SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Wajib Pajak
2. Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn)
/
3. NIK 4. Alamat Tempat Tinggal Jalan Blok Nomor
RT / RW
/
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Provinsi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki kegiatan usaha yaitu : Jenis Kegiatan Usaha
Merk Dagang/Usaha Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pembuatan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap
Bandung, …………………………………………. Yang Membuat Pernyataan, Meterai Rp 6.000,-
…………………………………………………………