Sop Pemanfaatan Rekam Medis 2p1s21

SOP PENYUSUNAN DAN PEMANFAATAN REKAM MEDIS No.Dokumen : UKP/ …../SOP/2016 SOP

No.Revisi

: 00

Tanggal Terbit : 20/06/2016 Halaman

: 1/2

Ttd Ka.Puskesmas

PUSKESMAS

Distri

MUNTOK

NIP. 19600715 198312 2 001

Penyusunan adalah proses, cara, perbuatan menyusun.

Pengertian

Pemanfaatan adalah aktivitas menggunakan proses dan sumber untuk belajar. Rekam medis adalah berkas dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

Tujuan

pencatatan rekam medis yang baik agar bermanfaat bagi penerima layanan dan pemberi layanan. SK Kepala Puskesmas Muntok No…../VI/2016

Kebijakan

Rekam Medis

Referensi Alat :

Alat & Bahan

melakukan

1. Alat Tulis Kantor 2. Kartu berobat 3. Nomor antrian pendaftaran

tentang

Pelayanan

Prosedur

A. Rapat antar unit kerja : 1. Bagian Tata Usaha membuat undangan rapat yang isinya tanggal dan tempat pelaksanaan kegiatan serta tema pembahasan rapat. 2. Bagian Tata Usaha menyebarkan undangan ke unit yang terkait 3. Hasil rapat didokumentasikan di buku notulen. B. Pelayanan pasien 1. Pasien datang ke unit pendaftaran. 2. Petugas pendaftaran membuat rekam medis baru ( pasien baru ). 3. Petugas filing mencarikan rekam medis pasien lama. 4. Petugas pendaftaran member nomor antrian dan mempersilahkan pasien menunggu di klinik yang dituju. 5. Petugas rekam medis mengentri data pasien ke SIKDA. 6. Petugas filing mendistribusikan status pasien ( rekam medis ) ke masing-masing klinik rawat jalan terkait ( klinik umum / klinik usila / klimik gigi / klinik MTBS / klinik KIA ). 7. Petugas klinik menerima status pasien ( rekam medis ) dari petugas filing ( unit rekam medis ). 8. Petugs klinik memanggil

pasien

sesuai

nomor

antrian

dan

melakukan anamnesa terhadap pasien. 9. Petugas klinik melakukan pemeriksaan, memberi insruksi kepada pasien

untuk

melakukan

pemeriksaan

penunjang

( laboratorium ). 10.Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan

instruksi

dokter/dokter

gigi

(

blanko

pemeriksaan

laboratorium ). 11.Petugas laboratorium memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien. 12.Petugas klinik membaca hasil laboratorium dan menegakan diagnosa penyakit pasien. 13.Disposisi pasien : a. Pasien boleh pulang - Petugas klinik menuliskan resep obat dan memberi instruksi kepada pasien untuk menyerahkan resep -

ke Kamar obat

( petugas farmasi ). Petugas farmasi menerima resep, menyiapkan obat

dan

memberikan obat kepada pasien dengan penjelasan prosedur cara mengkonsumsinya.

b. Pasien dirujuk - Petugas klinik menulis pengantar rujukan pada kertas resep dan

memberi

instruksi

kepada

pasien

untuk

membawa

pengantar rujukan tersebut ke unit pendaftaran. Petugas menulis surat rujukan ( form rujukan ) sesuai dengan

-

pengantar dari petugas klinik dan memberikan surat rujukan kepada pasien. c. Pasien dirawat -

Petugas klinik memberi instruksi pada pasien untuk dirawat inap di puskesmas.

-

Petugas klinik mengantar pasien ke unit gawat darurat untuk mendapatkan tindakan medis ( pemasangan infuse ) sesuai instruksi petugas klinik.

-

Petugas unit gawat darurat melakukan pemasangan infus dan melaporkan pasien ke petugas unit rawat inap.

-

Prosedur

Petugas unit rawat inap menjemput pasien ke unit gawa darurat.

C. Surat Keterangan Kesehatan 1. Pasien mendaftar ke unit pendaftaran 2. Petugas pendaftaran menulis data pasien ( nama, umur, alamat dan keperluan surat keterangan pasien ) sesuai dengan KTP / identitas lainnya pada kertas yang telah disediakan. 3. Petugas mendistribusan kertas yang berisikan identitas pasien ke petugas klinik umum. 4. Petugas klinik umum memanggil dan melakukan pemeriksaan umum ( tinggi dan berat badan,tekanan darah ) 5. Petugas

memberi

instruksi

pada

pasien

untuk

melakukan

pemeriksaan golongan darah di laboratorium ( jika pasien belum mengetahui golongan darahnya ). 6. Petugas klinik umum memberi instruksi pada pasien untuk membawa hasil pemeriksaan ke bagian tata usaha. 7. Petuga tata usaha mengisi blanko surat keterangan kesehatan sesuai dengan data hasil pemeriksaan yang telah ditandatangani dokter yang bertugas. 1. Unit Rekam Medis

Unit Terkait

2. Unit Rawat Jalan ( Klinik Umum ) 3. Unit Laboratorium 4. Unit Tata Usaha