Tata Naskah p5i2a

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 PERATURAN DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU NOMOR : 188.3 / 831 / 102.6 / 2019 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN RSU KARSA HUSADA BATU DIREKTUR RSU KARSA HUSADA BATU Menimbang

:

a. bahwa

dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas

istrasi

penyelenggaraan

pemerintahan

serta

perubahan nomenklatur RS Paru Batu menjadi Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, perlu dilakukan penyesuaian dan penyeragaman tata naskah dinas di

lingkungan rumah sakit; b. bahwa untuk memberikan pedoman dan arah dalam menunjang

kelancaran

penyelenggaraan tugas

komunikasi

tulis

dalam

Rumah Sakit Umum Karsa

Husada Batu agar berdaya guna dan berhasil guna; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf (a)

dan (b), maka perlu ditetapkan peraturan Pedoman Penyusunan Regulasi Rumah Sakit di lingkungan Rumah

Sakit Umum Karsa Husada Batu yang ditetapkan dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. Mengingat

:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-

Undangan; 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Lingkungan Kementerian Dalam Negeri;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum; 4. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 26 Tahun 2009 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Provinsi Jawa Timur; 5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah; 6. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 104 Tahun 2016 tentang Nomenklatur, Susunan Organisasai, Uraian Tugas dan Fungsi Tata Kerja UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 7. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Kars 2012; 8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu Nomor : 188/

/102.6/2019 tentang Struktur

Organisasi Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. MEMUTUSKAN

Menetapkan KESATU

: : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu tentang Pedoman Penyusunan Regulasi Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

KEDUA

: Pedoman penyusunan regulasi rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu tercantum dalam peraturan ini.

KETIGA

: Pedoman penyusunan regulasi rumah sakit ini dipergunakan sebagai acuan dalam rangka menyelenggarakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

KEEMPAT

: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : B A T U PADA TANGGAL : 03 JANUARI 2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Tembusan : Kepada Yth. 1. Ka. Sub Bagian Tata Usaha 2. Kepala Seksi UKM & Litbang 3. Kepala Seksi Pelayanan Medis

dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes Pembina Tk. I NIP. 19640620 199002 2 001

KATA PENGANTAR

Penyusunan regulasi naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Iingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Hal ini termasuk pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyampaian naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan yang disebut tata naskah dinas. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga buku Pedoman Penyusunan Regulasi ini dapat disusun. Kami menyadari bahwa masih banyak keterbatasan dan kendala serta permasalahan yang perlu diantisipasi dalam upaya mengimplementasikan Pedoman rapat ini dalam terlaksananya komunikasi yang efektif di Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, oleh karena itu kami mengharapkan saran perbaikan, sumbangan pemikiran, masukan, dan kritikan untuk lebih menyempurnakan Pedoman Penyusunan Regulasi ini. Semoga Pedoman ini dapat bermanfaat dan di implementasikan dalam terlaksananya komunikasi yang efektif di Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

Batu,

Januari 2019 Penyusun

i

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu adalah istrasi umum. Ruang lingkup istrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu sebagai salah satu unsur istrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit) yang mengacu pada Peraturan Gubernur Nomor 113 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan Panduan Penyusunan Dokumen Rumah Sakit. Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa

Husada

Batu

sangat

diperlukan

untuk

menunjang

kelancaran

komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Karsa Husada secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada

Batu

sebagai

acuan

dalam

melaksanakan

tata

naskah

dan

pengendalian di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. B. MAKSUD DAN TUJUAN a. Maksud Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. 1

b. Tujuan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. C. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, meliputi : a. Pengaturan

tentang

jenis,

bentuk,

dan

penyusunan

naskah,

serta

kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah. b. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,

pengidentifikasian,

penertiban,

penggandaan,

pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen. c. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan pendistribusian dokumen. D.

BATASAN OPERASIONAL 1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll). 3. Tata

Naskah

mencakup

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang

pengaturan

jenis,

format,

penyiapan,

pengamanan,

pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi. 4. istrasi

Umum

adalah rangkaian kegiatan istrasi yang

meliputi tata naskah (tata perumah sakitan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

2

5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, secara vertikal dan horisontal. 6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. 7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel. 8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. 9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan. 10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan. 11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RUMAH SAKIT UMUM Karsa Husada Batu. 12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan. 13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik. 14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah 3

ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama. 15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan. 16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi. 17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen. 18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

4

BAB II TATA NASKAH

A.

JENIS

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu terdiri dari dua jenis, yaitu : 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi, antara lain : a. Peraturan Direktur Rumah Sakit Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Umum

Karsa

Husada

Bbatu

untuk

mewujudkan

kebijakan

dan

kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b. Keputusan Direktur Rumah Sakit Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan

pokok

atau

kebijakan

pelaksanaan

yang

merupakan

penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka

ketatalaksanaan,

penyelenggaraan

tugas

umum

dan

pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. c. Instruksi kerja Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang tercantum, baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit tentang penjelasan SPO. Pada akreditasi RS instruksi kerja adalah SPO karena instruksi kerja juga merupakan suatu perangkat

instruksi/langkah-langkah

yang

dibakukan

untuk

menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. 5

d. Surat Edaran Direktur Rumah Sakit Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak. e. Standar Prosedur Operasional Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau istratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. f. Perjanjian Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 2. Naskah yang dirumuskan Dalam Bentuk Surat, antara lain : a. Surat Biasa Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. b. Surat Keterangan Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. c. Surat Perintah Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.

6

d. Surat Izin Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu. e. Surat Kuasa Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya. f. Surat Undangan Surat

undangan

adalah

surat

yang

memuat

undangan

kepada

pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. g. Surat Panggilan Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. h. Memorandum Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai

dalam

melaksanakan

tugas

guna

menyampaikan

pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio. i. Pengumuman Pengumuman

adalah

naskah

yang

memuat

pemberitahuan

yang

ditujukan pada pegawai di lingkungan RUMAH SAKIT UMUM Karsa Husada Batu. j. Laporan Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. 7

Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas. k. Surat Pengantar Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi

mengenai

suatu

pengiriman

yang

digunakan

untuk

mengantar/ menyampaikan barang atau naskah. l. Lembar Disposisi Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio. m. Berita Acara Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain

bagi

suatu

permasalahan

baik

berupa

perencanaan,

pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. n. Telaahan Staf Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saransaran tentang sesuatu masalah. o. Rekomendasi Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. p. Daftar Hadir Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. q. Nota Dinas Nota Dinas adalah naskah dinas internal di lingkungan rumah sakit yang dibuat oleh pejabat yang berwenang kepada pejabat lain di lingkungan unit organisasi rumah sakit untuk menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan dan permintaan.

8

r. Sertifikat Pelatihan Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan pelatihan. s. Notulen Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan. t. Data Pribadi pada Surat Elektronik Data Pribadi pada Surat Elektronik adalah data perseorangan tertentu pada surat elektronik yang disimpan, dirawat, dan dijaga kebenaran serta dilindungi kerahasiaannya.

9

2.2. BENTUK Dalam pembentukan naskah dinas terdapat beberapa susunan yang terdiri atas : a. Kepala merupakan bagian teratas naskah yang berisi kop naskah hingga judul naskah. -

Untuk penggunaan kop naskah dilingkungan internal Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu menggunakan logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur disebelah kiri, informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dibagian tengah dan logo Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu di bagian kanan.

-

Untuk penggunaan kop naskah di luar lingkungan (eksternal) Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu menggunakan logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur disebelah kiri dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dibagian tengah.

b. Batang tubuh merupakan bagian terpenting dalam sebuah naskah yaitu berisi maksud dan tujuan naskah tersebut dibuat. c. Kaki merupakan bagian yang berisi tanggal penetapan dan tanda tangan jabatan yang membuat naskah tersebut. 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi, antara lain : a. Peraturan Direktur Rumah Sakit Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Rumah sakit adalah sebagai berikut : 1) Kepala a. Kop terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b. Kata Peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). c. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Kepala Rumah sakit : 10

188.3/XXX/102.6/2019 Tahun dikeluarkan Identitas Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu

Nomor urut Kode jenis dokumen

d. Kata penghubung tentang ditulis ditengah (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). e. Judul peraturan ditulis ditengah (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). f. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). 2) Pembukaan 1. Konsiderans a. Konsiderans MENIMBANG, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri. b. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan

peraturan

tersebut.

Peraturan

perundang-

undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. 2. Diktum E.

Diktum

MEMUTUSKAN

ditulis

simetris

di

tengah,

seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.

11

F.

Diktum

Menetapkan

MEMUTUSKAN

dicantumkan

disejajarkan

ke

bawah

setelah

kata

dengan

kata

menimbang dan mengingat, huruf awal kata MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital dan berisi nama peraturan sesuai dengan judul peraturan, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. 3. Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

12

BAB I ………………….. Pasal 1 ………………….. BAB II ………………….. Pasal ... ………………….. dst. b) Dicantumkan

saat

berlakunya

peraturan,

perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya. c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan. 3) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang

memuat

penanda

tangan

penetapan

peraturan,

pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin. 4.Penandatanganan Peraturan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha / Kepala Seksi dan ditulis disebelah kiri margin.

13

Format Naskah Peraturan Direktur Rumah Sakit

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA NOMOR : 188.3/...../102.6/..... TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA Menimbang

: a. bahwa ......................................................................... ; b. bahwa ......................................................................... ; c. dst.

Mengingat

: 1. Undang-Undang ......................................................... ; 2. Peraturan Pemerintah ................................................ ; 3. dst. MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU TENTANG ................................................. BAB I ........... Pasal 1 .............................. BAB II ........... Pasal ... .............................. dst. DITETAPKAN DI PADA TANGGAL

:BATU : ……………………. 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

14 NAMA TERANG Pangkat NIP.

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, berupa : 1. Pedoman Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal. 2.Panduan Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan dan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Format sistematika yang digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut : a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (berlaku selama 3 tahun) BAB IPENDAHULUAN BAB IIGAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA BAB VI PERSYARATAN JABATAN DAN URAIAN JABATAN A. Uraian Tugas B. Tanggung Jawab C. Wewenang BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL BAB IX KEGIATAN ORIENTASI BAB X PERTEMUAN / RAPAT BAB XI PELAPORAN A. Laporan Harian B. Laporan Bulanan C. Laporan Tahunan

15

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB IPENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V BAB VI BAB VII

STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas TATA LAKSANA PELAYANAN A. Jenis Pelayanan B. Keadaan Pelayanan Saat ini C. Rencana Pengembangan Pelayanan KESELAMATAN KERJA PENGENDALIAN MUTU PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit BAB I DEFINISI BAB II BAB III BAB IV

RUANG LINGKUP TATA LAKSANA DOKUMENTASI

d. Format Program Kerja Unit Kerja BAB IPENDAHULUAN BAB BAB BAB BAB BAB BAB BAB

II III IV V VI VII VIII

BAB IX

LATAR BELAKANG TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN SASARAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

16

e. Format Laporan Bulanan BAB IPENDAHULUAN 2. Latar Belakang 3. Ruang Lingkup 4. Tujuan a. Tujuan Umum b. Tujuan Khusus BAB IISARANA PRASARANA A. Sumber Daya Manusia B. Fasilitas dan Peralatan C. Kinerja Produktivitas BAB III PENUTUP f. Format Laporan Triwulan BAB IPENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Tujuan c. Tujuan Umum d. Tujuan Khusus BAB IISARANA PRASARANA A. Sumber Daya Manusia B. Fasilitas dan Peralatan C. Kinerja Produktivitas BAB III PENUTUP g. Format Laporan Tahunan BAB IPENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Tujuan a.Tujuan Umum b.Tujuan Khusus BAB II SARANA PRASARANA A. Sumber Daya Manusia B. Fasilitas dan Peralatan C. Kinerja Produktivitas BAB III PENUTUP

17

h. Format Pedoman Pelayanan Komite BAB IPENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V BAB VI BAB VII

STANDAR KETENAGAAN a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia b. Distribusi Ketenagaan STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas TATA LAKSANA PELAYANAN A. Tugas Komite B. Tata Hubungan Kerja Komite C. Sub Komite LOGISTIK PENGENDALIAN MUTU PENUTUP

3. Kebijakan Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu yang dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.

18

b. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1) Kepala a) Kop terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold). c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur Rumah sakit : 188.4/XXX/102.6/2019 Tahun dikeluarkan Identitas Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu

Nomor urut dokumen Kode jenis dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). e) Judul keputusan ditulis ditengah (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis ditengah (center) dengan menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (bold). 2) Pembukaan a) Konsiderans (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.

19

(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan

yang

memerintahkan

pembuatan

keputusan

tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. b) Diktum Memutuskan

(1) Diktum

ditulis

seluruhnya

dengan

huruf

kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin. Menetapkan

(2) Diktum

Memutuskan,

dicantumkan

disejajarkan

ke

sesudah

bawah

dengan

kata kata

menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. (3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. 3) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA

:

dst. b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya. c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan. 4) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.

20

5) Penandatanganan Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah

Sakit

Umum

Karsa

Husada

dan

keabsahan

salinan

dilakukan oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha / Kepala Seksi terkait. Ditulis disebelah kiri margin.

21

FORMAT NASKAH KEPUTUSAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA NOMOR : 188.4/......./....../...... TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Menimbang

: a. bahwa ......................................................................... ; b. bahwa ......................................................................... ; c. dst.

Mengingat

: 1. Undang-Undang .......................................................... ; 2. Peraturan Pemerintah ................................................. ; 3. dst. MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama Kedua Ketiga

c. Instruksi Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut : 1) Kepala:mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RUMAH SAKIT

UMUM Karsa Husada b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan DITETAPKAN DI : B A T U ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold). c) Nomor instruksi dit ulis simetris di tengah margin denga n huruf kapital (bold). DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU PADA TANGGAL : ……………………..

NAMA TERANG Pangkat NIP. 22

5. Surat Edaran Direktur Rumah Sakit Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut: 1) Kepala a) Kop terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan ditebalkan (bold). c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan ditebalkan (bold) dibawah tulisan surat edaran. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak. 3) Kaki Kaki sebelah kanan bawah memuat a) tempat dan tanggal penetapan. b) tanda tangan pejabat yang menetapkan. c) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital. d) Stempel Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. 4) Penandatanganan. Surat Edaran Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha / Kepala Seksi terkait.

23

FORMAT SURAT EDARAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

Batu, tgl bulan tahun

Nomor

: ……./……./102.6/2019

Sifat : ……………………………. Lampiran : ……………………………. Perihal : …………………………….

Kepada Yth. xxxxxxxxxxxxxxxx di XXXXXXXXXXXX

SURAT EDARAN Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

NAMA TERANG Pangkat NIP.

24

6. Standar Prosedur Operasional (SPO) - Tujuan penyusunan SPO Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. - Manfaat SPO 1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS. 2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan. 3) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya. - Tanggung Jawab 1) Masing-masing instalasi bertanggung jawab dalam menyusun SPO

dan

mengawasi

pelaksanaannya

serta

melakukan

perubahan apabila sudah tidak sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada. 2) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja / Kepala Instalasi yang terkait dan ditujukan kepada Direktur. - Langkah-langkah Penyusunan SPO : 1) Identifikasi kebutuhan yaitu mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah disusun SPO atau belum. 2) Apabila SPO sudah tersusun, maka perlu dicek kembali apakah masih relevan atau sudah tidak efektif. 3) SPO

pelayanan

identifikasi

dan

SPO

kebutuhan

istrasi

SPO,

bisa

untuk

melakukan

dilakukan

dengan

menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan yang dilakukan di unit kerja tersebut. 4) SPO

Profesi

identifikasi

kebutuhan

dilakukan

dengan

mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja 25

tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO tersebu, maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. 5) Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan

dengan

memperhatikan

elemen

penilaian

pada

standar akreditasi di rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut. 6) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya. 7) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa. 8) SPO tidak diperbolehkan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,

predikat

dan

obyek

harus

jelas,

SPO

tidak

diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda. 9) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang mudah dipahami. 10) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan

pasien

maka

harus

memperhatikan

aspek

keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. 11) Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar

pelayanan,

mengikuti

perkembangan

IPTEK

dan

memperhatikan aspek keselamatan pasien. 12) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram

26

kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Contoh : Diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di Rumah sakit. PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA BARANG

MENEMPATKAN DI GUDANG

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS. Untuk SPO pelayanan dan SPO istrasi, sebagian memerlukan uji coba. Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan. - Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO 1) Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya. 2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.

27

3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati. 4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO. 5) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan. - Tata Cara Penomoran 1. Semua SPO harus diberi nomor. 2. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO. 3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan

penomoran

yang

khusus

untuk

SPO

(bisa

menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral. 4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor : a. Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf) b. Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO, kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf) c. Nomor urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja. - Pengesahan 1) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada. 28

2) Apabila SPO yang sudah ditanda tangani Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka kepala unit kerja segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur Rumah sakit Umum Karsa Husada Batu.

- Tata Cara Penyimpanan SPO 1) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat Akreditasi RS. 2) Penyimpanan

SPO

yang

asli

harus

rapi,

sesuai

metode

pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. 3) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat Akreditasi RS dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen. 4) Bila

SPO

tersebut

sudah

tidak

berlaku

lagi

atau

tidak

dipergunakan karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja harus mengusulkan penghapusan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut kepada tim retensi arsip. 5) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang. 6) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. - Tata Cara Pendistribusian SPO 1) Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang 29

memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian dokumen. 2) Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima. 3) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut. 4) Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO. - Tata Cara Evaluasi 1) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan dan maksimal 3 (tiga) tahun sekali. 2) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja. 3) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu

diperbaiki/direvisi.

Perbaikan/revisi

bisa

isi

SPO

sebagaian atau seluruhnya. 4) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila : Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada Adanya perkembagan IPTEK Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilitas 5) Pergantian direktur rumah sakit, apabila SPO memang masih sesuai atau masih dipergunakan maka tidak perlu di revisi. 30

- Bentuk dan usunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kepala sebelah kiri memuat (1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Karsa Husada serta alamat Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu di bawahnya. (2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RUMAH SAKIT UMUM Karsa Husada Batu. b) Kepala sebelah kanan memuat (1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital. (2)Nomor

Dokumen,

Nomor

Revisi,

dan

Halaman

dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. - Nomor Dokumen Penomoran naskah SOP adalah sebagai berikut : 065/XXX/LAB/102.6/2019 Tahun dikeluarkan Identitas RSKH Singkatan penanggung jawab terhadap

dokumen

Nomor Urut dokumen Kode jenis dokumen

- Nomor Revisi : - Halaman : (3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen yang berisi tanggal penerbitan SPO. (4) Tanda

Tangan

dan

Nama

Jelas

pejabat

yang

menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

31

2) Batang Tubuh/Isi SPO Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas : a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis. b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................” Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit / Kebijakan yang lebih tinggi yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan

kebijakan

yang

mendasari

SPO

tersebut,

kemudian di ikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait. Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien (Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor

440/006/DIR/102.6/2015)

tentang

Kebijakan

Pelayanan Rumah Sakit). d) Prosedur:

bagian

ini

merupakan

bagian

utama

yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses

kerja

tertentu

dan

harus

berupa

kalimat

perintah/instruksi. Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap 32

A. Persiapan Alat: - Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink)

- Berkas Rekam Medis Pasien - Alat Tulis B. Pelaksanaan Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor rekam medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien. Ucapkan salam “Selamat Pagi/Siang/Malam, Bapak/Ibu” Dst. e) Dokumen terkait : berisi dokumen – dokumen atau prosedur terkait dalam proses SPO tersebut. f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Contoh: Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit, High Unit Dependency (HND)

33

FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL JUDUL SPO Nomor Dokumen 065/ /

Nomor Revisi 00

Halaman 1/1

/102.6/2019 RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jl. A.Yani No.10 – 13 Kota Batu Tanggal Terbit

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Standar Prosedur Opersional

NAMA TERANG Pangkat NIP. PENGERTIAN

Berisi pengertian atau penjabaran terkait judul SPO

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …………………………………………………………………..

KEBIJAKAN

1. Peraturan Direktur ……. 2. Keputusan Direktur ……. 3. dst.

PROSEDUR

1..xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst.

UNIT TERKAIT

1. Bagian ………………. 2. Unit Terkait

34

7. Perjanjian Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut : 1) Kepala naskah perjanjian a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas. b. Nomor dan tahun. c. Tulisan “Tentang”. d. Judul Surat Perjanjian. 2) Isi naskah perjanjian a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihakpihak yang terlibat dalam perjanjian; c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing

pihak

serta

tidak

bertentangan

dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku; d) Sanksi – sanksi Hukum; e) Penyelesaian-penyelesaian. 3) Bagian akhir naskah perjanjian a) Tulisan “Pihak ke ……..”; b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; d) Materai; e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan; f) Pangkat dan NIP bagi PNS; g) Stempel Jabatan/Instansi; h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

35

FORMAT NASKAH PERJANJIAN

SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/…….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari Mmmmmmmm, Tanggal Mmmmmmmm, Bulan Mmmmmmmm dan Tahun mmmm (dd-mm-yyyy), bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm __________________________ Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II NAMA TERANG

PIHAK KE I materai TERANG NAMA

SAKSI-SAKSI : 1. …………….. : (tandatangan). 2. ……………… : (tanda tangan). 36

d. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat dinas terdiri atas Logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas disertai tempat pembuatan surat. c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri Penomoran naskah surat biasa 800/001/102.6/2019 Tahun penerbitan surat Identitas RSKH Batu Nomor Urut surat Permasalahan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan; b) tanda tangan; c) nama lengkap; d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan; e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

37

FORMAT NASKAH SURAT BIASA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

Batu, tgl bln thn Nomor

: …. / …. / 102.6 / 2019

Lampiran : Perihal

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan

:

Provinsi Jawa Timur di SURABAYA ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ......................................................................................................... ......................................................................................................... -------------------------------------------------------DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Tembusan : Kepada Yth.

NAMA TERANG Pangkat NIP.

1. ………………………………… 2. …………………………………

38

b. Surat Keterangan Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop surat keterangan terdiri logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan KET/xxxxxx/102.6/2019 Tahun pembuatan surat Identitas RSKH Batu Nomor urut surat Jenis surat

2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat, tanggal, bulan, tahun; b) nama jabatan; c) tanda tangan; d) nama pejabat yang membuat surat keterangan; dan e) stempel jabatan/instansi. Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

39

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 SURAT KETERANGAN NOMOR : ….. / …… / 102.6 / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah sakit Umum Karsa Husada menerangkan bahwa : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, ……………… 2019 Jabatan

NAMA TERANG

40

c. Surat Perintah Tugas i. Kepala a) Kop surat perintah terdiri atas Logo Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin. c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah. ii. Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan. iii. Kaki Bagian kaki terdiri atas. a) tempat dan tanggal surat perintah; b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan; d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan; e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat; f)stempel. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut. 1) Jika perintah merupakan perintah kolektif dari lintas unit, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, keterangan dan di tanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit. 2) Surat perintah tugas diberi nomor terpisah dengan surat keluar dan hanya bisa ditanda tangani oleh minimal pejabat eselon IV ( Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Kepala Seksi dan Direktur Rumah Sakit ). 41

3) Surat perintah tugas eselon IV di tanda tangani minimal eselon III, eselon III ditanda tangani oleh eselon II untuk surat keluar provinsi, sedang dalam daerah ditanda tangani oleh eselon III (Direktur Rumah Sakit). 4) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

42

FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar

NOMOR : .... / …. / 102.6 / 2019 : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… MEMERINTAHKAN Kepada

: 1. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan 2. Nama

Untuk

: : : : :

Pangkat/Gol : NIP : Jabatan : : a) ………………………………………………………………………….. b) ………………………………………………………………………….. c) …………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Pada Tanggal

: …………………………….. : ……………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

NAMA TERANG Pangkat NIP.

43

d. Surat Cuti / Izin Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin. b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan. 2) Batang Tubuh Batang tubuh berisi hal-hal berikut. a) Identitas yang diberi izin, meliputi: (1) Nama; (2) NIK; (3) Unit kerja. b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian. c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin. d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada. 3) Kaki a)Sebelah kanan bawah berisi : (1)Tanda tangan pemohon. (2)Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

44

FORMAT NASKAH SURAT CUTI / IZIN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR : 188 / 104 / KPTS / 013 / 2019 TANGGAL : 5 PEBRUARI 2019

Batu, 2019 Kepada Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu di BATU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I.

II.

DATA PEGAWAI Nama Jabatan Unit Kerja

NIP Masa Kerja

JENIS CUTI YANG DIAMBIL** 1.Cuti Tahunan 3.Cuti Sakit 5.Cuti Karena Alasan Penting

2. Cuti Besar 4. Cuti Melahirkan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI IV. LAMANYA CUTI Selama (hari /bulan/tahu n) kerja V. CATATAN CUTI*** 1. CUTI TAHUNAN Tahun Sisa Keterangan N-2 N-1 N

mulai tanggal

s/d

2. CUTI BESAR 3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

45

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP Hormat saya,

(...........................................

) NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****

TIDAK DISETUJUI**** KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA / KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS / KEPALA SEKSI UKM & LITBANG RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

……………………………………….. NIP. …………………………… VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**** DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

……………………………………….. NIP. …………………………… Keterangan : Cuti diajukan selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum cuti.

46

e. Surat Kuasa Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat kuasa terdiri atas Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan; b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa; c) materai. Hal-hal berikut perlu diperhatikan. 1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri. 2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

47

FORMAT NASKAH SURAT KUASA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : ........................... Alamat : ........................... Jabatan : ........................... No. KTP : ........................... Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : ............................ Alamat : ............................ Jabatan : ............................ No. KTP : ............................ Selanjutnya disebut Penerima Kuasa KHUSUS Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemberi Kuasa,

Mmmmm,................. Penerima Kuasa, Materai

Nama Terang Nama Terang

48

f. Surat Undangan Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan. c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan. d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal. 2) Batang Tubuh a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka; b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan; b) tanda tangan; c) stempel jabatan/instansi, dan d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

49

FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

Nomor

: 005 / ….. / 102.6 / 2019

Lampiran Perihal

: 1 (satu) Berkas : UNDANGAN

Batu, ….………………..2019 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur di SURABAYA

MmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm pada : Hari / tanggal :………………………. Pukul :………………………. Tempat : ……………………… Acara : ……………………… Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

JABATAN

Tembusan : Kepada Yth. 1. ……… 2. Dst.

NAMA TERANG NIP.

50

g. Surat Panggilan Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut 1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Perorangan yang dipanggil; c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. 2) Isi Surat Panggilan terdiri atas : a) Hari, Tanggal,

Pukul,

Tempat,

Menghadap

kepada,

Alamat

pemanggil; b) Maksud Surat Panggilan tersebut. 3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : a) Nama Jabatan; b) Tanda tangan pejabat; c) Nama pejabat. d) Stempel jabatan/instansi; e) Tembusan apabila diperlukan.

51

FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

Nomor

: …. / …. / 102.6 / 2019

Mmmmmmmm, …………… Kepada

Sifat Lampiran Perihal

: mmmmmmmm : mmmmmmmm : Panggilan

Yth. Mmmmmmmmm Mm mmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Mmmmm pada : Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm Kepada Alamat

Menghadap : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jabatan

Nama Terang NIP. Tembusan : Kepada Yth. 1. ……… 2. Dst.

52

h. Memorandum Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop memorandum terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dan logo RUMAH SAKIT UMUM Karsa Husada Batu; b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital; c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan; d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri; 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan, b) tanda tangan pejabat, c) nama lengkap, d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

53

FORMAT NASKAH MEMORANDUM

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 MEMORANDUM Mmmmmm,…………… Kepada Yth. Di Mmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

NAMA TERANG Pangkat NIP. Tembusan : Kepada Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

54

i.Pengumuman Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut. 1) Kepala Kop surat terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan

a)

informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dan RUMAH SAKIT UMUM Karsa Husada Batu. b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital. c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital. d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman; b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak; d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat dan tanggal penetapan; b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani; e) stempel.

55

FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

PENGUMUMAN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di Pada tanggal

: :

Jabatan

NAMA TERANG NIP.

56

j. Laporan Bentuk dan susunan Laporan adalah sebagai berikut. 1) Cover / Sampul Laporan Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan. 2)Lembara Pengesahan a) Lembar pengesahan pada laporan bulanan disetujui oleh Kepala Instalasi dan diketahui oleh Kepala Seksi. b) Lembar pengesahan pada Laporan Triwulan di setujui oleh Kepala Seksi dan diketahui Direktur Rumah Sakit serta Dewan Pengawas. c) Lembar pengesahan pada Laporan Tahunan di setujui oleh Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas. 3)Isi laporan a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan. b) Materi laporan terdiri atas : a. Sumber Daya Manusia, berisi kualifikasi pendidikan Sumber Daya Manusia dan jumlah Sumber Daya Manusia yang ada di instalasi tersebut. b. Fasilitas dan Peralatan, berisi keterangan dan jumlah fasilitas / peralatan apa saja yang belum terealisasi. c. Mutu, berisi tentang suatu keputusan yang berhubungan dengan proses pelayanan, yang berdasarkan tingkat dimana pelayanan memberikan kontribusi terhadap nilai outcomes. d. Sasaran Keselamatan Pasien, berisi hal untuk mendorong rumah

sakit

agar

melakukan

perbaikan

spesifik

dalam

keselamatan pasien. e. Produktivitas, berisi tentang penentuan target pelayanan serta tingkat pencapaian target tersebut. Dalam poin produktivitas ini di dalam Laporan Bulanan menggunakan diagram batang, di dalam Laporan Triwulan dan Laporan Tahunan menggunakan diagram line. 57

f. Kepuasan Pelanggan, berisi tentang capaian kepuasan pelanggan akan pelayanan di rumah sakit. g. Pengembangan Pelayanan, berisi tentang penguraian pelayanan yang ada saat ini dan pelayanan yang direncanakan. c) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih, berisi tentang kesimpulan dan saran yang perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. d) Lampiran.

58

FORMAT LAPORAN

BAGIAN DEPAN

BAGIAN BELAKANG

LAPORAN

LAPORAN

59

k. Surat Pengantar Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan. c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat. d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat. e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin. 2) Batang Tubuh Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat a) nomor urut, b) jenis naskah dinas yang dikirim, c) banyaknya naskah/barang, dan d) keterangan. 3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan pembuat pengantar, b) tanda tangan, c) nama dan d) stempel jabatan/instansi. 4) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat dan tanggal penerimaan, b) nama jabatan penerima, c) tanda tangan, d) nama dan e) stempel jabatan atau instansi. Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.

60

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

61

FORMAT SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

Nomor

: …. / …. / 102.6 / 2019

Mmmmmmmm, …………… Kepada

Sifat Lampiran Perihal

: mmmmmmmm : mmmmmmmm : Surat Pengantar

Yth. Mmmmmmmmm di mmmmmmmm

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jabatan

Nama Terang NIP.

62

l. Lembar Disposisi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tanggal diterimanya surat; 2) Diteruskan kepada; 3) Catatan. 4) Paraf atasan

63

FORMAT LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

SURAT DARI

NOMOR & TANGGAL SURAT :

PERIHAL

DITERIMA TANGGAL

:

NOMOR AGENDA

:

:

:

DISERAHKAN KEPADA :

ISI DISPOSISI

64

m. Berita Acara Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan informasi lengkap Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b) Tulisan BERITA ACARA ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat hal-hal berikut. a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun; b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan; c) Kegiatan yang dilaksanakan; d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. 3) Kaki Bagian kaki memuat hal-hal berikut a) Nama tempat; b) Tanggal, bulan, tahun; c) Tanda tangan para pihak; d) Nama jelas penanda tangan; e) Stempel jabatan / instansi; Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

65

FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 BERITA ACARA NOMOR : ………………………

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas (22-03-2019) mmmmmmmmmmmmmmmmmm. MMMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmm, …………. Pihak ke II NAMA JABATAN

NAMA TERANG

Pihak ke I NAMA JABATAN

NAMA TERANG

66

n.Telaah Staf Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut. 1) Kepala Bagian kepala memuat a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas; b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan. 2) Batang Tubuh a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan. b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang. c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan. d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh anggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan. e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar. f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas : a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital; b) tanda tangan; c) nama lengkap d) tembusan.

67

FORMAT NASKAH TELAAH STAF

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 TELAAH STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMM MMMMMMMM mmmmmmmm mmmmmmmm Mmmmmmmm

I.

Pokok Persoalan

:

II.

Pra Anggapan

:

III.

Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. V.

Pembahasan/Analisis Kesimpulan

: :

VI.

Saran

:

NAMA JABATAN

NAMA TERANG Tembusan : Kepada Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmmm

68

o. Rekomendasi Rekomendasi terdiri atas : 1) Kepala a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “; c) Tulisan “Tentang “; d) Nama / Judul Rekomendasi.

2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. 3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi; c) Tanda tangan pejabat; d) Nama Jelas; e) Stempel jabatan/instansi.

69

FORMAT NASKAH REKOMENDASI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 REKOMENDASI NOMOR : ………………………. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm

Batu, …….. 2019 NAMA JABATAN

70

p. Nota Dinas Nota Dinas terdiri atas : 1) Bagian Kepala Nota Dinas terdiri atas : a) Tulisan “Nota Dinas“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; b) Dibawah tulisan “Nota Dinas” diberi nomor yang terdiri dari kode nota dinas, nomor nota dinas, kode rumah sakit, dan tahun pembuatan; c) Kepada, Dari, Tanggal (pembuatan nota dinas), Lampiran, dan Perihal ditulis dibawah tulisan Nomor Nota Dinas sebelah kiri. 2) Isi Nota Dinas terdiri atas hal / rapat apa yang akan dilaksanakan. 3) Kaki Nota Dinas berisi tanda tangan dari pembuat Nota Dinas tersebut.

71

FORMAT NOTA DINAS PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

NOTA DINAS Nomor : 005/ /102.6/2019 Kepada Yth Dari Tanggal Lampiran Perihal

:

: : : :

Bersama ini disampaikan dengan hormat undangan untuk Saudara agar dapat hadir pada : Hari Tanggal Jam Tempat Acara

: : : : : Rapat …………………………………………………………………..

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT NOTA DINAS

NAMA TERANG NIP.

72

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

NOTA DINAS Kepada Yth Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : : (Segera / Biasa) : : ....................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ........................................................................................................................

NAMA JABATAN

Tembusan : Kepada Yth. 1. .... 2. ..... 3. dst

NAMA TERANG NIP.

73

q. Daftar Hadir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas : a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu, Acara dan Tempat ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri. 2) Isi Daftar Hadir terdiri atas : a) Kolom nomor urut; b) Kolom nama; c) Kolom jabatan; d) Kolom tanda tangan/paraf;

74

FORMAT DAFTAR HADIR

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 DAFTAR HADIR Hari / Tanggal Waktu Acara Tempat NO

: : : : NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

1. 2. dst.

75

r. Sertifikat Pelatihan Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas 1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan” 2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat. 3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas : a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama jabatan dan instansi; c) Tanda tangan; d) Nama jelas.

76

FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN

Sertif kat DIBERIKAN KEPADA

:

Mmmmmmm ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI : Mmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada

Nama terang dan tanda tangan

77

s. Notulen Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut. 1) Kepala a) Pada bagian tengah kertas berisi kata NOTULEN yang ditulis dengan huruf capital. b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat pelaksanaan rapat. 2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan. 3) Kaki notulen memuat : a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah. b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

78

FORMAT NOTULEN RAPAT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311 NOTULEN Acara

:

Hari / Tanggal Waktu Tempat

: : :

NO

POKOK BAHASAN

Mengetahui, Pemimpin Rapat Nama Terang

USULAN / KEPUTUSAN

KETERANGAN

Notulis, Nama Terang

79

BAB III PENYUSUNAN NASKAH

2.1. PENGERTIAN Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut : 1. Pedoman/Panduan Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram berlogo Pemerintah Provinsi Jawa Timur. b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram. c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 centimeter atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi. d. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 - 1,5 spasi. e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (blockstyle) dan penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah. f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah. 2. Standar Prosedur Operasional a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram. b. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold). Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut: 1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran. 2. Koordinasi

antar

pejabat

terkait

hendaknya

dilakukan

dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun 80

surat

dinas

diperlukan

koordinasi,

pejabat

yang

bersangkutan

melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari. 3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi. 4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan : a. Amat Segera / Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima. c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja. 5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu dan segera dikirim setelah ditandatangani. 6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam

“Tembusan”.

Salinan

surat

dibuat

terbatas

hanya

untuk

kebutuhan sebagai berikut : a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait. b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan. c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip. 7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab. Penulisan “Tembusan” lurus dengan penulisan Nomor dan Lampiran surat serta sejajar dengan NIP pada tanda tangan pejabat yang berwenang. 8. Tingkat Keamanan a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan 81

keselamatan

Rumah

Sakit

Umum

Karsa

Husada

Batu.

Jika

disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya. 9. Kecepatan Penyampaian a. Segera, surat harus diselesaikan / di kirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam. b. Biasa, surat harus diselesaikan / di kirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari. 10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli. 11. Penggunaan Kertas Surat Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4/Folio (215 x 330 mm) dan berlogo Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.

82

12. Pengetikan Sarana strasi dan Komunikasi Perkantoran a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 centimeter atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi. b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi. c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah. d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat. 2.2. FORMAT A. Penulisan data pribadi pada surat elektronik 1. Jenis huruf yang dipakai : Arial. 2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan ditebalkan (bold). 3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9. 4. Dibawah nama dapat diberikan nomor telepon pribadi. 5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan ukuran font 9 dan ditebalkan (bold). 6. Dibawah nama rumah sakit disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran font 9. 7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan ukuran font 9 dan ditebalkan (bold). 8. Dibawahnya disusul dengan nomor telepon Rumah Sakit dan nomor faximile. 9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : https://www.rsukarsahusadabatu.jatimprov.go.id/ 10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info Bulanan”. 11. Unit terkait : Seluruh Unit. 12. Dokumen terkait : Seluruh dokumen terkait 83

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu terdiri dari 2 bentuk, yaitu : 1. Stempel Resmi Rumah Sakit Bentuk : 1) Didalam lingkaran tengah terdapat tulisan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu ditulis dengan ukuran huruf 11 dengan jenis huruf Times New Roman. 2) Pemerintah Provinsi Jawa Timur diposisikan pada

baris

pertama

Penulisan

Dinas

Kesehatan diposisikan di baris ke dua. Warna

:

Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru.

Penerbitan

:

Bagian Sekretariat Dinas Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

Gambar

84

2. Stempel Jabatan Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm yang didalamnya terdapat Tulisan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan huruf Times New Roman 14. 2) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf Times New Roman. 3) Didalam lingkaran tengan terdapat tulisan Dinas Kesehatan, Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Times New Roman. 4) Nama Jabatan diposisikan di samping logo dengan urutan nama jabatan di baris pertama, rumah sakit di baris kedua, dan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu di baris ke tiga. Warna

:

Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru

Penerbitan

:

Sekretariat Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu Sampul naskah Rumah Sakit Umum Karsa Husada bertuliskan logo Pemerintah Provinsi Jawa Timur Jer Basuki Mawa Beya dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta website Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu.

ukuran 12x28 cm dengan identitas Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu di pojok kiri atas.

85

D. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Fax. 596901 – 591076 Email : [email protected]

BATU 65311

86

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu, antara lain : a. Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. F. Pembubuhan paraf Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit harus diparaf terlebih dahulu oleh Pejabat Eselon IV ( Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Kepala Seksi ) yang bertanggung jawab sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, terletak disebelah kiri nama yang berwenang mengesahkan naskah. G. Penggunaan a.n, dan Plh. Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut : a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah

mendapat

mandat

dari

pejabat

atasannya,

dan

pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh pemberi mandat. b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya. 87

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama) 1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

NAMA TERANG

88

2. Penggunaan “a.n.”

:

a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Kepala Sub. Bag. Tata Usaha / Kepala Seksi UKM dan Litbang/ Kepala Seksi Pelayanan Medis

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat 1. Pengertian a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut. c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan. 2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah. a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan. b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah. 89

BAB IV PENGENDALIAN NASKAH

4.1. TANGGUNG JAWAB 1. Direktur Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal. 2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepala Seksi bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen. 3. Para Kepala Instalasi / Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen. 4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan dokumen. 5. Sekretariat bertanggung

Akreditasi jawab

Rumah atas

Sakit

Umum

pemeriksaan

dan

Karsa

Husada

penilaian

Batu

dokumen,

pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.

4.2. PENGESAHAN DOKUMEN 1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya. 2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut: Level 1

Jenis Dokumen Keputusan Direktur Rumah sakit, Peraturan Direktur

Disiapkan Oleh

Diperiksa Oleh

Staf yang Kasubag. membidangi TU / Kasie

Diparaf Oleh

Ditetapkan Oleh

Kasubag. Direktur TU / Kasie Rumah Sakit

Rumah sakit, Surat Edaran Direktur 90

Level

Jenis Dokumen

Disiapkan Oleh

Diperiksa Oleh

Diparaf Oleh

Ditetapkan Oleh

Rumah Sakit. 2

Panduan, Pedoman, SPO dan Formulir

Masing – Kepala masing unit Kerja

Unit Kasubag. Direktur TU / Kasie Rumah Sakit RS

3

Perjanjian/MOU

Seksi UKM Kasie UKM Kasie dan Litbang dan Litbang UKM dan Litbang

Direktur Rumah Sakit/ Pemilik RS

4.3. IDENTIFIKASI DOKUMEN 1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiaptiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut : Kode Huruf dan Angka

Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EEEE AAA

Kode dokumen

jenis

Peraturan Direktur

PER (188.3)

Rumah Sakit Keputusan Direktur

SK (188.4)

Rumah Sakit Surat Edaran Standar

SE (338)

Prosedur

SPO (065)

Operasional Formulir

F

BBB

Nomor dokumen

urut 3 DIGIT

CCC

Unit yang bertanggung jawab

91

Penomoran :

Kode Huruf dan Angka

AAA/BBB/CCC/DDD/EEEE terhadap dokumen Direktur sakit

Rumah DIR (1)

Kasub.Bag.TU Kasi UKM

TU (2) dan UKM (3)

Litbang Kasi Yanmed Komite Medik

Yanmed (4)

Komite

KMD (5)

Keperawatan

KMP (6)

Komite Nakes Lain Komite

Rekam KNL (7)

Medik

KMR (8)

Komite PPI Komite

Farmako KMPI (9)

Terapi Komite

KMFT (10) Mutu

dan

Keselamatan Pasien

KMKP (11)

Komite K3RS Komite IPKP

K3 (12)

Komite PPRA

IPKP (13)

Komite Etik

PPRA (14)

Komite

Etik (15)

Keperawatan

Komkep (16)

Satuan

Pengawas

Internal

SPI (17)

Unit P2JK Unit Layanan

JKN (18)

Pengadaan

ULP (19)

IGD

IGD (20) 92

Kode Huruf dan Angka

Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EEEE Farmasi

FARM (21)

Rekam Medis

RM (22)

Radiologi

RAD(23)

IRJ

IRJ (24)

Gizi

GIZI (25)

Rawat Inap

IRNA (26)

Kamar Operasi

KO (27)

ICU

ICU (28)

HEMODIALISA

HD (29)

CSSD

CSSD (30)

LABORATORIUM FORENSIK

LAB (31) FR (32)

IPSRS

IPRS (33)

INS. SANITASI

ISN (34)

KEUANGAN

KEU (35)

CUSTOMER SERVICE / HUMAS

HUMAS (36)

KEPEGAWAIAN

UP (37)

ASET / RT

ASET / RT (38)

LAUNDRY

LDY (39)

PKRS SUNGRAM

PKRS (40) SGM (41)

DATA

DAN DDP (42)

PELAPORAN

DDD

SIMRS

SIMRS (43)

SEKRETARIAT

SEKR (44)

Identitas SAKIT KARSA BATU

RUMAH UMUM 102.6 HUSADA

93

Kode Huruf dan Angka

Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EEEE EEEE

Tahun dikeluarkan (angka) Contoh

SPO LAB Rumah Sakit

065/001/31/102.6/2019

2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari rumah sakit. 3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.

4.4. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN 1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli. 2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan. 3. Penggandaan

dokumen

terkendali

dilakukan

sebanyak

jumlah

penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen (44/F/03/102.6/2019). 4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”. 5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur Rumah sakit. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru. 6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain

yang

berkepentingan

dengan

dokumen

tersebut

dengan

persetujuan Direktur Rumah sakit.

94

7. Sekretariat Akreditasi bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya. 8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh Sekretariat Akreditasi. 9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (44/F/01/102.6/2019). 4.5. PEMELIHARAAN DOKUMEN 1. Sekretariat Akreditasi secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan. 2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Sekretariat Akreditasi menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir. 3. Sekretariat Akreditasi menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku untuk dilakukan penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

4.6. PERUBAHAN DOKUMEN 1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja. 2. Usulan

diajukan

menggunakan

kepada

Formulir

Sekretariat

Permintaan

Akreditasi, Perubahan

dengan Dokumen

(065/F/06/102.6/2019). 3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang disampaikan. 4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional dan / atau penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.

95

5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (065/F/04/102.6/2019) yang dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen (065/F/07/102.6/2019). 6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali ke revisi 00. 7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan

nomor

revisi.

Contoh

Revisi

44/F/04/102.6/2019

(Rev.01). 8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada Sekretariat Akreditasi. 9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan. 10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.

4.7. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN 1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/11/102.6/2019). 2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/03/102.6/2019).

96

4.8. FORM YANG DIGUNAKAN 1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (44/F/01/102.6/2019) 2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (44/F/02/102.6/2019) 3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (44/F/03/102.6/2019) 4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (44/F/04/102.6/2019) 5. Formulir Daftar Rekaman (44/F/05/102.6/2019) 6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (44/F/06/102.6/2019) 7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (44/F/07/102.6/2019) 8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (44/F/08/102.6/2019) 9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (44/F/09/102.6/2019)

10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (44/F/10/102.6/2019)

97

3.9

POLA KLASIFIKASI KEARSIPAN SKPD DI LINGKUNGAN PROVINSI JAWA TIMUR (Peraturan Gubernur Nomor 26 Tahun 2009 tentang Tata Kearsipan) KODE

KETERANGAN

005

UNDANGAN

011

KANTOR

012

RUMAH DINAS

013

MESS / GUEST HOUSE

015

PENERANGAN LISTRIK / JASA LISTRIK

016

TELEPON / FAX / INTERNET

017

KEAMANAN / KETERTIBAN KANTOR

018

KEBERSIHAN KANTOR

019

PROTOKOL

020

PERALATAN

025

PAKAIAN DINAS

027

PENGADAAN

028

IVENTARIS

032

ASET DAERAH

98

KODE

KETERANGAN

045

KEARSIPAN

031

IKATAN PROFESI KESEHATAN

065

KETATALAKSANAAN / TATA NASKAH / SISTEM

066

STEMPEL DINAS

068

KOMPUTERISASI

069

ANALISIS DAN JABATAN FARMASI

070

PENELITIAN

071

RISET

072

SURVEY

073

KAJIAN

090

PERJALANAN DINAS

094

PERJALANAN PEGAWAI (Termasuk Pemanggilan Pegawai)

188

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

188.4

KEPUTUSAN

230

ORGANISASI PROFESI

99

KODE

KETERANGAN

260

ORGANISASI WANITA

261

DHARMA WANITA

270

PEMILU

356

KORUPSI / PENYELEWENGAN /PENYALAHGUNAAN JABATAN / KKN

360

BENCANA

361

GEMPA BUMI

362

BANJIR

364

KEBAKARAN

370

KECELAKAAN (SAR)

401

KELUARGA MISKIN

411.5

PENYULUHAN

411.51

PUBLIKASI

415

KOORDINASI

415.4

KERJASAMA

440

KESEHATAN

100

KODE

KETERANGAN

441.1

GIGI

441.2

MATA

441.3

JIWA

441.4

KANKER

441.5

UKS

441.6

PERAWATAN

441.7

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

441.8

PEKAN IMUNISASI NASIONAL (PIN)

442

OBAT-OBATAN

442.1

PENGADAAN

442.2

PENYIMPANAN

442.3

PENGIRIMAN / PERINDUSTRIAN

443

PENYAKIT MENULAR

443.1

PENCEGAHAN

443.2

PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG (P2ML)

101

KODE

KETERANGAN

443.21

KISTA

443.22

KELAMIN

443.23

FRAMBIOSA

443.24

TBC / HIV / AIDS

443.30

EPIDOMOLOGI DAN KARANTINA

443.31

KHOLERA

443.32

IMUNISASI

443.33

SURVEILANCE

443.34

RABIES

443.40

PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR SUMBER BINATANG (P2B)

443.41

MALARIA

443.42

DHF

443.43

FILARIA

443.44

SERANGGA

443.50

HYGINE SANITASI

102

KODE

KETERANGAN

443.51

TEMPAT-TEMPAT PEMBUATAN DAN PENJUALAN MAKANAN SERTA MINUMAN

443.52

SARANA AIR MINUM DAN JAMBAN KELUARGA (SAMIJAGA)

443.53

PESTISIDA

444

GIZI

444.1

KEKURANGAN MAKANAN, BAHAYA KELAPARAN, BUSUNG LAPAR

444.2

KERACUNAN MAKANAN

444.3

PROGRAM PERBAIKAN GIZI DAERAH

445

RUMAH SAKIT, BALAI KESEHATAN, PUSLING, POLIKLINIK

446

TENAGA MEDIS

447

ALAT MEDIS

448

PENGOBATAN TRADISIONAL

448.1

PIJAT

448.2

TUSUK JARUM

448.3

JAMU TRADISIONAL

103

KODE

KETERANGAN

448.4

DUKUN

450

AGAMA

451

ISLAM

452

PROTESTAN

453

KATHOLIK

454

HINDU

455

BUDHA

456

URUSAN HAJI

456.1

ONH

456.2

MANASIK

460

SOSIAL

461

REHABILITASI PENDERITA CACAT

604

BAHAN BANGUNAN

605

INSTALASI

605.1

INSTALASI BANGUNAN

605.2

INSTALASI AIR

104

KODE

KETERANGAN

605.3

INSTALASI SANITASI

605.4

INSTALASI PENGATURAN UDARA

605.6

INSTALASI CAHAYA / PENERANGAN

606

KONSTRUKSI PENCEGAHAN

606.1

KONSTRUKSI PENCEGAHAN TERHADAP KEBAKARAN

658

KESEHATAN LINGKUNGAN

658.1

PERSAMPAHAN

658.2

PENGOTORAN UDARA

658.3

PENGOTORAN AIR

660

TATA LINGKUNGAN

660.1

LINGKUNGAN HIDUP

660.2

KEBERSIHAN LINGKUNGAN

660.3

PENCEMARAN

660.31

PENCEMARAN AIR

660.32

PENCEMARAN UDARA

105

KODE

KETERANGAN

671

LISTRIK

800

KEPEGAWAIAN

810

PENGADAAN (LAMARAN, PENGUJIAN KESEHATAN, PENGANGKATAN CALON PEGAWAI)

811

LAMARAN

811.1

TESTING

811.2

SCREENING

811.3

PANGGILAN

812

PENGUJIAN KESEHATAN

813

PENGANGKATAN CALON PEGAWAI

814

PENGANGKATAN TENAGA LEPAS

814.1

PENGANGKATAN TENAGA BULANAN / TENAGA KONTRAK

814.2

PENGANGKATAN TENAGA HARIAN

814.3

TENAGA PENSIUNAN

820

MUTASI

822

KGB 106

KODE

KETERANGAN

823

KENAIKAN PANGKAT

824

PEMINDAHAN

825

DATA SERING DAN PENEMPATAN KEMBALI

826

PENUNJUKAN TUGAS BELAJAR

826.1

DALAM NEGERI

826.2

LUAR NEGERI

826.3

TUNJANGAN BELAJAR

826.4

PENEMPATAN KEMBALI

828

MUTASI PEGAWAI INSTALASI LAIN

832

PENYESUAIAN PANGKAT / GAJI

833

PENGHARGAAN IJAZAH / PENYESUAIAN

834

JENJANG PANGKAT / ESELONING

841

TUNJANGAN

841.1

JABATAN

841.2

KEHORMATAN

841.3

KEMATIAN

107

KODE

KETERANGAN

841.4

TUNJANGAN HARI RAYA

841.5

PERJALANAN DINAS TETAP / CUTI / PINDAH

841.6

KELUARGA

841.7

PANGAN UANG MAKAN

842

DANA

842.1

TASPEN

842.2

KESEHATAN

842.3

ASURANSI

843

PERAWATAN KESEHATAN

843.2

PERAWATAN DOKTER

843.3

OBAT-OBATAN

843.4

KELUARGA BERENCANA (KB)

844

KOPERASI

845

PERUMAHAN

845.1

PERUMAHAN PEGAWAI

845.2

TANAH KAVLING

108

KODE

KETERANGAN

845.3

LOSMEN / HOTEL

846

BANTUAN SOSIAL

847

REKREASI

848

DISPENSASI

850

CUTI

851

CUTI TAHUNAN

852

CUTI BESAR

853

CUTI SAKIT

854

CUTI HAMIL

855

CUTI IBADAH HAJI

856

CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

857

CUTI ALASAN LAIN

860

PENILAIAN

861

PENGHARGAAN

861.5

PEGAWAI TELADAN

862

HUKUMAN

109

KODE

KETERANGAN

862.1

TEGURAN / PERINGATAN

863 864

KONDITE / DISIPLIN PEGAWAI

UJIAN DINAS

110

4.10. PEMUSNAHAN DOKUMEN 1. Ketua

Tim

Akreditasi

mengidentifikasi

dan

mengusukan

pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo. 2. Ketua Tim Akreditasi menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur Rumah Sakit. 3. Atas

perintah

Direktur

Rumah

Sakit,

Sekretariat

Akreditasi

melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan (44/F/102.6/ /09/ /2019) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan. 4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi. 5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar DokumenyangDimusnahkan(44/F/102.6/10/2019).

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

dr. TRIES ANGGRAINI, M. Kes Pembina Tk. I NIP. 19640620 199002 2 001

111