Sk Dan Program Kerja Ppi R 644h3h

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELIA SELESAI No. 02/SK/DIR/RSU-D/PPI-1/XI/2016 T E NTAN G PROGRAM KERJA PPI DIRUMAH SAKIT UMUM DELIA SELESAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELIA SELESAI MENIMBANG

: a.

bahwa seluruh staf Rumah Sakit Umum Delia bertanggungjawab mencegah Penyakit infeksi yang terjadi di staf Rumah Sakit Umum

b.

Delia bahwa Rumah sakit Umum Delia SELESAI memandang perlu Program Pengendalian infeksi di Rumah sakit Umum Delia SELESAI

MENGINGAT

1.

Undang-Undang

Nomor

36 Tahun

2009

tentang

Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, 2

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

3.

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan

4

Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELIA 1

SELESAI TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM PPI Pertama

: Memberlakukan program kerja PPI di Rumah Sakit Umum Delia

Kedua

:

seperti tertulis dalam lampiran dari keputusan ini Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam keputusan ini, akan diadakan

perbaikan dan penambahan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pada tanggal

: :

SELESAI 01 November 2016

Dr. Harry Wahyudi

Direktur RSU Delia SELESAI

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NO: 02/SK/DIR/RSU-D/PPI-1/XI/2016

2

PROGRAM KERJA KOMITE PPI

A. Latar Belakang 3

RS Umum Delia SELESAI sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Berdasarkan hasil Surveilans HAIs yang dilaksanakan di semua unit rawat jalan dan rawat inap tahun 2016 diketahui rata-rata HAIs tertinggi adalah Ispa , gastroenteritis, typus abdominalis, luka bakar, TBC Angka kepatuhan melakukan kebersihan tangan > dari 70% di Tahun 2016 ( Kepatuhan melakukan kebersihan tangan dikatakan baik bila mencapai angka 85% ). Bagi rumah sakit, terjadinya infeksi / HAIs akan menurunkan citra dan mutu pelayanan rumah sakit oleh karena program pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan salah satu tolak ukur kendali pelayanan kesehatan rumah sakit. Untuk itu RS Umum Delia SELESAI perlu menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi . Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety (keselamatan pasien). A. Tujuan 1. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan di RSU Delia SELESAI 2. Tujuan Khusus a. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi b. Melindungi tenaga kesehatan dan masyarakat dari penyakit infeksi yang berbahaya. c. Menurunkan angka kejadian Infeksi rumah sakit / HAIs B.

Ruang lingkup

Ruang lingkup dari program PPI RSU DELIA SELESAI meliputi : 1.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2.

Penerapan Kewaspadaan Isolasi

3.

Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.

4.

Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh karyawan, pasien dan pengunjung RSU DELIA

C.

5.

Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.

6.

Audit Program PPI

Rencana Kerja Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSU Delia. 4

Melakukan upaya Pencegahan Infeksi melalui : 1. Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, brosur, banner, spanduk, leaflet,walpaper komputer ) di seluruh lingkungan RS. 2. Pemasangan handrub produksi RSU Delia berstandar WHO di setiap ruangan dan di poli rawat jalan pasien rawat inap. 3. Melakukan pengawasan terhadap penerapan kewaspadaan isolasi , meliputi : - Kebersihan tangan - Penggunaan alat pelindung diri ( APD ) - Peralatan Perawatan Pasien - Pengelolaan limbah rumah sakit - Pengendalian lingkungan rumah sakit - Penanganan Linen - Penyuntikan yang aman - Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk - Kesehatan karyawan - Prosedur isolasi 4. Mencegah dan mengendalikan infeksi nosokomial di RSU Delia dengan target sebagai berikut : a. Angka Infeksi Daerah Operasi  ≤3% b. Angka Infeksi Saluran Kemih  ≤3% c. Angka Infeksi Aliran Darah Primer  ≤ 1,5% d. Angka Infeksi Decubitus  ≤ 3 % e. Angka Infeksi Pemasangan Ventilator / VAP  ≤1,5% f. Angka Plebitis  ≤3% 5.

Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di RSU Delia.

6.

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada karyawan beresiko

7.

Penatalaksanaan pasca pajanan

8.

Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium

9.

Melakukan pendidikan dan pelatihan PPI pada pasien, pengunjung dan seluruh karyawan RSU Delia sebulan sekali.

10. Melakukan pertemuan rutin Tim PPI sebulan sekali.

5

PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSU DELIA SELESAI No A I

KEGIATAN Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Kebersihan Tangan

1. Pemasangan handscrub produksi RSU DELIA berstandar WHO di setiap ruangan pasien rawat inap dan rawat jalan. 2. Lomba Kepatuhan cuci tangan antar ruangan 2 3

4

5.

SASARAN

Alat Pelindung Diri ( APD ) Memastikan kelengkapan APD di setiap unit pelayanan Peralatan Perawatan Pasien

1. Centralisasi sterilisasi berada di ruang OK menggunakan suhu tinggi. 2. Menjamin mutu sterilisasi melalui indicator sterilisasi ( indicator mekanik, kimia dan biologi ) Manajemen Limbah dan Benda Tajam 1. Pengelolaan limbah Infeksius dan Non Infeksius 2. Pengelolaan benda tajam dengan Safety Box , Limbah benda tajam harus ditempatkan kedalam wadah yg tahan tusuk dan tahan air . 3. Penanganan tumpahan darah

Seluruh unit

Seluruh unit

6

-Seluruh karyawan RSU DELIA terutama di pelayanan menerapkan 6 langkah dan 5 waktu cuci tangan -Memasang poster 6 langkah mencuci tangan APD tersedia diseluruh unit pelayanan sesuai kebutuhan Menyeterilkan suhu tinggi

Seluruh unit Seluruh unit yang menghasilkan limbah benda tajam

Pengendalian lingkungan Rumah Sakit

1. Pengawasan kebersihan lingkungan RS, area sekitar pasien 2. Penanganan tumpahan darah atau cairan tubuh sesuai prosedur 3. Penggunaan desinfectan

INDIKATOR

Seluruh area Rumah Sakit

alat

dengan

Semua peralatan yg disterilisasi menggunakan indicator sterilisasi Tersedia tempat limbah sesuai jenisnya Limbah ditempatkan/dibuang pada wadah yang tepat sesuai jenisnya

Pembersihan area RS dilakukan sesuai dengan standar

6

Penanganan Linen

1. Memisahkan proses pengelolaan linen infeksius dan non infeksi 2. Menggunakan tempat tertutup dan berbeda untuk linen kotor dan bersih 7

Penyuntikan yang aman

1. Tidak memakai ulang jarum suntik 2. tidak memakai ulang jarum maupun spuit untuk mengambil obat dalam vial multidose 3. Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik pada pemberian suntikan 4. Tidak melakukan recapping jarum suntik habis pakai 8

Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk Sosialisasi Poster dan SPO etika batuk

9

Prosedur isolasi Membuat Kebijakan ruang isolasi airbone

B 1

Surveilans infeksi nosokomial Melakukan rapat koordinasi Panitia PPI / IPCLN setiap bulan dengan IPCLN Melakukan survei setiap hari ke pasien dengan populasi pasien resiko tinggi dengan tindakan invasive (IDO, ISK, IADP, VAP,phlebitis,dekubitus ,) Membuat laporan hasil survei perbulan,triwulan,perenam bulan, dan laporan tahunan ke direktur

2.

3

4

Laundry dan Seluruh unit

Melakukan analisa dari hasil survei , memberikan rekomendasi dan deseminasi pada pihak manajemen dan yang berkepentingan

7

Ada Tempat untuk linen bersih dan troli untuk linen kotor yg keduanya tertutup Ada Mesin cuci infeksius dan non infeksius

Jarum suntik habis pakai langsung dibuang ke wadah limbah benda tajam . Seluruh unit pelayanan

Tidak terjadi kecelakaan kerja akibat tertusuk jarum

Karyawan ,pasien dan pengunjung Pasien dengan penyakit menular melalui airbone

Poster etika batuk dipasang area perawatan pasien dan area umum Pasien TBC di rawat di ruang isolasi

Anggota Panitia PPI /IPCLN Seluruh unit pelayanan

Terlaksananya koordinasi panitia PPI Tersedianya hasil surveilans HAIs

Direktur

Seluruh unit

Tersedianya laporan hasil surveilans dan disposisi direktur Tersedianya hasil surveilans HAIs

5

Mencegah dan mengendalikan infeksi di RS. Delia dengan target dibawah Standar Pelayanan Minimal ,

a. Angka Infeksi Daerah operasi ≤1,5% b. Angka Infeksi Saluran Kemih  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰ c.Angka Infeksi Aliran Darah Primer  ≤1,5% atau ≤ 15‰ Angka Infeksi Seluruh unit

d. Pemasangan Ventilator / VAP  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰ e. Angka Infeksi Decubitus  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰

d. Angka Plebitis  ≤2% atau ≤ 20‰ 6

Melakukan investigasi bila terjadi outbreak HAIs atau penyakit menular

Unit bersangkutan

C 1

Pendidikan dan pelatihan Pelatihan / In House Trainning PPI untuk karyawan RS Pelatihan / Eks House Trainning PPI Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, brosur, banner, spanduk, liflet ) diseluruh lingkungan RS.

Karyawan RSU Delia IPCN seluruh lingkungan RS.

2 3

D

Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.

1

Menyediakan pola kuman dan resistensi antibiotic per enam bulan Kesehatan Karyawan Pemeriksaan kesehatan karyawan diruang beresiko

E 1 2

Penatalaksanaan kesehatan karyawan akibat pajanan

F

AUDIT Audit implementasi kewaspadaan isolasi

Tim PPRA

RAWAT INAP Seluruh unit

Seluruh unit

8

Ada tim investigasi dan SOP

Karyawan RSU memahami tentang PPI PPI tersosialisasi poster, banner dll

Pemberian Pedoman

AB

Delia

melalui

sesuai

dg

mempunyai kekebalan hep B Kebijakan dan SPO Penanganan pasca pajanan Kepatuhan baik bila mencapai angka ≥ 80%

KERANGKA ACUAN PROGRAM SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL I.

PENDAHULUAN

Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu peristiwa yang menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut. Kegiatan Surveilans merupakan hal yang penting dan luas dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi , selain untuk mengetahui data epidemologi HAIs , kegiatan surveilans dapat menurunkan kejadian HAIs di rumah sakit. Studi di AS menunjukkan bahwa program pengendalian infeksi nosokomial dengan kegiatan surveilans mampu menurunkan kejadian infeksi nosokomial sebanyak 32 % sedangkan program pengendalian infeksi nosokomial tanpa surveilans kejadian infeksi nosokomial meningkat 18 %. Oleh karena itu selain menerapkan cara pencegahan infeksi nosokomial yang benar dan tersedianya sarana (alat dan bahan) yang memenuhi standar minimal kegiatan surveilans epidemiologi mutlak ada pada setiap program pengendalian infeksi nosokomial . Surveilans infeksi infeksi nosokomial merupakan salah satu tugas dari seorang IPCN, dimana dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai surveilor IPCN melakukan kunjungan klinik ke pasien untuk melakukan pengumpulan data, data yang sudah di peroleh selanjutnya di olah , di analisa dan di interpretasikan untuk kemudian di evaluasi kembali .Oleh sebab itu IPCN bertanggung jawab untuk melakukan kegiatan surveilans infeksi nosokomial. Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus sistematis, analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak yang berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi suatu tindakan pelayanan kesehatan

9

II.

TUJUAN

Tujuan Umum : Untuk mendapatkan data epidemiologis HAIs yang akurat sehingga dapat diambil tindakan untuk pelaksanaan selanjutnya Tujuan Khusus : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.

Menurunkan angka infeksi spesifik dirumah sakit (insidens atau prevalens) Mendapatkan data dasar infeksi di rumah sakit Mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa (KLB) Meyakinkan petugas medis Untuk mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RS Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS III. KEGIATAN POKOK Perencanaan Pengumpulan data Analisa Interpretasi Desiminasi Evaluasi IV. RINCIAN KEGIATAN Perencanaan 1.1.Persiapan format surveilans 1.2.Penunjukan IPCLN di setiap ruangan 1.3.Pemberian inhouse training tentang surveilans HAIs 1.4.Menentukan metode: metode yang digunakan adalah target surveilans 1.5.Menentukan populasi : populasi yang dilakukan surveilans adalah pasien dengan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena Line, Central Vena Line, ETT ), pasien dengan luka operasi,

2. Pengumpulan data 2.1.Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN 2.2.Data yang dikumpulkan : Data demografik , Faktor Risiko ,Tanda-tanda infeksi ,Data penunjang (Laboratorium, rontgen). 2.3.Dihitung data Numerator dan Denominator 2.4. Numerator yaitu jumlah yang terinfeksi pada pasien

yang berisiko

2.5.Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang berisiko infeksi nosokomial

10

Menurut NNISS ( National Nosocomial Infection Surveillance System) denominator adalah jumlah pasien dan jumlah hari rawat pasien atau total jumlah hari pemakaian ventilator,intra vena line, central line dan kateter urin 

Rate = Numerator -------------------------------- X 1000 ‰ Denominator

3.

Analisa 3.1.Mendeteksi perubahan yang signifikan 3.2.Mendeteksi kemungkinan perburukan 3.3.Pola infeksi yang paling tinggi 3.4.Faktor-faktor kemungkinan penyebab 3.5.Pola mikroorganisme yang paling dominan

4. Interprestasi dan rekomendasi 4.1.Tepat waktu, sistematik, informatif dan periodik 4.2.Disertai rekomendasi apa yang dapat dilakukan 5. Desiminasi Tujuan diseminasi informasi agar selanjutnya dapat dimanfaatkan pihak terkait untuk menetapkan strategi pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit V.

SASARAN

Sasaran dari kegiatan surveillance infeksi nosokomial adalah pasien yang dilakukan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena Line, Central Vena Line, ETT ), pasien pasca operasi, dan pasien tirah baring. VI.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal surveillance infeksi nosokomial dilakukan setiap hari, yang disesuaikan dengan kebutuhan.

   

VII. Pencatatan dan Pelaporan Laporan dibuat sistimatik tepat waktu dan informatif Laporan dibuat dalam bentuk grafik atau tabel Laporan dibuat bulanan, triwulan, semester dan tahunan Laporan disampaikan ke Direktur RSU DELIA SELESAI 11

VIII. Evaluasi Kegiatan Evaluasi pelaksanaan surveilans infeksi nosokomial dibuat setiap bulan sekali

KERANGKA ACUAN AUDIT PROGRAM PPI I. Pendahuluan Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu dituntutuntuk dapat memberikan 12

pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit beresiko terjadinyaHAIs (healthcareassociated infections), namun HAIs dapat dicegah dengan melaksanakan praktek PPI yang baik dan benar . Program Pencegahan dan pengendalian Infeksisangat penting untuk dilaksanakan di Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan disamping sebagai tolak ukur mutu pelayanan, juga untuk melindungi pasien, petugas, pengunjungdan keluarga dari resiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas dan berkunjung ke Rumah sakit. Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi infeksi, Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk menentukan sejauh mana program PPI dilaksanakan oleh karyawan. Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan pemeriksaan praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program Pencegahan dan pengendalian Infeksiyang sudah dibuat untuk meningkatkan kualitas pelayanan. II. Tujuan Umum Untuk meningkatkan keterlaksanaan dan pencapaian program PPI sesuai standar sehingga meningkatkan kualitas / mutu pelayanan dan pasien safety di RSU DELIA SELESAI Khusus 1. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan pencegahan pengendalian Infeksi,sudah dilaksanakan dengan baik dan benar dengan mengunakan tools. 2. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan Program PPI . 3. Meningkatkan kualitas Program PPI RS III. Kegiatan pokok 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Menata program audit ( ruang lingkup) Membuat formulasi tools audit Membuat persiapan sebelum audit Membuat jadwal kegiatan audit Mengimplementasikan tools dalam proses audit Proses audit dan membuat skoring Melaporkan hasil audit. 13

IV.Rincian Kegiatan 1. Menata program audit ( Ruang Lingkup ) Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang meliputi 1) Kepatuhan hand higiene ( Kebersihan Tangan ) 2) Pembuangan Limbah 3) Penggunaan APD 4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan di dalam 5) 6) 7) 8)

maupun di luar unit sterilisasi (OK) Peralatan yang di lakukan re- use Perlakuan peralatan kadaluarsa. Penatalaksanaan linen pasien Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan pendingin udara,

dilakukan 2 kali dalam setahun bulan November dan Desember. 2. Membuat formulasi tools audit Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur : 1) Judul 2) Kebijakan 3) Bagian isi 4) Scoring

3.

4.

5. 6.

Membuat persiapan sebelum audit 1) Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel, tissue, tempat sampah,sabun antiseptik/biasa,handrubs berbasis , alkohol, poster) 2) Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih ) 3) Sosialisasi program yang akan diaudit 4) Ruangan yang akan di audit 5) Petugas yang akan di audit Membuat jadwal kegiatan audit Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat inap dan rawat jalan Mengimplementasikan tools dalam proses audit Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan lingkupnya. Proses audit dan membuat skoring Menentukan rate kategori kepatuhan Kurang Baik : < 60 Cukup : 60 – 80 Baik : 80 – 100 Skoring formula ◦ Kriteria ditandai dengan ya dan tidak ◦ Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali 100%  Total jumlah “ ya ” 14

7.

--------------------------------------- X 100 %  Total jumlah “ ya dan tidak ” Melaporkan hasil audit. Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan Komite keperawatan

V. Sasaran Sasaran dari audit PPI adalah seluruh karyawan yang melakukan kontak langsung dengan pasien ( dokter, perawat,bidan,lab, clining servis ) baik di rawat inap maupun rawat jalan.

VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat inap dan rawat jalan ( jadwal terlampir). Pelaksanaan audit : 1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk. 2. Beritahukan

kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan

sebelum pelaksanaan di lakukan. 3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan perawatan pasien. 4.

Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit

5. Jika aktivitas cukup banyakdapat mengunakan alat bantu rekaman 6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke perawatan pasien berikutnya 7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu, tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara simultan VII. Pencatatan dan Pelaporan. Laporan hasil audit dibuat setiap selesai audit dan didesiminasikan ke ruangan terkait. VIII. Evaluasi Kegiatan Evaluasi pelaksanaan audit PPI dilakukan setiap 6 bulan sekali.

15

FORM AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN RSU DELIA SELESAI Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Ruangan:

Tgl :

jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN 1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6 langkah 2 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien 3 Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan aseptic 4 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena darah dan cairan tubuh pasien 5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien 6 Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar / area pasien 7 Melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan sarung tangan 8 Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas sarung tangan 9 Melakukan kebersihan tangan diantara dua pasien dan dua tindakan 10 Melakukan kebersihan tangan setelah keluar dari kamar mandi 11 Melakukan kebersihan tangan sebelum menyiapkan obat 12 Melakukan kebersihan tangan sebelum makan atau menyiapkan makanan 16

YA

TIDAK

KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100

=

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RS UMUM DELIA SELESAI KEBIJAKAN : Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO PERNYATAAN 1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RSU 2

DELIA Ada handrub berbasis alcohol di setiap ruang

3 4 5 6

perawatan pasien Ada handrub di nurse station ruang perawatan Ada handrub di setiap trolley tindakan Ada handrub disetiap satu tempat tidur pasien ICU Ada handrub di setiap satu tempat tidur ruang

7

intermediate Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang

8 9

perawatan Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 11

Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11

Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B ) 17

YA

TIDAK KETERANGAN

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RSU DELIA KEBIJAKAN Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu wadah yang anti bocor & anti tusuk. Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan limbah (setiap ruangan). TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO 1

PERNYATAAN Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

2

pakai Tidak memberikan benda tajam habis pakai

3

keorang lain Jika harus memberikan benda tajam keorang

4

lain gunakan container Limbah benda tajam dimasukan kedalam

5

kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air ) Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B

18

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RSU DELIA SELESAI Kebijakan : Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai dengan jenis limbahnya yaitu : 1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius 2.Hitam

: Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR

:

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO 1

PERNYATAAN Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

2

penghasil limbah Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong

3

plastik kuning Limbah non infeksius dimasukan kedalam

4 5 6 7

kantong plastic hitam Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

19

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RSU DELIA SELESAI Kebijakan : Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai dengan jenis limbahnya yaitu : 1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius 2.Hitam

: Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR

:

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO

PERNYATAAN

YA

1

Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2

Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic

3

kuning Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic

4

hitam Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah

5

Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan

6

sampah dari unit kepenampungan sementara Tersedia tempat penampungan sampah sementara

TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) 20

RS UMUM DELIA SELESAI Kebijakan APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RS UMUM DELIA SELESAI TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR

:

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO

PERNYATAAN

1

Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2

Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan

3

sesuai dengan kebutuhan Tersedia sarung tangan non steril dan steril di ruangan

4

intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang

5

tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan

6

kebutuhan Tersedia sandal yang tertutup bagian depan / sepatu bots

YA

TIDAK

di ruang tindakan TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) RSU DELIA SELESAI 21

KETERANGAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Sarung NO

PERNYATAAN

1 2

Memandikan pasien Vulva /Penis Hygiene Menolong BAB Menolong BAK Oral Hygiene Pengisapan lendir Mengambil darah vena Perawatan luka mayor Perawatan luka minor Perawatan luka infeksius Mengukur TTV Melakukan penyuntikan Pemasangan CVC line Intubasi Memasang Infuse Memasang Dawer Catheter Melap meja, monitor, syring pump di pasien ihka peralatan habis pakai Transportasi pasien

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Masker

tangan ya Tdk

ya

Tdk

Gaun ya

tdk

Topi ya

tdk

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B ) LEMBAR AUDIT PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

22

Ket

NO 1 2 3

4 5 6 7 8

9

10

PERNYATAAN

YA

Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi Menggunakan APD saat proses dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi Peralatan yang sudah dipakai oleh pasien dan terkena darah,cairan tubuh, sekresi, ekresi dibersihkan/desinfeksi /sterilisasi sebelum sebelum dipakai pasien lain Peralatan kritikal, semi kritikal direndam dengan enzimatik sebelum dibersihkan dan di DTT/Sterilisasi Peralatan makan dibersihkan dengan air panas dan detergen Peralatan single use dibuang setelah sekali pakai ke tempat limbah yang sesuai. Peralatan terapi pernafasan ( tubing ventilator ) setelah dipakai dibersihkan dan didesinfeksi dengan buyclin 0,05% Re use Masker inhalasi digunakan untuk pasien yang sama ,setelah dipakai dibersihkan dan didesinfeksi dengan aalcohol 70% Instrument steril yang rusak kemasannya maupun kadaluarsa didekontaminasi, desinfeksi/sterilisasi kembali sebelum dipakai Alat kesehatan single use yang sudah kadaluarsa dibuang ke tempat sampah infeksius untuk dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT PENATALAKSANAAN LINEN BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK 23

TIDAK

KETERANGAN

NO

PERNYATAAN

1 2

Ada SPO penatalaksanaan linen Petugas menggunakan APD yang

3

memadai saat mengangkut linen kotor Limbah padat/feses dari linen dibuang

YA

TIDAK

KETERANGAN

ke toilet sebelum linen kotor dimasukkan ke kantong tertutup 4

( menggunakan APD) Tidak memilah linen di tempat

5

perawatan pasien Linen infeksius dipisahkan dikantong

6

kuning Trolley linen bersih dan kotor

7

dibedakan Mengangkut linen dalam kantong tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT PENGENDALIAN LINGKUNGAN BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO 1 2 3

PERNYATAAN Dinding dibersihkan 1 bulan sekali, jendela /kaca seminggu 2 kali Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop 24

YA

TIDAK KETERANGAN

4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kontak lampu, kibord computer,Tempat tidur dan penghalang tempat tidur, meja, kursi pasien setiap hari Furniture dibersihkan setiap hari Menggunakan APD dan SPO saat pembersihan tumpahan darah atau cairan tubuh Tidak menggunakan sapu saat ihkan lantai karena menghasilkan debu Lantai , meja kursi dan tempat tidur dibersihkan setiap pasien sudah keluar atau sebelum pasien baru masuk Menggunakan APD yang sesuai saat ihkan lingkungan Semua kain lap yang digunakan dibasahi sebelum digunakan Tidak memakai ulang Plastic sampah infeksius maupun non infeksius Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan dengan mop atau wet vacum dan pembersih saat operasi terakhir selesai setiap hari Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci minimal 3 bulan sekali Atap tidak bocor, tidak berjamur Hiasan atau peralatan yang menempel di dinding mudah dibersihkan Area perawatan /pelayanan pasien bebas dari bunga segar, bunga plastic, tanaman pot Meja pemeriksaan pasien yang sudah bersentuhan dengan pasien dibersihkan dan didesinfeksi diantara pasien yang berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B ) LEMBAR AUDIT MONITORING AREA KAMAR MAYAT DAN POST MORTEM BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK No 1

Indikator Penilaian Tersedia air pengalir dan selang untuk pemandian pasien. 25

YA

TIDAK

2

Ada wastafel dengan air mengalir didaerah kamar jenazah.

3

Ada kebijakan tentang perawatan jenazah.

4

Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).

5

Tersedia sarana untuk pencucian alat yang dipakai untuk jenazah.

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT MONITORING PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK No

Indikator Penilaian

1

Ada SOP penanganan pembuangan darah

2

Petugas menggunakan pembuangan darah

APD

dalam 26

YA penanganan

TIDAK

3 4 5

tersedia rak tabung tempat pengumpulan tabung-tabung reaksi yang berisi darah yang tidak terpakai. Mengangkut pembuangan darah dalam kantong tertutup. Pembuangan darah dipisahkan dikantong plastik.

TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

I.

JADWAL KEGIATAN Jadwal kegiatan Komite PPI terlampir dalam bentuk excel, dimana kegiatan untuk tahun 2016 ini diprioritaskan pada kegiatan peningkatan pengetahuan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi juga diharapkan peningkatan kesadaran bagi semua pihak yang berhubungan dengan rumah sakit akan pentingnya kebersihan dan peningkatan daya tahan tubuh sehingga bila ada kuman penyakit dapat tereliminasi dahulu dengan sistem pertahanan tubuh kita

II.

PENCATATAN DAN PELAPORAN 27

Semua data PPI yang berhubungan dengan kegiatan audit Hand Higiene, kegiatan surveilans dan kegiatan pendidikan dan pelatihan Komite PPI yang telah berlangsung pada tahun 2016 akan dievaluasi kmbali untuk menjadi acuan kerja di program kerja Komite PPI 2017 ini sehingga capaiannya dapat meningkat dan hambatan hambatan yang terjadi sebelumnya dapat diminimalisir sehingga tercapai tujuan yang diinginkan bersama III.

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan yang direncanakan baik dalam bidang pendidikan maupun surveilans dan kepatuhan dari petugas kesehatan di rumah sakit sehingga angka kesakitan dan kematian akibat infeksi dapt diturunkan. Dan evaluasi harus dilakukan untuk mengetahui tingkat capaian ang telah dilakukan selama ini apakah ada hambatan dan rintangan yang harus dihadapi sehinga program program komite PPI dapat terealisasi dengan baik dan tujuan yang diinginkan dapat terwujud.

IV.

PENUTUP Agar pencapaian program-proram komite PPI dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan maka perlu ditunjang dengan sarana dan prasarana yang memadai, tenaga yang berkompoten, terlatih dan

berdedikasi tinggi, serta dukungan

managemen yang sangat kuat sehinga program program ini dapat berjalan sesuai yang diinginkan sehingga tujuan dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dapat terwujud sesuai rencana. SELESAI, 01 November 2016

SYAFRINA YUNI VERA Ketua komite PPI

28

29