Standar Pelayanan Perawatan Di Icu 6s1c1w

an pcnSaiarnd kerja di ruang rau,at minimal 2 talr u n Sei i fi k at BLS BI'I- S

] I

Rasro peranal I)asicrr

S erti ttkat acLS SertilikatICIJ

l'"'--

l

i I

Keberhasilan pela\ anan dan asuhan keperau'atan didukung oleh sistem pengelolaan )ang drterapkan dalanr unil pera\\atan rntensif. Pengelolaan pela,\anan keperauatan intensil meliputr pengelolatur fasrlrtasdan peralatan.stalkepera\\atan dan model praktek kepera\atan (rneloda \ang diperlukan -asuhan tl mi pera\\'atpn nleii'manaj emen kasus)\' ang d I grtnakan

C" KETT;NAG AAN Kua lifikrsi k t ' t er r ag. iln l) er 0\ \ r t : ln , lr lga t e r r x n t u n ! d a r l k l a - : r f i k a s r p e l a v a n a r r pe ra\\:ria n ir t t e' us r f ( pr ir nc r . s ek under . t e r s l e l) P e l r r a n a n p e r a \ \ a t a n l n t e n s i f tersler harus mempun\ ai staf pera\\ at krrtrkal : ang berpenlalaman dan be rku alilik as i dalam per a\ \ a1anpas ien k r i t i s S t a f p e r a \ \ a 1 i n t e n s i f a d a l a h s t a f pera\\at professronal)ang diberikalt ke\\enangan -sebagarseorang pera\\at \ang rnanrpu menrberii,an asuhan kepera$atan vang konrpelen pada paslen dalam kon disi krr t r s nr c lir lul inleer e: , rk em anr pua n r l n r r a h d r u t I 'e l r a n r p t l a nf . h u s u s s e r t a d iiku ti o leh nr lar - nilai k em anus t aan

Perawal Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar keperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi sebagai penvakilan pasien secara tepat serta menunjukan akuntabilitas terhadap tindakannya.Perawatkntikal menggunakanintervensiindependen,dependendan interdependent dalam mengelola pasien. Stai'yangbekefa di tmit perawatanintensif perlu dikelola denganbaik dan benar sehrnggamasing-masingmempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yang jelas. Staf di peiayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok meliputi: a. kelompok dokter; b. perawat;c. tenagapenunjangterdiri dari elektro medik, laboratorium. fisioterapis, farmasis, ahli gizi. radiografer- dan pekeqa sosial:d. tenagaistrasi. Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin scbagai mitra )-.1n9 interdependensinya tinggi (doctor-nurseteam concept).Perubahanyang teijadi pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, sehingga keputusarr rnedik maupun keperawatandapat ditetapkansecaratepat. Selain itu komunikasi antara manajemen khnik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui pertemuan secararegular. Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatansertakornpetensiperawatICU adalahsebagaiberikut: a. Karakterisfik perawat ICU Karakteristik Perarvat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensif meliputi : l. Mengelola pasien mengacu pacia standar keperalvatanintensif dengan konsisten 2. Menghormatrsesamasejawatdan tim lainnya 3. Mengintegrasikankemampuanilmiah dan ketrampilankhusussertadiikuti oleh nilai etik dan legal dalam memberikanasuhankeperarvatan 4 Beresponsecaraterusmenerusdenganperubahanlingkungan 5. Menerapkanketrampilankomunikasisecaraefektif 6. Mendemonstrasikan kemampuanketrampiianklinis yang tinggi 7. Menginterpretasikan analisasituasiyang komplek 8. Mengembangkanpendidikankesehatanuntuk pasiendan keluarga 9 Berfikir kritis (Challenging) I 0 Mampu menghadapr-tantangan I I. Mengembangkanpengetahuandan penelitran 12.Berfikir ke depan(Visionary) l 3. lnov at if .

l0

b. Penetapanjumlah tenaga Penetapanjumlah dan kualifikasi tenaga keperarvatandi unit peralvatan formulasiketenagaansebagaiberikul . intensif direkomendasikan Ax Bx C x D x E F rG Kelerangan: A : Jumlahshift peihari ts = Jumlahtempattidur di unit C : Jumlahhari di unit vang dipakaidalamsatuminggu D - J u n rl a hp a s i e nv a n g m e n g rn a p 2(\-25Vo E : Tenagatambahanuntuk libur, sakit(dalam%) biasany'a F: Jumlahpasieny-angdibantuoleh seorangpera$at(rasiopasien.pera*at) G = Jumtahhari dari setiapperawatyang bekerladalamsatu minggu Rasio perauialpasienlergantungkompleksitas kondisipasien(l : 1, i. 2, L 3 atau 2' t ) (Sumber Managementof intensive Care, Guidelines for Better Use of 2000) Resources, KompetensiPerawat Intensif sesuaidengankompleksitaspasrendi Untuk dapat rnernberikanpela-v-anan ICU maka dibutuhkan perawat 1'ang mernilikr kompetensi klinis ICU Kompetensiniinima!/dasardankhusus/l an-i ut dapatdilihat KOMPETENSI

KHUSUS / LANJUT

S"l,"rltffi Menge Iola paslcn yang menggrrnakan v c ntr l as r m ek anr k

3 4. 5 6. 7. 8 9 dcngan menggunakanF fT Melakukan fisioterapr dada Mernbenkan Terapi inhalasi MengukrLrsaturasioksigen dengan m e n g g u n a ka np u lsc o xim ctr i 10. lr4emberikanterapi oksigen dengan berbgai metode 11. Melakukan monitoring hemodinamik n o n r n vr si' c _

7. 8. 9.

10.

I I I l. I I Il

Mempersi apkanpemasangankateter artcri Mempersrapkanpemasangankatetet Venasentral Men.rpersrapkanpemasangankateter arterr pulmonal Melakukan pengukuran cr:rahjantung N{elakukanpencukuran tekananvena sentral Mel akukanpersi apanpemasangan,/n/r'a .1or/tt Llaloon Punp t.\,\L)P) Melakukan prengclolaanasuhan Leperauatan paslenVanE!terpasang Ir\B[' Melakukan perslapanl)ernasanganalat hernodralrsts,hemolitrasr ((' on I inous Arl eri ttI ['enous Henro-fih rat tott IC 4I'l!]' (67111'ous(:enous l:enous Henrc.filtrarion lC l'l:H I ) Melakukan pengelolaanpengukuran tekanan intra kranial . q)e _ lrfelakq\91 nenpqllb3nl$lln

t1

t2 lJ .

s OOi7 iJei, ppi, 9 \ren!32uan.aC

"s sipport) (advancedttle 3".+l Melakukanpet"kumuneleii:, kardiogramGKG)

14 , Melakukan interpreslasi hasil rekaman IIIS(f

:

a. b. c

GangguanSistemKonduksi Ganlguan lrama Pasien dengan ganggu:ln mrocard (isKemrk, uryury dan rnfark) . . l{ Melakukan pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan analisa gas darah (AGD) 16 . Mclakukan interpretasi hasil pemeriksaan AGD tt. Melakukan pengambilan lerhadap hasil anahsa unhrk pemeriksaan elektrllit Mengetahui koreksi terhadap hasil analisa gas darah yang tidak norroal

ff;f1*.r

lerpasang.kateter rrrrtssiv;AE; t-,r",katerer SwanGarz)

:yZ

Melakukan pengelolaan pasioo yung menggunakan terapi trombo litik M€talokan pengjkuran PETCO2 (Konsenbasr C02 pada akiir ekspirasil

Drerprerasi hasilforo

uunsl parenteral 23. Melat-ukan pengelolaan pasien dengan | terapt cauan intra vena I pengetolaan pasren tO dengan I Y"lffiT sndroma koroner akut t 25. Melakukan penanggulangan infeksi | nosokomral di ICU 1 I

Kcmpeiensi tersebut diatas dapat diaplikasikan tergantung pada masarah pasienyang dihadapr. D. FASILITAS DAN PEMELIIIARAAN ALAT Kelengkapanfasiritasdan peraratan.ui ,rtip"ru*atan intensif merupakai faktor pendukung ' yang sangar penring karena memuaar,kan ;;;ilanfisipasi Ke€n{uur **cr:3r. vans kehidupan. rrurr*--*i*ii;; l;" peraratan drsesuaikan dengank lasifikasi pelayan-an int""rirr_g diberikan.

l2

t. StandarFasilitasdan Saranadin Intersif Care Unit QCU) KLASIFIKASI ICU

JENIS

PRIMER Disain Area pasien: Unit terbukal2- l6 rn2 Unit tertutup16-20m

Outlet oksigen

SEKUNDER

TERTIER

1 tempat cuci r.angansetiap 2 temoat tidur I tempat cuci tangan setlap I tempat tidur I per tempat lldur

I tempat cuci tangan setrap 2 temoat tidrrr I tempat cuci tan[tan setlap I tempat tidur I per tempai tidur

I tempat cucr tangan setiap 2 tempat tidur I tempat cuci l.angansetlap l temoat tidur 'l per tempat tidur

Z per tempat tidur

2 per tempat tidur

2 oer temoat tidur

Vakum StoD kontak Area kerja: Lingkungan Suhu Humiditas Ruang Ruang penyimpanan p€ralatan dan baiang bersih Ruang tempat buang kotoran Ruang peralvat R'.rang staf dokter Ruang tunggu keluarga pasren Laboratorium Monitoring l) COC (cardiac output

-

Air conditioncd 3-25 C 5-7OVo Ada Terpusat

Air condiiioned 23-25 C 50-700/o Ada Ada

Air conditioncd ?3-25 C 50-7OYo Ada Ada

ada

ada

ada

ada ada

24 i am

.A

computer)

2

Aralisa oksigen

3

Mesin EKG 12 lead

4

Mesin EEG/funesi cerebral Analisa gula darah

6)

Arlalisa gas darah

1)

Analisa Na/I(/CI (elektrolit)

8)

Tempat tidu yang mempruryai alat ukur berat badan

9)

Pengangkat (alat untuk memindahkan pasien)

10) AnalisaCO2 Ekspirasi 11) Monitor EKG-3 lcad, suhu, nadi, tekanan darah l2) Mesin EKG record Alat Bantu Pernapasan

l3

Trakmstomi set Ventilator Inhrbasi set

Set continuous arleriolenos Haemofiltration Mesin hemodialsa

siory'syrtnge pumps AIat pacu jantung temporer

Vena secti sei Vlt*l"ne""t Teinpat lidur multi fungsi

Matras pemanas'pendingin devices, pressure bags, dan skala

2. PemeliharaanAlat Pemeliharaanfasilitas dan peralatanyang ada perlu dilakukan secara berkala dan terus menenrs,ini penling agat alat yang ada selalu siap bila diperlukan , a. Gunakan fasilitas dan peralatansesuaidengan fungsinya

l4

b. Lakukan kalibrasi untuk peralatanelektronik untuk menghindari kesaiahan dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG, Respirator atau alat pemeriksaangas darah dan. elektrolit) c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada" sehingga dapat diketahui apakah jumlah dan fungsinya masih dapat dipertahankan atau oerlu diajukan permintaanbaru atau perbaikan alat yang ada d. Menjaga kebersihan dan mer'gendalikan infeksi melalui sterilitas unit perawatanintensif dan penyediaantempat cuci langan e. Ikuti prosedurpemeliharaanalat kesehatansesuaipetunjukoperasional f. Adanya protokol untuk ihkan peralatan tempat tidur setelah pasienpindah E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Dalam rangka mencapai efektifiras pelayanan di unit perawatan intensif perlu ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harus jelas dan marnpu laksana dalam pengertiankebijakan tersebut dimengerti dan dipatuhi oleh semuapihak. Kebijakan mencakup antaralain : a. StandarAsuhan Keperawatan b. StandarOperationalProcedur c. Penyelesaianmasalahetik keperawatan. d. Indikasi pasianmasukdan keluar ICU e. Pengendalianpemakaian.Obat f. Pengendalian.Infeksi g. Tata tertib p€tugasdan pengurrjung h. Koordinasi lintas departemen/bidangrlnstalasi,/uni t Perau'at ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yang mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehingga senantiasabekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar pelayanan maupun asuhankeperawatan). Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal keperawatanantara lain : a. Menghargaiklien sebagaimanusiayang unik tanpamemandang,umur, status sosial, latar belakang bu4ay4 dan agama. b. Menghargai klien sebagaimanusiautuh c. Menghargai kerahasiaandan privacy klien d. Menghargai keputusanyang dibuat oleh klien dan keluarga e. Mampu memberikan asuhankeperawatanyang bermutu f. Mampu mempertanggung jawab dan mempertanggunggugatkanpelayanan keperawatanyang diberikan g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan untuk memberikan pelayanan keperawatan.terbaik

l5

Dilema etika yang harusdisadariperawatruang intensif antaralain: a. Kondisi klien menvebabkanklien tidak mampu mengambil keputusanr.rntuk tindakankesehatarurya b. Penggunaanalat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis senng membuat asuhanyang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik sehingga kurang melakukan komunikasi dengan krien dan keluarga serta pendidikankesehatanuntuk klien/keluarsa c. Penjagaan mulu asuhan keperawatari yang berum optimal; kurangnl,a kemampuan menggunakanproses keperawatan,monitoring dan evaruasi tindakan,sertapendidikanberkelanjutanuntuk perawat . d. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/aiat kesehatan lainnya kepadaklien e. Konflik dengansejawatatautim kesehatanlatnnya Pemahamarr tentangetika dan legal keperawatanyang harusdimiliki oleh perar.vat ruang intensif antaralain tentang: a. Etika dan legal keperawatan b. Langkah-langkahpengambilankeputusanetik c. Siandarpelayanandan asuhankeDerawatan d. Peranfturgsi wewenangdan tanggungau,abperarvat F. PENGEMBANGAN STAF Pengembangan staidi unit perawatanintensif rnerupakanfaktor pendukungyang sangatpenting bagi peningkatankinerja inciividu. Kemajuanteknologi kesehata' yang berkembang sa-ngatcepat dan perubahan praktek medis dan praktek keperawatan,perlu diadakanpengembangan professitnardi lingkung; perayanan kesehatanintensif, karena jika tidak
l6

Pendidikanberkelanjutan melaluiprogramsertifikasi Pendidikanberkelanlutandarr peratiha' sebagaiupay.auntul, meningkatkan kompetensi perawat (pengetahuan-keterampil*- j* perilaku) sehrngga mampr:mengambilkeputusanklrnik secara.cepatdan tepat.pengernbangan prograrrlsertitl kasi dapat dilaliukan berdasarkan kebr.l akan institrsi pelayanan dcngan berkolaborasi
3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan spesialistik Pendidikanlanjut sebagaiupayauntuk meningkatka-n kemampuanspesialistik serta analisis dalarn proses pengambilanl:epulusanklinik secaracepat dan tepat. Selain itu upaya ini dapat memperiuas lvawasan dan meningkatkan jenjang karir perawat. G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MTJTU Evaluasi merupakansatu aktivitas untuk melihat keberhasilandari satu kegiatan pemberian asuhan yang dapat drjadikan indikator dalam penjaminan mutu. Beberapaindikator dari pengendalianmutu pelayanankeperawatanyaitu : 1, Tingkat Keamanan (safety) yang terdiri dari: tirrgkat kejadian infeksi nosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat. pasien jaruh, dan angka dikubitus. 2. Tingkat kenyamanan(comfort) seperti:tingkat rasanyeri. 3. Tingkat kecemasan. 4. Tingkat kepuasanpasienterhadappelavanan. 5. Tingkat kernandirianpasien 6. Peningkatanpengetahuan pasien Beberapacontohindikator pengendalianmutu dapatdilihat dalam iampiran.

L7

BAB IV STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. PENGERTIAN Standar asuhan keperawatanintensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan yang harus diberikan oleh perawat cii Unit/Instalasi PerarvatanIntensif. Asuhan KeperarvatanIntensif adalahkegiatanpraktekkeperawatanintensif yang diberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilaliukan dengan menggrmakan pendekatan proses kepera$'atan yang merupakan metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna mengatasi masalah pasien. Langkah-langkahyang harus dilakukan meliputi pengkajian, masalah/diagnosa keperawatan,rencanatindakan dan evaluasi.

B. PENGKAJIAN Merupakan langkah awal dari proses keperav/atanyang mengharuskan perawat menemukan' rlata kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi proses pengumpulan data, validasi data, menginterprestasikan data dan memformulasikanmasalahatau diagnosakeperawatansesuaihasil analisa data Pengkajian a*,al di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajian umumnya 1airu denganpendekatansvstem1'angmeliputi aspekbio-psiko-sosiokultural-spiritual,namun ketika klien yang dirawat telah menggunakanalat-alat bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa,pengkajianjuga diarahkanke hal-hal yang lebih khususyakni terkait denganterapi dan dampalr dari penggunaanalat-alattersebut. C. PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN Setelah melakukan pengkajian, data dikuinpulkan dan diinterprestasikan kemudian dianalisa lalu ditetapkanmasalah/diagrrosa keperarvatanberdasarkan data yang menf impang dari keadaanfisiologis. Kriteria hasil ditetapkanuntuk mencapai tujuan dari tindakan keperawalanyang diformulasikan berdasarkan padakebutuhanklien yang dapatdiuliur dan realistis(Craven& Himle, 2000) D . PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaantindakan keperawatandibuat apabiia diagnosatelah diprioritaskan. Prioritasmasalahdibuat berdasarkanpadaancarnan/nsikoancarnanhidup (contoh : bersihanjalan napas tidak efektif, gangguan perfukarangas, pola nafas tidak efektif, gangguanperfusijanngan,lalu dapatdilanlutkandenganmengidentifikasi altematif diagrrosa keperawatanunfuk meningkatkan keamanan, kenyamanan (contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injurt', gangguan rasa nyaman dan diagnosa keperawalanuntuk mencegah,komplikasi (contoh : resiko konstifasi,

t8

resiko gangguan integritas kulit). Perencanrun tindakan mencakup 4 (empat) unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring,terapi keperawatan,pendidikan dan tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebrjakan dan standar operasional prosedur. Perencanaantindakan pedu pula diprioritaskan dengan memperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan.Tujuan dari perencanarul ini adalah untuk rnembuat efisiensi sumber-sumber, mengukur kemampuandan mengoptimalkan penyelesaian masalah. E. MELAKSANAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Semuakegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhankeperawatanterhadap klien sesuai dengan rencana tindakan. Hai ini penting untuk mendukrmg pencapaiantujuan. Tindakan keperarvatandapat dalam bentuk observasi,tindakan prosedur tertentu" tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar prosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan terus menerusterhadapkondisi klien termasuk evaluasiperilaku. F. EVALUASI Evaluasi adalah langkah keiima dalam proses keperawatandan merupakan dasar pertimbangan yang sistematis rmtuk menilai keberhasilan tindalian keperarvalan dan sekaligus dan merupakan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalam upaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan seiiap alihir tindakan pemberianasuhanyang disebutsebagaievaluasi prosesdan evaluasihasil yang dilakulan untuk menilai keadaankesehatanklien selama dan pada akhir perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan klien. G . DOKUMENTASI KEPERAWATAN Adalah catatan yang berisi data pelaksanaantindakan keperawata:ratau respon klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggtrnglarvaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepadapasiendari kebijakan. DokumentaSl Keperawatanmempakan dokumen iegal dalam sistem pelayanan keperawatarr.karena melalui pendokumer.tasian1,ang baik, maka informasi mengenaikeadaankesehaiturklien dapatdiketahuisecaraberkesinambunsan.

l9

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DT IINIT PERAWATAN INTENSIF PENDAHULUAN Pasienyang memerlukan perawatail di Unit PerawatanIntensif adalah pasien dengan kondisi kritis. Perawat berperanpenting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi pemafasan. Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sisiem pemafasan, kardrovaskuler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan undakan pembedahan terulamapembedahandengananestesiumurrrsertapasiendengangagal multi organ. Mengingat banyaknya "Standar Asuhan Keperawatan Intensif', maka pada tahap awal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawalan pasien dengan penggun€uul ventilasi mekanik dan gangguaii hemodinamik. Kesempatan berikutnya akan dilanjutkan dengan uraian kasus-kasusutama yang dirawat di ruang-ruang intensif berdasarkansurvei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akan dibuat dalam buku edisi tersendiri. KEPERAWATAN ASUHAN VENTILASI MNKANIK

PASIEN

KRITIS

DENGAN

BANTUAN

PENGERTIAN Stsrdar asuhankeperawalan pasiei de,nganpeng$naan ventilasi mekanik adalah standar asuhankeperawatm paria setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuanbemafas spontan/normal dan mernbutuhkanAlat Bantu Napas(ABN). PENGKAJIAN Pengkajian dengan perrdekatansistem pasien yang menggunakanVentilasi Mekanik adalah: : Sesaknapas,sering pusrnglsakitkepal4 sesaknaaat KeadaanUmum bicara, sering terbangun malam karena sesak. mu
: Reflek cahayamenurun,Ukuran pupil >2 mm. Penurunan kesadarandari apatis sampai koma

StatusRespirasi

: Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung. "tampak mulut mencucu saat bemafas, kesukaran bicara karenasesak,batuk terdengarproduktif tetapi sekretsulit dikeluarkan, penggunaan otot banLr pernapasan. pe:lgembangandada tidak simetris, adanl'a wheezing, ronchi/craclesdan bunyi pekak (dullness)serta ekspirasi memanjang pada auskultasi. RR l0 Vmenit atau >40 menit dan tekanandiafragmameningkatsertaTidal Volume rnenurun< 5 cclkg/BB.

Statuskardiovaskuler

: Takhikardia atau bradikardia- Tekanan Darah dapat meningkat/menumn, CVP dapat meningkat atau menunn, distensivena.yuguler

20

Gastrointestinal

Ascitesdan hepatomegali

Muskuloskeletai

Atropi otot. kekuatanotot menurun

Ektremitas

Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekslremitasdan PengisianTekananKapiler > 2 detik Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan Tekanan Darah menurun

Aktifitas

Pemeriksaan Penunjang Ro Thorak adanya gambaran Infiltrat, Hipennflasi, Atelektasis, Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS. Edema Paru, CTR>50 EKG

Disrytmia

Laboratorik

Nilat Anafisagas Dar-ah:PH <7,35 atau> 7,45,Pa02.-60 mmHg. PaC02>55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < -2,5 SaturasiOksigen<9OYo Obruksi aliran udara ekspirasi,Tidal Votiune < l0- I 5/kal. BB Kadar Hb <10 mgo/odan Ht < 30 Yo Na, K, CI dapatmeningkatatau menunrn,

PulseOksimetri Spirometri Darah Lengkap Elektrolit Darah

IVIASALAH/ DIAGNOSA KEPER{WATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN DENGAN PENGGUNAAN VENTIT,ASTMEKANIK 1. Pola nafas tidak efektif berhubungandengandspresipusatpenrafasan,kelemahan otct pemafasfft,penurunanekspansiparu. 2. Bersihan nafas tidali efektif berhubungandengan adanya benda asing pada trache4 batuk tidak efektifproduksi sekresiparu meningkat Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi / perfusi,peningkatanpermeabilitasmernbranalveoli kapiler paru. t tCemasberhubungandorgan situasikrisis, ketr:rgantungan denganalat. 5. Gangguankomunikasi verbal berhubungan dengan kelernahanneuromuscular. L), Gangguanmembran'mukosaoral berhubungandenganketidalmampuanmenelan. terpasangtube 7. Gangguannutnsi, kurang dari kebutuhantubuh berhubungandenganpeningkatan kebutuhanmetabolic. 8 Tidak efektrfnyarespon prosespenyapihanARN (Weaning) b/d ketergantungan ABN, tv{alnutrisi. 9. Resiko gangguanperfusi cerebralberhubungandenganadanyaoklusi pembuluh darahcerebral. 10. Resiko infeksi berhubungandengan tindakan invasif, pertahananprinrer yang tidak adekuat

2l

Il.Resiko injury : tracheamaleasi,fistel tracheasofagusberhub'ngan dengan pemakaiantube yang lama. 12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan berhub'ngan dengankurangnya pengetahuan. DIAGNOSA KEP

TUJUAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Bersihkan jalan nafas

Bersihkanjalan nafas

Mandiri

tidak efekrifb.d.

optimal

l. Kaji kepatenan jalan napas 2. Kaji pengembangan dinding dada, asukultasi bunyi puru dikedua belah

Menurunnya

Kriteria :

f'ungsi fisiologis

Suara nafas

saluran

vesikuler

. pernafasan

Irama dan

Peningkatan

keda!arnan

sputum

pernafasan normal

Ketidakmampuan

Tidak terlihat secret

batuk

pada sikuit ABN

A
Tidak terjadi aspirasi

asing @TT) Data : Pemafasan cepat dan dangkal Ronkhi KeluF,an sesak

paru 3. Monitor lokasi selang endotrakeal. Fiksasi selang secarahati-hati. Minta banhian saat memfikasi ulang selang endotrakeal l.

Perhatikan batuk yang tprlebihan, meningkatlmya dispnea, alarm, a

Secret encer dan

secret selang enCoktrakeal, dan

mudah di suctioning

ronkhi.

(d;hisap)

i. Suctionjika diperlukan, batasi iamanya suction kurang Cari 15 detik, gunakan selang suction yang sesual (besar kateter suction spertiga dari lumen)

Sianosis

Endotracheal/nasotracheal)

Pengtgunaan otot

Hiperoksigenisasi menggunakan I 00oZ 02 sebelum suction

pemafasan

dan kenal

6. Intnrksikan klien rurtuk banhrk efektif 7. Ubali posisi klien secara berkala

Kelemahan

8. Motivasi unnrk minurn sesuai

Sputum banyak

kemampuan k.lien dan jamin kebututran cairan terpenrrhi 40-50cc kgb/24 1am. Kaloborasi : I . Lalcukan phisioterapi dada sesuai indikasi : postural drarnase, perkusi, vibrasi 2. Berikan bronkodilator dan sesuai proglam 3. Bantu dengan f,rberoptic bronkoskopy jika diindikasikan

22

s tidak

pemafasan

ventilator dengan

Observasi pola nalas atau monitor

Perubahan ratio

lrriteria : . Fatique

dengan data pada "patient display"

o 2 / c o2

r

Auskultasi dada secaraperiodik

b€rhubungan

dengan : r Fatigue r

Data cbjektif : r DYsPnea r

Kaji ulang penyebab gagal

pola nafas efektifmelalui

efektif

r

usaha nafas klien dan bandingkan

Peningkatan kerja pemafasan tidali ada

cacat ditn atau tidak ada kualitas

Tidak a&

bunyi nafas, wheezing, ekspirasr

p€nSgunaan otol

memanjang dan juga simetrisitas

Pemngkatan

bantu pemafasan /

gerakan dada

kerja pemafasan

retraksi

Pastikan bahwa pemafasan sesuai

Penggu)aan otot

I

Tidak ada Cianosis

dengan ventilator alau tidak ada

bannr nafas

r

Analysis Gas darah

perlarvanan (fiShtmg)

(tired)

PH :7 ,3 5 - 7,4 5 PaC02 : 35-45

sezuai kebuhrtran sehingga tidak

r

Cianosrs

mmHg

.

PenurunanPaO2

PaO2 : 80-90 mmHg

< 60 mmHg dan

SaO2: 95-100 %

dengan ternpat tidur klien dan

peningkatan

BE: -2,5-2,5

lakukan ventilasi rnanual bila

PC02>55 mmHg

diperlukan. Nadi:60-100x/rnnt TD :90/60-120/90 mmllg Kolaborasi : RR: 16- 22x lm enit 1. Setttng ventilator dan sinkronkao /

r .

.

Tampak capek

Peningkatan kegelisahan dan ketakukan

Isi balon pipa traohea / endotrakhea bocor. 6.

Siapkan alat-alat resusitasi dekat

sesuaikan dengaa pola ventilator sesuarkondisi klien. 2.

Observasi konsentrasi 02 (FiO2) yang diberikan Volume tidak 8-15 cc&g/BB untuk pasien PPOK 6-8 mIrkgBB) atau sesuaikan dengan daya kumbang paru untuk meminimalkan terjadinya AUTO PEEP dan cacat perubahan dari pembenan volume yang terbaca pada komputer ventilator tombol "patient display". Catat tekanan dan monitor gelombang tekanan jalan nafas Monitor ratio Inspirasi : Ekspuasr (I:E normal l:2) untuk PPOI| Ekspirasi diperpanjang 1:3. Jamin kelembaban dan temp€ratur udara inspirasi dan minimal cek setiap 4-8 jam. Set dan cek alarm ventilator

23

Ganggua pertukarar: Sas b-d . Peaurunan

g8s

Kriteria evaluasi : -

pengembangan

Penunrnan luas

-

paru efektif untuk pertukaran gas I

Pemupukan cairan di alveoli

Data :

r

Pernafasancepat dan &ngkal

periodik; catat adanya perubahan

otot bantu pemapasan

paru a

Kaji status pernafasan secara

Tidakmenggunakan

-

pada usaha rtan tingkatan hipoksia. Perhatikan suara nafas dan adanya

Ronkhi atau crakJes berkurang-hilang

suara tidak normal ; ronkhi, suara nafas menunrn

Tlda-taoda vital

Kaji sianosis

norrnal :

Obsevasi penurunan kesadaran,

RR: l6-24x./crnt

apatis, tidak ada perhatiara gelisah

Nadi : 60-100:v,mnt

brngung, somnolen.

TD: 90/6Orrmllg AGD norrral : pH:7,35-7,45mmHg

5. 6.

Auskulatasi irama dan bunyi jantung Buat klien dapat beristirahat secara penodik dan jaga ketenangan

I

Sianosis

r

Suaranafas tneaurun

PaO2:80-100

.

semifowler

Ronkhi

mml{g

.

Rotgenparu. .. KadarPa02<&

Ajarkan dan motvasi terus unhrk

BE: - 2, 5- + 2, 5 Sat 02 : gO-lOOVo

melakukan latihan pernafasao pursed

r

PaCO2: 35-45 mmHg

lingkuogaa Posisikan klien fowler atau

tip.

run/tlg, PCO2 > 55mrnHg

Lalarkan balanoe cairan setiap I -2 jam kemudian 3-4 jam.

PH<7,35

Monitoring

SaO2 dengan ..pulse

Oximetv"

Kolaborasi : l.

Awasi.rbalasi pemberian cairan baik

)

oral ruupun parenteral Monitor I'entilator

J.

4.

6.

ObservasiFiO2 Pastikanhumiditas 02 inspirasi adequate Monitor kadarpO2 danpCO2 BerikanpressueataupEEp sesuaiprograrn Pemeriksaan AnalisaGasDarah (AGD)

L 9

Monitor rotgen paru secaraberkala Berikan obst-obatansesuaiprogram : steroid antibiotik

24

Kaji Kemampuan komunikasi klien

kebutuhan verbal berhubungan

komunikasi dengan

untuk pola komunikasi pengganti

adanya pemasangan

kriteria :1'

Kembangkan komunikasi y ang

Endrolraheal tube dan

L

Klien dapat

mu&h dimengerti misalnya kontak

ventilasi mekanik

mengungkapkan keinginannya /

mata, pertanyaan ya / tidak, kertas + spidcl / pensil, daftar objek aku

Data objektif :

kelulnnnya

isyarat / gerakan.

Klien terpasang

Hubungan terapeutrk

Pertimban gkan bentuk komunikasi

cnurouakheal tubc

perawat-klien, klien

dan ventilasi mekanik

keluarga dan team

saat memasang klien dapat menggunakan (lampu / bunyi) dan p€rawat secepatnya akan membantu

Kiien kooperatif pada'program pengoba*.an dan

kebutuhan klien Rerikan bel yang dapat dirarh dan

perawalan

pastikan klien dapat menggunakannya Qampu / bunyi) dan perawat secepatnya akan membantu keburuhan klien. Beri tanda bahwa klien rnengalami gangguan komunikasi verbal Beri waktu pda kcluarga satrrorang yang dekat dengan kJien dan ajarkan cara-cara komunikasi yang sudah dipahami klien.

Resiko / aktual irrfeksi

Infeksi tidak terjadi

(saluran pemafasan) b.d r Penurunan pe(ahanan hrbuh primer / sek-under

Mandiri : L

Ka-ii faktor resiko timbulnya infeksi

Kriteria :

: inh:basi, pemasangan ventilator

Tanda-tanda vital

(ABN) yang lama, pertahanan tubuh

nonnal . TD 90/60-140/90

yang lemah, malnutrisi, inf'eksi,

mmHg

Tindakan

prosedur rnvasive 2.

Obserrasi warna, bau dan karakteristik sputum, perhatikan

invasrve

a

Nadi 60-lO0Vnrnt

Penyai;it kroms /

I

Penrapasanl2-)2

drainase sekitar seLlng hakeostomi

x,/merllt

jika ada

malnutnsi Aspirasi Data: r TD 120/80mmHg r N 88x,/mnt, stfiu

a

Suhu 36-37oC

a

Jrunlah leukosit antara 500-lai.0Cl0

3.

periodik 4.

tangan yang adekuai, lakukan pengisapan secret meialur endotracheaVnasotlachealdengan

tipe assist-control Junlah leukosit

r

Pasien trerpasaug

Kurangi resiko terjadinya infeksi nosokomral dengan cara , cucr

UI

3?oC P I 5xlrnnt .

Auskultasi bunyi paru secara

'

9.000ul

prinsip steril ataupun prosedu invasive lain.

5.

Lah:kan

teknik pengisapan secret

alat invasive,

pemapasan / suction yang tepat

intubasi mekanik,

untuli mencegah aspirasi secret yang

25

terkumpul dirongga muluVtrakea

kateter, infirse,

cvP

6.

Latih napas dalamdan batuk efektif

7.

Lalarkan fisiotherapi dada ; perkusi, vibrasi, postural drainase sesual

8.

Ajarkan keluarga unuk tidak

program menyenhrh peralatan invasife, mencuci tangan sebelun bertem,r klien. 9.

Ajarkan klien untuk membuang secret pada tempautya

10.

Siapkan isolasi jika diperlukan.

11. Pertahankanasupancairanyang adekuat 40-50 cc&py'BB 24 jam atau sesuai dengan toleransi tubuh klien I 2.

Berikan nutrisi perenteral setiap kalinya trdak lebih dari 300 cc.

I 3.

Posisikan klien semifowler selama 30 mnt setiap kali selesai mernberikan makanan

14

Morutorrng pem:mpukan cairan diselang ventilator (ABN), buaag secara berkala.

Kolaborasi L

Laiorkan kultrrr sputr.rmsesuai program berikan pengobatan sesuai program

6

Resiko/actual program

Program penyapi-han

lv{andiri :

penyapihan yang

dapat optlnal

l.

.

r

r

r

Nadi dan irama jantung yang

istirahat

r

Usaha nafas adeit-uat

stabil, TD, dan suara nafas

Kelemahan

I

Analisa gas darah

vesikuler. Peningkatan suhu

an cnergi

I

PH7 ,3 5 - 7 ,4 5

Nyeri/ketidak

.

PaC)280-100 mmHG

nyamanan

I

PaC):35-45 mmHG

Penurunan

t

BE:/-

mottvasl

r

Sat 02 9l-loff/o

Lingkunganyang

r

Pemafasan normal

tidak mendukung

26

.

Gsngguan

Kriteria :

dalam batas normal

umum,/keterbatas

.

Kaji kondisi fisikyang mempengaruhi proses penyapihan ;

memanjang b.d

2,5

dan volume adekuat

tubuh .

Pasien sudah ada usaha napas (terlibat pa& triggcr sensitivity

ABI.I) t

Statusnutrisi dan kekratan otot

r

Tentukankesiapankondisi psikologisklien

Jelaskanpadapasiententangtujuan,

(zupport/monitor yang adekuat)

tan en€rgl

syarat dan cara weaning seperti : T

Peningkatan

Piece, SIMV * Pressure ,

kekuatan otot

QP.\P f pressure

Data;

Kontrak dengan pasien akan dimulai

r

Gelisah

weamng

r

Kekuatan oiot

Berikan istirahat yang optimal fase

.

Usaha nafas klierr

tidur yang tidak diganggu dan

+/_

hindari prosedw yang mencenrasken

l'enunrnan tidak

yang tidak diperlukaa

volume tidak ada

Evaluasi dan doicumentasikan

atau mlnimal

perkembangan klien. Catat adanya

>/=5 cclk-g/BB

ketidakmampuan beristirahat,

Takipnea tidak

perubahan TD, nadi, pemafasarL

ada

penggunaan otot, pemafasan

Kegagalan

tambahan, ketidaksinglronan

weaning +

p€mapasan dengan ventilator (ABN) / perubahan pola napas dan informasikan hasil observasi kepada pasien : biia baik tinglatkan weaning dan bila kurang baik berikan istirahat / nrnda dulu. Informasikan program weaning kepada keluarga / teman dekat pasien dan ajr,rkan supaya keluarga.lteman rnemberi kepada pasien. tserikan reinforcement positif atas keberhasilan pasien akan program w-esnrn8.

Koiaborasi' l.

I

Konsul denganatrli gizi tcntang

I

kecukupanasupangizi klien 2.

Monitor sel darahputilr, albumindan prealbumin serum,transferring, Fe, Na, K,PO4

3.

Lala'kanrontgendan"9:9t",'J

I I I I

z7

ASUFIAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAI{ HEMODINAMIK

PENGERTIAN Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan, aliran dan oksigenisasi darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapat terjadi padakasus1'angdisebabkanoleh penurunankontraktilitasjantung, penumnan pemasukan cairan (preload menurun) serta gangguan peningkatan pcrmeabilitas pernbuluhdarah(Lewis at all, 2000). Asuhan kepera$'atanpada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamik seperti pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan seplic syok sebagai contoh akan diuraikan asuhankeperarvatanpasien dargan syok hipovolemik dan kardiogenik, PENGKAJIAN Hal yang perlu dikaji padapasiensyok hipovolemikdan kardiogenikadalah: Keadaanumum

: pasien.tampak lemah, keiopak mata cekung, kon;ungtiva pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri kepal4 mengeiuhhausdan tampakgelisah.

SistemRespirasi

: Frekuensipemapasiul: lambat, cepat, cepat dan dangka!, cheynestokes,apne4 Suaranapasadanyacrakles

SistemKardiovaskular : Frekuensi denyut jantnng takikardis pada awal dan. bradikardia pada akhir syok, kelaina;r irama yaitu aritmia/disrytmia, bunyi jantung adanya 53 dan 54, Tekanan darah pada awal. syok tekanan darah meningkat, tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmtlg dan .dirstolik < 60 mmHg, WP meningkat, CVP pada. kasus Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syol menunm,Denyut Nadi Periferkecil dan lemah SistemPerkemihan : Olyguria atau urin kurang dari 0,5 ccl kgBB/jam atau aniria Sistemgastrointesbnal. mual dan bising ususmelemah Sislen Neuromusku.ler: berkurangnyarefleks tendon Ektremitas

z8

: Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk, sianosis,pengisian kapiler menunu/melambat lebih dari 2 detik dan Denr-ut nadi perifer lemah atau tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap : Hb< 10 gr%o,Ht>45o/o Beiapajenis urin meningkat(>1025) Elektrolit darah penurunan nilai Kaliurn Natrium dan Klorida pada syok Hipovolemik dan peningkatanpadasyok Kardiogenik. EKG; adanyagelombangST Depresi Analisa gas darah : pada awd tefadi respirasialkalosis dan akhimya asidosis metabolik gambaranedemapulmonalpadasyok Kardiogenik Foto toraks : adan.va

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL I 2. 3. 4. 5. 6. 7

Volume cairan tubuh kurmg dari kebutuhan berhubungan dengan perrgeluaran berlebih,pemasukankurang,pendarahanintemal dan ekstemal. Penrrrunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan kemampuankontraksimickard) Gangguan perfusi jaringan (serebml, kardiopulmonal, renal dan perifer) berhubungandenganpenunrnancardiacoutput Gangguanperlukarangas berhubungandenganadanyapeningkatanpermeab,,ta. pembrrluhdarahkapiler paru Intoieransiaktivitasberhubungandenganadanyaketidaliseimbangan antarasuplai oksigendan kebutuhanoksigen Potensialnutrisi kurang dari kebutuhantubuh berhubungandengan intake yang kurang. Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuan pa^sien/keluarga ahankeadaal penyakitdan programpengobatan

NO

DIAGNOSA KEP Volunre cairan fubuh kurang dari kebuhrhan bid : Pengeluaran ' berlebih r Pernasukan calran lerrang r Peningkatan' peerneabelitas pembuluh darah kapiler Data : . Khen mengeiuh pusing I Mata cekung . Membran mukusa mulut kering, pucat . Iurgo; kulil buruk . Atraldingin r Penqisian kapiler >2

TUJUAN Volume cairan tubr,rh sermbangdengan krilcria : Tanda-tanda vital : . Suhu 36-37 oC r Nadi 60-100x/mnt r i"D 90/60-t40i90 mmHg . RR 16 16-24 x/mnt . Nadi Perifer leraba ixsar dan kuat . Warna kulrt normal hrrngat . Tingkat kesadararr membarli I lJrine output 0,5 cc/kg/BB r Nila i I{ b 1 2 - 1 4g % . Hr 3 0 %d l

TTF{DAKANKEPERAWATAN I.

a,

Monitor tanda-tandavital setiapjam, kemudian setiap 2 jam selanjutnyascsuai kondisi pasien. lr4onitor tanda-tanda dehrdrasi (haus, akral dingin, nadi cat) Monitor perubahan membran mukosa mulut dan turgor k-ulit Anjurkan pasien untuk cukup ninum (4()-50 cc,4ig43R) LJkur pemasukan dan 'pengeluaran cauan setiap l-2 jam,kemudian 3-4 jam Bila pasien memakai CVP, ukw C\? secara berkala Kolaborasi : r Pemberian cairan Reiridrasi &oloid)

29

detik TD menwun <90/60 rnnt}{g r Nadi tak terahrr, tekanan lemah dan kecil . CVP menurun < 3 mmHg r koduksi urine < 0,5 ccke/BB/Jam Penrrrunan cardiac output berhubwrgan dengan faktor mekanik (xnurunan kemarnpuan kontraksi miolrad) Data : r Oliguna (produlcsi unn kurang dari 0.5 ml/kgRB/Jam . JvPmeningkat . Tekanan darah sistolik < 50 mmHg . Denyut nadi lemah Denyutjantung ' ( F I R ) > l 0 0xm n t . RR : lambar, cepat atau apnea . Akral dingin r Sianosis

Bila CVP belurn terpasang kolaborasi unhrk pemasangan CVP atau Vena besar

r

2

30

Cardiac oulpul menghgkat, dengan kriteria evaluasi : Urin output 0,5-l cckgBB/Jarr:. Tan& vital : sistolik - 100-140mmHg IIR :60-100 x/rrurt RR: 16-24 x/mnt Denyut rndi perifer kual Akral hangat Pengisian kapiler < 3 deiik Tidak ada Sianosis

J.

Berikan posisi tidur dengan kepala lebih tinggi 30" dan bedrest Ratasi aktivitas dan berikan kesempatan istirahat diantara kegiatan Monitor RR : denyr( nadi, tekanan dara, suhu tubuh dan adanya keringat dingin setiap l-2 jam. llkur urin oglptrl, warna setiap 1-2 jam dan bila sudah stabil 3-4jam pasien / keluarga untuk men gurangr stres/ keoemasan

Kolaborasi : Pemberian oksigen nasal Pemasangando*'er kateter Pemasangal l\rFD Pemberian O'oat-obatan : Lasix Lanoxin (digoxin) Inotropik Pemeriksaa.nAGD dan Na, K, CI

NO J

DIAGNOSA KEP

TUJUAN

TINDAKANKEFERAWATAN

Cangguan pertukaran gas berhubungan dengan : adanya peningkatan penneabilitas pembuluh darah kapiler panr

Pertukaran gas adekwat : Kriteria evaluasi : menggunakan - Tidak oiot baotu perrrapasan - Tidak ada ronkhi atau crakles v'ital - Tanda-tanda normal : RR: 16-24Vrnnt Nadi : 60- 100x,/menit 90/60-t40/90 TD: mmHg - ADG normal; pH:7,357,45 mmHg PaCO2: 3545 mmFlg PaO2 : 80-100 mml{g BE:- 2 .5 + 2 ,5 Sat o2 : 90-10OYo

t . Pcrtahankan pasien bedrest

Data penunjang : Napas cepat dan dangkal RR lebih dari 24 Vrnnt Penggunaan otot barrtu Pernapasan Ad an.1a ronkJri/craft /es AtlD : pLI < 7,35 dan > '/,45 PaCO, < 15 dan > 45 mrnHg- Sat O < 90 BE : < - 2 , 5 d a n < 2 .5

4

Cernas ringan sampar berat berhubungan dcngan : . Situasikritis r Takut matr . Kurang pengetahuan keluarga tentang status4;on
Cerrrasmerrurun dari berat ke sedangdan scdangke ringan sampai hilang Kriteria evaluasi : - Pasien-/keluarga mengungkapkan perasailn oentasnva. - Keluarga dapat menjeiaskannya kembali tentang kondrsi pasien dan program pengobatan. - Pasien/keluarga cefitas mengatakan irerkuranp, pasien/ - Ekspresi keluarga .,vajahrileks.

dengan posisi tidur kepala lebih tinggi 30". 2 . Pertahankan jalan napas tetap lancar/bersrh. J. Moniior kesadaran. 4. Moniior pola napas, rate dan penggunaan otot bantu P€rnapasan. Auskultasi bunyi napas terhadap adanya crakles, wheezing, ronkhi dan melemahnya swira naDas. o_ Observasi tanda-tanda vital. Kolaborasi : - Pernberian oksigen therapy - PemeriksaanAGD, Na, K, CI - Pemeriksaantbtotoraks Bina hubungan saling peroayadengarrpasien dan keluarga. 2 Dengarkan keluhan pasien/ keluarga dengan mendengar aktif dan empati Identifi kasi persepsipasien/ kciuarga ientangkondisi sakitnyaidentifiliasi tentang koping yang digunakan pasien/ keluarga wrtuk mengatasi kecemasan. 5 Jelaskan kepada keluarga mengenai keadaan&ondisi paslen prograni pengobatan den perawatan. 6 Anjurkan pasienAleluarga menggunakan koping positif yang biasanya digunakan untuk mengurangi kecemasan. Beri pada kcluarga agar turut rnemberi semangai pada pasien untuk mematuhi program pengobatan dan p€rawatan.

3l

BAB V PENUTUP

Standar pelayanan keperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ICU. Dengan adanya standar ini diharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan kerja di ruang ICU yang sangat potensial terjadi apabila pelayanan keperawatan diberikan trdak mengikuti standar yang berlaku. Perawat dalam hal ini sangat memegang peranirn penting dan strategis untuk menentukan keberhasilanpelayananyang diberikan kepada pasien di ruang ICU. Untuk itu buku ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat di ruang ICU dalam memberikan asuhankeperawatan. Buku standarpelayanankeperawatanintensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruh rumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU, baik RS pemerintah maupun swasta denganklarifikasi ICU disesuaikandengankelas RS. Disadari, buku standar ini masih jauh dari sempum4 untuk itu diharapkan kritik, saran-saran,masukanguna penyempurnaannyauntuk revisi selanjutnya-

32

DAFTAR PUSTAKA

Stillwell, sB. 1996. critical care Nursing Reference.2 nd ed st Louis: Mosby year Book, Inc. Miranda, oR., wiltiams, A., Loirat, pH. 2000. Managementof Intensive care: Guidelinesfor BetterUseof Resources. Norrvell:KlurverAcademiublisher. 'rinker, J., Brorvne,Doreen,RJ., Sibbald,wJ. 1996.cntical care: Standard.Audrt. and Ethics.New York: Amold StandarPelayananICU. 2003. Jakarta:Deokes.

Lampiran I

33

5

CONTOHINDIKATOR PENGENDAT,IAN MUTU PELAYANANKEPERAWATA}{ RS.

STANDARPEL. KEP6RAWATAN Keamrnan Setiap pasien mempcroleh pelayanan keperawatanyang anun

INDIKATOR, PDL. KEPER{WATAN Diisi dengan"\l' = bila terjadi pada pasieu Diisi "O" = bila tidak terjadipadapasien. Pasien Jatuh InJbksinosokomial karcnajarum infts dan pada luka operosi bertilt Kesa/ahan penberian obat Dekub itus setelah dirov,ol

Kenyamanan dan Kepuasan Setiappasienmemperoleh kenyamanandan kepuasan ketika menjalanip€rawatan

Penilaiandenganskala l-10 (l = sangatkurang, l0 = sa ngatbai k) Pr i vacy (terj aga ker ahasioa nnyo) Ketidakbisingan Pelaysnan keperau'atanyang memuaskan Kebersihon

NO 3

STANDARPEL. KEPERAWATAN

INDIKATOR PEL. KEPERAWATAN

Psl

Ps2

Ps3

Ps4

P s5 P s 6

Ps7

PsE

Ps9 Ps l 0

optima.lsecaramandiri Kemandirian Kemampuan melakukan S e t i a pp a sie nd a p r t m e la ku ka n ketikapasienpulang(diisi denganprosentase) tildakan mandiri sccara Mandi,'menyikatgigi optirnaluntuk memenuhi kebufuhannla BErpukuion

Mclakukonaktifitas Mukanper oral lvlintmper orol Eliminasi(8.48/BAK) Memelilnra fu ngsi pemapasan Manajemenn.veri 4

Kecemasan Setiappasicndapatnrenekan porasaanL'effasnyaseminimal mungkin

Diisi dengan"V" = bila dilakukanpadapasien Diisi dengan"O" - bila tidak dilakukan pada pasien Pembe,ianpendidikon lzsehatan poda pasien Pendi d ikan kesehatdn dapot tnentbontu mcnura,rkanl
KepalaRuangan

.)

I'

I.

MEMBERIKAI{

TERAPI OKSIGEN

"4.. Pengertian Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasan denganmenggunakanalat sesuaikebutuhan. B. Tujuan Memenuhikebutuhanoksigendan mencegahterjadinyahipoksia C. Indikasi l. Pasienhipoksia 2. Oksigenisasikurang sedangkanparu normal 3. Oksigenisasicukup sedangkanparu tidak normal 4. Oksigenisasicukup, paru normal-sedangkansirkulasitidak rrormal 5. Pasienyang membutuhkanpemberianoksigendengankonsentrasitinggi 6. Pasiendengantekananpartial karbondioksida(PC0zrendah) D. Macam-macampemberianterapi oksigen l. Pipa oropharing(Grredel) a) Alat-alatyang diperlukan l) Pipa oropharing(Guedel) 2) Spatellidah b) Carapemasangan. 1) Hanya dimasukkanbila mandibr-rla agaklemasdan pasientidak sadar 2) Ruka mulut dengan paksa dan tekan tidah dengan spatel dan dimasulckanpipa (guedel) dengan lingkungan menghadapkelangitlangit kemudianputar l80u tanpamendoronglidah kebelakangan. 2. KateternasalAridwrg; a. Alat-alatyang diperlukan l) Kateterhidung 2) Ielly 3) Sumberoksigendenganhumidifier (pelembab) 4) Flowmeteroksigen 5) Aqua steril b. Curu p"**angl) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindalian 2) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi 3) Atur posisi pasiendengankepalaekstensi 4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidung sampaike ujung telinga 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai kebutuhan 6) Mengaturvolume oksigensesuaikebutuhan

36

7) Beri pelicin ataujeliy padaujung nasalkaleter 8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasopharing sebatas ukuran yang telah ditentukan 9) Gunakan plester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang hidur,g. 10)Aliran oksigensesuaiyang diinginkan (aliran maksimal6 literlmenit) 3

PipaNasopharing; a) Alat-alatyang diperlukan: l) Pipanasophanng 2) Jelly b) Cara pemasangan 1) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan. 2) Beri pelicin (elly) padaujung pipa j) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujungnya berada di hipopharings (ditandai aliran udarayang lancar)

E. Kanule Binasal a) Alat-alatyang diperlukan: l) Kanul binasal 2) Sumberoksigendenganhurnidifier b) Carapemasangan. I ) Cuci tangansebelumdan sesudahmeialiukantindalian 2) Terangkanprosedurpadapasien 3) Hubungkan kanul dengan.slang oksigen ke humrdifier denganaliran Oz yang rendah.Masukkankeduaujung kanul ke dalam lubanghidung. 4) Fiksasislang oksigen 5) Atur aliran Oz sesuaidenganyang diinginkan F. Sungkupmuka denganselangoksigen(maskercksigen) a) Alat-alatyang diperlukan l) Sungkupmuka, selangoksigen 2) Sentral0?.denganhumidifier b) Carapemasangan l) Terangkanprosedurpadapasien 2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelal
5t

8) dtur aliran 02 sesuai dengan yang diinginkan. Terapi Oz dengan masker oksigen mempunyai efektivitas aliran 5--8 literlmenii aeng- konsentrasi Oz (FI Oz) Yang didapat 4O - GTo/o G' s'ngkup muka nRebrealhing"dengankantong 02 (partial rebrearhing). a) Alaf-alat yang dipertukan l) Sungkup muka "Rebreathing" 2) Sennal Oz denganhumidifier 3) Kain kasa b) Cara pemrsangan l) Terangkan prosedurpada pasien tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan ]) 3) -Cuci Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebuhrhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan,lerapi 02 dengan rebreathing rnask mempturyaiefektifitas ariran 6 - 15 liter/me"i; ;;;* konsentrasi 02 (Fl 02) 35.- 600/osertadaparmeningkatkannilai pa COz 7) Isi oz kedalam kantong defigan cara_menutup rubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bryian kantong'rese*oi?. sesuai dengan aliran 02, kantong akan terisi waktu ekspir^iahampir kuncup waritu inspirasi 8) Mengikat d,l_TTU:r Oz dibetakangkepala melewati bagian araste'nga 9) Memasang kapas kering pada d;rari yang tertekanlungtup dan tari pengikar untuk menccgahirirasi kulir bitidiirlukan. H. Sungkup muka "Non Rebreathingdengankantong 02, a) Alar-alat Yang diperlukan I) Sungkupmuka,'Non Rebreathine', 2) Sentral 02 denganhumitlifier 3) Kain kasaataukapasjika pertu) b) Cara pemasangan l) Terangkanprosedurpadapasien 2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukanfindakan 3) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi 4) Atur posisipasien t) regulator rntuk nrenentukanrekananoksigen sesuar dengan )l:T:l\a Keourulan 6) Mengaiur aliran oksigen sesuai .kebutrfian, lerapi Oz . dengan non rebrealhingmask mempunyai efektifitas ariran 6 - is titor.*nit crengan konsentrasi02 (FI Oz) 55-90%. 7) Isi oz kedalam kantong dengan cara menulup rubang antara r^antong dengansungkup minimal 2 3 bagiwr kantong re.e.uoir. " 8) Memasangnon rebreathingmasi padadaerih tuuanttiaung dan murut

38

9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagian atastelinga l0)Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan swrgkup dan tali pengikat untuk mencegahiritasi kulitI.

Sungkup muka Venturi (Ventury mask) a) Alar-alat yang diperlukan l) Ventury mask 2) Sentral Oz denganhumidifier 3) Kain kasa b) Cara pemasangan 1) Terangkanprosedurpada pasien 2) Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindalian 3) Membebaskanjalan napasdenganmengisap sekresi 4) Atur posisipasren 5) Membuka regulator untuk menentukatr tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi Oz dengan masker ventury mempunyaret'ektifitasaliran2 - 15 liter/menit dengankonsentrasi Oz (Fl 02) 24'600/o. Contoh: Ventury mask rnerckHudson; - Biru 2literlnenit (24o/,) - Putih4liter/marit (28%) - Orange6liter/menit(3 | %) - Kuning S liter/menit(35%) - Merah l0 liter/menit(40%) - Hiiau l5 liter/tnerut(60%) 7) Memasangventury mask padadaerahlubanghidung dan mulut 8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas telinga 9) Memasang kapas kenng pada. daerah yang tertekan surrgkup dan tali pengikatuntuk mencegahiritasi kutit.

J. Sungkupmuka Aerosol a) Alat-alatyang diperlukan l) Sungkupmuka aerosol 2) SentralOz dengarrhumidifier 3) Kain kasa b) Cara pemasangan l) Terangkanprosedurpadapasien 2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan 3) HubungkanslangO: padahumrdifier denganaliran rendah 4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar liter/menit

39

5) Aliran 02 diarur sesuai dengan kebutuhan pasien, uap hendaknya selalu terlihat. Hal-hal Yang perlu diperhatikan.: l) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen dan lama'ya pembenan,harus tepal dan benar sesuaiprogram pengobatan 2) Humidifier harus seraruterisi uqru=d", sebatasgaris bertulisan ,,batasAqua,, dan harus digantiidibersihkan tiap nari 3) Setiap pemberian.02, harus serarumemakai humidifier yang berisi " - - - aquades . y"tuk mencegahkekeringan mukosa pada saluranpernafasan 4) Perhatikan kemungkinan adanya tanda+anda cyanosis puJu urui., ujung jari tangan,dan ujungjari kaki. 5) Ganti dan pindahkan pemasangannasal kateter ke lobang hidung yang lain setiap 24 jam, kecuali ada tandi-tanda sumbatanpada nasJkateter" 6) Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic, untuk meniiai keberhasilan terapi oksigen 7) Pada pasienyang sadar,anjurkan unft* tidak banyak bicara selamapemberian terapi oksigen 8) Perhatikankernungkinanregurgitasi yang dapat menyebabkanaspirasi

40

II. MENYIAPKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN INTUBASI A. Pengertian Memasukkan pipa endotrakheake dalam trachea B. Tujuan Menbebaskan j alan naPas Mempertahankanpemapasanyang adekuatpada kegagalanpernapasan C. Indikasi l Gagal nafas akut dan kronis 2. Retensi sPutum 3. Pascalaringektomi/pharingektomi 4. Obstruksijalan naPas 5. Traumathorak 6. Cardiac arrest D. Kontra indikasi l. Fraktur servikal 2. Trauma wajah. dan mulut yang parah E. Persiapan l. PersiaPanPasien yang a) Pasien-dan keluarga diberi penjelssan tentang tujuan dan tindakan akan dilaku-kan b) Posisi pasiendiatur terlentang dengankepala hiper ektensi c) Informed concem 2. Persiapanalat dan. obat a) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap Pakai b) Xylocain spray dan jelly dalam tempatnya c) NTT/OTT dengan berbagai ukuran d) Magrll forcep, e) spuit dan. PbatPremedikasi f) Oropharyngea!Airway (OPA) denganberbagai ukuran g) arteri klem h) Cuffinflatcr (spuit 20 cc) i) StetoscoPe j) slymzuiger atau alat pengisapsekresi t ) eir viva (ResusitasiBag + mask) dan maskeroxygeri l) siuung tangan steril m) Plesterdan gunting n) Bengkok o) MonitorEKG p) Alat Terapi oksigen/ventilator lengkap q) Suction kateter

4l

0

Obat & Alat life saving pada Trolly Emergency.

3. Pelaksanaan: a) Sebelumdan sesudahmelakukan tindakan harus cuci tangan b) Mernasangmonitor EKG c) Memberi obat relaksandan sedative sesuaiprogram pengobatan d) Mengetur posisi datar,kepala ekstensi e) Memonitor saturasiOxygen, memberikanoksigen 100% melalui masker oksigen 0 Mengisapsekresisebelumdan selamatindakanintubasiberlangsung g) Dokter melakukanintubasi h) Mengisi Cuff pipa endotrakheatube sesudahdokter melakukanintubasi i) Melakukan pengecekanketepatanposisi endotrschealtube dengan cara auskultasi. j) MemfiksasiNTT diantarabibir atasdan lubanghidung k) MemfiksasiOTT di pipi kiri / kanan 4. Hal-hal yang perlu diperhatikan a) Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilar cuff terisi udara dengancukup ataumendengaradanl,ssuarakebocoran b) UsahakanagartekananculT ETT tidak lebih dar; 30 crnH:C c) Kempiskancuff secaraberkala,minimal tiap 4 jam selamal0 detik untuk mempertahankan sirkulasidaerahtrachea d) Ganti ETT setiap I minggu (sesuaikondisi pasien) e) Ubah letak OTT seliappergantianfiksasi

42

TIII. PEMASANGAN VENTILATOR ,/l Pengertian. Pemasanganventilator adalah suatu tindakan memasangAlat Bantu Nafas untuk membantupemafasanpasiensecaramekanik. B. Tujuan i. Ir{emberikan kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankanpertukaran Oz dan C02 lang fisiologis. 2 Mengambil alih (manipulasi)tekananjalan napasdan. pola pemapasanuntuk memperbaiki perfukaranOz dabn COz secaraefisien dan oksigenisasiyang adekuat .1. Mengur:rrgi kerja otot jantung denganialanmengurangikerjaparu C. Indikasi 1. Mekanik a) Respiratoryrate 35 kali/menit b) Tidal Volume kurang dari 5 cc&g berat badan c) Maksimun inspiratoryforce kurang dari 20 mmHg 2

Cksigensisai a) Pa 02 kurang dari 60 mmHg denganFl Oz Room Air 2l Yc b) Pa Oz kurang dari 70 mmHg denganFlOz40oh c) Pa Oz kurangdari 100 mmHg denganFl 02 100%

3. Ventilasi Pa COz lebih dari 50 mmHg D. Persiapan. 1. Pasien a. Pasien/ keluargadiberi penjelasantentangtindakanyang akan drlakukan b. Posisidiatur sesuaikondisi pasien 2. A lat : a. Ventilator lengkapdan slap pakai b. Spirometer' c. Air viva (ambu bag) d. Set pengisapsekresi e. Cuff inflator atausouit l0 cc 3. Lingkungan Meletakkanventilatordisampingtempattidur sisi kiri kepalapasien E. Pelaksanaan Penetapanpemasangan ventilatordilakukanoleh dokter l. Padapasiendenganpemapasankendali a. Mengisapsekresi

43

b. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasankendali dengancara : l) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 - 12 cc/kg Berat badan 2) Menentukan Minute Volume (MV) = RR x TV 3) Menentukan Frekuensipemapasan12 kali/menit 4) Menentukan konsentrasioksigen (Fl 02) sesuaikebuhrhan 5) Mengdur sensitifitaskearahkendalisesuaijenis ventilatorya,rgdigunalan c. Menilai volume udara yang masuk dengan cara rnembacajarum petunjuk padajarum ventilator,ataumelihat padalayar monitor. d. Menentukan sistem alarm volume udarayang masuk/tekananudara"sesuai denganjenis ventilatoryang digunakan e. Menentukan sensitifitas kearah negative 20 cm H20 bagi pasien dengan resusitasiotal.: f. Menghubungkanventilatorke pasiendenganmemakai konektor Padapasiendenganpemapasanassisted a. Terangkanprosedurpada pasien b. Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan c. Mengisap sekresi d. Bekeqasamadengandokter dalam mexentukanpola pemapasanassisted dengancara: l) Menentukansensitifitassesuaijenis ventilatoryang digunakan 2) Mengatur ventilator denganf,rekuensipernapasanl0 kali/menit. agar bila pasien apaoeventilator dapat membanlu pemapasan 3) Menentukan tidal volume disesuaikandengan frekuensi pemapasan yang disiapkan 4) Menentukankonsentrasioksigen 5) Menghubungkanventilatcr ke pasiendengarrmemakaikonektor 6) Melakukanobsen'asisetiap30 menit antaralain : a) Kerja ventilator. b) Tensi,nadi, pemapasar,dan tanda-tandasl,anotik. c) Tanda-tandafighting (penolakanbantuanventilator) Pasiendenganpemafasan"SincronizelntermittenMiandaforyVentrlafion"(SIMV) a) TerangkanProsedurtindakan yang akan dilakukan b) Cuci tangansebelumdan sesudahtindakan c) Mengisapsekresi d) Bekerjasamaddngan dokter dalam menentukanpola pemapasanSIMV dengancara : a Mengaturventilatorsesuaipola napas(SIMV) pemapasanpasiensesuaidenganventilatoryangdigunakan c. Menghubungkan ventilator ke pasien denganmemakai konektor e) MelakukanObservasisetiap30 menit antaralain l) Kerja ventilator 2) Tensi, nadi, pemapasan,dan tanda-tandasyanotik.

44

3) Tanda-tandafighting (penolakanbantuanventilator) 4. Padapasienpemapasan"PositiveEnd Expiratory Pressure"(PEEP) a. Menentukantekananpositif sesuaikondisi pasien b. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien pemapasankendali, ditambah dengan pemasangankatup pada selang ekspirasi c. Pola assisted dengan PEEP, cara ke{anya sama pada pasien dengan pemapasanassisted,ditambah dengan pemasangankatup pada selang ekspirasi d. Pola naIMV denganPEEP, cara keqjanyasama pada pasien dengan katup padaselangekspirasi SIMV, ditambahdenganpemasangan -5. Padapasiendenganpernapasan"ContinuousPositif Airway Pressure"(AP) a. Mengatur ventilator kearah AP pada pasien yang suCah bemafas spontan b. Menghubungkanselang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien yang sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukantekanan positif pada akhir ekspirasi.Besamyatekananpositif dalam alveoli ,, denganpanjangselangekspirasiyang masukkedalamair F

Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Fungsiventilatorselamapenggunaan. 2 Sesuaikanpenggunaanventilatordenganpola pemapasanpasien. 3 Bila ada bunyi alarn, segeralakukalrtindakansesuaisinyal padaventilator. 4 Pantaupola pemapasansesuaidenganyang diatur oleh ventilator.

45

IV. MEMASANG T. PIECE DINDING . Pengertian Adalah suatu tindakan. pemberian terapi oksigen dan humidifikasi merarui T. Piece dalam proses akhir "penyapihan" p*i"n Jari p"nggunuu,, u"rrliator dengan ETT masih terpasang. Tujuan Melatih qasjen agar dapat bemafas denganmandiri I 2 Mencegah kerusakan dinding trakea aiibat penekanan cuff dari ETT secara terirs menenrs 3' Memberi terapi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif agar oksigenisasitetap adekuat dan sputum menjadi encer Indikasi Pasiendalam proses"Weaning', (penyapihan) dari ventilator D. Persiapan l. Pasien diberi penjelasan.tentangtujuan dan tindakan yang 3 !*i"l akan dilakukan b. PosisipasienCiatursemi fowlei 2. Alat a. Hu.rridifieratausejenisnya b. Flowmeter 2 buah c. Air cksi (gantunganinline nebulizer) d. Selanginspirasisepanjangl,S rnetei e. Selangekspirasi30 cm f. Konektor berbentuk TN C. Aquades E. Pelaksanaan l' Memasarrgflowmeter dan humidifier pada tatrung oksigen/sentraroksrgen 2' M-emasangflowmeter dan humidifiei paca tabu.rg udara tekan/sentrarudara tekan

3' Mengatur aliran 02 dengan cara membufta flowmeter sesuai kebutuhan Denganrumus: Xx2l+yxl00 X+Y Y = 02 mumi (100%konsentrtsi02) X = UdaraQ,lo/o) 4. 5. 6. 7.

46

Memasang selang 02 pada botol humidifier udara Mengafur aliran udara dengancara membrfta flowmeter sesuarkebuhrtra' Menyambung selang inspirasi pada T/V konektor Memasang selangekspirasi pada TiV konettor

8. Mengobservasiuap dan humidifier 9. MemasangTrY konektorke ETT : I 0. MelakukanObservasidan mendokumentasikan a. Tensr,nadi, pemapasan. b. Tidal Volume c. Sekresiyang keluar Ounrlah,wama,konsistensi,bau F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Perhatikaniangansampaiadaair menumpukpadaselanginspirasr 2. LetakkanselanginspirasipadakonektorT sebelahbawah 3, Pasangplastik penampungsekresiyang terpasangpadaujung selangekspirasi harus berlubang sebelahatas dengantujuan agar udara ekspirasi bebaskeluar 4. Pasang T. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya pemasangan T Piecesecarabertahapsesuaikondisi pasien

47

V. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUKTINDAKAN

EXTUBASI.

A. Pengertian Suatu tinAatan murgangkat pipa endotracheadari tracheamelalui hidung/mulut. B. Tujuan Mengembalikan fun gsi fi siologi s pernapasanC. Indikasi Pasien yang sudah m{rmpu bernapas spontan dan tidak memerlukan alat bantu nup^ d"ng* kriteri4 pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuli efeklil nR p"r *itit rtaUit/ttormal,Analisa Gas Darah stabil, Minute Volume 90 mllkg, 'I'andaVital stabil. Inspiratory Force : 20 - 25 cmHzO, Vital Capacity l5 nri/Lg, D. Persiapan l. Pasien a. Pasien dan keluarga diberi penjelasantentang tujuan tindakan yang akan dilakukan. b. Mengajarkan pasiencara batuk dan mengeluarkansputum yang efektif. 2. Alat-alat a. Setterapi oksigen b. EmergencyTrolly c- Set ekstubasi d_ Obat-obat life saving Spuit l0 ccl?0cn, f. Selang,kareterdan alat penghisap,lender. E. Pelaksanaan l. Terangkan padapasiendan keluarga tindakan yang akan dilai:ukan 2. Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan 3. Menghisapsekresisebelumdilakukantindakanekshibasi 4. MengempiskancuffETT 5. Melepaskanfiksasi ETT 6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi 7. Memberikanterapioksigenmelalui sungkupmuka dengankonsentrasitinggi' 8. ihkan bekasplester denganbensin F. Kontra lndikasi Ekstubasi l. Resiko tinggr obstruksijatan napasbagian ates ?.. SekretyangbanYak 3. Frekuensipemapasandan anaiisagas darahyang udak stabil' G. Hal-hal yang perlu diperhatikan. l. Lakukan pemantauanrespirasi denganbaik dan benar' 2. Observasi tanda vital seperti kesadaran,frekwensi pemapasan,nadi, tensi, warna kulit, ekspansidada untuk 2-3 jam perlama'

48

J"

Cekanalisagasdarahsetelah0,5_ I jam paska ekstubasi

4. Perhatikanhumidi fi kasi ltetem'babaniokr-i;r; ) . .dnjurkanpasienbatukdannapasdalam

49

VI. TINDAKAFI INTERMITTEN

POSITIVE PRESSURE BREATHING (IPPB)

A. Pengertian IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten pada salurannafas, denganmenggunakanventilator. B. Tujuan l. Memperbaiki pertukaranOz dan COz 2. Mengembangkanalveoli dan mencegahatelektasis 3. Memberikan terapi intalasi 4. Memudahkan pengeluaransputum 5. Mengurangi edemapada mukosa C. tndikasi l. Paskaekstubasi 2. Retensi sputum 3. Statusasmatikus 4. Padakasuspenunrnanfungsi neuromuskuler. D. Persiapan 1. Pasien a. Pisien dan keluarga diberi penjetasantertang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasiendiatur semifowler. 2. Alat-alat a. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakai b. Obat-obataninhalasi ' c. Sungkup nruka. d. Mouth piece e. Nose thrill ( penjepithidwrg) f. Tisu C. Bengkok h. Set penghisapsekresi lengkap dan siap pakai. E. Pelaksanaan 1. Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan 2. Mengajarkan pasien cara penggunakanMouth piece yang benar. 3. Mendemonstrasikancara bemapasdenganmemakai alat dengan a. Menutup hidung dengannose thrill b. Menerima udara dari ventilator dengan cara menghisap rnelalur mouth piece dan tidali melawan ventilator, selanjutnya mengehnrkan melalui mouth piece kembali. 4. Memasukkan obal melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer. 5. Menghubungkan ventilator ke sumber listrik, udara dan oksigen. 6. Memutar tombol IPPB kearah on 7. Mengobservasiapakahuap sudahbenar-benar-keluar dari selangventilator.

50

8 Memasangpenjepithidung bila memakaimouth piece. 9. Menghubungkanventilatorke arahmouth piecedengankonektor. 10 Mengobservasitensi, nadr dan pemapasanserta respon pasien sebelum, selamadan sesudahIPPB I I Mengajarkanpasienuntuk batuk selamadan sesudahIppB. Kontra Indikasi L Pneumothorak, Empisema, Hemaptoe, pada kasus TB aktif dzur paska Pneumonektomi. 2. PeningkatanTekanan Intra Kranial (TIK) 3. Adanya fistel antaratrakeadan osepagus. G Hal-hal yang perlu diperhatikan. l. Perhatikankerja alat nebulizer sehinggadiketahui sejauhmana obat tersebut terpakar 2. Perhatikansekresiyang keluar : wam4 jumiah, konsistensidan bau 3. Observasiadanyatanda- tandadispnoedan hipoksiaselamaIppB

5I

VII. MENGISAP SEKRESI A. Pengertian Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk ihkan jalan napas dengan memakai kateter pengisapmelalui nasotrakealtube (NTT), orotrakeal tube (OTT), trakeostomi tube (IT) pada sduran pemapasanbagian atas E Tujuan jalan napas l. Untuk membebaskan 2. Mengurangiretensisputumdan merangsangbatuk 3. Mencegahterjadinyainfeksi paru C. Indikasi Pasien tidak mampu mengeluarkansputum, dilakukan setiap I - 2 jarn sesuai kebutuhan D. Peniapan l. Pasien a. Diberi penjelasantentang tindakan yang akan dilakukan b. Posisipasiendiahu sesuaikebutuhan 2. Pefugas Petugassatu orang atau dua orang" 3. Alat-alat a. Set penghisapsekresiatausuctionportablelengkapiian siap pakar b. Kateter penerhisapsteril denganukuran No 10 - 12 (dewasa)No 6 - 8 ( anak ) N o .a -5 (b a y i ) c. Pinset steril atau sarungtangan steril d. Cuffinflator atauspuit l0 cc e. Arteri klem f. Alas dada/handuk C. Korn berisi cairan desinfektanurnrk merendampinset h. Kom berisi cairanNaCL aquadessteril untuk membila*s kateter ' L Cairandesinfektandalamtempatnyauntuk merendamkatetersuction1,ang sudahdipakai j. Ambubag/air viva + selang02 k. Pelicin/jelly L Na CLO.9% m . S puit5 c c E. Pelaksanaan l. Cuei tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan 2. Sebelumdilakukan penghisapansekresi a. Memutar tombol oksigenpadaventilatorke arah 100%

52

b. Menggurakan air viva dengan memompa 4 - 5 kali/ambubag dengan memberi 4 -5 kali ryde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15 liter/menit c. Melepaskanhubungan venlilator denganE'IT 3. Menghidupkanmesin penghisapsekresi 4. Menyambung selang suction dengansuction kateter stenl 5. Membuka lubang pada pangkal kateter penghisap pada saat kaleter dimasukkanke ETT 6. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 crn di atas carina pada saat adanya rangsanganbaluli untuk mencegahtrauma pada carina (percabanganbronkus kiri dan kanan) 7. Menutup lubang melipat pangkal; kateter penghisapkemudian suction kateter ditarik dengangerakanmemutar 8. Mengobservasrtensi, nadi, dan pemapasanselama dilakukan penghisapan sekresi 9. Memberika oksigensetelahsatukali penghisapandengancarabagging dan 10. Biia melakukansuction kembali hubungkanselangventilasi pada pa^
53

VIII. MELAKUKAN

FISIOTERAPI DADA

A. Pengertian Fisioterapi dada adalah tindakan yang terdiri dari penepukan pada daerah dada penggetaran (vibrasi), drainage dan ratiian p.-upur* untuk .rosiyal pencegahan penumpukan/mobilisasi sekreJi y*,g tersumbatnya jalan napasdatr komplikasi penyakit pemapasan -.nlur.iuaitan lainnya. B. Tujuan l. untuk mempertahankanventirasi yang adekuat dan mencegahinfeksi saruran pemapasanpada pasientirah baring _ Merangsangterjadinya batuk dan riempertahankan kelancaransirkulasi darah ? 3. Mencegahkolaps paru yang disebabkanretensi sputum C. Indikasi 1. Pasientirah barins 2. Sputum retensi D. Peniapan l. Pasien a' Pasiendiberitatru penjelasantentangtindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuaikebutuhan 2. Alat a. Handuk untuk alas b. Bantal c . Minyak untuk digosokkan pada bagrantubuh yang tertekan d. Set penghisapsekresi lengkap siap patai e. Stetoskope tBengkok o Tisu E. Pelaksanaan I Cuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan tindakan 2 Melatih pernapasan(breathing exercise)dan baruk efektif 3 Mengajarkan pasien teknik relaksasisesuaikondisi pasien 4' Menepuk ("perkusi /clapping") untuk membantu agar sekresi pada dinding alieoli terlepas dan terdorong'setinlga- vang melekat oapur keluar kepercabanganbronk's dan trakea sehinggamerangsang batuk. a. Konha indikasi 1) Patahtulang rusuk (fraktur costae) 2) Infeksi paru akur 3) Perdarahan/haemoptoe 4) Asma akut 5) Daerah penepukanada luka 6) Myocard infark

54

b. Caranya: l. Penepukandilakukansecaraseksamapadadinding torak pasien 2. Posisipasiendiatur padasatu sisi miring 3. Posisi perawatberdiri dibelakangpasiensambil satutangandiletakkan padabagianPosterior 4. bosisi tanganperawatteiungkup membuatrongg4 sehinggapada saat pasien ditepuk tidak merasakesakitan Menggetarkan/vibrasi Unttik*mendorongkeluar sekresi yang tertimbun di alveoli dengan bantuan menggetarkandinding toralispadasaatekspirasi Caranya: 4. Posisipasiendiatur padasatusisi (miring) b. posisi perarvatberdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletal:kan padabagiandadaanteriordan satutanganlain padabagianposterior c. berikan tekananpadasaatpasienekspirasidenganmenggunakankekuatan otot bar\u perawat sambil mendorong darr menggetarkandinding dada Pasien Memberikanposisi drainase("pcstural drainase") Untuk mengitittatt sekrisi dalam paru kejalan napas agar mudah drhisap cara.nya a. M.ngut,rr posisi lateraldalam sikap menunggingl0 - 20 deralat/postst b. Mengaturposisi lateraldalam sikap lurus c. MengaturPosisiterlentang d. Ir{engaturposisi telungkuP e. Lamanyaposisiposturaldrainase15 - 20 menit i Mengembalikanposisipasienke posisrsemula' Lalihan pemapasan. Latihan pemapasanditujukan untuk mengeluarkanCo: Purse Lip breathing dan untuk menguatkanotot diafragma(difiagmatic breathina)' 1. PursLip Breathing a. Lakukan inspirasinormal melalui hidung. b. Lakukan ekspirasimelalui mulut (post Lip) secaraperlahan-lahan c Lakulian latihan ini sebanyak l, 2, sampai4 kali sesuarkemampuan paslen. breathing(bemapasmelaluidiafragma) 2. Diaphragrnatic ciengantiduran ataududul:' dilakukan Dapat a. b Bila tidur : Usahakantempal tidur lurus c. Ganjal bantal pada bagian barvahLutut dengantangan kanan dtatas dada dan tangankiri menahandiafragma. d. Lakukan inspirasi perlahan-lahansambil tangan menahan gerakan diafragma. e. Lalcukan ekspirasi secara pertahan-lahan,dengan tangan tidak rnenahan,selamahitungan 7,2 atau4 sesuaikemantpuanpasren'

55

.F. Hal - hal yang perlu diperhatikan l. Perhatikankondisi pasien saatdilakukan fisoterapi dan postural drainase 2. Observa-sitensi, nadi, pernapasan 3. Fisioterapi dada dilakukan sebelummakan untuk mencegahmuntah 4. Berikan obat penenang/relaksanpada pasien yang kejang r:mgsang sebelurn fisioterapi dada. 5. Hentikan Fisioterapi dada bila pasien kelihatan letih dan kesakrtan

56

IX. MELAKUKAN

TINDAKAN HUMIDIFIKASI

A. Pengertian Humidifikasi adalahsuatutrndakanuniuk melembabkanudarainspirasiagartrdak teij adi pengentalansekresidenganmenggunakanhumidifi er B. Tuluan l. Melembabka'ldan menghangatkan udarainspirasi 2. Mengecerkan sekresi C. Indikasi l. Pasienpaskaekstubasi 2 Pasiendengansekresikental D. Persiaparr l. Pasien a. Pasiendibentahupenjelasantentangtujuan tindakanyang akan dilakukan b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan 2. Alat a. Air oksi I buah dan Oz oksi I buah untuk menyambungflowmeter ke sentraludaradari dinding b. Flovnreter2 buah c. I buah untuk udara dan I buah uttuk oksigen. Alat ini untuk mengukur jumiah aliran udarasehinggadapatmengeluarkanuap d Humidifier i buah unhrk udara : diisi denganaquadeskira-kira ll3 - ll2 dari volume humidifier e. Comrgatedtubing (selanghumidifier): digunakanuntuk mengalirkanuap dan menghubungkanuap humidifier denganOHIO Mask I Sungkupmuka,/OHIOmask g. "Tracheashield" untuk pasiendengantrakeostomi h. Aquadesdalamtempatnya E. Pelaksanaan 1. Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan 2. Memasangflorvmelerdan humidifier oksigenpadatabung/sentraloksigen 3 Memasangflowmeter dari humidifier udaratekan padasumberudarstekan 4. Mengatur aliran oksigen dengan mernbuka florvmeter sesuai dengan kebutuhan 5 Memasangselangoksigenpadabotolhumidifierudara 6 Mengafur aliran udara dengan cara membuka flow meter sesuai dengan kebutuhan 7. Meny'ambung"corrugatedtubing" dari humidifier udara denganOHIO mask, rurtuk pasien pascaeksfubasisambil memeriksaapakahada uap yang keluar dan memasangkanke pasien. 8. Menyambung "corrugated tuLring" dan humidifier udara dengan ,'tracheal shield"padapasicitrakeostonli.

57

9. MenyambungT. Piece denganpipa endotracheapada pasien denganproses weaning 10. Melakukanobservasi I l. Tensi, nadi, pernapasandan uap pada corrugatedtubing 12. Keberhasilantindakan (iumlah, wamq konsistensi)dari sputum yang keluar F. Hal - hal yang perlu diperhatikan l. Upayakan tingkat kelembaban udara inspirasi tidak terlalu banyak mengandungpartikel air 2. Pantau efektifitas kerja humidifikasi 3. Aquades dalam humidifier tidak lebih dari batas aquadesyang terdapat dalam tabung humidifier 4. Perhatikanhumidifier jangan sampaikosong

58

X. MFNGITKUR TIDAL VOLUME

A Pengertian Mengukur Tidal volume adalah tindakan untuk mengukur jumlah udara yang masuk ke dalam paru dalam satu siklus pemapasan. B Tujuan l. Mengetahuikapasitasparu 2. Menentukanapakahpasienmemeilukanpenggunaanventilator. C. Indikasi Pasien dengan kelemahan daram bemapas dan pasien dengan kegagalan pemapasan. D Persiapan l. Pasien a. Pasiendiberitahupenjelasantentangtujuantindakanyang akan dilakukan b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan 2. A-tat a. Spirorneterlengkapdengankonektor. b. Cuff inflator padapasiendenganETT c. Set penghisapsekresitengkapdan siap pakai. d. su.rgkr:pmuka ataumouth piece padapasienyang bemapontan e. Tisu i Bengkok. Pelaksanaan l. Padapasiendengannapontan. a. Menghubungkanspirometer dengan mouth piece pasien, dan kemudian mengukurTidal Volume pasienuntuk beberapakali bemapas. b. I\4elepaskan spiro dari pasien c. Mencatathasil pengukuranTV. 2. Padapasien de-nganmemakai ETT/ ventilator. a- Melakukan perighisapansekresi b. Menghubungkan spirometer ke ETT, kemudian mernbaca TV pasren '.rntukbeberapakali bemapas. c. Melepaskanspirometerda-riETT dan segerahubungkankembali dengan set T. Piece/ventilator. d. IMencatathasil I'V Hal-hal yang perlu diperhatikan l: TV diukur bila pasiensudahada usahabemapas. 2. Lakukan penghisapansekresisebelumpengukuran. 3. Lakukan pengukuransebelumdan sesudahfisioterapidada.

59

xr. MEMANTAU SATURAST OKSTGEN (SAOz) DALAM D A.RAH A. Pengertian Memantau saturasi oksigen dalam darah adalah tindakan untuk memantarl Oksigenisasidalam pembuluh darah arteri. B. Tujuan Mengetahuioksigenjaringan perifer secaralerus menerus C. Indikasi 1. Pasienyang mendapatterapi oksigen/ventilasimekanik. 2. Pasiendengangangguanhipoventilasi/hentinapas D. Persiapan I Pasien a. Pasiendijelaskantentangtujuan tindakanyang akandilaliukan b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan 2. Alat Pulseoksimetri lengkap E. Pelaksanaan 1. Memilih lokasi yang akan dipasang sansing probe : ekstremitascuping hidung, daun telinga. 2. Memasangsensingprobedan fiksasiyang baik 3. Menghidupkanalat oksimeter(pou,eron) 4 Tunggu sampaiada angkadan gelombangpadaalat oksimetn. 5. Nlencatathasil SaOzsetiapjam dan atausesuaikondisi pasien. 6. Hindari cahayalampu 7 Hindari pemrLsangan probepadadaerahyang terdapatdeformitas 8. Perhatikanhasil SaO: padapasiendenganHb rendah F. Hal-hal yang perlu diperhatikan l. Monitor daerahpemasangansehap4 jam. 2. Bebaskan ekstremitasyang terpasarlgsensing probe dari tekanan, contoh tekananoleh mansetsphygmomanometer.

60

XII. MEMANTAU TEKANAN PARSIAL KARBON DIOKSIDA DALAM DARAH (PACOz) A . Tuluan

Untuk menilai tekanan parsial COz dalam arten B

Indikasi 1. Pasienyang mendapatterapioksigen/ventilasimekanik. 2. Pasiendengangangguanhipoventilasiftientinapas

C. Persiapan L Pasien a. Pasiendijelaskan tentanglujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisipa-siendiatu sesuaikebutuhan 2. Alat Capnometrylengkap dan siap pakai yakni a. Mesin Capnomem b. Autokalibrator c MonitorPCO, D Pelaksanaan 1. Menghubungkankabel ke sumberlistrik. 2. Memasangkabel konektor rmtuk PaCOzke ekstremitasyang dipilih sebagai sensingPCOzterbaik misalnya:jari tangandan kaki. 3. Memasangkabel konekteruntuk PaCO2ke selangekspirasipasien 4. Menghidupkanmesin Capnometrydenganmemutartombol power on. 5. Menunggubeberapasaatakanterlihatnilar PaCO2padalayarmcnitor. 6 Mencatathasil pemantauanPCOz. Hal-hal yang perlu diperhatikan i. Periksadaerahdan posisi sensingPC02 setiap2-4 1arrr. 2. Hindarkantedadinyakerusakanjaringan.

6l

XIII. MENGAMBIL DARAH UNTUK PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAII A. Pengertian Mengambil daraharteri untuk pemeriksaananalisagas dalam darah B. Tuluan i. Mengetahuikeadaanoksigendalammetabolismesel 2. EfisiensipertukaranOz dan COz. 3. KemampuanHb dalam melakukantransportasiOz dan COz, 4. Mengetahui tekanan 02 dalam darah arteri janngan perifer secara lerus menerus. C lndil:asi Gangguanpemapasandan gangguanmetabolisme. D. Persiapan 1. Pasien a. Pasiendilelaskantentangtujuan tindakanyang akan dilaliukan b. Posisipasiendiatursesuaikebutuhan 2

A^lat a. I bh spuitstenl I 5 cc b. 2 lernbarkain kasasterii c. Sarungtanganstenl d Kapasalkohol daiamtempatnya. e. Perlakdan alasnya. i Gabus,plesterdan gunting balutah. g Obat : Heparininjeksiyang sudahdiencerkan.

E. Pelaksanaan 1. Mengukursuhutubuh. 2. Mengrsispuit2,5 cc denganHeparin0,1 cc 3 Menrasangperlal di bau'ahanggotatubrrhyang akan ditusuk. 4. Menentukandan meyakinkanarten vang akan ditusuk. 5. Mendesinleksidaeraharteri ),angakanditusuk. 6. N{enusukarterideneanposisijarum yang berbedasesuaidenganleta}iarten : a. Radialisposisi45 deraiat. b. Brachialisposrsi60 deralat. c. Femoralisposisi90 derajat. 7. Menekan daerah trekaspenusukandengan kasa steril selarna5-l-5 menit. kemudiandiplester. 8. Mengeluarkanudaradari dalamspuil dan ujunglarumditusukdengangabus. 9 Memasanglabel identitaspasienpadaspuit yang, berisi bahanpemeriksaan 10. NlengobservasiTensi, Nadi, Suhu dan Pemafasan serta daerah bekas penusukan.

62

F. Hal - hal yang perlu diperhatikan 1. Penusukantepat pada arteri ditandai dengandarah yang keluar berwama segar dan memancar. 2. Spesimendimasukanke dalamkantonges bila tempatpemeriksaanjauh. 3. Cantumkan suhu pasien,jam pengambilan dara-hdan konsentrasi oksigen i'ang diberikan. 4. Daerahllckasi penganbilan darah arteri harus bergantian. 5. Hindarkanpengambila,rdarahpadaarteri t'emoralis. 6. Laliukan Allen test sebelum pengambilan darah pztdaarteri radialis untuk mencegahgangguansirkulasidarah. 7. Hindari melakukanaspirasiyang bertujuan untuk mengeluarkanudara pada spuit yang berisi darah.

63

X I V . M E LAK U K AN R trSU SIT A SI J A NTU N G P A R U (R JP ) A Pengertian RJP adalahsuatu tindalian untuk mengembaiikanfungsi pemapasandan Jantung guna mempertahankan kelangsunganhidup pasien B. Tujuarr IVengembalikanfungsrJantungdan fungsi paru. C lndikasi 1 Henti Jantungdan henti napas. 2 Ventrikelfibrilasr 3 Asistole. D Persiapan l . P as ien a. Pasrendijelaskantentaitgtujuan tindakan)'ang atiandilaLukan b Postsi pasien diatur denga.n lerlentang datar dan diusahakan tidat meny'entuhtempattidur. c. Balu bagranaiasdibuka 2. Alat a. Troll.venrergenq'1,angberisi l. Larincvoscope Iurusdan bengkok 2 Magill forceps 3. Pipatracheaberbagaiukuran 4. Nasotrachea tubeberbagarukuran 5 Oro PharingealAir-n a1,berbagarukuran 6. CV P s e t 7. lnfus seVbloodset 8 Papanresusitasi 9 Guntingverband 10.Ambubaglengkap 1 l. S puit 1 0 c c -j a ru m n o m o r I 8 12.Obat-obatan dan cairan. b c. d e f

Setterapioksigen.lengkap derrsiap paLai Setpengisapsekresilengkapciansiappakar. Formulir EKG E K G m oni to rb i l a me mu n 3 k i n k a n DC s hoc ki e n e k a u

E. Pelaksanaan pasrendengancara L Menilai pemapasan a. Mehhat pergerakandadaatauperut b. Mendengarsuarakeluarmasuknyaudaradari hidung

64

2. 3

4. 5.

6. 7.

c. Merasakan adanva udara dari mulrri eian hidung deogan pipi atau punggung langan. Menilai denyutjantung pasiendengancara nieraba arferi karotis. Mengecek kesadaranpasiendengancara a. Memanggil nama. b. Menanyakankeadaan. c. Menggoyangkanbahupasien. Memasangpapanresusitasidi bawahpunggungpasien. jalan napasdengancara : Membebaskan &. ihkansumbatanjalan napasdengancara mengisap sekresi b. Triple maneuver: a) Ekstensikepala b) Mengangangkatrahangbawah c) Mempertahankanposisi rahang balvah. Melakukanpemapasan buatar(baging12-20kali/menit)bila denyutjantungteraba Melakukan RJP dengan ABC kombinasi bila denyut jantung tidak teraba dengancara: a. Pemapasanbuatan/baging2 kalijika dilakukanoleh 1 orang. b. Cek arteri karotis.Bila tidak ada denyutbaging 1 kali. c. Kompresijantung luar bergantiandenganbaging denganperbandingan15 : 2) bila RJP dilakukanoleh I orang d. Kompresi jantung luar bergantiandenganbaging perbandingan5 : I bila RJP dilakukanoleh 2 orang

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Evaluasi pemapasan pasien tiap 3-5 menil saat dilakukan RJP ABC kombinasi. 2. Lakukan zuP ABC sampal - Timbul napontan. a. Diambil oleh petugaslain atauaiat. b. Pasiendinyatakanmeninggal c. Penolongsudahtidak mampuatausudah30 menit tidak ada respon. 3. Konrpresijanfungluar dilakukandengancara a. Dewasa. - Penekananmenggunakandua pangkal telapak tangan dengankekuatan bahu.padadaerahsternum2-3 jari di atasprocesusxipoideus. - Penekanar.r - Kedalamantekanan3-5 cm - Frekuensipenekanan.60-80 kaliimenit. b. Anak satupangkaltelapaktangarl - Penekananmenggrurakan, - Kedalamantekanan2 -3 cm 80-100kali/menit - Frekuensipenekanan c. Bayi - Punggung bayi diletakkan pada lengan barvah kiri penolong. sedangkantangan kiri memegang lengan atas bayi sambil meraba arteri brachialis.

65

dan telunjuk kanan penoiong menekan dada bayi pada lTl ^:T-q* poslsr seJaJar putting susu I crn ke bau,ah Kedalarnantekanan| _2 cm Perbandingankompresijantrmg dan baging 5 : I

66

XV. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN DEFIBRILASI DAN KARDIOYERSI DENGAN MENGGUNAK,A,N DC SHOCK A. Pengertian DC Shock adalah suatu alat elektrik untuk memberikan arus listrik searah olot jantung baik secaralangsungmaupunmelalui dinding dada.Padakardioversiarus listrik digunakansecarasinkronise,sedangkanpadadefibrilasi secaraasinkronise B. Tujuan Ir4enghilangkanspesifik aritmi a atau ventrikel fi brilasi. C. Indikasi a. Ventrikel fibrilasi b. Atrial fibrilasi yang rapid respon. c. Ventrikeltahikardia. D. Persiapan 1. Pasien 1) Pasiendiberitahupenjeiasantentangtujuan tindakanyang akan dilakukan 2) Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala lebih renda"hdari badan. 2. Alat Alat dalamkeadaanlengkapdan siap pakai yang terdirr dari 1) Defibrilator lengkapdan mcnitor 2) EKG Moniior 3) Jelly EKG 4) Terapi oksigen 5) Set resusitasijantung paru dan atau Trolly emergency E

Pelaksanaan I Tindakan kardioversidan defibrilasidilakukanoleh dokter, 2. Mengecekbahwa monitor terpasangdenganbaik. 3. Memeriksaulang gambaranirama denyutjanfung padamonitor EKG. 4 Memberi bantuan pemapasanmenggunakanambubag dengan oz konsentrasi tinggi. Selamadilakukantindakan. 5. Melakukan prekordialthumbjika perlu. (r. Menentukankapasitas"watt secondjoule" sesualkebutuhan(algorifma khnik) yang dimulai dari 50-350joule y'angdapat diberikansecarasinkronrse/asink.ronise. 7 Memasangkembali ventilatorbila tindakantelahselesaidan berhasil

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Petugastidak boleh menyentuhtempattidur dan pasien. 2 Jelly haruscukup untuk mencegahterbakamyakulit dada_

67

XVI. Mf,NYIAPKAN

PASIEN DAN ALAT IJNTUK TINDAKAN PENITONIAL DIALISIS

A. Pengertian Tindakan peritoneal dialisis adalah tindakan untuk mernasukkan cairsr dialisisi kedalam rongga peritonreum dm mcagalirka kembali keluar dri rongga peritoneum kedalam botol pezrampmg B. Tujuan Menurunkan kadar ureurrykrqtinin dan sisa-sisametabolisme di dalam darah C. Indikasi l. Gagal ginjal akui 2. Gagal ginjal kronik D. Persiapan 1. Pasien a. Pasien dibei penjetasan t€nt8ng tind*m yang akan dilakukan b. Posisi pasien didtr scsusi kehftluo/serni folwer c. Daerah bawah perut dicuku sehai sebelum tindakan dilat*sr d. Kandwrg ke.mih drkossrgkan, bila perlu dengan nrcrn&sang,katetcr 2. Alat a. Alat steril a) Spurt 5 cc denganjarrrn No. 12 dan l8 b) Semprit 1o cc denganruin No. 2 c) Mangkok kecil d) Mousqito yang lancip dan tidak bergigi e) A(eri klen/peur 0 Gunting g) Bisfuri h) Jarum besar parjang i) Duk operasi4 lembar j) Sarmg tangan 2 pasang k) Agrave l) Pinsetanatomi rn) Pinsetchirurgic n) Kain kasa o) Doek klem p) Kateterpentoneum q) Troicard r) Korentang s) Kapas dalam tempatsrya 0 Kateter dan penampungurine

68

b. Alat tidak steril a) Standarinfus b) Baskomberisi air hangat c) Bengkok d) Grmtingverband e) Plester 3. Obat-obatandan cairan a. Antibiotik b. Obat anastesilocal c. KCI Injeksi d. Obat anti koagulan (heparin) e. Cairandialisasesuaikebutuhanantaralain f. Yodium 3 % g. Betadine h. Alkohol 70% i. Dextrosa409/o E. Pelaksanaan 1. Tindakanperitonealdialisis cleh dokter 2. Mernbukapakaianpasiendaerahperut 3. Beke{asamadengandokter selamatindakanberlangsung 4. Memfiksasi kateterdialisis padadaerahperutsetelahkateterterpasang 5. Menyambungselangpengeluarancairanperitonealke kantongpenampung 6. Menilai kelancarancairandialisisyang masulidan keluar 7. Mengukur cairanyang keluardan masuk I Mengobservasikcnsistensi,lumlah dan *'arna cairanyang kelr-rar F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Kelancarancairanyang keluar 2. Posisi pasien dan kateter dianalisaagar cairan dan dalam peritoneumkeluar lancar 3. Perhatikankeseimbangancairandianalisay€urgmasukdan keluar

69

XVII. MELAKUKAN

PEMANTAUAN CVP

A. Pengertian PemautauanCVP adalah pengukurantekanan vena ntral untuk menilai jumlah cairan dalam tubuh secaraberkala dan berkesinambunean. B. Tujuan Untuk mengetahuitekananvena central dan menilai jumlah cairan daJamtubuh. C. Indikasi Padapasienyang mengalarnigangguankeseimbangan cairan. D. Persiapan l. Pasien Pasiendiberi penjelasantentangtujuan dan tindakanyangakan dilakukan 2. Alat a. Water pas b. Cairanisotonik bila diperlukan c. Manomeler E. Pelaksarraan l. Mengganticarraninfus dengancairanisotonicbila terpasangcairanhipertonik 2. Mempercepattetesaninfus untuk menilai kelancaranaliran cairan 3. Menghentikan aliran cairan ke pasiendenganmemutar three way stop coch 4. Mengalirkan cairan infus ke arah manometer sampai setinggi 20 cm H2O diatas titik nol 5. Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arah manolrreter dengan mengwtci infus set 6. Mengalirkan cairan dari manometerke pasien dengancara memutar three way stop coch 7. Menentukan titik nol pada manometer dengan cara mengukur antara intercostae4 padagaris nud axial menggunakanwater pas 8. Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak turun lagi sambil memperhatikanundulasiyang sesuaidenganirama pemapasan 9. Ivlenghitungnilai CVP 10. Mengalirkankembalitetesaninfus menu;upasien F. Hal-hal yang perlu diperhatikan l. Alirkan segeracairan infts setelah selesai penguliuranunhrli menghindari tedadinya kernacetanpada selanginfus karenaterjadinya gumpalan darah 2. Lapor segerabila hssil penguliuranlebih ataukurangdari nilai normal

70

XVIII. MEMANTA{J HEMODINAMIK

SECARA INVASIF

Menyiapkan pasien dan alat turtuk tindakan pemasangankateter arteri A. Pengertian Tindakan pemasangankateter kedalam pembuluh darah arteri B

Tujuan : 1. Diperolehnya data akurat tentang sistolik, diastolik dan ',Mean Artenal Pressure"(tekanandarah arteri rata-rata) 2. Mengetahuiefek suatupengobatanyang diberikan 3. Mengurangirasasakiv memberirasaalnanpadapusier:yang sering dilakukan pemeriksaananalisagas darah

C. Indikasi 4. Pasiendengantekanandarahyang tidak stabil 5. Pengambilansampledarahyang dilakukanuntuk AGD 6. Pasienyang menggunakanobat inotropik dan vasodilator D. Persiapan l. Pasien a. Pasiendiberi penjelasantenta.ngtujuan dan tindakan yang akan dilakukan b. Menanyakan apakahpasien alergi terhadapobat 2. Alar a. Alat steril a) Tranducer b) cairan "Flush" Gria coz 0,9yo ywrg sudah di hepainisasi dengan perbandinganI : I atau I cc NaCL O,g%l unit heparin) c) tration set d) Flush Device/ alat flush e) Diapragmadome 0 Manometerline g) Three way stop coch h) Ekstensiontubing Jangiocath(kateterarteri) i) Spuit2,Scc, I cc j) Duk bolong k) Kain kasrl) Benang3.0 (Catgut) rn) Jarum kulit n) Gunting benang o) Sarungtangan b

Alat tidak steril a) Holder tranducer b) IVonitortekanan(oscilloscope)

tl

c) d) e) fl g) h) i)

Kabel tranducer Gulungan handuk (rolled towel) Precssurebag (kantong tekanan) Standar infus Bengkok Plester Water pas

3. Obat-obatan a. Obat anaestesilocal b. Zalf desinfektan c. Cairan desinfektan d. Betadin e. Alkohol T0% E. Pelaksanaan l. Menyiapkan sistem flush siap, pakai dengan cila menghubungkan "istration set" ke cairan flush 2. Membebaskanudara dari system flush yang siap pakai 3. It{emasukancairan flush kekantong tekanan (prssurebae) dan berikan tekanan 300 mmHG 4. Menghubungkankabel handucer ke monitor tekanan 5. Menyambugimenghubungkan kateter dengan manometer line melalui three way st coch 6. Menghubungkan kabel transducerdari monitor tekanan ke lransducer 7. Menentukan titik nol pasienyaitu pada pertengahanaxilla (letak jantung)

72

XIX. MENILAI TINGKAT KESADARAN MENGGUNAKAN (GI,ASGOW COMA SCAI,E' (GCS) A Persiapan l. Pasien Pasiendiberi penjelasantentangtujuan dan tindakanyang akan dilakukan 2. Alat FormulirGCS Pelaksanaan Mengobservasiskala Glasgow.coma pasienberdasarkanresponpasienterhadap rangsangankomandoverbal dan rasanyeri meliputi : l. Responsmembukamata : a) Spontanmembuka mata tanpa rangsangan b) Membuka mata bila dikomando/suara c) Membuka mata bila ada rangsangnyeri d) Tidak membuka mata sarna sekah meskipun ada rangsang verbal/nyeri

4 1

2. Responverbal a) Orientasi baik pasien dapat menjawab pertanyaandengan baik dan benar .................. b) Menjawabpertanyaandengankacau...... c) Menjawab dengantidak tepat d) Menjarvabdengankata 1'angtidak dimengerti e) Tidak ada respons

4 2 I

3. Responmotorik a) Dapat menggerakkanekstremitassesuaikomando. b) Dapat melokalisirrasanyeri c) Dapat menghirfdardari rasan_veri d) Dapat fleksi abnormal e) Ekstensiabnormai f) Tidak ada respons

o

5 i

; 1

C. Menghiturg nilai Glasgorvcoma scale I . Nilai maksimal: Responmembukamata+ Responverbal + Responmotonk : l5 2. Nilai malisimal : Responmernbukamata+ Responvcrbal + Responmotorik j :

IJ

CONTOH FORMAT SOP Judul SOP

r€-\ \:/

No Dokumen:

No. Revisi:

Halaman:

Simbol Rumah Sakit ...

ProsedurTetap

Tanggal Terbit

Ditetapkanoleh Direktw

..... NamaDirektrr RS,NIP & S tempelR S ...... Pengertian

T'UruAN Kebijakan

Prosedur

Dokumen terkait Unit terkait

74

Standar Pelayanan Perawatan Di Icu 6s1c1w

Overview 4q3b3c

More details 26j3b

Related Documents 171j1w

Standar Pelayanan Perawatan Di Icu 6s1c1w

Standar Pelayanan Keperawatan Icu 682g73

Standar Yan Med Icu 242j4u

Pedoman Pelayanan Icu 2011 3c6032

Panduan Pelayanan Icu 5q6k4g

Etika Dan Standar Pelayanan Kefarmasian Di Apotek 62j2o

More Documents from "muhammad abduh" 3a2y5p

Standar Pelayanan Perawatan Di Icu 6s1c1w

Bagian-bagian Sel Yang Bersifat Protoplasmik 6d174i

Makalah Black Hole 6b5e5d

Sales Dog - Blair Singer 5e2if

Rahasia Umur 40 Tahun-ahmad Fatoni 523of

Sop Corporis. c514n