Prosedur :
Tanggal Prosedur : Kanan
Kiri Kiri
Kanan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Plantar (Posterior) Kanan
Kiri
Dorsal (Anterior)
Kiri
Kiri
Kiri
Kiri
Kanan
Palmar (anterior)
Dorsal (Posterior)
Kanan
Kanan
Kanan
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
____________________________________
____________________________________
Nama DPJP : _______________________
Nama Pasien : _______________________
Tanggal : ____________________________
Tanggal : ____________________________