Ukp 2k1d23
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Ukp as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 6,136
- Pages: 95
BAB VII , VIII, IX Usaha Kesehatan Perorangan
UKP Dr. Dedi dkk.
Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa Akibat Dokter Salah Suntik ..! BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB
Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris, tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya disuntikkan intrathecal adalah cytosine Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya, menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett. Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Slide: Djasri, Hanevi, 2008
nursing care medical care
Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)
• Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien • Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis • Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain • Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana • Risiko financial • Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)
Risiko pada saat akses ke faskes
Akses Kegagalan melakukan akses Keterlambatan akses Salah menuju/memilih
Risiko pada saat pendaftaran
Pendaftaran Kekeliruan identitas rekam medis Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan rekam medis baru, Kartu identitas tertukar, Rekam medis tertukar
Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan rencana asuhan Pengkajian & Penyusunan Rencana asuhan Salah diagnosis Salah baca hasil pem Penunjang Salah interpertasi hasil Salah menyusun
Risiko pada Tindakan dan Pemberian obat Pelaksanaan asuhan tidak
sesuai rencana asuhan Kekeliruan dalam melakukan tindakan medik/keperawatan Kekeliruan dalam menyediakan diit Kekeliruan dalam penulisan resep, penyediaan obat, pemberian obat yang tidak perlu, tidak memberikan obat yang diperlukan, peracikan obat, informasi ttg obat, dsb Pemberian pelayanan yang
Risiko pada saat Evaluasi dan tindak lanjut
Risiko pada saat kembali ke rumah/masy a-rakat
BAB VII Layanan Klinik Berorientasi Pasien
• • • •
SURVEY KEBUTUHAN PASIEN PEMBUATAN SK PETUGAS PEMBUATAN ALUR LAYANAN PEMBUATAN PROSEDUR PELAYANAN PENDAFTARAN
KEGIAT AN
A. KRITERIA 7.1.1. PROSES PENDAFTARAN
STANDARD 7.1 PROSES PENDAFTARAN
STANDARD 7.1 PROSES PENDAFTARAN A. KRITERIA 7.1.1. PROSES PENDAFTARAN
• • • •
ALUR PENDAFTARAN SK PETUGAS PENDAFTARAN SOP SURVEY KEPUASAN PASIEN TERKAIT PENDAFTARAN
DOKUME N YANG HARUS ADA :
• SOP : 1. Pendaftaran Pasien 2. SOP rujukan 3. SOP pengambilan Status 4. SOP Pengembalian Status 5. SOP Pencatatan Pelaporan (P Care, Simpus, dll.) •. Dokumen internal : Surat edaran, SP3, LSD, dll •. Dokumen eksternal : Buku Panduan Rekam Medik, Buku ICD X
B. Kriteria 7.1.2 INFORMASI TENTANG PENDAFTARAN TERSEDIA DAN TERDOKUMENTASI PADA WAKTU PENDAFTARAN KEGIATAN : MEMBUAT PROSEDUR INFORMASI PENDAFTARAN DOKUMEN YANG HARUS ADA : JENIS LAYANAN DAN JADWAL Spanduk, Banner, Leaftet DAFTAR TARIF LAYANAN SOP pemberian informasi MOU rujukan dengan RS Form Kepuasan Pemberian informasi di pendaftaran
C. Kriteria 7.1.3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, KELUARGA DAN PETUGAS DIPERTIMBANGKAN DAN DIINFORMASIKAN PADA SAAT PENDAFTARAN KEGIATAN : MEMBUAT KEBIJAKAN DOKUMEN : • Janji Layanan • SOP Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien • Ijazah • Sertifikat Pelatihan
D. Kriteria 7.1.4. TAHAPAN PELAYANAN KLINIS DIINFORMASIKAN KEPADA PASIEN UNTUK MENJAMIN KESINAMBUNGAN PELAYANAN KEGIATAN : MEMBUAT KAJIAN DOKUMEN : • Alur Layanan • SOP Pemberian Informasi Jenis Layanan dan Jadwal Pelayanan • MOU Rujukan • SOP Rujukan
E. KRITERIA 7.1.5. KENDALA FISIK, BAHASA, BUDAYA DAN PENGHALANG LAIN DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN DIUSAHAKAN DIKURANGI KEGIATAN : MEMBUAT KAJIAN Dokumen : • SOP Penanganan Pasien dengan Disabilitas
7.2 . PENGKAJIAN 7.2.1. Proses Kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan Pasien/ keluarga KEGIATAN : MENGGALI INFORMASI KEPADA PASIEN SECARA PARIPURNA DOKUMEN : • SK Petugas • Sop pemilahan pasien • Rekam Medik • Ijazah • SOP Pelayanan Medik • SOP Keperawatan
7.2.2. Hasil Kajian dicatat dalam Catatan Medis dan Mudah di akses oleh Petugas yang bertanggungjawab terhadap Pelayanan Pasien KEGIATAN : • MENDOKUMENTASIKAN HASIL KAJIAN • EVALUASI HASIL KAJIAN Dokumen : • SOP Penulisan Rekam Medis • Rekam Medis • SOP Pelayanan medis • SOP Keperawatan
7.2.3. PASIEN DENGAN KEBUTUHAN DARURAT, MENDESAK, ATAU SEGERA DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASSESMEN DAN PENGOBATAN KEGIATAN : PENATALAKSANAAN PASIEN GADAR SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Triase • SOP Penatalaksanaan kegawat daruratan • SOP Pra Rujukan • SOP Rujukan • MOU RS Rujukan • Rekam Medis • Inform Consent • Sertifikat Pelatihan Kegawatdaruratan bagi Petugas Kesehatan
7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS 7.3.1. TENAGA KESEHATAN DAN ATAU TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI YANG PROFESIONAL MELAKUKAN KAJIAN AWAL UNTUK MENETAPKAN DIAGNOSIS MEDIS DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KEGIATAN : Melaksanakan Anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang sesuai prosedur DOKUMEN : a. Rekam Medis b. SOP Tatalaksana Penyakit c. SK Tenaga Medis d. SIP tenaga Medis e. SOP Pendelegasian wewenang f. Surat Pendelegasian Wewenang
7.3.2. TERDAPAT PERALATAN DAN TEMPAT YANG MEMADAI UNTUK MELAKUKAN KAJIAN AWAL PASIEN KEGIATAN : • MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Rekam Medis • SOP Tatatlaksana Penyakit • SOP Layanan Klinis • SOP Standar Peralatan klinis • SOP Pemeliharaan Peralatan Klinis • SOP Sterilisasi Alat (cara dan Jadwal)
7.4. RENCANA LAYANAN KLINIS 7.4.1. TERDAPAT PROSEDUR YG EFEKTIF UNTUK MENYUSUN RENCANA LAYANAN BAIK LAYANAN MEDIS MAUPUN LAYANAN TERPADU JIKA PASIEN MEMBUTUHKAN PENANGANAN OLEH TIM KESEHATAN YG TERKOORDINASI KEGIATAN : MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Inform Consent • Rekam Medik • SOP Pelayanan Klinis • SOP Pemeliharaan Alat Klinis • SOP Sterilisasi Alat (cara dan Jadwal)
7.4.2. RENCANA LAYANAN KLINIS DISUSUN BERSAMA PASIEN DENGAN SESUAI KEBUTUHAN PASIEN KEGIATAN : MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Informed consent
7.4.3. RENCANA LAYANAN TERPADU DISUSUN SECARA KOMPREHENSIF OLEH TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI DENGAN KEJELASAN TANGGUNG JAWAB DARI MASINGMASING ANGGOTANYA KEGIATAN : MELAKUKAN RUJUKAN INTERN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Layanan Terpadu • Rekam Medis
7.4.4. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DIMINTA SEBELUM PELAKSANAAN TINDAKAN BAGI YANG MEMBUTUHKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK KEGIATAN : MEMBUAT INFORMED CONSENT DOKUMEN : • Informed consent • Rekam Medis
7.5. RENCANA RUJUKAN 7.5.1. TERDAPAT PROSEDUR RUJUKAN YANG JELAS KEGIATAN : MELAKSANAKAN PROSES RUJUKAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Format Rujukan • SOP Rujukan • MOU dengan RS Rujukan • SOP Pra Rujukan • Buku Rujukan
7.5.2. RENCANA RUJUKAN DAN KEWAJIBAN MASING-MASING DIPAHAMI OLEH TENAGA KESEHATAN DAN PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN KEGIATAN : MELAKUKAN KONSELING RUJUKAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Hak dan Kewajiban pasien Rujukan • SOP Rujukan • SOP Pra Rujukan • rujukan • MOU RS Rujukan
7.5.3. FASILITAS RUJUKAN PENERIMA DIBERI RESUME TERTULIS MENGENAI KONDISI PASIEN DAN TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN OLEH PUSKESMAS PADA SAAT MENGIRIM PASIEN KEGIATAN : MENULIS SURAT RUJUKAN SESUAI PROSEDUR Dokumen : • FORM Rujukan • Rujukan • SOP Rujukan
7.5.4. SELAMA PROSES RUJUKAN PASIEN SECARA LANGSUNG STAF YANG KOMPETEN TERUS MEMONITOR KEGIATAN : MENGANTAR PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Rujukan • SK Petugas • Surat Tugas Petugas • Buku Rujukan
7.6. PELAKSANAAN LAYANAN 7.6.1. PEDOMAN PELAYANAN DIPAKAI SEBAGAI DASAR UNTUK MELAKSANAKAN LAYANAN KLINIS KEGIATAN : MELAKSANAKAN PELAYANAN KLINIS SESUAI PEDOMAN DOKUMEN : • Informed Consent • SOP Layanan • Rekam Medik • Form Pelayanan (MTBS, Askep, Askeb, dll)
7.6.2. PELAKSANAAN LAYANAN BAGI PASIEN GADAR DAN ATAU BERESIKO TINGGI DIPANDU OLEH KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG BERLAKU KEGIATAN : MELAKUKAN TATALAKSANA GADAR SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Tatalaksana Kegawat daruratan • Rekam Medis • Sertifikat Pelatihan kegawatdaruratan • SK tim gawat darurat • SOP Universal Precaution
7.6.3. PENANGANAN PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRA VENA DIPANDU DG KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG JELAS KEGIATAN : MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Informed Consent • SOP Tatalaksana Pemberian IV • Rekam Medis • Surat Pendelegasian Wewenang
7.6.4. HASIL PEMANTAUAN PELAKSANAAN PELAYANAN DIGUNAKAN UNTUK MENYESUAIKAN RENCANA LAYANAN KEGIATAN : PENILAIAN STATUS DOKUMEN • Rekam medis • Notulen studi kasus • Survey Kepuasan Pasien • Form Pengaduan
7.6.5. SELURUH PETUGAS KESEHATAN MEMPERHATIKAN DAN MENGHARGAI KEBUTUHAN DAN HAK PASIEN SELAMA PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN : SURVEY DAN TINDAK LANJUT PENGADUAN DOKUMEN : • SOP Layanan pengaduan
7.6.6. PELAKSANAAN LAYANAN DILAKUKAN UNTUK MENJAMIN KELANGSUNGAN DAN MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU KEGIATAN : MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN • Inform consent • SOP informasi hak dan kewajiban Pasien • SOP layanan klinis
7.6.7. PASIEN DAN KELUARGA PASIEN MEMPEROLEH PENJELASAN TENTANG HAK DAN TANGGUNGJAWAB MEREKA BERHUBUNGAN DENGAN PENOLAKAN ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENOLAKAN TERMASUK PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK KE FASKES YANG LEBIH MEMADAI KEGIATAN : MEMBERIKAN INFORMASI PENOLAKAN TINDAK LANJUT PELAYANAN DOKUMEN : -SOP Penolakan Pasien
7.7. PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN 7.7.1. • Surat pendelegasian wewenang • SOP Tindakan • SIP • Informed consent • Rekam Medis • Buku Tindakan • SOP Universal Precaution 7.7.2. • Surat pendelegasian wewenang • SOP Tindakan • SIP • Informed consent • Rekam Medis • Buku Tindakan • SOP Universal Precaution
7.8. PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA PASIEN/KELUARGA
7.8.1. • SOP Pelayanan Terpadu
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi 7.9.1. Variasi makanan • SK Petugas gizi • SOP Pemberian makanan dan nutrisi • Rekam Medik • SK Petugas • Buku Pemberian makanan dan nutrisi
7.9.2. Penyimpanan penanganan, penyajian • SK tim Pengelolaan nutrisi • SOP Pengadaan Sarana prasaranan nutrisi • SOP Pemeliharaan Sarana prasaranan nurtisi 7.9.3. Berisiko nutrisi • Rekam Medis • SOP Pemberian nutrisi pada pasien beresiko nutrisi • Form inform consent • Buku Pasien beresiko nutrisi
7.10. PEMULANGAN DAN TINDAKLANJUT 7.10.1. Prosedur standar • SOP Informasi pemulangan pasien (KIE) • SOP Pemulangan Pasien • SOP Pra rujukan • SOP Rujukan • Rujuk balik • Rekam medis • MOU RS Rujukan • SOP Tatalaksana rujukan Balik • SOP Askep • SOP Kunjungan Rumah
7.10.2. Penjelasan pd pasien • SOP Informasi pemulangan pasien (KIE) • SOP Pemulangan Pasien • SOP Pra rujukan • SOP Rujukan • Rekam medis • MOU RS Rujukan • SOP Tatalaksana rujukan Balik • SOP Askep • SOP Kunjungan Rumah
7.10.3. Rujukan sesuai kebutuhan pasien • SOP Pra Rujukan • SOP Rujukan • MOU RS Rujukan • Transportasi • Pendamping • Pemilihan sarana • Form Rujukan • Buku Rujukan
Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan
No. 8.1.1
Inventarisasi petugas Penetapan petugas analis Alur Identifikasi jenis pelayanan lab Penetapan Jenis dan jumlah petugas kesehatan
Petugas terlatih Interpertasi hasil lab oleh petugas terlatih
Dokumen yang perlu disusun Berdasarkan Data kunjungan pengguna lab. SK petugas analis Jam buka lab tertera din jadwal pelayanan Alur pelayanan Inventaris alat lab dan reagen Surat bukti barang keluar Bukti kopetensi SRT analis Identifikasi pasien yang memerlukan pelayanan lab berdasarkan kunjungan pasien Tupoksi Sertifikat pelatihan Surat izin kerja analis Hasil pemeriksaan di ttd oleh analis terlatih disetasi hasil rekap yang sudah di ttd oleh analis
Jumlah Elemen Penilaia n 4 EP
8.1.2 Tersedianya kebijakan dan prosedur
Tersedia prosedur pemeriksaan lab Pemantau secara berkala Evaluasi terhadap ketepatan waktu Survey kepuasan waktu pemeriksaan lab Tersedia kebijakan dan prosedur di luar jam kerja Kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan alat pelindung diri
SK, SPO dari mulai pasien dirujuk oleh dokter penyimpanan spesimen Form surat permintaan yang di ttd oleh dokter Buku penerimaan pemeriksaan Buku rujukan pasien lab. Format arsip hasil pemeriksaan yang disimpan dalam 1 bender perbulan SPO pemeriksaan lab Tersedianya fasilitas penanganan shock Jadwal evaluasi Dokumentasi ceklis evaluasi Respon time Sk prosedur diluar jam kerja SPO pemeriksaan diluar jam kerja SK SPO SPO
Bukti inventaris APD Pemantauan terhadap penggunaan Alat bukti serah terima barang alat pelindung diri Juknis penggunaan APD Peosedur pengelola bahan berbahaya Adanya MOU dengan pihak ketiga Medivest Jadwal pengambilan sampah medis Prosedur pengelolaan reagen Daftar kebutuhan reagen Pemantauan tindak lanjut Dokumentasi hasil evaluasi
11 EP
8.1.3
Penetapan jangka waktu yang diharapkan Ketepatan waktu hasil pemeriksaan
8.1.4
Penetapan batasan-batasan nilai diatas normal Buku pedoman hasil patologi yang mengindikasikan kondisi berisiko klinik Menentukan alur khusus untuk pasien-pasien dengan hasil pemeriksaan yang terindikasi berisiko tinggi Menentukan pedoman pengelolaan hasil tes diagnosis yang mengawah pada risiko tinggi dan kegawat daruratan
8.1.5
SPO Form registrasi penyerahan hasil pemeriksaan
3 EP
5 EP
Alur untuk kasus risti
SPO
Mengetahui jenis-jenis dan bahan reagen Menetapkan reagen dan bahan-bahan yang tersedia
Buku pedoman Daftar kesediaan reagen sesuai kebutuhan
Menetapkan pengajuan reagen-reagen sesuai kebutuhan
ada format permintaan reagen
Memberikan label yang lengkap dan akurat untuk reagen dan larutan yang digunakan
Identifikasi semua jenis reagen
Melakukan evaluasi secara periodik terhadap semua reagen untuk memastikan akurasi dan penyimpanannya
Dokumentasi hasil evaluasi terhadap reagen
5 EP
8.1.6
8.1.7
Kepala Puskesmas mempelajari tentang rentang hasil lab yang harus dirujuk Penetapan nilai/rentang hasil lab yang harus di rujuk
Buku pedoman hasil patologi klinik SK
Melakukan pencatatan bila ada perubahan hasil atau metode Form laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan lab Penetapan indikator mutu Menetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian mutu SPO pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab SK pengendalian mutu pelayanan lab Pembuatan rencana, anggaran dan waktu kalibrasi yang bekerjasama dengan pihak ke tiga Melakukan rekapitulasi dan penyimpanan hasil kalibrasi serta melakukan langkah tindak lanjut Melakukan kerjasama dengan pihak ke3 untuk PME Bila Puskesmas tidak dapat melakukan pemeriksaan lab maka dilakukan rujukan spesimen dan pasien
8.1.8
Menetapkan program keamanan dan keselamatan lab
4 EP
Rencana anggaran kalibrasi Jadwal kalibrasi Rekapan hasil pemeriksaan kalibrasi SOP SK MOU SOP Kerangka acuan program keselamatan lab Jadwal evaluasi dan hasil resiko keselamatan lab dalam bentuk laporan Surat penugasan orientasi keselamatan kerja
Membuat kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius SOP Bukti dokumen penerimaan dan Menyediakan peralatan keamanan untuk di lab penggunaan Orientasi peugas lab untuk prosedur dan praktek keamanan SOP Update pengetahuan dan keterampilan terhadap bahan berbahaya Sertifikat
7 EP
7 EP
8.2.1
Adanya RKO, LPPO, stok ketersediaan obat, stok Menetapkan jenis obat yang harus tersedia pengeluaran Penyusunan daftar semua obat yang ada atau Daftar formularium obat tersedia puskesmas Membuat prosedur penyediaan dan penggunaan SOP penyediaan obat dan obat penggunaan Kejelasan petugas yang memberikan obat SK petugas Menentukan kebijakan bila obat habis SOP Melakukan kegiatan evaluasi terhadap kesesuaian Jadwal monev oleh kepala peresepan Puskesmas 8.2.2 Menentukan petugas yang memberikan resep SK Menentukan petugas tambahan yang diizinkan Bukti dan Pelatihan khusus bagi memberikan obat petugas non apoteker Membuat kebijakan pengelolaan pengadaan obat SK dan SOP Melakukan pengawasan penggunaan obat Dekomentasi penyediaan obat psikotropika psikotropika terpisah Penelaahan terhadap obat psokotropika yang harus dipisahkan pada tempat khusus yang harus terkunci 8.2.3 Adanya prosedur pengadaan, penyimpanan, pendistribusian dan pengunaan obat SOP Membuat prosedur penatalaksanaan obat kadaluarsa Membuat prosedur penyampaian obat
SOP Adanya etiket obat
8 EP
9 EP
8 EP
8.2.1 Menetapkan jenis obat yang harus tersedia Penyusunan daftar semua obat yang ada atau tersedia Membuat prosedur penyediaan dan penggunaan obat Kejelasan petugas yang memberikan obat Menentukan kebijakan bila obat habis
8.2.2
Adanya RKO, LPPO, stok ketersediaan obat, stok pengeluaran Daftar formularium obat puskesmas SOP penyediaan obat dan penggunaan SK petugas SOP
Jadwal monev oleh kepala Puskesmas Melakukan kegiatan evaluasi terhadap kesesuaian peresepan Menentukan petugas yang memberikan resep SK Menentukan petugas tambahan yang diizinkan memberikan Bukti dan Pelatihan khusus bagi petugas non apoteker obat Membuat kebijakan pengelolaan pengadaan obat SK dan SOP Melakukan pengawasan penggunaan obat psikotropika Dekomentasi penyediaan obat psikotropika terpisah Penelaahan terhadap obat psokotropika yang harus dipisahkan pada tempat khusus yang harus terkunci
8 EP
9 EP
8.2.4 Membuat prosedur untuk mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping obat
SOP pelaporan efek 4 EP samping obat Setiap status mencantumkan jenis alergi obat
Format laporan KTD 8.2.5 Menentukan prosedur, pelaporan SOP dan identifikasi KNC Format laporan KNC Surat perintah petugas yang bertanggung jawab dalam KNC 8.2.6 Menentukan prosedur SOP penyimpanan penerimaan, penyimpanan dan obat emergensi penggunaan obat emergensi
4 EP
3EP
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
4 STANDAR • 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS (16 EP) • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN (12 EP) • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT (10 EP) • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK (20 EP)
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
4 STANDAR • 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS (16 EP) • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN (12 EP) • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT (10 EP) • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK (20 EP)
TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS • 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien (10 EP) • 9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan (3 EP) • 9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan (3 EP)
Elemen Penilaian KEBIJAKAN
SPO
DOKUMEN KEGIATAN DOKUME EKSTERNA YANG N LAIN BUKTI L YANG PERLU YANG PELAKSANAA PERLU DILAKUKA PERLU N KEGIATAN DISEDIAKA N DISUSUN N
1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkata n mutu klinis dan keselamat an pasien (SK Penetapan Tim Kendali Mutu)
SPO Monitori ng & Evaluasi Tim Kendali Mutu
Pertemua n Sosialisas i SK
Daftar hadir, Pedoman notulensi Keselamat an Pasien (Rumah Sakit)
2. Ditetapkan indikator dan standard mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
Pertemua n Penetapa n indikator dan
Rapat, undangan, daftar hadir, laporan hasil
Elemen Penilaian 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
KEBIJAKAN
DOKUMEN S KEGIATAN LAIN YANG P YANG PERLU PERLU O DILAKUKAN DISUSUN
BUKTI DOKUMEN PELAKSAN EKSTERNAL AAN YANG PERLU KEGIATAN DISEDIAKAN
pengumpul an data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
rekam medis
Hasil pengumpul an data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
Sosialisasi SK
SK tentang keharusan melakukan identifikasi,
Elemen Penilaian 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
KEBIJAKAN
SPO
SK penangana n KTD, KPC, KNC.
SPO penang anan KTD, KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Risikorisiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN Sosialisasi SK
SPO pra Analisa dan rujukan tindak lanjut KTD dan KNC
SK tentang penerapan manajeme n risiko klinis
Sosialisasi SK
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC bukti Panduan identifikasi Manajemen risiko, risiko klinis analisis, dan tindak lanjut risiko
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
9. Dilakukan analisis risiko dan upayaupaya untuk meminimalka n risiko pelayanan klinis
Pertemuan Tim Kendali Mutu
Bukti analisis dan upaya meminima lkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan , dilaksanakan , dievaluasi, dan
Pertemuan Refreshing, pelatihan petugas
Bukti Pelaksana an, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Kerangka acuan, Perencanaa n Program keselamata n pasien
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
DOKUM DOKUME KEGIATA EN N N YANG LAIN BUKTI EKSTERN PERLU YANG PELAKSANAA AL YANG DILAKUK PERLU N KEGIATAN PERLU AN DISUS DISEDIAK UN AN
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang Penanggungja wab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
Sosialisa si SK
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
Sosialisa si SK
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu
Pedoman pelaksan aan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluatio n, peer review) mutu klinis
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaianny a
SPO
KEGIATA N YANG PERLU DILAKUK AN
DOKUME DOKUMEN N LAIN BUKTI EKSTERN YANG PELAKSANA AL YANG PERLU AN PERLU DISUSU KEGIATAN DISEDIAK N AN
SPO Sosialisa tentang si SK penyusun an indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaian nya
KEBIJAK AN
Elemen Penilaian
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
SPO
KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
DOKUMEN LAIN YANG PERLU DISUSUN
DOKUMEN BUKTI EKSTERN PELAKSANA AL YANG AN PERLU KEGIATAN DISEDIAK AN
Lokakarya bulanan, inventarisir sarana, prasarana, alkes dan SDM.
Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Ada program/kegiata n peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
Pelatihanpelatihan, refreshing petugas
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti Pelaksanaan , Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
3.
Perencanaan
bukti
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
• 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan (7 EP) • 9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas (5 EP)
Elemen Penilaian
KEBIJAK AN
SPO
DOKUMEN DOKUMEN BUKTI EKSTERN KEGIATAN LAIN YANG PELAKSANA AL YANG YANG PERLU PERLU AN PERLU DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN DISEDIAK AN
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambun gan
kriteria menetapk an proses prioritas
Lokakarya Penggalanga n komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti identfikasi proses prioritas
Dokumenta si penggalang an komitmen, Dokumenta si pelaksanaa n sosialisasi tentang mutu klinis dan
Elemen Penilaian
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis ,
KEBIJAK AN
SPO
DOKUMEN DOKUMEN BUKTI EKSTERN KEGIATAN LAIN YANG PELAKSANA AL YANG YANG PERLU PERLU AN PERLU DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN DISEDIAK AN Sosialisasi SK dan SPO peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.
Lokmin dan lokbul
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapka n prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
KEBIJAK SP AN O
Elemen Penilaian
KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
DOKUME BUKTI DOKUMEN N LAIN PELAKSANA EKSTERNAL YANG AN YANG PERLU PERLU KEGIATAN DISEDIAKAN DISUSUN
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.
Lokmin dan lokbul
Perencan aan perbaika n pelayana n klinis yang prioritas
bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Lokmin dan lokbul
Perencan aan perbaika n pelayana n klinis yang prioritas
bukti monitoring dalam pelaksanaan
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
1. Standar/pros edur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
SK tentang SPO standar layanan layanan klinis klinis
bukti monitoring pelaksana an standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
SK tentang SPO standar layanan layanan klinis klinis
PMK No 5 Tahun 2014, Permenkes ttg Pelayanan Laboratorium, Farmasi, Radiodiagnosti k
Elemen Penilaian 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
KEBIJAKAN
SPO
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusuna n standar pelayanan klinis
KEGIATA N YANG PERLU DILAKUK AN
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN LAIN YANG PELAKSANA EKSTERNAL PERLU AN YANG PERLU DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN
Sosialisa si SK dan dokumen eksternal yang menjadi acuan standar layanan klinis
PMK No 5 Tshun 2014, Permenkes ttg Pelayanan Laboratorium , Farmasi, Radiodiagnos tik
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prose dur layanan klinis
SPO tentang prosedur penyusu nan layanan klinis
5. Penyusunan standar/prose
SPO layanan klinis
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
• 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS dan SASARAN KESELAMATAN PASIEN
• 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.3.1 Pengukuran menggunakan instrument-instrument yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien (4 EP) • 9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat (3 EP) • 9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif (3 EP)
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
SK tentang indikator mutu layanan klinis
Pertemuan Penetapan indikator dan standar mutu klinis
Daftar hadir, notulensi
2. Ditetapkan sasaransasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan.
SK tentang sasaransasaran keselamat an pasien
Pertemuan Penetapan sasaran keselamata n pasien dihadiri seluruh staf puskesmas
Daftar hadir, notulensi
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Elemen Penilaian
KEBIJAKA SP N O
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
KEGIATAN DOKUMEN YANG BUKTI LAIN YANG PERLU PELAKSANAAN PERLU DILAKUKA KEGIATAN DISUSUN N
pengukura n terhadap
Bukti pengukuran mutu layanan klinis (aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial), bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Elemen Penilaian
DOKUMEN LAIN YANG PERLU DISUSUN
S KEGIATAN KEBIJAKA P YANG PERLU N O DILAKUKAN
BUKTI DOKUMEN PELAKSA EKSTERNAL NAAN YANG PERLU KEGIATAN DISEDIAKAN
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Pertemuan ttg penetapan target
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Daftar hadir, notulensi
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Pertemuan ttg penetapan target
target Daftar pencapaian hadir, mutu klinis notulensi yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbanga n
3. Proses penetapann target tersebut melibatkan tenaga profesi
Pertemuan ttg penetapan target
Daftar hadir, notulensi, tindak
Elemen Penilaian 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMEN KEGIATAN KEBIJAK LAIN YANG SPO YANG PERLU AN PERLU DILAKUKAN DISUSUN Setiap pasien yang berobat harus mendapat pasien dan dicatat rekam medis Setiap pasien yang berobat harus mendapat pasien dan dicatat rekam medis Pertemuan Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan
BUKTI PELAKSANA AN KEGIATAN pasien, Rekam medis
pasien, Rekam medis, resep
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
• 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS dan KESELAMATAN PASIEN
• 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK • 9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik (4 EP) • 9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi (8 EP) • 9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan (4 EP) • 9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan (4 EP)
SK Penanggun g Jawab Tim Kendali Mutu
Sosialisasi SK PJ Tim Kendali Mutu
BUKTI PELAKSAN AAN KEGIATAN
SK Tim Kendali Mutu
Sosialisasi SK Tim Kendali Mutu
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
Sosialisasi Tupoksi tupoksi masingmasingmasing masing anggota tim anggota tim kendali mutu kendali mutu Pertemuan Perencanaan Tim Kendali dan program Mutu tim peningkatan
Elemen Penilaian 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
DOKUMEN LAIN YANG PERLU DISUSUN
KEGIATAN SP KEBIJAKAN YANG PERLU O DILAKUKAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
bukti pelaksanaa n program kerja,
Elemen Penilaian
KEGIATAN KEBIJAK SPO YANG PERLU AN DILAKUKAN
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN LAIN YANG PELAKSANA EKSTERNAL PERLU AN YANG PERLU DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN rekam Laporan medis KTD, KPC, KNC, KTC
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur, 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
Pertemuan Analisis dan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi Pertemuan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Daftar hadir, notulensi, analisis, tindak lanjut
DOKUMEN DOKUMEN KEGIATAN BUKTI KEBIJAK SP LAIN YANG EKSTERNAL Elemen Penilaian YANG PERLU PELAKSANAAN AN O PERLU YANG PERLU DILAKUKAN KEGIATAN DISUSUN DISEDIAKAN 5. Rencana Pertemuan Perencanaa perbaikan mutu penyusunan n Program layanan klinis dan program peningkata keselamatan pasien perbaikan n mutu disusun dengan mutu layanan klinis dan mempertimbangka klinis dan keselamata n peluang keselamatan n pasien keberhasilan, dan pasien ketersediaan sumber daya 6. Ada kejelasan SK PJ Sosialisasi SK Penanggungjawab Tim untuk Kendali melaksanakan Mutu kegiatan perbaikan yang direncanakan 7. Ada kejelasan SK PJ Sosialisasi SK Penanggungjawab Tim untuk memantau Kendali pelaksanaan Mutu kegiatan perbaikan 8. Ada tindak Pelaksanaan Bukti lanjut terhadap program pelaksanaan, hasil pemantauan kendali mutu, bukti monitoring, upaya peningkatan monitoring bukti analisis dan
KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN BUKTI KEBIJAK YANG LAIN YANG EKSTERNAL Elemen Penilaian SPO PELAKSANAAN AN PERLU PERLU YANG PERLU KEGIATAN DILAKUKAN DISUSUN DISEDIAKAN 1. Petugas mencatat pencatatan Bukti peningkatan setelah peningkata pencatatan pelaksanaan kegiatan n mutu pelaksanaan peningkatan mutu layanan kegiatan layanan klinis dan klinis dan peningkatan keselamatan pasien keselamata mutu layanan n pasien klinis dan keselamatan pasien 2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaa Hasil penilaian terhadap hasil penilaian n evaluasi dengan dengan menggunakan dengan menggunakan indikator-indikator mutu menggunak indikator mutu layanan klinis dan an indikator layanan klinis keselamatan pasien mutu dan untuk menilai adanya layanan keselamatan perbaikan klinis dan pasien keselamata n pasien
DOKUMEN BUKTI KEBIJAK LAIN YANG Elemen Penilaian SPO PELAKSANAA AN PERLU N KEGIATAN DISUSUN 3. Hasil perbaikan Bukti tindak ditindak lanjuti lanjut, bukti untuk perubahan perubahan standar/prosedur prosedur jika pelayanan. diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 4. Dilakukan pendokumenta Dokumentasi pendokumentasian sian terhadap keseluruhan terhadap keseluruhan upaya keseluruhan upaya upaya peningkatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien. keselamatan pasien pasien KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN BUKTI Elemen KEBIJAKA YANG LAIN YANG EKSTERNAL SPO PELAKSANAA Penilaian N PERLU PERLU YANG PERLU N KEGIATAN DILAKUKAN DISUSUN DISEDIAKAN 1. Ditetapkan SK SPO Sosialisasi kebijakan dan penyamp penyamp SK dan SPO prosedur ai ai distribusi informasi informasi informasi dan hasil hasil komunikasi peningkat peningkat hasil-hasil an mutu an mutu peningkatan layanan layanan mutu layanan klinis dan klinis dan klinis dan keselamat keselama keselamatan an pasien tan pasien pasien 2. Proses dan Sosialisasi Daftar hadir hasil kegiatan SK dan SPO sosialisasi, peningkatan notulensi. mutu layanan laporan klinis dan kegiatan keselamatan peningkatan pasien mutu klinis disosialisasikan dan dan keselamatan dikomunikasika pasien, n kepada laporan semua petugas pemantauan kesehatan yang dan evaluasi
BUKTI DOKUMEN KEGIATAN DOKUMEN LAIN KEBIJAK PELAKSANA EKSTERNAL Elemen Penilaian SPO YANG PERLU YANG PERLU AN AN YANG PERLU DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN 3. Dilakukan Pertemuan Daftar hadir, evaluasi terhadap Pelaksanaan notulensi, pelaksanaan evaluasi hasil sosialisasi dan sosialisasi evaluasi, komunikasi tindak lanjut tersebut. 4. Dilakukan Dokumen Ekspedisi pelaporan hasil pelaporan Surat Keluar peningkatan mutu kegiatan layanan klinis dan peningkatan keselamatan mutu layanan pasien ke Dinas klinis dan Kesehatan keselamatan Kabupaten/Kota. pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok pikiran Bab 9 • Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditunjukkan dalam: – Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian indicator klinis – Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan) – Ide-ide perbaikan pelayanan klinis – Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien
• Program mutu dan keselamatan pasien antara lain meliputi: a. Penilaian kinerja mutu dan keselamatan pasien: a. Penilaian kinerja sesuai area prioritas (tetapkan 5 area prioritas) b. Penilaian sasaran keselamatan pasien (mulai dari tidak terjadinya salah identifikasi, pelaksanaan kebiasaan hand hygiene, dst) c. Penilaian kinerja mutu pada unit-unit pelayanan klinis: rawat jalan, rawat inap, laboratorium, pelayanan obat, dsb) d. Indikator pengendalian infeksi
b. Penyusunan panduan praktik klinis c. Pelatihan tenaga klinis ttg mutu dan keselamatan pasien d. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC), dan pencapaian sasaran keselamatan pasien (tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh). e. Penerapan manajemen risiko klinis: mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect analysis/FMEA) f. Perbaikan mutu pelayanan laboratorium g. Perbaikan mutu pelayanan farmasi
• Indikator meliputi: – Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis, penggunaan antibiotika. – Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygiene)
•
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien: – Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien – Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien – Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien – Penetapan standar/panduan pelayanan klinis – Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien – Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
•
Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
Pokok pikiran 9.2 • Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar: – Area prioritas (3H + 1P) – Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien – Identifikasi Risiko dan Analisis risiko – Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
• Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan • Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi, workshop, pelatihan) • Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan klinis
Pokok pikiran 9.3 • Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indikator.
Pokok pikiran 9.4 • Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat: – Program-program mutu dan keselamatan pasien berdasarkan area prioritas – Kejelasan penanggung jawab tiap program – Kebutuhan sumber daya – Jadual pelaksanaan – Rencana monitoring dan evaluasi
• Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien • Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien: – Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC – Program-program yang ada pada rencana
• Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan
Hatur Nuhun
UKP Dr. Dedi dkk.
Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa Akibat Dokter Salah Suntik ..! BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB
Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris, tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya disuntikkan intrathecal adalah cytosine Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya, menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett. Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Slide: Djasri, Hanevi, 2008
nursing care medical care
Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)
• Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien • Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis • Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain • Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana • Risiko financial • Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)
Risiko pada saat akses ke faskes
Akses Kegagalan melakukan akses Keterlambatan akses Salah menuju/memilih
Risiko pada saat pendaftaran
Pendaftaran Kekeliruan identitas rekam medis Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan rekam medis baru, Kartu identitas tertukar, Rekam medis tertukar
Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan rencana asuhan Pengkajian & Penyusunan Rencana asuhan Salah diagnosis Salah baca hasil pem Penunjang Salah interpertasi hasil Salah menyusun
Risiko pada Tindakan dan Pemberian obat Pelaksanaan asuhan tidak
sesuai rencana asuhan Kekeliruan dalam melakukan tindakan medik/keperawatan Kekeliruan dalam menyediakan diit Kekeliruan dalam penulisan resep, penyediaan obat, pemberian obat yang tidak perlu, tidak memberikan obat yang diperlukan, peracikan obat, informasi ttg obat, dsb Pemberian pelayanan yang
Risiko pada saat Evaluasi dan tindak lanjut
Risiko pada saat kembali ke rumah/masy a-rakat
BAB VII Layanan Klinik Berorientasi Pasien
• • • •
SURVEY KEBUTUHAN PASIEN PEMBUATAN SK PETUGAS PEMBUATAN ALUR LAYANAN PEMBUATAN PROSEDUR PELAYANAN PENDAFTARAN
KEGIAT AN
A. KRITERIA 7.1.1. PROSES PENDAFTARAN
STANDARD 7.1 PROSES PENDAFTARAN
STANDARD 7.1 PROSES PENDAFTARAN A. KRITERIA 7.1.1. PROSES PENDAFTARAN
• • • •
ALUR PENDAFTARAN SK PETUGAS PENDAFTARAN SOP SURVEY KEPUASAN PASIEN TERKAIT PENDAFTARAN
DOKUME N YANG HARUS ADA :
• SOP : 1. Pendaftaran Pasien 2. SOP rujukan 3. SOP pengambilan Status 4. SOP Pengembalian Status 5. SOP Pencatatan Pelaporan (P Care, Simpus, dll.) •. Dokumen internal : Surat edaran, SP3, LSD, dll •. Dokumen eksternal : Buku Panduan Rekam Medik, Buku ICD X
B. Kriteria 7.1.2 INFORMASI TENTANG PENDAFTARAN TERSEDIA DAN TERDOKUMENTASI PADA WAKTU PENDAFTARAN KEGIATAN : MEMBUAT PROSEDUR INFORMASI PENDAFTARAN DOKUMEN YANG HARUS ADA : JENIS LAYANAN DAN JADWAL Spanduk, Banner, Leaftet DAFTAR TARIF LAYANAN SOP pemberian informasi MOU rujukan dengan RS Form Kepuasan Pemberian informasi di pendaftaran
C. Kriteria 7.1.3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, KELUARGA DAN PETUGAS DIPERTIMBANGKAN DAN DIINFORMASIKAN PADA SAAT PENDAFTARAN KEGIATAN : MEMBUAT KEBIJAKAN DOKUMEN : • Janji Layanan • SOP Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien • Ijazah • Sertifikat Pelatihan
D. Kriteria 7.1.4. TAHAPAN PELAYANAN KLINIS DIINFORMASIKAN KEPADA PASIEN UNTUK MENJAMIN KESINAMBUNGAN PELAYANAN KEGIATAN : MEMBUAT KAJIAN DOKUMEN : • Alur Layanan • SOP Pemberian Informasi Jenis Layanan dan Jadwal Pelayanan • MOU Rujukan • SOP Rujukan
E. KRITERIA 7.1.5. KENDALA FISIK, BAHASA, BUDAYA DAN PENGHALANG LAIN DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN DIUSAHAKAN DIKURANGI KEGIATAN : MEMBUAT KAJIAN Dokumen : • SOP Penanganan Pasien dengan Disabilitas
7.2 . PENGKAJIAN 7.2.1. Proses Kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan Pasien/ keluarga KEGIATAN : MENGGALI INFORMASI KEPADA PASIEN SECARA PARIPURNA DOKUMEN : • SK Petugas • Sop pemilahan pasien • Rekam Medik • Ijazah • SOP Pelayanan Medik • SOP Keperawatan
7.2.2. Hasil Kajian dicatat dalam Catatan Medis dan Mudah di akses oleh Petugas yang bertanggungjawab terhadap Pelayanan Pasien KEGIATAN : • MENDOKUMENTASIKAN HASIL KAJIAN • EVALUASI HASIL KAJIAN Dokumen : • SOP Penulisan Rekam Medis • Rekam Medis • SOP Pelayanan medis • SOP Keperawatan
7.2.3. PASIEN DENGAN KEBUTUHAN DARURAT, MENDESAK, ATAU SEGERA DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASSESMEN DAN PENGOBATAN KEGIATAN : PENATALAKSANAAN PASIEN GADAR SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Triase • SOP Penatalaksanaan kegawat daruratan • SOP Pra Rujukan • SOP Rujukan • MOU RS Rujukan • Rekam Medis • Inform Consent • Sertifikat Pelatihan Kegawatdaruratan bagi Petugas Kesehatan
7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS 7.3.1. TENAGA KESEHATAN DAN ATAU TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI YANG PROFESIONAL MELAKUKAN KAJIAN AWAL UNTUK MENETAPKAN DIAGNOSIS MEDIS DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KEGIATAN : Melaksanakan Anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang sesuai prosedur DOKUMEN : a. Rekam Medis b. SOP Tatalaksana Penyakit c. SK Tenaga Medis d. SIP tenaga Medis e. SOP Pendelegasian wewenang f. Surat Pendelegasian Wewenang
7.3.2. TERDAPAT PERALATAN DAN TEMPAT YANG MEMADAI UNTUK MELAKUKAN KAJIAN AWAL PASIEN KEGIATAN : • MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Rekam Medis • SOP Tatatlaksana Penyakit • SOP Layanan Klinis • SOP Standar Peralatan klinis • SOP Pemeliharaan Peralatan Klinis • SOP Sterilisasi Alat (cara dan Jadwal)
7.4. RENCANA LAYANAN KLINIS 7.4.1. TERDAPAT PROSEDUR YG EFEKTIF UNTUK MENYUSUN RENCANA LAYANAN BAIK LAYANAN MEDIS MAUPUN LAYANAN TERPADU JIKA PASIEN MEMBUTUHKAN PENANGANAN OLEH TIM KESEHATAN YG TERKOORDINASI KEGIATAN : MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Inform Consent • Rekam Medik • SOP Pelayanan Klinis • SOP Pemeliharaan Alat Klinis • SOP Sterilisasi Alat (cara dan Jadwal)
7.4.2. RENCANA LAYANAN KLINIS DISUSUN BERSAMA PASIEN DENGAN SESUAI KEBUTUHAN PASIEN KEGIATAN : MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Informed consent
7.4.3. RENCANA LAYANAN TERPADU DISUSUN SECARA KOMPREHENSIF OLEH TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI DENGAN KEJELASAN TANGGUNG JAWAB DARI MASINGMASING ANGGOTANYA KEGIATAN : MELAKUKAN RUJUKAN INTERN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Layanan Terpadu • Rekam Medis
7.4.4. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DIMINTA SEBELUM PELAKSANAAN TINDAKAN BAGI YANG MEMBUTUHKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK KEGIATAN : MEMBUAT INFORMED CONSENT DOKUMEN : • Informed consent • Rekam Medis
7.5. RENCANA RUJUKAN 7.5.1. TERDAPAT PROSEDUR RUJUKAN YANG JELAS KEGIATAN : MELAKSANAKAN PROSES RUJUKAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Format Rujukan • SOP Rujukan • MOU dengan RS Rujukan • SOP Pra Rujukan • Buku Rujukan
7.5.2. RENCANA RUJUKAN DAN KEWAJIBAN MASING-MASING DIPAHAMI OLEH TENAGA KESEHATAN DAN PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN KEGIATAN : MELAKUKAN KONSELING RUJUKAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Hak dan Kewajiban pasien Rujukan • SOP Rujukan • SOP Pra Rujukan • rujukan • MOU RS Rujukan
7.5.3. FASILITAS RUJUKAN PENERIMA DIBERI RESUME TERTULIS MENGENAI KONDISI PASIEN DAN TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN OLEH PUSKESMAS PADA SAAT MENGIRIM PASIEN KEGIATAN : MENULIS SURAT RUJUKAN SESUAI PROSEDUR Dokumen : • FORM Rujukan • Rujukan • SOP Rujukan
7.5.4. SELAMA PROSES RUJUKAN PASIEN SECARA LANGSUNG STAF YANG KOMPETEN TERUS MEMONITOR KEGIATAN : MENGANTAR PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Rujukan • SK Petugas • Surat Tugas Petugas • Buku Rujukan
7.6. PELAKSANAAN LAYANAN 7.6.1. PEDOMAN PELAYANAN DIPAKAI SEBAGAI DASAR UNTUK MELAKSANAKAN LAYANAN KLINIS KEGIATAN : MELAKSANAKAN PELAYANAN KLINIS SESUAI PEDOMAN DOKUMEN : • Informed Consent • SOP Layanan • Rekam Medik • Form Pelayanan (MTBS, Askep, Askeb, dll)
7.6.2. PELAKSANAAN LAYANAN BAGI PASIEN GADAR DAN ATAU BERESIKO TINGGI DIPANDU OLEH KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG BERLAKU KEGIATAN : MELAKUKAN TATALAKSANA GADAR SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • SOP Tatalaksana Kegawat daruratan • Rekam Medis • Sertifikat Pelatihan kegawatdaruratan • SK tim gawat darurat • SOP Universal Precaution
7.6.3. PENANGANAN PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRA VENA DIPANDU DG KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG JELAS KEGIATAN : MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN : • Informed Consent • SOP Tatalaksana Pemberian IV • Rekam Medis • Surat Pendelegasian Wewenang
7.6.4. HASIL PEMANTAUAN PELAKSANAAN PELAYANAN DIGUNAKAN UNTUK MENYESUAIKAN RENCANA LAYANAN KEGIATAN : PENILAIAN STATUS DOKUMEN • Rekam medis • Notulen studi kasus • Survey Kepuasan Pasien • Form Pengaduan
7.6.5. SELURUH PETUGAS KESEHATAN MEMPERHATIKAN DAN MENGHARGAI KEBUTUHAN DAN HAK PASIEN SELAMA PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN : SURVEY DAN TINDAK LANJUT PENGADUAN DOKUMEN : • SOP Layanan pengaduan
7.6.6. PELAKSANAAN LAYANAN DILAKUKAN UNTUK MENJAMIN KELANGSUNGAN DAN MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU KEGIATAN : MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PROSEDUR DOKUMEN • Inform consent • SOP informasi hak dan kewajiban Pasien • SOP layanan klinis
7.6.7. PASIEN DAN KELUARGA PASIEN MEMPEROLEH PENJELASAN TENTANG HAK DAN TANGGUNGJAWAB MEREKA BERHUBUNGAN DENGAN PENOLAKAN ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENOLAKAN TERMASUK PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK KE FASKES YANG LEBIH MEMADAI KEGIATAN : MEMBERIKAN INFORMASI PENOLAKAN TINDAK LANJUT PELAYANAN DOKUMEN : -SOP Penolakan Pasien
7.7. PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN 7.7.1. • Surat pendelegasian wewenang • SOP Tindakan • SIP • Informed consent • Rekam Medis • Buku Tindakan • SOP Universal Precaution 7.7.2. • Surat pendelegasian wewenang • SOP Tindakan • SIP • Informed consent • Rekam Medis • Buku Tindakan • SOP Universal Precaution
7.8. PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA PASIEN/KELUARGA
7.8.1. • SOP Pelayanan Terpadu
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi 7.9.1. Variasi makanan • SK Petugas gizi • SOP Pemberian makanan dan nutrisi • Rekam Medik • SK Petugas • Buku Pemberian makanan dan nutrisi
7.9.2. Penyimpanan penanganan, penyajian • SK tim Pengelolaan nutrisi • SOP Pengadaan Sarana prasaranan nutrisi • SOP Pemeliharaan Sarana prasaranan nurtisi 7.9.3. Berisiko nutrisi • Rekam Medis • SOP Pemberian nutrisi pada pasien beresiko nutrisi • Form inform consent • Buku Pasien beresiko nutrisi
7.10. PEMULANGAN DAN TINDAKLANJUT 7.10.1. Prosedur standar • SOP Informasi pemulangan pasien (KIE) • SOP Pemulangan Pasien • SOP Pra rujukan • SOP Rujukan • Rujuk balik • Rekam medis • MOU RS Rujukan • SOP Tatalaksana rujukan Balik • SOP Askep • SOP Kunjungan Rumah
7.10.2. Penjelasan pd pasien • SOP Informasi pemulangan pasien (KIE) • SOP Pemulangan Pasien • SOP Pra rujukan • SOP Rujukan • Rekam medis • MOU RS Rujukan • SOP Tatalaksana rujukan Balik • SOP Askep • SOP Kunjungan Rumah
7.10.3. Rujukan sesuai kebutuhan pasien • SOP Pra Rujukan • SOP Rujukan • MOU RS Rujukan • Transportasi • Pendamping • Pemilihan sarana • Form Rujukan • Buku Rujukan
Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan
No. 8.1.1
Inventarisasi petugas Penetapan petugas analis Alur Identifikasi jenis pelayanan lab Penetapan Jenis dan jumlah petugas kesehatan
Petugas terlatih Interpertasi hasil lab oleh petugas terlatih
Dokumen yang perlu disusun Berdasarkan Data kunjungan pengguna lab. SK petugas analis Jam buka lab tertera din jadwal pelayanan Alur pelayanan Inventaris alat lab dan reagen Surat bukti barang keluar Bukti kopetensi SRT analis Identifikasi pasien yang memerlukan pelayanan lab berdasarkan kunjungan pasien Tupoksi Sertifikat pelatihan Surat izin kerja analis Hasil pemeriksaan di ttd oleh analis terlatih disetasi hasil rekap yang sudah di ttd oleh analis
Jumlah Elemen Penilaia n 4 EP
8.1.2 Tersedianya kebijakan dan prosedur
Tersedia prosedur pemeriksaan lab Pemantau secara berkala Evaluasi terhadap ketepatan waktu Survey kepuasan waktu pemeriksaan lab Tersedia kebijakan dan prosedur di luar jam kerja Kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan alat pelindung diri
SK, SPO dari mulai pasien dirujuk oleh dokter penyimpanan spesimen Form surat permintaan yang di ttd oleh dokter Buku penerimaan pemeriksaan Buku rujukan pasien lab. Format arsip hasil pemeriksaan yang disimpan dalam 1 bender perbulan SPO pemeriksaan lab Tersedianya fasilitas penanganan shock Jadwal evaluasi Dokumentasi ceklis evaluasi Respon time Sk prosedur diluar jam kerja SPO pemeriksaan diluar jam kerja SK SPO SPO
Bukti inventaris APD Pemantauan terhadap penggunaan Alat bukti serah terima barang alat pelindung diri Juknis penggunaan APD Peosedur pengelola bahan berbahaya Adanya MOU dengan pihak ketiga Medivest Jadwal pengambilan sampah medis Prosedur pengelolaan reagen Daftar kebutuhan reagen Pemantauan tindak lanjut Dokumentasi hasil evaluasi
11 EP
8.1.3
Penetapan jangka waktu yang diharapkan Ketepatan waktu hasil pemeriksaan
8.1.4
Penetapan batasan-batasan nilai diatas normal Buku pedoman hasil patologi yang mengindikasikan kondisi berisiko klinik Menentukan alur khusus untuk pasien-pasien dengan hasil pemeriksaan yang terindikasi berisiko tinggi Menentukan pedoman pengelolaan hasil tes diagnosis yang mengawah pada risiko tinggi dan kegawat daruratan
8.1.5
SPO Form registrasi penyerahan hasil pemeriksaan
3 EP
5 EP
Alur untuk kasus risti
SPO
Mengetahui jenis-jenis dan bahan reagen Menetapkan reagen dan bahan-bahan yang tersedia
Buku pedoman Daftar kesediaan reagen sesuai kebutuhan
Menetapkan pengajuan reagen-reagen sesuai kebutuhan
ada format permintaan reagen
Memberikan label yang lengkap dan akurat untuk reagen dan larutan yang digunakan
Identifikasi semua jenis reagen
Melakukan evaluasi secara periodik terhadap semua reagen untuk memastikan akurasi dan penyimpanannya
Dokumentasi hasil evaluasi terhadap reagen
5 EP
8.1.6
8.1.7
Kepala Puskesmas mempelajari tentang rentang hasil lab yang harus dirujuk Penetapan nilai/rentang hasil lab yang harus di rujuk
Buku pedoman hasil patologi klinik SK
Melakukan pencatatan bila ada perubahan hasil atau metode Form laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan lab Penetapan indikator mutu Menetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian mutu SPO pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab SK pengendalian mutu pelayanan lab Pembuatan rencana, anggaran dan waktu kalibrasi yang bekerjasama dengan pihak ke tiga Melakukan rekapitulasi dan penyimpanan hasil kalibrasi serta melakukan langkah tindak lanjut Melakukan kerjasama dengan pihak ke3 untuk PME Bila Puskesmas tidak dapat melakukan pemeriksaan lab maka dilakukan rujukan spesimen dan pasien
8.1.8
Menetapkan program keamanan dan keselamatan lab
4 EP
Rencana anggaran kalibrasi Jadwal kalibrasi Rekapan hasil pemeriksaan kalibrasi SOP SK MOU SOP Kerangka acuan program keselamatan lab Jadwal evaluasi dan hasil resiko keselamatan lab dalam bentuk laporan Surat penugasan orientasi keselamatan kerja
Membuat kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius SOP Bukti dokumen penerimaan dan Menyediakan peralatan keamanan untuk di lab penggunaan Orientasi peugas lab untuk prosedur dan praktek keamanan SOP Update pengetahuan dan keterampilan terhadap bahan berbahaya Sertifikat
7 EP
7 EP
8.2.1
Adanya RKO, LPPO, stok ketersediaan obat, stok Menetapkan jenis obat yang harus tersedia pengeluaran Penyusunan daftar semua obat yang ada atau Daftar formularium obat tersedia puskesmas Membuat prosedur penyediaan dan penggunaan SOP penyediaan obat dan obat penggunaan Kejelasan petugas yang memberikan obat SK petugas Menentukan kebijakan bila obat habis SOP Melakukan kegiatan evaluasi terhadap kesesuaian Jadwal monev oleh kepala peresepan Puskesmas 8.2.2 Menentukan petugas yang memberikan resep SK Menentukan petugas tambahan yang diizinkan Bukti dan Pelatihan khusus bagi memberikan obat petugas non apoteker Membuat kebijakan pengelolaan pengadaan obat SK dan SOP Melakukan pengawasan penggunaan obat Dekomentasi penyediaan obat psikotropika psikotropika terpisah Penelaahan terhadap obat psokotropika yang harus dipisahkan pada tempat khusus yang harus terkunci 8.2.3 Adanya prosedur pengadaan, penyimpanan, pendistribusian dan pengunaan obat SOP Membuat prosedur penatalaksanaan obat kadaluarsa Membuat prosedur penyampaian obat
SOP Adanya etiket obat
8 EP
9 EP
8 EP
8.2.1 Menetapkan jenis obat yang harus tersedia Penyusunan daftar semua obat yang ada atau tersedia Membuat prosedur penyediaan dan penggunaan obat Kejelasan petugas yang memberikan obat Menentukan kebijakan bila obat habis
8.2.2
Adanya RKO, LPPO, stok ketersediaan obat, stok pengeluaran Daftar formularium obat puskesmas SOP penyediaan obat dan penggunaan SK petugas SOP
Jadwal monev oleh kepala Puskesmas Melakukan kegiatan evaluasi terhadap kesesuaian peresepan Menentukan petugas yang memberikan resep SK Menentukan petugas tambahan yang diizinkan memberikan Bukti dan Pelatihan khusus bagi petugas non apoteker obat Membuat kebijakan pengelolaan pengadaan obat SK dan SOP Melakukan pengawasan penggunaan obat psikotropika Dekomentasi penyediaan obat psikotropika terpisah Penelaahan terhadap obat psokotropika yang harus dipisahkan pada tempat khusus yang harus terkunci
8 EP
9 EP
8.2.4 Membuat prosedur untuk mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping obat
SOP pelaporan efek 4 EP samping obat Setiap status mencantumkan jenis alergi obat
Format laporan KTD 8.2.5 Menentukan prosedur, pelaporan SOP dan identifikasi KNC Format laporan KNC Surat perintah petugas yang bertanggung jawab dalam KNC 8.2.6 Menentukan prosedur SOP penyimpanan penerimaan, penyimpanan dan obat emergensi penggunaan obat emergensi
4 EP
3EP
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
4 STANDAR • 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS (16 EP) • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN (12 EP) • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT (10 EP) • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK (20 EP)
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
4 STANDAR • 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS (16 EP) • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN (12 EP) • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT (10 EP) • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK (20 EP)
TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS • 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien (10 EP) • 9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan (3 EP) • 9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan (3 EP)
Elemen Penilaian KEBIJAKAN
SPO
DOKUMEN KEGIATAN DOKUME EKSTERNA YANG N LAIN BUKTI L YANG PERLU YANG PELAKSANAA PERLU DILAKUKA PERLU N KEGIATAN DISEDIAKA N DISUSUN N
1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkata n mutu klinis dan keselamat an pasien (SK Penetapan Tim Kendali Mutu)
SPO Monitori ng & Evaluasi Tim Kendali Mutu
Pertemua n Sosialisas i SK
Daftar hadir, Pedoman notulensi Keselamat an Pasien (Rumah Sakit)
2. Ditetapkan indikator dan standard mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
Pertemua n Penetapa n indikator dan
Rapat, undangan, daftar hadir, laporan hasil
Elemen Penilaian 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
KEBIJAKAN
DOKUMEN S KEGIATAN LAIN YANG P YANG PERLU PERLU O DILAKUKAN DISUSUN
BUKTI DOKUMEN PELAKSAN EKSTERNAL AAN YANG PERLU KEGIATAN DISEDIAKAN
pengumpul an data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
rekam medis
Hasil pengumpul an data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
Sosialisasi SK
SK tentang keharusan melakukan identifikasi,
Elemen Penilaian 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
KEBIJAKAN
SPO
SK penangana n KTD, KPC, KNC.
SPO penang anan KTD, KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Risikorisiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN Sosialisasi SK
SPO pra Analisa dan rujukan tindak lanjut KTD dan KNC
SK tentang penerapan manajeme n risiko klinis
Sosialisasi SK
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC bukti Panduan identifikasi Manajemen risiko, risiko klinis analisis, dan tindak lanjut risiko
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
9. Dilakukan analisis risiko dan upayaupaya untuk meminimalka n risiko pelayanan klinis
Pertemuan Tim Kendali Mutu
Bukti analisis dan upaya meminima lkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan , dilaksanakan , dievaluasi, dan
Pertemuan Refreshing, pelatihan petugas
Bukti Pelaksana an, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Kerangka acuan, Perencanaa n Program keselamata n pasien
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
DOKUM DOKUME KEGIATA EN N N YANG LAIN BUKTI EKSTERN PERLU YANG PELAKSANAA AL YANG DILAKUK PERLU N KEGIATAN PERLU AN DISUS DISEDIAK UN AN
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang Penanggungja wab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
Sosialisa si SK
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
Sosialisa si SK
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu
Pedoman pelaksan aan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluatio n, peer review) mutu klinis
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaianny a
SPO
KEGIATA N YANG PERLU DILAKUK AN
DOKUME DOKUMEN N LAIN BUKTI EKSTERN YANG PELAKSANA AL YANG PERLU AN PERLU DISUSU KEGIATAN DISEDIAK N AN
SPO Sosialisa tentang si SK penyusun an indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaian nya
KEBIJAK AN
Elemen Penilaian
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
SPO
KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
DOKUMEN LAIN YANG PERLU DISUSUN
DOKUMEN BUKTI EKSTERN PELAKSANA AL YANG AN PERLU KEGIATAN DISEDIAK AN
Lokakarya bulanan, inventarisir sarana, prasarana, alkes dan SDM.
Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Ada program/kegiata n peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
Pelatihanpelatihan, refreshing petugas
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti Pelaksanaan , Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
3.
Perencanaan
bukti
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
• 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan (7 EP) • 9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas (5 EP)
Elemen Penilaian
KEBIJAK AN
SPO
DOKUMEN DOKUMEN BUKTI EKSTERN KEGIATAN LAIN YANG PELAKSANA AL YANG YANG PERLU PERLU AN PERLU DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN DISEDIAK AN
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambun gan
kriteria menetapk an proses prioritas
Lokakarya Penggalanga n komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti identfikasi proses prioritas
Dokumenta si penggalang an komitmen, Dokumenta si pelaksanaa n sosialisasi tentang mutu klinis dan
Elemen Penilaian
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis ,
KEBIJAK AN
SPO
DOKUMEN DOKUMEN BUKTI EKSTERN KEGIATAN LAIN YANG PELAKSANA AL YANG YANG PERLU PERLU AN PERLU DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN DISEDIAK AN Sosialisasi SK dan SPO peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.
Lokmin dan lokbul
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapka n prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
KEBIJAK SP AN O
Elemen Penilaian
KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
DOKUME BUKTI DOKUMEN N LAIN PELAKSANA EKSTERNAL YANG AN YANG PERLU PERLU KEGIATAN DISEDIAKAN DISUSUN
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.
Lokmin dan lokbul
Perencan aan perbaika n pelayana n klinis yang prioritas
bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Lokmin dan lokbul
Perencan aan perbaika n pelayana n klinis yang prioritas
bukti monitoring dalam pelaksanaan
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
1. Standar/pros edur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
SK tentang SPO standar layanan layanan klinis klinis
bukti monitoring pelaksana an standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
SK tentang SPO standar layanan layanan klinis klinis
PMK No 5 Tahun 2014, Permenkes ttg Pelayanan Laboratorium, Farmasi, Radiodiagnosti k
Elemen Penilaian 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
KEBIJAKAN
SPO
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusuna n standar pelayanan klinis
KEGIATA N YANG PERLU DILAKUK AN
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN LAIN YANG PELAKSANA EKSTERNAL PERLU AN YANG PERLU DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN
Sosialisa si SK dan dokumen eksternal yang menjadi acuan standar layanan klinis
PMK No 5 Tshun 2014, Permenkes ttg Pelayanan Laboratorium , Farmasi, Radiodiagnos tik
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prose dur layanan klinis
SPO tentang prosedur penyusu nan layanan klinis
5. Penyusunan standar/prose
SPO layanan klinis
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
• 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS dan SASARAN KESELAMATAN PASIEN
• 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.3.1 Pengukuran menggunakan instrument-instrument yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien (4 EP) • 9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat (3 EP) • 9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif (3 EP)
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
SPO
KEGIATAN DOKUMEN BUKTI YANG LAIN YANG PELAKSAN PERLU PERLU AAN DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
SK tentang indikator mutu layanan klinis
Pertemuan Penetapan indikator dan standar mutu klinis
Daftar hadir, notulensi
2. Ditetapkan sasaransasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan.
SK tentang sasaransasaran keselamat an pasien
Pertemuan Penetapan sasaran keselamata n pasien dihadiri seluruh staf puskesmas
Daftar hadir, notulensi
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Elemen Penilaian
KEBIJAKA SP N O
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
KEGIATAN DOKUMEN YANG BUKTI LAIN YANG PERLU PELAKSANAAN PERLU DILAKUKA KEGIATAN DISUSUN N
pengukura n terhadap
Bukti pengukuran mutu layanan klinis (aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial), bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Elemen Penilaian
DOKUMEN LAIN YANG PERLU DISUSUN
S KEGIATAN KEBIJAKA P YANG PERLU N O DILAKUKAN
BUKTI DOKUMEN PELAKSA EKSTERNAL NAAN YANG PERLU KEGIATAN DISEDIAKAN
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Pertemuan ttg penetapan target
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Daftar hadir, notulensi
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Pertemuan ttg penetapan target
target Daftar pencapaian hadir, mutu klinis notulensi yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbanga n
3. Proses penetapann target tersebut melibatkan tenaga profesi
Pertemuan ttg penetapan target
Daftar hadir, notulensi, tindak
Elemen Penilaian 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan layanan klinis dan keselamatan pasien
DOKUMEN KEGIATAN KEBIJAK LAIN YANG SPO YANG PERLU AN PERLU DILAKUKAN DISUSUN Setiap pasien yang berobat harus mendapat pasien dan dicatat rekam medis Setiap pasien yang berobat harus mendapat pasien dan dicatat rekam medis Pertemuan Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan
BUKTI PELAKSANA AN KEGIATAN pasien, Rekam medis
pasien, Rekam medis, resep
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
• 9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS • 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN • 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR, DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT • 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS dan KESELAMATAN PASIEN
• 9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK • 9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik (4 EP) • 9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi (8 EP) • 9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan (4 EP) • 9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan (4 EP)
SK Penanggun g Jawab Tim Kendali Mutu
Sosialisasi SK PJ Tim Kendali Mutu
BUKTI PELAKSAN AAN KEGIATAN
SK Tim Kendali Mutu
Sosialisasi SK Tim Kendali Mutu
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
Sosialisasi Tupoksi tupoksi masingmasingmasing masing anggota tim anggota tim kendali mutu kendali mutu Pertemuan Perencanaan Tim Kendali dan program Mutu tim peningkatan
Elemen Penilaian 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
DOKUMEN LAIN YANG PERLU DISUSUN
KEGIATAN SP KEBIJAKAN YANG PERLU O DILAKUKAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
bukti pelaksanaa n program kerja,
Elemen Penilaian
KEGIATAN KEBIJAK SPO YANG PERLU AN DILAKUKAN
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN LAIN YANG PELAKSANA EKSTERNAL PERLU AN YANG PERLU DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN rekam Laporan medis KTD, KPC, KNC, KTC
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur, 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
Pertemuan Analisis dan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi Pertemuan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Daftar hadir, notulensi, analisis, tindak lanjut
DOKUMEN DOKUMEN KEGIATAN BUKTI KEBIJAK SP LAIN YANG EKSTERNAL Elemen Penilaian YANG PERLU PELAKSANAAN AN O PERLU YANG PERLU DILAKUKAN KEGIATAN DISUSUN DISEDIAKAN 5. Rencana Pertemuan Perencanaa perbaikan mutu penyusunan n Program layanan klinis dan program peningkata keselamatan pasien perbaikan n mutu disusun dengan mutu layanan klinis dan mempertimbangka klinis dan keselamata n peluang keselamatan n pasien keberhasilan, dan pasien ketersediaan sumber daya 6. Ada kejelasan SK PJ Sosialisasi SK Penanggungjawab Tim untuk Kendali melaksanakan Mutu kegiatan perbaikan yang direncanakan 7. Ada kejelasan SK PJ Sosialisasi SK Penanggungjawab Tim untuk memantau Kendali pelaksanaan Mutu kegiatan perbaikan 8. Ada tindak Pelaksanaan Bukti lanjut terhadap program pelaksanaan, hasil pemantauan kendali mutu, bukti monitoring, upaya peningkatan monitoring bukti analisis dan
KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN BUKTI KEBIJAK YANG LAIN YANG EKSTERNAL Elemen Penilaian SPO PELAKSANAAN AN PERLU PERLU YANG PERLU KEGIATAN DILAKUKAN DISUSUN DISEDIAKAN 1. Petugas mencatat pencatatan Bukti peningkatan setelah peningkata pencatatan pelaksanaan kegiatan n mutu pelaksanaan peningkatan mutu layanan kegiatan layanan klinis dan klinis dan peningkatan keselamatan pasien keselamata mutu layanan n pasien klinis dan keselamatan pasien 2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaa Hasil penilaian terhadap hasil penilaian n evaluasi dengan dengan menggunakan dengan menggunakan indikator-indikator mutu menggunak indikator mutu layanan klinis dan an indikator layanan klinis keselamatan pasien mutu dan untuk menilai adanya layanan keselamatan perbaikan klinis dan pasien keselamata n pasien
DOKUMEN BUKTI KEBIJAK LAIN YANG Elemen Penilaian SPO PELAKSANAA AN PERLU N KEGIATAN DISUSUN 3. Hasil perbaikan Bukti tindak ditindak lanjuti lanjut, bukti untuk perubahan perubahan standar/prosedur prosedur jika pelayanan. diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 4. Dilakukan pendokumenta Dokumentasi pendokumentasian sian terhadap keseluruhan terhadap keseluruhan upaya keseluruhan upaya upaya peningkatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien. keselamatan pasien pasien KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN
KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN BUKTI Elemen KEBIJAKA YANG LAIN YANG EKSTERNAL SPO PELAKSANAA Penilaian N PERLU PERLU YANG PERLU N KEGIATAN DILAKUKAN DISUSUN DISEDIAKAN 1. Ditetapkan SK SPO Sosialisasi kebijakan dan penyamp penyamp SK dan SPO prosedur ai ai distribusi informasi informasi informasi dan hasil hasil komunikasi peningkat peningkat hasil-hasil an mutu an mutu peningkatan layanan layanan mutu layanan klinis dan klinis dan klinis dan keselamat keselama keselamatan an pasien tan pasien pasien 2. Proses dan Sosialisasi Daftar hadir hasil kegiatan SK dan SPO sosialisasi, peningkatan notulensi. mutu layanan laporan klinis dan kegiatan keselamatan peningkatan pasien mutu klinis disosialisasikan dan dan keselamatan dikomunikasika pasien, n kepada laporan semua petugas pemantauan kesehatan yang dan evaluasi
BUKTI DOKUMEN KEGIATAN DOKUMEN LAIN KEBIJAK PELAKSANA EKSTERNAL Elemen Penilaian SPO YANG PERLU YANG PERLU AN AN YANG PERLU DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN 3. Dilakukan Pertemuan Daftar hadir, evaluasi terhadap Pelaksanaan notulensi, pelaksanaan evaluasi hasil sosialisasi dan sosialisasi evaluasi, komunikasi tindak lanjut tersebut. 4. Dilakukan Dokumen Ekspedisi pelaporan hasil pelaporan Surat Keluar peningkatan mutu kegiatan layanan klinis dan peningkatan keselamatan mutu layanan pasien ke Dinas klinis dan Kesehatan keselamatan Kabupaten/Kota. pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok pikiran Bab 9 • Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditunjukkan dalam: – Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian indicator klinis – Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan) – Ide-ide perbaikan pelayanan klinis – Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien
• Program mutu dan keselamatan pasien antara lain meliputi: a. Penilaian kinerja mutu dan keselamatan pasien: a. Penilaian kinerja sesuai area prioritas (tetapkan 5 area prioritas) b. Penilaian sasaran keselamatan pasien (mulai dari tidak terjadinya salah identifikasi, pelaksanaan kebiasaan hand hygiene, dst) c. Penilaian kinerja mutu pada unit-unit pelayanan klinis: rawat jalan, rawat inap, laboratorium, pelayanan obat, dsb) d. Indikator pengendalian infeksi
b. Penyusunan panduan praktik klinis c. Pelatihan tenaga klinis ttg mutu dan keselamatan pasien d. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC), dan pencapaian sasaran keselamatan pasien (tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh). e. Penerapan manajemen risiko klinis: mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect analysis/FMEA) f. Perbaikan mutu pelayanan laboratorium g. Perbaikan mutu pelayanan farmasi
• Indikator meliputi: – Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis, penggunaan antibiotika. – Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygiene)
•
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien: – Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien – Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien – Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien – Penetapan standar/panduan pelayanan klinis – Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien – Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
•
Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
Pokok pikiran 9.2 • Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar: – Area prioritas (3H + 1P) – Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien – Identifikasi Risiko dan Analisis risiko – Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
• Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan • Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi, workshop, pelatihan) • Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan klinis
Pokok pikiran 9.3 • Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian indikator.
Pokok pikiran 9.4 • Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat: – Program-program mutu dan keselamatan pasien berdasarkan area prioritas – Kejelasan penanggung jawab tiap program – Kebutuhan sumber daya – Jadual pelaksanaan – Rencana monitoring dan evaluasi
• Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien • Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien: – Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC – Program-program yang ada pada rencana
• Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan
Hatur Nuhun
Related Documents 171j1w
Ukp 2k1d23
May 2020 14
Pdca Ukp 2z1rj
February 2021 0
Pdca Ukp 2z1rj
May 2020 28
Ruk Ukp 6447
September 2020 0
Monitoring Ukp 53022
June 2020 5
Akreditasi Ukp 3k6s2g
April 2020 30More Documents from "rukun" 6ac6y
Kebijakan Kepala Puskesmas Yang Mewajibkan Semua Praktisi Kilnis Berperan Aktif Dalam Upaya Peningkatan Mutu Mulai Dari Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring Dan Evaluasi 5l4j
August 2020 0
Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Rekam Medis 8.4.4 4m447
April 2020 11
Supervisi Fasilitatif Bidan Koordinator ex4
April 2020 13
Survei Petugas Pendaftaran.doc 686z3z
January 2021 0
Cover Soal Usbn 3p2r6w
December 2020 0