Sop Hhs 206i3j

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD No. Dokumen ...................

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SMF...............) Pengertian

No. Revisi ..................

Halaman 1-8 Ditetapkan Direktur,

Tanggal terbit .....................

1. Prosedur

yang

Dr. AGUNG BASUKI, M.Kes NIP. 19600504 198902 1 002 mengatur tentang penatalaksanaan Sindroma

Hiperglikemik Hiperosmolar. 2. Sindroma hiperglikemik hiperosmolar merupakan komplikasi akut dari Diabetes Mellitus (DM) yang meliputi hiperglikemia berat, dehidrasi berat, hiperosmolar, tanpa ketoasidosis atau asidosis minimal. 3. Komplikasi ini terjadi akibat defisiensi insulin relatif dan peningkatan hormon counter-regulatory (glukagon, katekolamin, kortisol, growth hormone). 4. Sindroma hiperglikemik hiperosmolar biasanya terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat DM namun memiliki faktor presipitasi. 5. Faktor presipitasinya antara lain infeksi, pankreatitis, infark miokard, stroke, minuman yang mengandung kadar gula tinggi dan obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme glukosa seperti kortikosteroid, thiazid, beta bloker, fenitoin, simetidin, klopromazin. 6. Tanda dan gejala klinis meliputi poliuria, polidipsi, berat badan turun, mual, muntah, dehidrasi berat, lemah, penurunan kesadaran (sering koma), tanda neurologis fokal (hemiparese, hemianopia), dan kejang (umum atau fokal). 7. Pemeriksaan : a. Gula darah sewaktu ≥600mg/dl b. pH arteri >7,30 c. Tidak ada pernafasan Kussmaul d. Tidak ada ketonuria, terkadang ketonuria ringan e. Bikarbonat serum >18mEq/l f. Anion gap <12, anion gap = [Na – (Cl + HCO3)] g. Osmolalitas serum ≥320 mOsm/kg, osmolalits serum = 2 Na +

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD No. Dokumen ...................

No. Revisi ..................

Glukosa serum / 18 h. Pre renal uremia 8. Diagnosa Banding: a. Lakto asidosis b. Keto asidosis diabetik c. Keto asidosis alkoholik d. Starvation ketosis e. Intoksikasi obat-obatan seperti salisilat,

Halaman 2-8

metanol, etilenglikol,

paraldehid 1. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. 2. Pasien mendapatkan penanganan yang sesuai dengan prosedur yang Tujuan

berlaku di RSUD Bangil. 3. Memperlancar proses pelayanan antara Instalasi Gawat Darurat dengan Unit Rawat Inap RSUD Bangil.

Kebijakan

A. B. 1. 2. 3. 4. 5.

Standar Pelayanan Minimal RSUD Bangil. Wewenang untuk melakukan prosedur adalah : Dokter spesialis Penyakit Dalam. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Penyakit Dalam. Dokter IGD. Dokter Umum yang bekerja di bagian Penyakit Dalam. Dokter Internsip.

Penanganan sindroma hiperglikemik hiperosmolar bisa dilakukan dengan 2 cara, yaitu berdasarkan Formula Klinik Praktis dari Prof. Askandar Tjokroprawiro,dr., Prosedur

Sp.PD, K-EMD FINASIM atau Guideline dari American Diabetes Association. I. Penanganan sindroma hiperglikemik hiperosmolar berdasarkan Formula Klinik Praktis dari Prof. Askandar Tjokroprawiro,dr., Sp.PD, K-EMD FINASIM adalah sebagai berikut:

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD No. Dokumen ...................

FASE I

No. Revisi ..................

Halaman 3-8

1. REHIDRASI: NaCl 0,9% jika Na plasma <150mEq/L atau NaCl 0,45% jika Na plasma >150mEq/L sebanyak 2L/ 2 jam pertama, lalu 80 tpm / 4 jam, lalu 30 tpm/ 18 jam (4-6L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya 20 tpm 2. IDRIV (Apidra): 4 unit/ jam i.v (Formula Minus Satu) 3. Infus Kalium/ 24 jam: 25mEq (bila K+ = 3,0-3,5 mEq/L), 50mEq (K+ = 2,5-3,0 mEq/L), 75mEq (K+ = 2,0-2,5 mEq/L), 25mEq/ 100cc/5 jam (K+ < 2,0) 4. INFUS BIKARBONAT: bila pH ≤7,2 atau BIK <12 mEq/L: 50-100mEq/ 500cc/ 24 jam 5. ANTIBIOTIK: harus rasional dengan dosis adekuat

Glukosa darah ± 250mg/dl atau IDRIV: Insulin Dosis Rendah Intra reduksi urin ± Vena

FASE II

1. MAINTENANCE: NaCl 0,9% (Insulin 4-8iu), Maltosa 10% (Insulin 6-12iu) bergantian 20tpm (Start Slow, Go Slow, Stop Slow) 2. KALIUM: p.e (K+ <4mEq/L) atau p.o (air tomat/kaldu) 3. Actrapid/Novorapid: 3x8-12iu s.c MAKANAN LUNAK: karbohidrat kompleks p.o

Protokol terapi sindroma hiperglikemik hiperosmolar terdiri dari 2 fase, fase I (fase gawat) dan fase II (fase rehabilitasi) dengan batas kadar glukosa antara kedua fase tersebut sekitar 250mg/dl. Penanganan di IGD adalah fase I yang terdiri dari: 1. Koreksi dehidrasi : Cairan rehidrasi yang digunakan adalah normal saline 0,9% jika Na plasma <150mEq/L atau normal saline 0,45% jika Na plasma >150mEq/L. Berikan 2 liter dalam 2 jam pertama, dilanjutkan 80 tpm dalam 4 jam, lalu 30 tpm dalam 18 jam, diteruskan 20 tpm dalam 24 jam berikutnya.

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD No. Dokumen ...................

No. Revisi ..................

Halaman 4-8

2. Koreksi hiperglikemia: Insulin dosis rendah secara intravena (insulin bisa menggunakan rapid acting seperti Apidra atau short acting seperti Actrapid dan Humulin-R) menggunakan rumus N-1, N merupakan angka pertama dari gula darah sewaktu. Insulin diberikan bolus intravena sebanyak 4 unit/jam sebanyak N-1 dengan selang waktu 1 jam. Biasanya maksimal dilakukan sebanyak 3 kali 4 unit/jam lalu cek GDA 1 jam kemudian. 3. Koreksi imbalans elektrolit (kalium): Pertahankan kadar kalium >3,5mEq a. Bila kalium 3,0 – 3,5mEq → berikan 25mEq (1 flakon) KCl secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam b. Bila kalium 2,5 – 3,0mEq → berikan 50mEq (2 flakon) KCl secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam c. Bila kalium 2,0 – 2,5mEq → berikan 75mEq (3 flakon) KCl secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam d. Bila kalium 3,0 – 3,5mEq → berikan 25mEq (1 flakon) KCl secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam e. Bila kalium <2mEq → berikan 25mEq (1 flakon) KCl secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 5 jam 4. Koreksi asidosis metabolik: Bila pH ≤7,2 atau BIK <12mEq/L, berikan NaBic 50-100 mEq (1-2 flakon) secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam 5. Pemberian antibiotik: Antibiotika rasional sesuai indikasi dengan dosis yang adekuat diberikan pada penderita immunocompromised, pilihan sementara Ceftazidim 3 x 1g secara intravena. II. Penanganan sindroma hiperglikemik hiperosmolar berdasarkan American Diabetes Association adalah sebagai berikut: 1. Koreksi Dehidrasi a. Infus NaCl 0,9% 15-20ml/kgBB (rata-rata 1-1,5L) dalam 1 jam pertama b. Tentukan status hidrasi: - Syok hipovolemik: infus NaCl 0,9% 1L/jam dan atau koloid - Syok kardiogenik: monitoring hemodinamik

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD No. Dokumen ................... -

No. Revisi ..................

Halaman 5-8

Hipotensi ringan: tentukan Na serum, bila tinggi atau normal infus NaCl 0,45% 4-14ml/kgBB/jam. Bila rendah infus NaCl 0,9% 4-

14ml/kgBB/jam c. Untuk memudahkan dapat diberikan 1L dalam jam ke-I, 1L dalam jam ke-II, 500ml-1L dalam jam ke-III, 500ml-1L dalam jam ke-IV, dan 500ml-1L dalam jam ke V (diberikan 3,5-5L dalam 5 jam pertama) 2.

Koreksi Hiperglikemia a. Injeksi insulin reguler (Actrapid) bolus iv 0,15iu/kgBB b. Lanjut infus insulin Actrapid drip 0,1iu/kgBB/jam c. Cek GDA 1 jam kemudian, bila GDA tidak turun 50-70mg/dl dalam 1 jam pertama, naikkan dosis insulin drip 2x lipat tiap 1 jam sampai GDA turun 50-70mg/dl dalam 1 jam. d. Bila kesulitan mengetahui GDA atau berat badan pasien, untuk pemberian awal dapat diberikan injeksi insulin bolus iv dengan insulin rapid acting seperti Apidra atau short acting seperti Actrapid dan Humulin-R sebanyak 10iu, cek GDA 1 jam kemudian, bila GDA tidak turun memenuhi target, pemberian 10iu insulin ini dapat diberikan sebanyak 2 kali. Lalu lanjutkan dengan drip insulin Actrapid 0,1iu/kgBB/jam atau 5iu/jam dalam 500ml cairan isotonik, drip bisa menggunakan infus mikro atau syringe pump.

3.

Koreksi Ketidakseimbangan Elektrolit (Kalium) a. Jika kalium awal <3,3mEq: tunda insulin, beri drip kalium 40mEq/jam sampai dengan kalium ≥3,3 b. Jika kalium awal ≥5,0mEq: jangan beri kalium, cek kadar kalium tiap 2 jam c. Jika kalium awal antara 3,3-4,9: beri drip kalium 20-30mEq dalam 1L cairan infus untuk mempertahankan kadar kalium 4-5mEq

4.

Bila GDA ≤300mg/dl: infus NaCl 0,45% 150-250ml/jam + drip insulin

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD No. Dokumen ...................

No. Revisi ..................

Halaman 6-8

Actrapid 0,05-0,1iu/kgBB/jam dan ditambahkan infus D5. Pertahankan GDA 250-300mg/dl sampai dengan osmolalitas plasma ≤315mOsm/L dan pasien sadar penuh. 5.

Cek elektrolit, BUN, kreatinin serum, dan GDA tiap 2-4 jam hingga kondisi stabil. Pasien dapat diberikan insulin subkutan sesuai regimen insulin pasien yang biasa digunakan atau jika pasien dengan DM yg baru diketahui, dapat menggunakan total dosis inisial 0,5-1iu/kg/hari, dosis terbagi dalam regimen insulin short dan long-acting. Lanjutkan infus drip insulin 1-2 jam setelah pemberian insulin subkutan untuk memastikan kadar insulin plasma adekuat.

Komplikasi Unit yang menangani Unit terkait

Hipoglikemia dan hipokalemia. Komplikasi yang terjadi biasanya diakibatkan terapi yang tidak adekuat. Bagian llmu Penyakit Dalam (Interna) Instalasi Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, Komite Medik.

Kepustakaan: Tjokroprawiro, Askandar. 2012. Formula Klinik Praktis di Bidang Diabetologi-EndokrinologiMetabolisme. Surabaya: Pusat Diabetes dan Nutrisi American Diabetes Association. 2004. Hyperglicemic Crises in Diabetes. Diabetes Care 27: 594602.