziuni traumatice Traumatismele constituie cauze foarte frecvente ale durerii lombare joase. În loviri care implica fracturi sau dislocari ale segmentelor vertebrale, medicul examinator trebuie sa fie foarte atent pentru a evita producerea altor leziuni. Luxatii, intinderi – se produc prin ridicarea unor obiecte grele, o cadere, o deceleratie brusca in timpul unui accident auto. Afectarea musculaturii si ligamentelor paraspinale dau sindromul miofascial. Pacientii cu asemenea afectiuni adopta o pozitie caracteristica spasmelor muschilor sacrospinali. Durerea, in general, este localizata in regiunea lombosacrata si se amelioreaza cu medicatie analgezica si repaus, in cateva zile. Fracturile coloanei vertebrale reprezinta circa 50% din totalitatea leziunilor coloanei vertebrale. C. Arseni considera ca aceste leziuni prezinta un potential de risc medular atat in momentul accidentului cat si tardiv. Cel mai adesea fracturile apar in zona de tranzitie toracolombara T12-L1, zona de maxima mobilitate cunoscuta sub numele de „zona de inflexiune Lambert”. Fracturile pot avea diferite aspecte, de la fractura partiala a apofizei transverse si pana la fracturile totale, cu sau fara leziuni medulare (fracturi amielice sau fracturi mielice insotite de soc medular). În fracturile cominutive corpul vertebral este zdrobit, remarcanduse, pe langa ingustarea anterioara (specifica fracturilor prin tasare) si angulatia laterala. În cazul asocierii rotatiei, vor ceda in ordine: ligamentele posterioare, capsulele articulare si 21

ligamentul longitudinal posterior, producandu-se luxatia sau fractura-luxatie (fractura instabila). În ceea ce priveste tratamentul fracturilor coloanei vertebrale in prezent se considera ca in fracturile stabile imobilizarea este inutila, refacerea cat mai rapida a musculaturii reprezentand adevaratul corset protector (Merle d’Aubigne, Nicoll). În cazul fracturilor instabile (40% din totalul fracturilor) atitudinea difera: fractura de corp vertebral cu compromiterea discului intervertebral – aparat gipsat; fractura cu dislocare – interventie chirurgicala urgenta. Afectiuni metabolice Afectarea metabolica a coloanei vertebrale: Osteomalacia; Osteoporoza; Hiperparatiroidie; Boala Paget; Diabetul zaharat. În toate aceste afectiuni bolnavul acuza lombalgii uneori de intensitate mare. Osteomalacia consta intr-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-si pastreaza neatinsa functia osteoblastica. Durerea lombara, simptomul relativ precoce al osteomalaciei, este exagerata de miscari ale coloanei vertebrale si de ortostatismul prelungit. Pentru precizarea diagnosticului examenul radiologic este deosebit de util. Osteoporoza este frecvent determinata de un dezechilibru endocrin (menopauza, andropauza, hipercorticism) la care se poate adauga un aport insuficient de calciu. Durerea lombara de tip mecanic evolueaza in puseuri de cateva saptamani, in timpul carora este prezenta o redoare importanta. Examenul clinic evidentiaza o diminuare a inaltimii si o cifoza dorsala inalta accentuata. Examenul radiologic evidentiaza o transparenta exagerata a corpurilor vertebrale, a caror trabecule apar mai evidente, ca o perie; in fazele evoluate ale osteoporozei se remarca deformarile si tasarile corpurilor vertebrale rezultand vertebre biconcave, cuneiforme. 22

Hiperparatiroidia – simptomele legate de leziunile osoase prezente in aceasta boala, apar numai in conditiile unei alimentatii sarace in calciu si fosfor; bolnavul acuza dureri in extremitati si lombalgii exagerate de tuse si stranut. Examenul radiologic evidentiaza leziuni provocatoare de deformari, fracturi patologice, chisturi osoase. Boala Paget – prezinta adesea o localizare vertebrala, tradusa prin simptome discrete; prezenta durerilor violente poate avea semnificatia unei transformari sacromatoase. La examenul radiologic se constata o densificare a vertebrelor, care sunt largite, o anarhie a traveelor osoase ingrosate. Diabetul zaharat se intalneste frecvent in nevrita diabetica, cu deosebire a sciaticului, polinevrita si uneori lezarea nervilor locomotori. În cazuri grave, bolnavul este chinuit, mai ales noaptea, de dureri extrem de violente, provocate de radiculonevrita. În general, pacientii banuiti de a avea neoplazii, infectii sau boli metabolice ale coloanei vertebrale trebuie examinati cu atentie, prin mijloace radiografice, TC, RMN si studii de laborator. Procese inflamatorii Durerea de cauza inflamatorie are un ritm particular, se intensifica noaptea, trezind adesea bolnavul din somn; dimineata, durerea lombara este intensa si se insoteste de redoare, care cedeaza cu greu la miscari. Sunt prezente semnele de inflamatie clinice (febra, transpiratie, alterarea starii generale) si biologice (VSH crescut, leucocitoza). Inflamatia poate proveni dintr-o boala infectioasa sau in cadrul unei boli cu origine necunoscuta, cum este spondilita anchilozanta. Spondilita anchilozanta (S.A.) este o boala inflamatorie cronica, evolutiva, care afecteaza scheletul axial si articulatiile periferice. Deoarece afectarea articulatiilor sacroiliace poate fi apreciata ca o regula, cu rare exceptii, boala mai poate fi definita ca o sacroileita simptomatica. Spondilita anchilozanta face parte din grupul spondilartritelor seronegative. Morfopatologie

23

În S.A. mediul principal al modificarilor patogenice il constituie insertia pe oase a tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare (entezis). Entezita este initial distructiva si apoi osifianta. Osul pe care se insera entezele este la inceput distrus si inlocuit cu tesut conjunctiv lax care contine infiltrat limfoplasmocitar, radiologic aparand eroziunea osoasa. Reparatia se face prin osificare cicatriceala. Biopsia articulatiei sacroiliace la debutul spondilitei anchilozante evidentiaza leziuni comparabile cu cele din entezele inflamate, motiv pentru care sacroileita este interpretata ca o inflamatie a entezelor, foarte numeroase la acest nivel. Sindesmofitele rezulta din osificarea cicatriceala a legaturii dintre fibrele periferice ale inelului fibros al discului intervertebral si fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale. Eroziunea juxtadorsala a marginii vertebrale anterioare face sa dispara concavitatea anterioara normala a corpului vertebral astfel incat vertebra capata aspectul „patrat” pe radiografia de profil. Tabloul clinic Boala afecteaza adolescentul sau adultul tanar inaintea varstei de 40 de ani. Debutul poate fi de tip central manifestandu-se prin dureri lombosacrate, de tip periferic, prin afectarea articulatiilor periferice sau mixt avand ambele localizari. Durerile lombosacrate au caracter inflamator, apar in timpul noptii, mai ales in a doua jumatate a noptii, trezind bolnavul din somn. Dimineata la sculare durerile sunt prezente, se insotesc de redoare matinala prelungita – peste o ora. Durerile se amelioreaza dupa miscari. Durerile lombosacrate pot iradia pe fata posterioara a coapsei alternand de-o parte si de alta, realizand sciatica „in bascula”, perioada dureroasa in S.A. este mare, obisnuit peste 3 luni. Rareori pot fi prezente de la inceput dureri toracice, mai intense noaptea, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali sau cu redoarea gatului. Manifestarile extraarticulare pot constitui inceputul unei S.A. Manifestarile generale – stare subfebrila, inapetenta, pierdere in greutate, fatigabilitate. La examenul obiectiv se constata modificari minime, redoarea matinala a coloanei vertebrale lombare, mai ales a miscarilor de flexie laterala si o reducere a expansiunii toracice. În perioada de stare, durerile si modificarile vertebrale au evolutie ascendenta, incepand de la nivelul articulatiilor sacroiliace spre coloana lombara, dorsala si cervicala.

24

Stadiul lombar se manifesta prin dureri lombare sau lombosacrate, uneori cu iradiere sciatica si redoare progresiva a coloanei lombare. La examenul obiectiv se constata stergerea lordozei lombare fiziologice, rectitudinea coloanei lombare si reducerea mobilitatii acestui segment (miscarile de flexie anterioara si cele de flexie laterala). Distanta degete – sol creste, iar la testul Schober, distanta ramane nemodificata sau creste cu mai putin de 5 cm. Se poate evidentia de asemenea o sensibilitate la percutia apofizelor spinoase lombare. În stadiul avansat coloana vertebrala isi pierde complet mobilitatea (in aproximativ 20 de ani de la debut). Unii bolnavi au evolutie lenta, suferinta ramanand localizata vreme indelungata la nivelul articulatiilor sacroiliace si lombare. Alti bolnavi au forme rapid evolutive care duc la rigiditatea intregii coloane vertebrale in 1-2 ani. În stadiul avansat, in lipsa unui tratament corespunzator, bolnavul are aspectul unei „marionete de lemn” cu coloana vertebrala rigida transformata intr-un bloc, cu stergerea lordozei lombare, cifoza dorsala superioara, lordoza cervicala accentuata si cu genunchi si solduri flectate. În spondilodiscitele infectioase – febra tifoida, bruceloza, stafilococie, tuberculoza, durerile se accentueaza la miscare si nu se amelioreaza la repaus; se constata durere la apasarea segmentelor implicate din coloana si mersul pe calcaie. În cazul abceselor epidurale orice germene poate fi incriminat, mai frecvent avand etiologie stafilococica si necesita tratament chirurgical de urgenta. Simptomele principale sunt reprezentate de dureri localizate, spontane, agravate de percutie si de palpare. Pacientul este febril si prezinta de obicei sindrom radicular sever, adesea bilateral, care progreseaza rapid spre paraplegie. La pacientii cu SIDA se constata o incidenta crescuta a abceselor epidurale. Cancere metastatice – tabloul clinic Din punct de vedere clinic, metastazele vertebrale lombare, determina lombalgii tenace, a caror intensitate creste rapid, sunt necalmate de repaus si de analgezicele uzuale, antrenand adesea insomnie si necesitand opiacee; starea generala este deseori alterata.

25

Examenul urologic si tuseul rectal se impun de regula in vederea depistarii cancerului primitiv. Leziunile radiologice constau in distructii osoase, cu liza si tasare vertebrala, respectand discul intervertebral. Cancerul de prostata da metastaze osteocondensate. La aproximativ 10% din cazuri localizarea primitiva nu poate fi depistata. În acest caz trebuie confirmat diagnosticul prin biopsie osoasa. Mielomul multiplu are uneori ca semne de debut dureri osoase difuze, in special lombare; aceste dureri au caracter de malignitate: cresc progresiv, nu se calmeaza prin repaus si prin analgezicele obisnuite, impiedica bolnavul sa doarma. La examenul radiologic apar geode fara reactie de osteoscleroza, care sunt imagini caracteristice. E. Lombalgii de cauza extravertebrala Lombalgia proiectata de la viscerele vecine – este o durere reflectata cu punct de plecare viscerele abdomeno-pelvine si retroperitoneale. De regula, bolile viscerale pelvine se fac simtite in regiunile sacrate, cele ale regiunii abdominale inferioare in regiunea lombara (L2-L4), iar cele ale regiunii abdominale superioare se proiecteaza spre coloana vertebrala inferioara ( T8-L2). Lombalgii de etiologie necunoscuta si problematica bolilor psihice. La anumiti pacienti tineri se constata dureri difuze in spate accentuate de ortostatism prelungit. În mod similar unele persoane de varsta mijlocie descriu disconfort lombar, fara substrat patologic. Bolile psihice ca isteria, psihozele, nevrozele pot fi cauze neorganice de lombosacralgie si lomboradiculita. La bolnavii cu isterie, la simulanti, in starile de anxietate cronica sau depresiva pot apare lombalgii, important fiind ca la acesti pacienti sa se constate precis lipsa leziunilor organice. Chiar in cazul in care exista factori organici, durerea poate fi exagerata si prelungita datorita coexistentei factorilor psihici.

26