Triase 29292d

UMUM Setelah mengikuti mata kuliah ini mhs diharapkan akan dapat menjelaskan konsep triage dan mengklasifikasikan klien sesuai kegawatannya.

KHUSUS Mhs diharapkan akan dpt menjelaskan : • Pengertian Triage • Latar belakang Triage • Prinsip-prinsip Triage • Klasifikasi Triage • Pengkajian Triage • Klasifikasi klien & penentuan prioritas • Pendokumentasian

SEJARAH TRIAGE • Kata Perancis : TRIER  membagi dalam 3 kelompok • Kata Inggris :To Sort  memilah • Dikembangkan dalam medan pertempuran oleh Baron Dominique (awal 1800) • 1900  dikembangkan oleh tentara • 1950an  dilaksanakan di ED (standar nasional)

PENGERTIAN Suatu proses yang mana klien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya.

Utk mendapatkan : • Pasien yang benar ke • Tempat yang benar pada • Waktu yang benar dengan • Tersedianya perawatan yang benar

PRINSIP TRIAGE • Triage harus segera & tepat • Pengkajian harus akurat & adekuat • Keputusan yang dibuat berdasarkan informasi yang adekuat & data akurat • Intervensi yang tepat sesuai kondisi • Kepuasan klien terpenuhi

KONSEP TRIAGE • Tujuan utama adalah utk identifikasi kondisi mengancam jiwa • tujuan kedua adalah utk prioritaskan klien menurut keakutannya • Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu • Jika ragu, pilih prioritas yang > tinggi untuk menghindari penurunan triage (UP TRIAGE)

KLASIFIKASI TRIAGE Berdasarkan pada : • Pengetahuan • Data yang tersedia • Situasi yang berlangsung

SISTEM KLASIFIKASI • Sistem klasifikasi digunakan untuk mengidentifikasi jenis pasien yang memerlukan berbagai tingkat perawatan atau menentukan jenis prioritas perawatan yang diberikan • Menggunakan nomer, Huruf, atau Tanda • Berdasarkan gejala yang timbul dan kemungkinan diagnosa medis • Terbagi lagi berdasarkan kategori

A. 3 Kategori •Prioritas tertinggi (highest) •Prioritas kedua (second) •Prioritas terendah (lowest) Merupakan format asli triage Tipe ini terlalu umum, kurang spesifik dan terlalu subyektif dalam menentukan pasien pada kelompok tertentu

B. 4 Kategori • Prioritas Tertinggi Segera, kelas 1, berat, emergency • Prioritas Tinggi Sekunder, kelas 2, sedang, urgent • Prioritas Rendah Dapat ditunda, kelas 3, ringan, non urgent • Meninggal Mungkin meninggal, kelas 4/0

Penentuan Prioritas

• Emergensi • Urgent • Non Urgent

Emergency (P.1) • Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera • Hrs didahulukan  langsung ditangani • Area resusitasi • Waktu tunggu 0 menit • Contoh kasus : Kesulitan pada jalan napas dan pernapasan, henti jantung, kejang, Syok, luka bakar > 30%, Fraktur terbuka, trauma kepala dgn koma, dll

Urgent (P.2) • Memerlukan tindakan medis dlm beberapa jam bila tidak akan mati atau menderita cedera yang irreversible. • Pasien dengan penyakit akut • Mungkin membutuhkan troley, kursi roda, atau jalan kaki • Waktu tunggu 30 menit • Area critical care

• Contoh kasus : Nyeri dada terkait dengan ispa, luka bakar < 30%, overdosis obat (sadar), trauma toraks non asfiksia, cedera kepala sedang (muntah, pingsan), fraktur tertutup, dll

Non Urgent (P.3) • Kondisi yang tidak memerlukan pertolongan segera. Klien dapat diberikan rujukan ke dokter praktik atau klinik rawat jalan. • Pasien biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal • Luka yang lama • Kondisi yang timbul sudah lama • Area ambulatory / ruang P3 • Waktu tunggu 60 menit

• Contoh kasus : Sakit kepala ringan/sedang, fraktur minor, sprain kaki akut, cedera kepala ringan (sadar, tanpa muntah), seluruh kasus-kasus ambulant/jalan

Meninggal (P4/P0) • Tidak ada respons terhadap segala rangsangan • Tidak ada respirasi spontan • Tidak ada bukti aktivitas jantung • Hilangnya respons pupil terhadap cahaya

Proses Triage 1. Mobilitas Apakah klien dpt berjalan? Apabila ya, tanyakan apa punya cedera fisik. Apabila tidak, klasifikasi sbg tdk cedera dan kirimkan ke area non cedera. 2. Cek ABC

Lakukan pembukaan jln napas dengan chin lift atau jaw thrust Ada napas

Tidak ada napas Kaji Sirkulasi Jika RR 10-30/mnt

Cek RR

P0

P1

< 10/mnt atau > 30/mnt

Delayed > 2dtk

Normal < 2dtk

P2

Sistem Triage • Non Disaster / In Hospital Triage di RS, untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap klien yang masuk ke IRD • Disaster / Pre Hospital Triage di luar RS atau bila terjadi suatu bencana, untuk memberikan perawatan yang efektif pada pasien dalam jumlah yang banyak.

Triage di RS Type I : Traffic Director atau Non Nurse Triage •Hampir sbgn besar bdsr sistem triage •Dilakukan oleh ptgs yg tdk berijazah •Pengkajian minimal tbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya •Tidak ada dokumentasi •Tidak menggunakan protokol

Triage di RS

Type 3 : Comprehensive Triage • Dilakukan oleh perawat dgn pendidikan yang sesuai dan berpengalaman • 4 sampai 5 sistem kategori • Sesuai protokol

Triage di RS

Type 2 : Cek Triage Cepat • Pengkajian cepat dgn melihat yg dilakukan perawat beregistrasi atau dokter • Termasuk riw kes yg berhub.dgn keluhan utama • Evaluasi terbatas • Tujuan utk meyakinkan bhw pasien yg lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama

Triage di Lapangan Triage Labelling • Untuk efisiensi, hasil triage hrs diketahui oleh tim • Kriteria Label triage : Mudah dilihat, sesuai dengan kategori standar, mudah dan aman dipakai, dpt diubah dgn mudah sesuai dgn perubahan kondisi klien, memungkinkan utk pencatatan klinis.

Triage di lapangan

• Tipe Label Triage : Single label, Mettag label, Cruciform label,Non card based system (tanda di dahi)

Single label system

P1 immediate

P2 Urgent

P3 Delayed

P0 Dead

Biasanya diikat pada kaki penderita, Sulit mengubah kategori, tidak ideal untuk triage dinamis

Triage di lapangan

P3 P1

P0

P2 • Cruciform label Keuntungan : dpt dilipat sesuai prioritas yg diperlukan, cocok utk triage yg dinamis Kerugian : lipatan hrs rapi shg tdk membingungkan, mekanisme lipat dpt membingungkan pengguna, tdk memungkinkan untuk pemantauan psn yg gerak.

Triage di lapangan

• Mettag Gunakan kode warna sesuai dgn prioritas. Bag bwh tag dapat dirobek utk situasi akut. Hijau - Prioritas 3 Kuning - Prioritas 2 Merah - Prioritas 1 Hitam - Prioritas 0 (mati)

Telephone Triage • Tidak mudah • Skill Worth Mastering

Masalah :

• Bahasa : kdng jstru sbg barier (multi rasial, multi bahasa) • Pasien tdk dilihat : tdk bs kaji keakuratan keluhan, hanya bgt pd pendengaran • Istilah : Kolaps • Evaluasi : penelepon tdk bs mengevaluasi scr akurat urgency keluhan.

Pengkajian Triage • Tujuan triage tdk utk m’diagnosa ttp utk m’kaji dan rencanakan intervensi. • Pendekatan umum yg digunakan adlh berfokus pd keluhan utama tanpa mengabaikan tanda yg ada dan menggunakan indra (mata, telinga, hidung tangan) Contoh Tn.A, 70th, mengeluh jatuh dan terdapat laserasi pada belakang kepala.

Pengkajian Triage

• Pengkajian pasien haruslah cepat & rencanakan tindakan segera. • Sistem SOAP S.O.A.P • Larry Weed : sistem rekam medis berorientasi pada masalah • mendpt DS & DO untuk pengkajian cepat dan rencana intervensi kep. • Dilakukan dalam 2 menit • Efektif utk dokumentasi pengkajian kep pada catatan triage

What is SOAP ? • S - Subyektif (data) Dari apa yang pasien katakan • O - Obyektif (data) Apa yang Anda lihat? Parameter • A - Assess Kaji situasi sesuai dgn DS & DO • P - Plan Siapkan rencana untuk pasien

Pengkajian Triage

S - Subyektif • Bertanya seperlunya utk temukan keluhan utama (gunakan pertanyaan terbuka) kepada keluarga / saksi • Perawat triage sbg detektif • Informasi minimal & analisa gejala • Dapatkan pernyataan singkat (keluhan utama, lokasi, wkt, PQRST, riw medis,dll) • Utk kasus trauma tanyakan mekanisme kejadian (kapan, kecepatan, duduk dimana, sabuk pengaman, pingsan tidak, dll)

Pengkajian Triage

O - Obyektif

A. Umum • Cara datang • Tingkat kesadaran, GCS (tu. Psn trauma) • Penampilan umum psn, Gunakan indra Anda B. Tanda-Tanda Vital • Tekanan drh, Nadi, Temperatur, Respirasi

Pengkajian Triage

A - ASSESS Kaji dan evaluasi pasien dari DS dan DO. Kedua data tsb mrpkn Good evaluation thdp kondisi psn. Dgn Good analysis, pada tahap ini Anda dpt memutuskan renc.tindakan yang diperlukan.

Pengkajian Triage

P - Planning Segera putuskan apa yg akan Anda lakukan • Berikan prioritas sesuai kondisi & antar psn ke tempat yang tepat • Lakukan tes lebih lanjut (ECG, Glukosa drh, Lab Urine, dll), jika perlu • Lakukan tindakan pertolongan pertama (imobilisasi fraktur, psg cervical collar, dll)

Tindakan dpt dilakukan scr simultan

Dokumentasi Hal2 yg perlu dokumentasi: • Wkt psn ditriage • keluhan utama dan gejala terkait • riwayat medis, alergi, tanda-tanda vital • pengkajian subyektifdan obyektif • kategori • Tes diagnostik, rencana intervensi • Reevaluasi dan perubahan kondisi

Dokumentasi Triage

Tips Dokumentasi Triage • Tulislah sesuai dgn kata-kata atau deskripsi yang diberikan klien • Dokumentasikan keinginan klien, hambatan komunikasi yang ada (misalnya bahasa, sikap tdk kooperatif, bicara yg kacau/inkoheren, masalah pendengaran) • Catat apabila ada perbedaan data antara Subyektif & Obyektif (misalnya Menyangkal minum alkohol [S], tercium bau alkohol [O])

START METHOD

(Simple TriAge and Rapid Treatment)

• Dikembangkan di Hoag Hospital, Newport beach, California sekitar thn 1980an • Sistem triage lapangan yg terbukti efektif pd kasus emergency massal (kec.kereta & bus) & tidak hrs dilakukan oleh dokter / perawat, melainkan seseorang dgn pelatihan medis minimal.

START METHOD

Pengkajian dilakukan dengan sangat cepat dlm wkt 60 detik dgn menggunakan : 1. Ventilasi 2. Perfusi dan Nadi (cek nadi radialis saja) 3. Neurologis (AVPU)

START METHOD

Klasifikasi Pasien :

- Dead / Deceased : tdk napas, reposisi jln napas tdk berhasil - Immediate / Critical : RR > 30x/mnt, nadi radialis [-], tdk sdr/prbhn status mental - Delayed : RR < 30x/mnt, nadi [+], respons mental normal - Minor : tdk memerlukan penanganan medis segera, tetap diretriage

Diskusi & Evaluasi Bagi kelas dalam 4 kelompok Diskusi : 10 menit Presentasi : 20 menit @ 5 menit • Pengkajian Triage Trauma Klp I : Cedera kepala Klp II : Luka bakar • Pengkajian Triage Non Trauma Klp III : Nyeri dada Klp IV : Demam

Kesimpulan • Triage tidak mudah atau simple, sangat kompleks, komprehensif & sistematis • Dokumentasi pada triage adalah hal yang penting • Uptriage bila ragu memprioritaskan • Retriage bila perlu

• Lanros & Barber (1997). Emergency Nursing : with certification, Preparation, & Review. USA : Appleton & Lange • Springhouse corporation book division (1985). Nurse’s Reference Library :Emergencies. Pennsylvania : Springhouse corporation • Department of Emergency Medicine (1999). Triage Officers Course. Singapore : Singapore General Hospital • www. emedicine.com/emerg/topic670.htm • www.wikipedia.org/wiki/Triage

Tugas Mandiri • Membaca asuhan keperawatan untuk pasien P3 • Siapkan diri untuk topik mendatang : seminar konsep keperawatan kritis