Timpul Quick De Protrombina 1b6f4f

Timp de protrombina: timp QUICK

16 Lei

Timpul de protrombina (PT) evalueaza activitatea factorilor implicati pe calea ”extrinseca” si “comuna” a coagularii : FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si FI-fibrinogenul. Factorii coagularii II, VII, IX si X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva (PIVKA). Aceste proteine (alaturi de proteinele C, S si Z) au in comun reziduurile unice de acid γ-glutamil carboxilic (Gla) la capatul N-terminal al moleculei, care necesita prezenta vitaminei K pentru sinteza si care sunt esentiale pentru legarea calciului, servind ca punte pentru legarea proteinei la suprafata fosfolipidica, respectiv pentru a fi functionale. Ca urmare PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V si a fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii diagnostice si terapeutice2. In vivo: Principala cale de initiere a coagularii sangelui este sistemul extrinsec, care include componente din sange si elementele vasculare, initierea coagularii survenind cand factorul tisular (FT - tromboplastina) este legat de FVIIa. Complexul enzimatic FVIIa-FT activeaza atat FIX cat si FX, FX fiind un substrat mai eficient. FXa interactioneaza cu cofactorul sau FVa pentru a forma complexul protrombinazic, suficient pentru a genera o foarte mica cantitate de trombina in vecinatatea celulelor care exprima FT. In vitro: PT masoara timpul scurs intre adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastina tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat, saraca in trombocite si detectia formarii cheagului, reprezentand polimerizarea fibrinei, rezultate in urma actiunii trombinei8. Tromboplastina tisulara este o mixtura de vezicule fosfolipidice si factor tisular. Factorul tisular fiind absent din plasma normala, acesta trebuie furnizat dintr-o sursa externa si astfel cascada reactiilor enzimatice declansate in PT este cunoscuta sub denumirea de “calea extrinseca”. In mod traditional tromboplastina tisulara era obtinuta din extract de tesut animal (creier, placenta, plaman), dar astazi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant si fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine definite, prezentand avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare (care pot fi gasiti in factorul tisular extras din alte surse), servind astfel cresterii sensibilitatii PT pentru deficientele factorilor de coagulare.6,8 Cantitatea minima de trombina generata prin activarea de catre factorul tisular a caii extrinseci este suficienta pentru a produce rapid un cheag detectabil in testul pentru PT. Generarea amplificata de trombina asociata cu faza a doua a coagularii nu este necesara pentru a produce un PT normal. Astfel se explica faptul ca deficiente ale factorilor caii intrinseci VIII, IX si XI (precum 1/9

si ale FXII si FXIII) nu produc prelungirea PT. Coagularea fiziologica necesita faza a doua, exploziva a generarii trombinei, dar formarea cheagului in PT nu 7,8. Un PT prelungit indica deficienta unuia sau mai multor factori de coagulare (I, II, V, VII, X) sau prezenta unui inhibitor.8 Recomandari pentru efectuarea testului • PT este testul cel mai comun utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale (warfarina), acesta fiind sensibil la trei din cei patru factori de coagulare dependenti de vitamina K;8,9 • screeningul deficientelor congenitale sau dobandite ale factorilor II, V, VII, X si fibrinogenului; • disfibrinogenemii; • prezenta inhibitorilor fata de factorii de coagulare; • deficit de vitamina K; • monitorizarea functiei de sinteza proteica a ficatului; • screeningul preoperator al hemostazei. Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)5. Specimen recoltat - sange venos5. Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9). Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute5. Cantitate recoltata - cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de inversiune a tubului (5-6 inversiuni blande).5,6 Cauze de respingere a probei - vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); proba hemolizata sau coagulata, proba recoltata in alt tub decat cu citrat .5,6 Prelucrare necesara dupa recoltare - proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g5. Stabilitate proba - proba este stabila 8 ore la temperatura camerei (dupa 8 ore incepe inactivarea factorilor V si VIII); plasma separata este stabila 3 saptamani la -20ºC; >1 an la – 70ºC5. Inaintea analizarii probele congelate trebuie dezghetate rapid in 3-5 min la 37ºC. Dezghetarea la temperaturi mai mici poate produce crioprecipitare.6 Metoda – coagulometrica5. 2/9

Exprimarea rezultatelor – ca timp de coagulare – in secunde; – ca procent (%) din activitatea normala = activitatea protrombinica (AP); domeniul masurabil = 10-100%; – ca raport protrombinic (PR=PT pacient in sec/PT plasma normala in sec); - ca INR (International Normalized Ratio). Numeroase studii internationale au aratat ca in faza stabila a terapiei cu anticoagulante orale (ACO) rezultatele pot varia semnificativ in functie de tesutul de origine a tromboplastinei cat si de instrumentul folosit pentru determinarea acestora. Pentru a rezolva aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii a introdus din 1982 o procedura internationala standardizata de validare a tromboplastinelor. Rezultatele obtinute prin aceasta procedura, in timpul unui tratament anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic este convertit in INR (International Normalized Ratio) conform formulei: INR = (PTpacient/PTplasma normala)^ISI ISI = indice international de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lume variaza intre 1 si 3 si sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu cat valoarea ISI este mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea reactivului la terapia cu ACO este mai mare. ! INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala stabila si nu are nici o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul celor cu PT prelungit din alte motive8. INR are acuratete mai mica atunci cand este utilizat la debutul tratamentului cu ACO. Totusi acesta este mai de incredere decat raportul PT neconvertit si se recomanda a fi folosit atat la initierea cat si intimpul tratamentului de intretinere cu ACO1. Reactivul utilizat in Laboratorul Synevo contine o tromboplastina derivata din creier de iepure, cu un ISI=1.2-1.4. Valori de referinta – normal, activitatea de protrombina > 70%; valorile > 100% nu prezinta semnificatie clinica. – interval terapeutic:4 INR=2.0–3.0 (2.5): pentru majoritatea situatiilor clinice: profilaxia si tratamentul trombozei venoase; tratamentul embolismului pulmonar; profilaxia emboliei sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala, infarct miocardic (daca se asociaza aspirina), boala valvulara mitrala reumatica, prolaps de valva mitrala, calcficare inelara mitrala, trombus mobil de arc aortic, valve cardiace biologice sau proteze mecanice bivalvulare aortice; chirurgia soldului si genunchiului; tromboza de sinus venos; sindrom antifosfolipidic. 3/9

INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la pacienti anticoagulati cu INR terapeutic. INR=3.0-4.0 (3.5): infarct miocardic, pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica aortica. INR=3.5-4.5 (4.0): pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala. INR=1.5-1.9: pacienti cu un prim episod neprovocat de tromboza venoasa profunda sau embolism pulmonar, dupa primele 3 luni de tratament, in cazul in care nu este posibila testarea INR la interval de 4 saptamani pentru monitorizarea tratamentului; preventia primara a infarctului miocardic la pacienti cu risc crescut1. Tratament anticoagulant-control de laborator Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 4-5 zile de la initierea tratamentului. Conform recomandarilor AC, monitorizarea PT/INR trebuie sa inceapa dupa primele 2-3 doze de anticoagulant oral si PT trebuie masurat zilnic pana cand rezultatele PT/INR se stabilizeaza in intervalul terapeutic. Cand este necesar un efect anticoagulant rapid, heparina sau heparina cu greutate moleculara mica trebuie istrate concomitent, iar suprapunerea cu ACO dureaza pana cand INR a fost in intervalul terapeutic 2 zile consecutiv. Frecventa determinarilor ulterioare este stabilita de catre medic in functie de complianta pacientului si raspunsul la tratament. Dupa obtinerea unei doze stabile se recomanda monitorizarea la un interval nu mai mare de 4 saptamani. Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc sau se intrerup medicamente care ar putea influenta eficienta anticoagularii1. Se recomanda ca o singura metoda de laborator sa fie utilizata pentru monitorizarea tratamentului fiecarui pacient in parte.6 Valori critice: INR>6 – risc hemoragic (mai ales la pacientii cu boli gastro-intestinale, HTA, boli renale, cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente potentiatoare). Interpretarea rezultatelor PT prelungit (AP scazuta): tratament cu anticoagulante orale, deficit congenital sau dobandit de factori II, V, VII, X, deficit de vitamina K la nou nascuti, diateze hemoragice la nou nascuti, afectiuni hepatice, obstructie biliara, tulburari de absorbtie intestinala a grasimilor (de ex.: sprue, boala celiaca, diaree cronica), malnutritie, CID, sindrom Zollinger-Ellison, hipofibrinogenemie (fibrinogen <60mg/dL), disfibrinogenemie, prezenta de anticoagulanti circulanti (inhibitorii specifici fata de factorii caii extrinseci sunt foarte rari), unii pacienti cu anticoagulant lupic cu Ac care leaga si cresc clearence-ul FII, amiloidoza (prin niveluri scazute de FX).6 Limite si interferente - Reactivul folosit in laborator nu este influentat de niveluri ale heparinei nefractionate ≤1UI/mL si de niveluri ale heparinei cu greutate moleculara mica ≤1.5 anti-Xa UI/mL.5 - Calitatea punctiei venoase: manevrele traumatice care duc la eliberarea de tromboplastina tisulara si vacutainerele recoltate insuficient, prin modificarea raportului sange-citrat, au ca rezultat scurtarea PT. 4/9

- La valori ale hematocritului peste 55% concentratia plasmatica de citrat este anormal de mare si volumul de anticoagulant/sange trebuie ajustat luand in considerare alterarea volumului plasmatic.6,9 Volumul de sange care trebuie adaugat (la 0.5 mL de citrat 0.109 mol/L) poate fi calculat conform formulei: [60/(100 - hematocrit)] x 4.5. - Mentinerea prelungita a plasmei la 4-8ºC poate produce activarea la rece cu cresterea activitatii factorului VII, scurtand PT. - Recoltarea probei pe cateter venos periferic sau central pe care a fost istrata solutie hipertona de NaCl va prelungi PT si APTT (la adulti trebuie indepartati primii 5-10 mL sange pentru a preveni contaminarea sau dilutia cu alte fluide).6 - Prezenta in proba a produsilor de degradare a fibrinei duce la prelungirea PT. - Nivel crescut de antitrombina sau prezenta anticoagulantilor antitrombinici (hirudin, argatroban) pot prelungi PT. De asemenea anticoagulantii lupici pot afecta PT nereflectand nivelul real de anticoagulare. Acesti pacienti pot fi monitorizati pentru eficacitatea warfarinei cu un test cromogenic pentru FX care nu este afectat de anticoagulantii lupici sau inhibitorii trombinei.6 - PT variaza in privinta sensibilitatii la activitatea factorilor de coagulare, fiind mai sensibil la deficiente ale FVII si FX, decat la deficiente ale FII si fibrinogenului.8,9 - PT poate sa nu fie sensibil la deficiente usoare ale factorilor de coagulare, acesta fiind de obicei prelungit daca nivelul factorului respectiv este <10% din valoarea normala.6,9 - Activitatea FV poate fi cu 10-20% mai mica in specimenele de plasma congelatedezghetate decat in cele proaspete, chiar in conditii optime de procesare si transport, astfel PT putand fi usor prelungit.8 - Plasma congelata transportata pe gheata carbonica in containere inchise poate prezenta o falsa prelungire a PT datorita acidifierii plasmei prin absorbtia de CO 2; expunerea plasmei dezghetate la aerul atmosferic pentru cateva minute de obicei elimina acest efect.8 • Medicamente si alti factori de influenta: In tabel sunt mentionate medicamente si alimente care interfera cu warfarina clasificate dupa nivelul dovezilor sustinatoare si dupa directia de interactiune (dupa Holbrook s.a.).1 Antiinf Nive ectioase l de influenta

Pote ntiatoare

Ciprofl oxacin

Cardio vasculare

Analgezic Medic Med Alte e, amente SNC icamente medicament GI si e antiinfla alimente matoare,

imunomo dulatoare Amioda Fenilbutaz rona ona

Alcool (daca

Cime tidina

Steroi zi 5/9

Foa rte probabile

Cotrim oxazol

Clofibr at

Eritrom icina

Piroxicam

exista boala

Ulei de peste

anabol izanti

Diltiaze m

hepati ca

Man go

Zileut on

Flucona zol

Fenofib rat

conco mitenta)

Ome prazol

Izoniazi da

Propafe nona

Citalo pram

Metroni dazol

Propran olol

Entaca pona

Micona zol

Sulfinpi razona

Sertral in

(incl. sup. vag.)

Pro babile

Voricon azol Amozic ilina/

Aspirin a

Acetamin ofen

Disulfi ram

clavula nat

Fluvast atin

Aspirina

Cloral hidrat

Gemci tabina

Fluvo xamin

Leva misol/

Fenito Interferon in (bifazic cu inhibitie Tramadol tardiva)

fluoro uracil

Grap efruit

Fluoro uracil

Celecoxib

Posi bile

Azitrom icina

Chinidi na

Claritro micina

Ropinir ol

Itracona zol

Simvast atin

Dextropro poxifen

Paclita xel

Levoflo xacin

Tamo xifen

Ritonav ir

Tolter odin

Tetracic lina Amoxic ilina

Disopir amida

Celecoxib

Felba mat

Orlis tat

Acarb oza

Indometac 6/9

Cloramf enicol

Gemfib rozil

Gatiflox acin

Metola zona

in

Ciclof osfamida/

Leflunomi d

metotr exat/

Propoxife n

Micona zol

fluoro uracil

Rofecoxib (gel local)

Curbic in

Sulindac Tolmetin

Acid nalidixic

Danaz ol

Salicilati topic

Norflox acin

Ifosfa mida

Ofloxac in

Trastu zumab

Saquina vir

Foa rte improbabil e

Inhi bitoare Foa rte probabile

Terbina fina Cefama ndol Cefazol in Sulfiso xazol Griseof ulvina

Bezafib rat Heparin a

Levamisol Metilpred nisolon Nabumeto na

Colestir amina

Mesalami na

Fluoxe tin/

Etopo zid/

diazep am

carbop latin

Quetia pin Barbit urice

Levon orgestrel Alim Merca ente cu ptopurina

Nafcilin a

Carba conti mazepina nut cres-

Ribaviri na

cut de vitami-

Rifampi cina

na K (legume verzi )/nutritie enter 7/9

ala Avoc ado (cant itati

Pro babile

Dicloxa cilina

Bosenta n

mari) Azatioprin Clorad Lapt a iazepozid e de soia

Terapi e

Sucr alfat

chelat oare

Ritonav ir

Vacci n antigri pal Supli mente multiv itaminice Raloxi fen

Posi bile

Terbina fina

Telmisa tran

Sulfasalaz ina

Sush i cu fructe de mare

HCL Ciclos porina Etetrin at Ubidic aremon

Foa rte improbabil e

Cloxaci lina

Furose mid

Propof ol

Natcilin a/ dicloxa cilina Teicopl anina 8/9

Alte medicamente potentiatoare: cefalosporine de generatia a doua si a treia, hormoni tiroidieni, salicilati >1.5 g/zi, sulfonamide.1 ! Efectul de potentare este mai accentuat la varstnici, in cazuri de malnutritie, malabsortie, cancer, febra, hipertiroidie, boli hepatice, biliare, insuficienta cardiaca congestiva, consumul de alcool pe termen lung. Conditiile asociate cu deshidratare, hipotiroidie, sindrom nefrotic favorizeaza efectul antagonist.

Bibliografie 1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G, “Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists-American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)”, Chest, 2008, 133:160S-198S 2. Dati F, Wagner C. “Hemostasis”, Lothar Thomas` Clinical Laboratory Diagnostics, first edition, Frankfurt, , 1998, 599-602. 3. Fischbach F. “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 7th ed, Philadelphia, 2004, 164-167.

9/9