Sop_icd 10 63w1y

RUMAH SAKIT UMUM XXXX

PENULISAN DIAGNOSA SESUAI CLASSIFICATION INTERNATIONAL REVISI 10 ( ICD – 10 ) DOKUMEN 05.2/RM/039/I/2011 TANGGAL TERBIT 11 Januari 2011

REVISI -

HALAMAN 1/2 DITETAPKAN DIREKTUR

PROSEDUR TETAP REKAM MEDIS Dr. PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Penulisan diagnosa penyakit adalah proses penulisan diagnosa penyakit pasien sesuai International Classification mengenai penyakit ICD 10 WHO dengan menggunakan buku volume 3 dan 1 atau 1,2 dan 3 1. Tercapainya penulisan diagnosa penyakit meliputi diagnosa masuk / kerja , diagnosa keluar/utama, diagnosa sekunder, komplikasi dan manifestasi termasuk penulisan infeksi nasokomial kalau ada sesuai dengan International Classification. Sehingga memudahkan pemberian kode indeks penyakit sebagai bahan laporan morbiditas dan mortalitas RSU Xxxx serta pelayanan data medis yang diminta / kebutuhan oleh pihak ke – 3 2. Agar tercapainya penyelenggaraan rekam medis sesuai standart nasional yang harus diupayakan mencapai standart International sesuai tuntutan Undang – Undang no 44 Bab VIII pasal 29h 1. Pada setiap berkas rekam medis khususnya rawat inap harus ditulis diagnosa masuk atau kerja oleh dokter yang menerima pasien pertama kali 2. Diagnosa keluar / utama harus ditulis oleh dokter penanggung jawab perawatan pada saat pasien dinyatakan boleh pulang / keluar dari rumah sakit (dalam keadaan hidup atau meninggal) 3. Diagnosa sekunder apabila ada, pembedahan tindakan operasi apabila ada, komplikasi, manifestasi kalau ada, infeksi nasokomial apabila ada semuanya harus ditulis pada halaman depan identitas pasien rawat inap RM 3 4. Penulisan diagnosa harus sesuai dengan yang tertera pada ICD 10 volume 1 dan tindakan medis tertera sesuai dengan ICD 9 – CM. 5. Penulisan diagnosa harus dengan huruf balok harus dengan tinta hitam dengan menghindari singkatan – singkatan diagnosa

RUMAH SAKIT UMUM XXXX

PENULISAN DIAGNOSA SESUAI CLASSIFICATION INTERNATIONAL REVISI 10 ( ICD – 10 ) DOKUMEN 05.2/RM/039/I/2011

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

REVISI -

HALAMAN 2/2

1. Setelah diagnosa ditegakkan carilah cara penulisannya pada buku ICD 10 sesuai dengan bab- bab yang telah ada misalnya : Penyakit infeksi dicari pada chapter I (A00 – B99), neoplasma dicari pada chapter II (C00 – D44), dan seterusnya sesuai dengan tabulasi yang I dan II 2. Bila perlu untuk mempermudah penulisan dapat menggunakan buku ICD 10 volume 2 Alphabetic Indeks 3. Diperiksa apakah diagnosa masuk relevan dengan diagnosa utama 4. Apakah diagnosa prabedah relevan dengan diagnosa bedah dan pasca bedah -

Dokter menerima pasien Dokter penanggung jawab perawatan Dokter konsulen terkait Petugas rekam medis Up. Pelaksana koding