Standar Akreditasi Klinik - Modified 2u2r3f

STANDAR AKREDITASI KLINIK

OLEH : dr. Isi Mularsih, MARS

Definisi Akreditasi • ISQua (2001) :Accreditation is a public recognition by a national healthcare accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare organisation, demonstrated through an independent external peer assessment of that organisation’s level of performance in relation to the standards. • Akreditasi adalah pengakuan oleh public melalui lembaga akreditasi pelayanan kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan kesehatan atas tingkat pencapaian terhadap standar akreditasi yang diwujudkan melalui penilaian eksternal oleh peer secara independen thd tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.

audit eksternal untuk menilai sistem pelayanan dan sistem mutu apakah sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan

Peraturan Perundangan Pedoman Acuan Standar

Kebijakan Pedoman Kr.Acuan Prosedur Manual

Penyelenggaraan Pelayanan (Produksi): -mengukur -memonitor -mengendalikan -memelihara -menyempurnakan -mendokumentasikan

Akreditasi

Standar Akreditasi

Outcome Pelayanan Kepuasan

AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.

5

MANFAAT AKREDITASI FKTP  BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA :  Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko  BAGI BPJS KESEHATAN :  Sebagai syarat recredensialing FKTP  BAGI FKTP : 1. Memberikan keunggulan kompetitif 2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas 3. Meningkatkan pendidikan pada staf 4. Meningkatkan pengelolaan risiko 5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf 6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja 7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja. . BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA) 1. Memperkuat kepercayaan masyarakat 2. Adanya Jaminan Kualitas 6

AKREDITASI FKTP

D P M 1. 2. 3.

ADIMINISTRASI MANAJEMEN UKM LAYANAN KLINIS (UKP)

776 EP

1. 2.

ADIMINISTRASI MANAJEMEN LAYANAN KLINIS

503 EP

1. 2.

TERAKREDITASI TIDAK TERAKREDITASI

ADIMINISTRASI MANAJEMEN LAYANAN KLINIS

234 EP

4 Bab standar akreditasi klinik (TOTAL 503 EP)

• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP • Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP • Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP • Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58 EP

Struktur standar • Bab: • Standar: • Kriteria : • Pokok Pikiran: • Elemen Penilaian

Bab I (standar akreditasi klinik) Persyaratan Umum Klinik Standar 1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan Klinik Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan. Persyaratan Lokasi Kriteria 1.1.1. Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah  Pokok Pikiran:  Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.  Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Klinik atau rencana pembangunan Klinik Elemen Penilaian: 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan 2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah 3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan 4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku

Pelaksanaan survei Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal Telusur: Wawancara: Pimpinan Klinik Penanggung jawab program Staf Klinik Pasien, keluarga pasien

Observasi: Pelaksanaan kegiatan Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)

Esensi Bab I Kepemimpinan dan manajemen Klinik

Persyaratan pendirian dan perij  Persyaratan lokasi  Persyaratan bangunan dan ruangan  Ketersediaan ruangan: akses, keamanan, kenyamanan  Persyaratan prasarana  Persyaratan peralatan

1.2. Persyaratan ketenagaan  Persyaratan penanggung jawab klinis  Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan jenis pelayanan

1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik  Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab, review thd struktur  Pemenuhan standar kompetensi  Kewajiban orientasi karyawan baru  Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai  Arah strategi penyelenggaraan klinik  Komunikasi internal  Pendelegasian wewenang

 Tata kelola dokumen  Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan  Monitoring pelaksanaan dan kegiatan  Penilaian kinerja  Pengelolaan keuangan  Pengelolaan data dan informasi

4. Hak dan Kewajiban Pengguna Penetapan hak dan kewajiban pengguna. Peraturan internal (code of conduct).

1.5 Kontrak pihak ketiga : Dokumen kontrak / PKS Evaluasi terhadap pihak ketiga

1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:

Penanggung jawab pemeliharaan Program kerja pemeliharaan.

Bab II. Layanan Klinis yang berorientasi pasien (LKBP)

Prinsip dasar Bab II Continuity of Care  Pendaftaran  Pengkajian & Keputusan  Perencanaan  Pelaksanaan  Penilaian  Pemulangan  Rujukan

2.1. Pendaftaran Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain

2.2. Pengkajian

• Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan. • Hasil kajian dicatat dalam RM, mudah diakses oleh petugas. • Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak diberi priortas

2.3. Keputusan Layanan klinis • Nakes/timkes yang profesional melakukan kajian awal • Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal

2.4. Rencana layanan

 Dipandu kebijakan & prosedur efektif  Disusun bersama pasien  Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai budaya  Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu  Mempertimbangkan risiko  Memuat pendidikan pasien  Didokumtasikan: rekam medis  Persetujuan tindakan medis

2. 5. Rencana rujukan SOP Rujukan Informasi rujukan Kerjasama dengan fasilitas rujukan Resume medis Didampingi staf kompeten

2.6 sd 2.9. Pelaksanaan layanan 2.6. Pelaksanaan layanan: •Dipandu pedoman pelayanan klinis •Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi •Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena •Sesuai rencana layanan •Hak pasien •Hindari pengulangan tidak perlu •Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan 2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan •Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku 2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga 2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap

2.10. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut

• SOP Pemulangan • Kriteria pemulangan • SOP tindak lanjut • Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan • SOP: perlu rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan • Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien

Bab III Manajemen Penunjang Pelayanan Klinis (MPLK)

3.1 Pelayanan laboratorium • Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan • Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya • Petugas yang kompeten • Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial • Nilai normal dan rentang nilai • Interpertasi oleh tenaga yang kompeten • Penanganan specimen berisiko tinggi • Penanganan B3B dan pembuangan limbah • Ketepatan waktu penyerahan hasil • Ketentuan Penyampaian hasil kritis • PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal • Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya • Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

3.2 Pelayanan Obat •Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium •Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat •Bgm menjamin ketersediaan obat •Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik •Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien •Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA •Penanganan obat kedaluwarsa •Penanganan efek samping obat dan alergi •Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error •Ketersediaan obat-obat emergensi •Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

3.3 Pelayanan radiodiagnostik • Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya • Program pengamanan maupun petugas

radiasi

baik

bagi

masyarakat

• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi • Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten • Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto • Penyampaian hasil pemeriksaan • Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi • Perijinan alat • Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

3.4 Manajemen informasi - RM • Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat • Prosedur pelayanan rekam medis • Proses pengelolaan rekam medis • Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan • Pengaturan isi rekam medis • Kelengkapan isi rekam medis • Tenaga yang kompeten

3.5 Manajemen Keamanan lingkungan • Kondisi fisik lingkungan/bangunan • Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system utama yang lain • Penanganan B3B • Penanganan limbah • Rencana penanggunangan bencana • Rencana penanggulangan kebakaran • Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik • Program pemeliharaan lingkungan fisik • Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya • Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi bencana/kebakaran

3.6 Manajemen peralatan • Prosedur penyiapan alat medis • Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya • Bagaiamana memastikan peralatan steril • Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis • Kalibrasi peralatan medis • Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya • Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis • Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis

3.7 Manajemen SDM • Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta kompetensi • Penilaian kinerja tenaga klinis • Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis • Upaya peningkatan kompetensi • Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan • Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.

Bab IV. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Butir butir penting

4.1. Tanggung jawab tenaga klinis 4.2 Pemahaman Mutu Layanan Klinis 4.3 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien 4.4 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4.1.

Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di yan klnis.

4.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi Penetapan area prioritas Penetapan indikator klinis Monitoring, evaluasi, tindak lanjut Kebijakan & prosedur IKP Pelaporan IKP

4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

• Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien • indicator perilaku dalam pemberian pelayanan • Inovasi perbaikan • Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan

4.1.3 Ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan KP

• Pengalokasian sumber daya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien • Penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien

4.2. Pemahaman Mutu Layanan Klinis Mutu layanan klinis&keselamatan dipahami&didefinisikan dg baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan

• Area prioritas • Komitmen • Pemahaman • Pelaksanaan program mutu klinis dan KP, evaluasi dan tindak lanjut

4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis berdasar acuan jelas

 Prosedur penyusunan standar/SOP klinis  Penyusunan standar dan SOP klinis  Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standar dan SOP klinis

4.3. Pengukuran Mutu Layanan Klinis & SKP Mutu layanan klinis dan SKP diukur,dikumpulkan& dievaluasi dengan tepat

4.3.1. Pengukuran mutu layanan klinis dengan instrument yang efektif

• Indikator mutu layanan klinis • Sasaran keselamatan pasien: • Tidak terjadi salah identifikasi • Komunkiasi efektif dalam pelayanan • Tidak terjadi kesalahan pemberian obat • Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan • Pengurangan terjadinya risiko infeksi • Tidak terjadinya pasien jatuh • Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran KP, analisis, dan tindak lan

4.3.2. Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

• Penetapan target untuk tiap indikator mutu klinis dan KP • Pertimbangan dalam penetapan target • Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target

4.3.3. Data mutu layanan klinis dan SKP dikumpulkan dan dikelola secara efektif

• Pengumpulan data, analisis, tindak lanjut, dokumentasi

4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Perbaikan mutu layanan klinis&keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

4.4.1. Upaya peningkatan mutu klinis dan KP didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

• Kejelasan penanggung jawab mutu dan KP • Tim mutu klinis dan KP - Uraian tugas dan tanggung jawab • Rencana dan program peningkatan mutu klinis dan KP

4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan KP disusun berdasar hasil evaluasi

Dat a

Analis is

Program Mutu & KP

Implementasi Penanggung jawab

Mone v

Tindak lanjut

4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis • Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP • Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis dan KP • Tindak lanjut perbaikan • Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu klinis dan KP

4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP • Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP • Sosialisasi proses $ hasil PMKP • Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi • Pelaporan ke Pemilik

Program mutu dan keselamatan pasien

Program mutu dan keselamatan pasien 1. Workshop mutu dan keselamatan pasien: -penggalangan komitmen -penyusunan tatanilai dan budaya mutu -paparan konsep mutu dan akreditasi -paparan standar dan instrument akreditasi -pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien: -pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis 2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan pasien, perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk memperoleh masukan thd mutu dan kinerja puskesmas

Contoh pengorganisasian mutu dan Keselamatan pasien Penanggung jawab Mutu

Steering Committee

Tim mutu manajemen

Tim mutu UKP

3. Perumusan kebijakan mutu: a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu b. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama) 4. Penyusunan pedoman mutu 5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan keselamatan pasien 6. Program mutu manajerial: c. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb) d. Evaluasi kinerja pihak ketiga

7. Program mutu pelayanan klinis: a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas e. Penyusunan panduan praktik klinis f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik (kalua ada) j. Evaluasi kinerja pada kontrak pihak ketiga untuk pelayanan klinis 10. Program diklat mutu dan keselamatan pasien 11. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan 12. Kajibanding kinerja dengan klinik lain 13. Evaluasi keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien 14. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu dan

Thanks and best wish