Surat Permh Blud 68436n

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BUBUTAN

Alamat : Jl. Congot Km. 17 DesaBubutanKec. Purwodadi - PurworejoTelp: 330 6716

Purworejo, 17 September 2015

Nomor : 445/ 176/IX /2015. Lamp : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Penetapan UPT Puskesmas Bubutan untuk menerapkan PPK BLUD

Kepada Yth. Bupati Purworejo di Purworejo

Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengusulkan agar Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Bubutan dapat ditetapkan sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK BLUD ) Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen dan data persyaratan istratif sebagai berikut : 1. Nama Unit Kerja : UPT. Puskesmas Bubutan Dinas Kesehatan Kab. Purworejo 2. Alamat lengkap : Jl. Raya Congot Km. 17 Bubutan Purwodadi - Purworejo 3. Lampiran-lampiran : a. Pernyataan Kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat b. Pola Tata Kelola Unit Pelaksana Tehnis Puskesmas Bubutan c. Rencana Strategi Bisnis (RSB) UPT Puskesmas Bubutan d. Laporan Keuangan Pokok e. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan f. Pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen Demikian permohonan usulan kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijakannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

dr. Kuswantoro, M.Kes NIP. 19621204 198803 1 011 Tembusan : 1. Sekretaris Daerah Kab. Purworejo ; 2. Ka. Inspektorat Kab. Purworejo ; 3. Ka. DPPKD Kab. Purworejo ; 4. Ka. Bagian Organisasi, Setda Purworejo.

Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. Riyo Suhardono NIP. 19710418 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BUBUTAN

Alamat : Jl. Congot Km. 17 DesaBubutanKec. Purwodadi - PurworejoTelp: 330 6716

PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

dr. Riyo Suhardono

Jabatan

:

Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Bubutan

Bertindak untuk dan atas nama :

UPT Puskesmas Bubutan, SKPD Dinas Kesehatan Kab. Purworejo

Alamat

:

Jl. Raya congot Km. 17 Bubutan Purwodadi – Purworejo

Telepon

:

08112581939

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami UPT Puskesmas Bubutan melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

sanggup untuk

1. menerapkan standar pelayanan minimal; 2. meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat; 3. meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; 4. menerapkan praktek bisnis yang sehat. melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Purworejo , Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan dr. Kuswantoro, M.Kes NIP. 19621204 198803 1 011

September 2015

Kepala

dr. Riyo Suhardono NIP. 19710418 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BUBUTAN

Alamat : Jl. Congot Km. 17 DesaBubutanKec. Purwodadi - PurworejoTelp: 330 6716

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN Nama

:

dr. Riyo Suhardono

Jabatan

:

Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Bubutan

Bertindak untuk dan atas nama :

UPT Puskesmas Bubutan, SKPD Dinas Kesehatan Kab. Purworejo

Alamat

:

Jl. Raya congot Km. 17 Bubutan Purwodadi – Purworejo

Telepon

:

08112581939

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami untuk memenuhi salah satu persyaratan sitratif dalam rangka menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Bubutan bersedia diaudit secara independen Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Purworejo , Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

dr. Kuswantoro, M.Kes NIP. 19621204 198803 1 011

September 2015

Kepala

dr. Riyo Suhardono NIP. 19710418 200312 1 005