Spo Informed Consent 4h3622

INFORMED CONSENT No.dokumen : No.Revisi :

SPO

PUSKESMAS ADIWERNA 1. Pengertian

Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Adiwerna

Tanggal terbit : Halaman :

dr. Meliansyori NIP. 197405232006041005

Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan

2. Tujuan

medis tersebut. Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas Adiwerna

4. Referensi

UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran

5. Prosedur

a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan a.

c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan dilakukan d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan e. Petugas menyiapkan blangko informed consent f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani blangko informed consent g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

6. Diagram Alir Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan

Petugas memberi kesempatan pasien/keluarga untuk mengambil keputusan

Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko tindakan medis tersebut

Petugas menyiapkan blangko informed consent

Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani blangko informed consent

Petugas melakukan pencatatan di RM

7. Unit Terkait



Ruang pemeriksaan



Ruangan tindakan



Laboratorium

INFORMED CONSENT No.dokumen :

Ditetapkan oleh

DAFTAR TILIK

No.revisi : Tanggal terbit : C/VII/SPO/08/14/003 Halaman :

PUSKESMAS ADIWERNA NO

Kepala Puskesmas Adiwerna dr. Meliansyori NIP. 197405232006041005

KEGIATAN

YA

Apakah : 1

Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2 3

Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan dilakukan

4

Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan

5

Petugas menyiapkan blangko informed consent

6

Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani

7

blangko informed consent Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis Jumlah CR

Auditor

....................................

TDK

TB