Surat Pernyataan Pulang Paksa 1mh4c

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jln. Raya Jatinom – Boyolali No ---- Telp (0272) 337285, Klaten 57482

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama

: .......................................................

Umur

: .......................................................

Pekerjaan

: .......................................................

Alamat

: .......................................................

Hubungan dengan pasien

: .......................................................

Adalah wakil dari pasien Nama

: .......................................................

Umur

: .......................................................

Pekerjaan

: .......................................................

Alamat

: .......................................................

Bahwa pada saat ini penderita PULANG PAKSA ATAS PERMINTAAN SENDIRI DALAM KEADAAN BELUM SEMBUH. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan maka menjadi tanggung jawab keluarga dan diluar tanggung jawab pihak unit rawat inap Puskesmas Majegan. Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar benarnya dan dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Majegan, ....................... Petugas Jaga

Yang membuat pernyataan

.......................

...........................................