Rpm Y Factores De Riesgo 1u4p35

UNIVERSIDAD SAN PEDRO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONALDE OBSTETRICIA

FACTORES ASOCIADOS A LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N SAENZ– SETIEMBRE 2014 A MARZO 2015

AUTORAS: Lic. Betti Emperatriz Borjas Quispe Lic. Delia Callañaupa Rojas

CHIMBOTE – PERU 2015

1

PROYECTO DE INVESTIGACION

Palabras clave TEMA

:

Amenaza de parto pretermino

ESPECIALIDAD

:

Emergencias y Cuidados Críticos en Obstetricia

OBJETIVO

:

Determinar

MÉTODO

:

Descriptivo

I.

GENERALIDADES 1. TÍTULO Factores asociados a la amenaza de parto pre termino en gestantes atendidas en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Setiembre 2014 – marzo 2015 2. DATOS DEL INVESTIGADOR

Apellidos

Facultad

y nombres

Mención de la

Código de

Correo

Maestría

estudiante

electrónico

Lic. Betti

Ciencias

Emergencias y

2006245297

yunguito_11@h

Emperatriz

de la

Cuidados Críticos

Borjas

Salud

en Obstetricia

Quispe Lic. Delia

Ciencias

Emergencias y

Callañaupa

de la

Cuidados Críticos

Rojas

Salud

en Obstetricia

otmail.com

2006245296

3. TIPO DE INVESTIGACIÓN: 3.1. De acuerdo a la orientación: Libre. 2

Deliacaro17@h otmail.com

3.2.

De acuerdo a la técnica de contrastación: La investigación es de nivel retrospectivo, comparativo de casos y controles

4. UNIDAD ACADÉMICA A LA QUE PERTENECE EL PROYECTO Facultad: Ciencias de la Salud-Sede Lima Institución: Universidad Particular San Pedro 5. LOCALIDAD O INSTITUCIÓN EN LA QUE SE EJECUTARA EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: El presente proyecto se realizara en el Hospital Nacional PNP Luis Nicasio Sáenz, Distrito de Jesús María Lima 6. DURACIÓN DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO:  Inicio: Setiembre 2014  Termino: Marzo 2015 7. HORAS SEMANALES DEDICADAS AL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: Ocho (08) horas. 8. RECURSOS DISPONIBLES:  Materiales y equipos: Material bibliográfico y equipo de cómputo.  Local: Gabinete de trabajo

9. PRESUPUESTO:

DESCRIPCION 1.- BIENES 1.1 Papel Bond

CANTIDAD

1 Millar

3

PRECIO UNITARIO

27.00

PRECIO TOTAL 395.00 27.00

1.2 Papel Bulky

1 Millar

20.00

20.00

1.3 Lapiceros

12 Unid.

1.00

1.00

1.4 Corrector

3 Unid.

5.00

15.00

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

3 Unid.

1.00

3.00

12 Unid.

1.00

12.00

3 Unid.

2.00

6.00

2 Unid. 1.10 Tinta para Impresora 3 Unid. 1.11 Memoria USB 2 Unid.

10.00

20.00

40.00

120.00

50.00

100.00

Borrador Lápiz Tajador Revistas Libros

2 Unid.

30.00

2. SERVICIOS 2.1 Tipeos

180 pág.

1.00

60.00 900.00 180.00

2.2 Copias

300 pág.

0.10

30.00

2.3 Espiralados

4

5.00

20.00

2.4 Empastados

4

20.00

80.00

2.5 Quemados de CD’S10

2.00

20.00

2.6 Movilidad

-

-

200.00

2.7 Almuerzo

-

-

250.00

2.8 Internet

-

-

120.00 1295.00

TOTAL S/ 10. FINANCIAMIENTO: Autofinanciado

11. TAREAS DEL INVESTIGADOR: Investigador I: Lic. Betti Emperatriz Borjas Quispe         

Formular y delimitar el problema. Establecer un marco teórico. Formular la hipótesis. Selección de un plan de investigación. Especificar la población. Efectuar la prueba piloto. Seleccionar la muestra. Organizar los datos para el análisis. Análisis de los datos. 4

 

Interpretar los resultados. Comunicar las observaciones.

Investigador II: Lic. Delia Callañaupa Rojas         

Formular y delimitar el problema. Revisar la literatura relacionada. Identificar las variables de investigación. Formular la hipótesis. Hacer operacionales y medir las variables de la investigación. Efectuar la prueba piloto. Recopilar los datos. Organizar los datos para el análisis. Interpretar los resultados.

12. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Salud sexual y reproductiva 13. RESUMEN DEL PROYECTO: El parto pretérmino, es el nacimiento antes de la semana 37 de gestación; su incidencia en diversas partes del mundo representa entre el 5 y el 12% de todos los nacimientos y en el Perú fluctúa entre los 10 -14% de todos los embarazos. Estas cifras no sólo se repiten en nuestro país sino que en algunas zonas del mismo, especialmente en las más pobres, pueden llegar a duplicarse. El parto pre término es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatal y por lo mismo, nuestro estudio busca identificar los factores de riesgo que participan en su presentación en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz en un periodo comprendido ente Setiembre 2013 hasta Marzo del 2014. Es un estudio descriptivo y retrospectivo. Se busca en base a los resultados proponer mejoras en la detección oportuna de los factores de riesgo con un criterio eminentemente preventivo con el fin de evitar la ocurrencia del Parto pretermino con las graves consecuencias maternas perinatales

5

14.

CRONOGRAMA:

N° 01 02 03 04 05 06

Actividad Elaboración del proyecto Presentación del proyecto Revisión del proyecto Aprobación del proyecto Ejecución del proyecto Tabulación y presentación de

SET x

T x x

V

DIC

E

B

R

x x x x

datos 07 Análisis e interpretación de 08 09 10 11 12

2015 EN FE MA

2014 OC NO

x

datos Elaboración del Informe Presentación del informe Aprobación del informe final Defensa del informe final Publicación de la investigación

6

x x x x x

II.

PLAN DE INVESTIGACION

1.

ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1.1.

INTERNACIONAL Osorno et al (2000 – 2004) Factores maternos relacionados con

prematuridad. México. Realizaron un estudio de una cohorte de recién nacidos vivos en Centro Médico Nacional Ignacio García Téllez, con peso de 500 g o mayor cuyo objetivo era identificar los factores de riesgo asociados a la prematuridad. Se consideraron casos los neonatos prematuros y controles los de 37 semanas de embarazo o más. La tasa de prematuridad fue de 11,9 %. Entre los factores de riesgo asociados con prematuridad destacan: madre analfabeta (RM 1,54; IC 95 % 1,2 – 1,94), no casada, trabajadora, de edad avanzada (RM 1,81; IC 95 % 1,56 – 2,09), con parto prematuro previo (RM 2,21; IC 95 % 1,54 – 3,16), embarazo multifetal, morbilidad obstétrica [preeclampsia– eclampsia] (RM 7,9; IC 95 % 6,6 – 9,4), diabetes gestacional (RM 2,3; IC 95 % 1,75 – 2,92), infecciones urinarias (RM 1,8; IC 95 % 1,56 – 1,96) y vaginales, rotura prematura de membranas, oligohidramnios, polihidramnios (RM 4,48; IC 95 % 3,04 – 6,6), placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta (RM 9,96; IC 95 % 5,62 – 17,7). Molina (2011) Factores maternos asociados con nacimiento pretérmino espontáneo versus pretérmino nacido por cesárea. México. Objetivizó identificar los factores maternos asociados con parto pretérmino espontáneo versus nacimiento por cesárea. En el análisis bivariado se asociaron con pre término espontáneo: control prenatal deficiente y madre menor de 20 años; para nacimiento pre término por cesárea: infección de vías urinarias y rotura prematura de membranas amnióticas mayor de 24 horas. En el análisis multivariado se asociaron con nacimiento pre término espontáneo el antecedente de pre término espontáneo y control prenatal deficiente; los factores relacionados con pre término nacido por cesárea perdieron valor estadístico. Concluyeron que no existe relación entre los factores de riesgo estudiados y la incidencia de parto pretermito 7

Morgan (2010). Factores sociodemográficos y obstétricos asociados con nacimiento pretérmino. México. Evaluaron la asociación entre el nacimiento pre término y factores de riesgo sociodemográficos y obstétricos. En los casos, el nivel socioeconómico bajo se asoció menos con parto pre término que los controles. El nacimiento pre término se asoció con sangrado transvaginal en el primer trimestre, antecedente de parto pre término, intervalo post parto igual o menor de un año, rotura prematura de membranas e infección urinaria. Irshad (2012) Risk factors for preterm births in a tertiary care hospital, Lady Reading Hospital, Peshawar. EEUU, tuvo por objetivo conocer los diferentes factores de riesgo maternos y neonatales de los nacimientos prematuros. Realizaron una serie de casos descriptivo a partir de enero a diciembre del 2010. En este se estudiaron todos los casos de nacimiento vivo pre término (PPT) (29 - < 37 semanas) por parto vaginal o por cesárea y sus madres respectivas. Un total de 205 (4,04%) neonatos fueron identificados como los recién nacidos prematuros. La mayoría de la población estudiada (29,3%) estaban en el rango de edad de 2 días con una edad media de 1,5073 +/- 1,2627 días. De 205, 51,7% eran hombres y el 48,3% eran mujeres. La edad materna de 21 – 35 años se registró en 79,51% la mayoría con una edad media de 28,10 +/5,8982 años. La mayoría de las madres (96,1%) eran analfabetas, el 76,6% pertenecía al área rural, el 76,1% pertenecía a la clase pobre, el 35,1% eran multíparas. Una historia de rotura prematura de membrana (RPM) se encontró en 61% de los casos, lesiones físicas 0,5%, 14,14% polihidramnios anteriores, recién nacido de bajo peso al nacer 41,5%, 27,8% amenaza de aborto, hemorragia ante parto 36,1%, el nacimiento prematuro anterior 30,2%, pirexia materna del 14,1%, los gemelos anteriores 6,3% y la placenta previa del 4,4%. Llegaron a la conclusión de que la frecuencia de prematuridad fue 4,04%. Concluyeron que factores de riesgo distintos edad materna, el analfabetismo, la residencia rural, la pobreza, la configuración común de la familia, la historia de la RPM, recién nacido de bajo peso, historia de hemorragia antes del parto, la multiparidad, la pérdida perinatal anterior, amenaza de aborto, eran los factores de riesgo importantes que se encuentran en la mayoría de los casos.

8

1.2

NACIONAL Romero y et al (2013) Efecto del riesgo en el hijo de madre con edad

avanzada. Perú. Desarrollaron una investigación con la finalidad de determinar los factores de riesgo para parto pre término en el Hospital Materno Infantil “El Carmen” de Huancayo. Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, transversal, retrospectivo de tipo caso y control, conformado por 105 casos (todas aquellas pacientes con parto pre término) y 105 controles (pacientes con parto a término), tomados entre el periodo de septiembre 2010 a marzo 2011. La frecuencia encontrada de parto pre término fue de 8,57% (105) de un total de 1225 partos, con una media de edad de 25,7 (DE+/-6,8); se encontró como factores de riesgo el número de controles prenatales menores de seis OR 3,75 IC 95% (2,10 – 6,67), ruptura prematura de membranas OR 6,58 IC al 95% (2,4117,92), anemia OR 2,51 IC 95% (1,12-5,62) y pre eclampsia OR 9,01 IC 95% (2,60-31,16). Se concluyó que los factores de riesgo para parto pre término en el Hospital Materno Infantil “El Carmen” de Huancayo – Perú son: número de controles prenatales menores de seis, ruptura prematura de membranas, anemia y pre eclampsia.

2.

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION

La presente investigación se justifica debido a la posibilidad de determinar la asociación entre una situación frecuente, como lo es el parto pre termino, con los factores que lo desencadenan. Teniendo en consideración asimismo que La prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en los países subdesarrollados. La realización de este trabajo también contribuirá a llenar un vacío de conocimiento originado por la interrogante de la asociación de esta eventualidad en nuestra realidad y contribuiría a reforzar la posible relación con las variables estudiadas documentada en la literatura mundial.

9

3.

PROBLEMA

¿Cuáles son los factores maternos asociados al desarrollo de parto pre término en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz desde Setiembre 2014 a Marzo 2015?

4.

MARCO REFERENCIAL 4.1.

PARTO PRETERMINO El parto pre término y sus secuelas a corto y largo plazo constituyen un serio problema en cuanto a mortalidad, discapacidad y coste a la sociedad. Aproximadamente 75% de las muertes perinatales se producen en niños nacidos prematuramente (Slatery, 2002) La

fisiopatología

subyacente

del

parto

pre

término

es

desconocida. Varias etiologías están involucradas en la patogénesis del parto prematuro, lo que explica porque es tan difícil de diagnosticar y de prevenir (Lockwood CHJ 2002; Bazarra. A, 2002.) El antecedente de haber tenido un parto prematuro anterior es uno de los factores de riesgo más importante. El riesgo aumenta 2.5 veces en el próximo embarazo. Las mujeres con parto pre término, no solamente presentan mayor riesgo para si mismas, sino que también lo trasmiten a sus hijas, pues se ha observado una agregación familiar del parto prematuro. Porter y Colls 1996, (citado por Williams 2001). La frecuencia se ha incrementado actualmente, afectando a 6-7% de los recién nacidos en países desarrollados (King. JF, 2002). En Estados Unidos es alrededor del 11% (Goldenberg, 2002) cifra similar a la observada en nuestro Hospital en 2002 (11.8%).

10

La tecnología de reproducción asistida aumenta el porcentaje de nacimientos múltiples y partos prematuros (Mitchell AA 2002; Bazarra A, 2002). En gestaciones únicas concebidas con tecnología de reproducción asistida el riesgo de parto prematuro es 2.6 veces mayor que en la población general, siendo más frecuentes los trastornos cardiovasculares, metabólicos, cromosómicos y del sistema nervioso central (Schive LA, 2002). El intervencionismo obstétrico en gestaciones pre término en casos de preeclampsia, sufrimiento fetal, rotura prematura de membranas, CIR y desprendimiento prematuro de placenta, evita algunos casos de muerte fetal intrauterina, pero puede conducir a un pequeño aumento de mortalidad neonatal (Joseph KS et al, 2002). No solo el riesgo de morbimortalidad neonatal, sino también secuelas pulmonares a largo plazo, parecen ser mayores en aquellos recién nacidos que nacen pre término por indicación materna o fetal, que en los recién nacidos que nacen espontáneamente en las mismas semanas de gestación (KurkinenRäty. M et al, 2000). Por ello la decisión de intervenir en la gestación pre término continúa siendo una elección obstétrica difícil, que debe balancearse, sopesando beneficios frente a los riesgos asociados al parto pre término (Joseph. KS, 2002). La capacidad limitada de los agentes toco líticos para prolongar el embarazo y los malos perfiles de seguridad hacen que la incidencia del parto prematuro haya permanecido incambiable en las últimas décadas. Actualmente, debido a los avances en la medicina perinatal ha habido un incremento en las tasas de supervivencia en recién nacidos prematuros y bajos pesos, especialmente en los grandes prematuros y puede esperarse ahora en niños nacidos después de las 32 semanas en países desarrollados una tasa de supervivencia de casi el 100%. En gemelos nacidos antes de las 28 semanas el resultado de supervivencia es peor que en embarazos únicos de la misma edad gestacional. Por ejemplo, se ha publicado (Williams, 2001) la tasa de 11

supervivencia de recién nacidos únicos entre 23 y 26 semanas es del 56 % comparado con 38 % en recién nacidos de embarazos gemelares. Entre 29 y 37 semanas mejora el resultado de los gemelos, con tasas de mortalidad equivalentes que las de los recién nacidos de embarazos únicos.

4.2.

DIAGNOSTICO CORRECTO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO: Es difícil la diferenciación precoz entre el trabajo de parto verdadero y el falso. No se puede usar como único criterio diagnóstico las contracciones uterinas, ya que se produce un error en el 70% de los casos. Aunque la posibilidad de parto prematuro se incrementa con el aumento de frecuencia de contracciones uterinas, la medición de esta frecuencia no es clínicamente útil para predecir el parto pre término (Iams JD et al, 2002). La modificación del cérvix uterino es el criterio más fiable. El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos citado por Williams 2001, recomendó definir con precisión la amenaza de parto prematuro antes de iniciar la tocolisis: 

Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos) junto con modificación cervical documentada (dilatación mayor de 1 cm y



borramiento cervical apreciable, mayor del 80%). Si no se consiguen demostrar las contracciones

con

la

monitorización, la palpación de la actividad uterina es muy segura 

(Simpson 2001). La medición de la longitud cervical por ultrasonidos puede ser usada como un método complementario en el estudio de una mujer con sospecha de amenaza de parto prematuro (Obstetricians and Gynaecologysts of Canadá 2002). Requiere una pericia especial y hay la posibilidad de hallazgos falsamente tranquilizadores debido a dificultades anatómicas o técnicas (Williams, 2001) 12

Además de las contracciones uterinas dolorosas o indoloras hay otros síntomas asociados en forma empírica con el parto pre término inminente, como la presión a nivel pelviano, los dolores cólicos de tipo menstrual, el flujo vaginal sanguinolento o acuoso y el dolor en la parte inferior de la espalda. Algunos autores enfatizan la importancia de estos signos o síntomas, en cambio otros no vieron que fueran significativos.

4.3.

ISTRACIÓN ANTENATAL DE CORTICOIDES: La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides de elección

porque

cruzan

fácilmente

la

placenta,

su

acción

inmunodepresora es débil, carecen de actividad mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada que el Cortisol. Se deben istrar a todas las mujeres con riesgo de parto pre término, entre las 24 y 34 semanas ya que están asociados con una disminución significativa de la mortalidad neonatal y también del síndrome de distress respiratorio, hemorragia interventricular y periventricular en recién nacidos prematuros (Crowley. P, 2000; National Institute of Health, NIH, 2000). Los efectos beneficiosos de los corticoides sobre la maduración pulmonar se han comprobado entre 24 horas y 7 días del tratamiento. No se han publicado efectos beneficiosos después de la istración de corticoides antes de las 28 semanas o después de 7 días de iniciado el tratamiento (Slattery MM, 2002). Además, el pequeño número de neonatos de embarazos gemelares incluidos en los estudios, no permite afirmar con seguridad el efecto de la profilaxis con corticoides en el embarazo múltiple (Slatery MM, 2002). Ante la falta de evidencia sobre la eficacia de istrar dosis de recuerdo semanales de corticoides

y el desconocimiento de los

efectos potencialmente peligrosos asociados con cursos múltiples de corticoides: aumento de la incidencia de infección neonatal, bajo peso y 13

disminución de la circunferencia cefálica (Bernstein, 2001; National Institue of Health, 2000. Slatery MM, 2002), se recomienda actualmente un curso único: 2 dosis de Celestone IM separadas por 24 horas. Igualmente se puede emplear Dexametasona: 6 mg IM/12 h (4 dosis). En caso de rotura prematura de membranas y sin signos de corioamnionitis también deben istrarse. La corioamnionistis clínica se define como: temperatura materna igual o mayor a 37.8 y dos o más de los siguientes signos:     

4.4.

Taquicardia materna (100 latidos/min.) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min.). Dolor a la palpación abdominal uterina. Líquido amniótico maloliente. Leucocitosis materna (mayor de 15000)

ANTIBIÓTICOS: Los resultados de un gran estudio multicéntrico controlado y randomizado (Kenyon 2001) incluyendo 6295 mujeres con amenaza de parto prematuro, recomiendan que no debe realizarse profilaxis con antibióticos de rutina en el manejo de mujeres con amenaza de parto prematuro y membranas íntegras. El efecto beneficioso de antibióticos profilácticos en la rotura prematura de membranas es mejor definido. Los hallazgos del estudio Oracle I, indican resultados favorables, incluyendo prolongación del embarazo, y mejora del resultado neonatal.

LA

TOCOLISIS

ESTA

CONTRAINDICADA

SIGUIENTES SITUACIONES:    

Sufrimiento fetal intrauterino o muerte fetal. Sospecha de corioamnionitis. Abruptio placentae. Hemorragia vaginal no diagnosticada 14

EN

LAS



Enfermedad materna grave: preeclampsia o eclampsia; infección grave.

4.5.

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA INHIBIR EL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO Se han utilizado gran cantidad de fármacos para retrasar el inicio del parto, pero por desgracia ninguno ha demostrado

ser eficaz por

completo y no puede subestimarse las complicaciones potenciales maternas de los fármacos tocolíticos (Williams, 2001; Slatery MM, 2002). Los betamiméticos han sido los más empleados en la práctica clínica, pero tienen muchos efectos secundarios. Aunque ellos han demostrado retrasar el parto 24-48 horas, no han demostrado mejorar el resultado neonatal, valorado como muerte perinatal, síndrome de distress respiratorio, peso al nacer, ductus arterioso patente, enterocolitis necrotizante, hemorragia interventricular, convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal y tienen gran cantidad de efectos secundarios maternos, incluso mortales (Husslein. P. 2002; Bazarra. A. 2002). Hace más de 20 años el British Medical Journal decía que en mujeres con parto pre término el uso de tocolíticos era a menudo innecesario e ineficaz y ocasionalmente peligroso. No es muy diferente hoy día. En algunas mujeres los tocolíticos parecen que inhiben las contracciones temporalmente, pero raramente previenen el parto prematuro. Además, si se utilizan solos confieren poco beneficio en cuanto al resultado neonatal. Por ello como regla general si se istran tocolíticos deben istrarse juntamente con corticoides. Un único curso de 2 dosis separadas por 24h, a todas las mujeres con riesgo de parto pre término entre 24 y 34 semanas de gestación. La edad gestacional en la que los tocolíticos deben iniciarse está abierta a debate. No hay consenso en cuanto al límite de edad gestacional más baja para el uso de agentes tocolíticos. (Goldenberg RL, 2002)

15

De

los

tocolíticos

disponibles:

Betamimeticos,

Atosiban,

Nifedipina, Indometacina, Sulfato de Magnesio, todos retrasan el parto no más de 24-48 h comparados con placebo o no tratamiento. Sin embargo, el resultado neonatal: muerte perinatal, distress respiratorio, persistencia de conducto arterioso, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal , no difiere mayormente en el grupo tratado frente al grupo control a excepción de la NIFEDIPINA que tiene mejores resultados sobre los recién nacidos y presenta mejor perfil de seguridad sobre la madre que los Betamiméticos sobre todo en pacientes diabéticas, rotura prematura de membranas, cardiópatas y embarazos múltiples. Por ello se recomienda, que hasta que hayan nuevos tocolíticos que proporcionen beneficio probado, debemos emplear fármacos que provoquen menos efectos secundarios, como Nifedipina o Atosiban. (Slattery, MM , 2002). En Canadá se ha parado la producción de Ritodrine en el año 2000(Society of obstetricians and gynaecologists, 2002). A pesar de los grandes esfuerzos realizados, el parto pre término continua siendo un problema clínico importante, causando una morbimortalidad neonatal considerable. Aunque cada vez se va conociendo un poco más sobre la fisiopatología del parto prematuro no se han descubierto intervenciones terapeuticas eficaces. Por ello, lo verdaderamente acertado o útil en el manejo del parto pre término es: prevenir enfermedad neonatal cuando sea posible, incluyendo la istración de corticoides y realizando profilaxis frente al estreptococo B durante el parto,

evitando el trauma y la asfixia

intraparto.

4.6.

MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO:

16

Diagnóstico correcto: Contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos) acompañadas de modificación apreciable del cérvix uterino (borramiento igual o mayor al 80% y dilatación cervical de 1 cm ó más) completándolo con medición ecográfica del cérvix. Iniciar tocolisis juntamente con corticoides: ENTRE 24 y 34 SEMANAS

TOCOLISIS: 1ª elección: NIFEDIPINA -

Rellenando previamente la documentación de consentimiento

-

informado uso compasivo. Realizar control de tensión arterial antes de la istración (no

-

debe ser inferior a 90/50) Evitar el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipina

-

por el riesgo de hipotensión profunda materna. Dosis Inicial: 30 mg/vía oral (3 cápsulas de 10 mg). Registro cardiotocográfico 1 h después (durante 20 min.) Mantenimiento: 20 mg/vía oral (2 cápsulas de 10 mg) cada 4-6 u 8 horas, 2 días.

2ª elección: ATOSIBAN: -

Si no se consigue frenar la amenaza de parto con Nifedipina: cuando a las 2 h persisten contracciones de mayor intensidad y frecuencia que al inicio, acompañadas de borramiento completo

-

del cérvix (100%) y dilatación ≥ 2 cm. Dosis Inicial: bolo 6.75 mg (1 minuto) Infusión de carga de dosis alta: 300 microgramos / min. (3 horas). Infusión mantenimiento a dosis baja: 100 microgramos / min. 18

-

horas (máximo 45 h). (*)Preparación de la infusión intravenosa: diluyendo Tractocile 7.5 mg/ml, en una solución salina al 0.9%, en una solución Ringer lactato o en una solución de glucosa al 5%. Esto se hace retirando 10 ml de una bolsa de infusión de 100 ml y reemplazandolos con 10 ml de Tractocile 7.5 mg/ml, utilizando 2 viales, para conseguir una concentración de Atosiban de 75 mg en 100 ml 17

CORTICOIDES: -

Celestone 12 mg IM/ 2 dosis separadas por 24 horas. No deben istrase dosis de recuerdo.

Durante el parto: 

No realizar amniorrexis artificial de entrada, salvo que haya una



indicación clara Realizar profilaxis antibiótica frente al estreptococo B (parto < 37 sem): Ampicilina 2 g IV inicialmente, seguidos de 1 g/6h hasta el parto. Como alternativa Penicilina G. En caso de alergia: Eritromicina 500 mg/6h o Clindamicina 900 mg/8h.

Evitar la asfixia y el parto traumático.   

El vacuum está contraindicado. En grandes prematuros de nalgas: es mejor el parto por vía vaginal La elección de la anestesia debe basarse en las mismas consideraciones que en los partos a término

Recomendaciones prácticas: 1.

Confirmar por palpación abdominal la existencia de contracciones uterinas en todas las mujeres con algún signo de amenaza de parto prematuro.

2.

No se recomienda istrar antibióticos de rutina en las mujeres con amenaza de parto prematuro y bolsa íntegra. En cambio si se ha demostrado beneficio en caso de rotura prematura de membranas

3.

En caso de rotura prematura de membranas evitar el tacto vaginal. El cérvix puede visualizarse con espéculo

18

4.

Realizar a todas las embarazadas screening para bacteriuria asintomática mediante cultivo (cultivo cuantitativo de una muestra de orina limpia) y tratar adecuadamente

5.

Hay insuficiente evidencia para evaluar si es mejor una dosis única o varias dosis de mayor duración para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en la embarazada (Villar, 2001).

6.

No hay evidencia para realizar screening rutinario para vaginosis bacteriana en mujeres con bajo riesgo de parto prematuro. En las de alto riesgo si se debería realizar.

7.

Realizar profilaxis antibiótica frente al estreptococo B durante el parto (<37 semanas): Ampicilina 2 g endovenosos inicialmente, seguidos de 1 gr cada 6 h hasta el parto. Como alternativa la Penicilina G. En caso de alergia utilizar Eritromicina 500 mg/6h o Clindamicina 900 mg iv /8h. En caso de realizar cesárea, si no ha habido trabajo de parto y las membranas están íntegras no es necesario realizar profilaxis frente al estreptococo B.

8.

En caso de traslado de una paciente con amenaza de parto prematuro a un centro hospitalario la primera dosis de corticoides debería ser istrada antes del transporte.

9.

Hay poca evidencia de que las siguientes prácticas obstétricas sean eficaces para prevenir o tratar un parto prematuro por lo que deben abandonarse: -

El reposo absoluto en cama.

-

Hidratación y Sedación.

-

istrar tocolíticos sin el uso concomitante de corticoides

-

Dar dosis de recuerdo de corticoides después del curso inicial

-

istrar betamiméticos por via oral después de la tocolisis ev.

19

-

4.7.

Monitorización de la actividad uterina en casa.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS. 

Abruptio placentae: Separación de la placenta de su lugar de



inserción antes del nacimiento del feto. Alumbramiento: Desprendimiento y expulsión de la placenta una vez



finalizado el parto. Anemia: Disminución de los eritrocitos, de la concentración de hemoglobina y/o del hematocrito por debajo de los valores normales



correspondientes a la edad y al sexo. Arteria: Vaso sanguíneo que lleva sangre oxigenada a los órganos o

 

tejidos. Atonía Uterina: contracción defectuosa del útero. Cardiotocografía: Monitorización en la que se registra en forma



continúa la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Cesárea: Terminación quirúrgica del embarazo o parto mediante la



apertura operatoria del útero. Contracciones Uterinas: Actividad contráctil del útero durante el



embarazo, parto y puerperio. Diagnóstico prenatal: Diferentes métodos y exploraciones durante el



embarazo para el estudio del feto. Distress del recién nacido: dificultad

respiratoria

neonatal

generalmente por aspiración o prematuridad (síndrome de membrana 

hialina). Eclampsia: Aparición de convulsiones en el transcurso de una preeclampsia grave (enfermedad de aparición durante el embarazo



que se caracteriza por edemas, hipertensión y proteinuria). Ecografía: Estudio mediante ultrasonidos formando imágenes de la



zona explorada. Endometrio: Mucosa que tapiza la cavidad uterina que se modifica durante las fases del ciclo, expulsándose su capa superficial durante



la menstruación. Etiología: Causa de las enfermedades. 20



HELLP: Síndrome de: Complicación muy grave de una preeclampsia



con hemólisis, alteración de enzimas hepática y trombocitopenia. Insuficiencia placentaria: Disminución de la función placentaria con



una reducción en el aporte de oxígeno y nutrientes al feto. Líquido amniótico: Líquido que rodea al feto, con funciones de



protección, de transporte y de intercambio. Oxitocina: Sustancia que posee la propiedad

  

contracciones uterinas. Parto distócico: Parto anormal, instrumental, quirúrgico. Parto eutócico: Parto normal, vaginal, sin complicaciones. Placenta: Órgano de intercambio feto-materno, discoidal de 15-22 cm



de diámetro, 2-4 cm de grosor y unos 500 g de peso. Placenta previa: Localización anormal de la placenta en el segmento

de

producir

uterino inferior. Según obstruya el orificio cervical puede ser: total,  

parcial, marginal o de inserción baja. Primigesta: Mujer embarazada por primera vez. Tocografía: Representación mediante un registro de las contracciones



y el tono uterino. Obstetricia. Especialidad médica que se ocupa de los embarazos y



partos. Ultrasonidos: Ecografía: Método exploratorio por aplicación de ondas ultrasónicas.

5.

HIPÓTESIS Existen factores asociados a la amenaza de parto pretermino en gestantes atendidas en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz– Setiembre 2014 A Marzo 2015

21

6.

VARIABLES 6.1. Tipo de Variable 



Variable dependiente Parto Pre término: Es aquel parto que tiene lugar después de las 20 semanas hasta antes de las 37 semanas de gestación. Variable independiente Factores de Riesgo Maternos de Parto Prematuro: Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Se han considerado varios factores maternos como responsables de parto pretérmino: la edad materna menor 16 años o mayor de 35 años, parto pretérmino previo, el nivel socioeconómico bajo, el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, control prenatal menor a 6, el sangrado vaginal durante el embarazo, la placenta previa, desprendimiento de placenta, la incompetencia cervical, el polihidramnios, el embarazo múltiple, las malformaciones fetales, el periodo intergenésico menor de 1 año, la vaginosis bacteriana y la infección de vías urinarias.

6.2. Operativizacion de variables: Clase de Variable Independiente

Enunciado de la Variable

Tipo de Variable

Escala de Medida

Unidad de Medida (Indicador)

Factores de Riesgo Edad materna

Categórica

Nominal

Si / No

Parto pre término previo Control prenatal < 6

Categórica Categórica Categórica

Nominal Nominal Nominal

Si / No Si / No Si / No

22

Placenta previa Desprendimiento de placenta Incompetencia cervical Poli hidramnios Periodo intergenésico < 1 año Vaginosis bacteriana Infección de vías urinarias Dependiente Parto Pre Término

Categórica

Nominal

Si / No

Categórica Categórica Categórica

Nominal Nominal Nominal

Si / No Si / No Si / No

Categórica Categórica

Nominal Nominal

Si / No Si / No

Categórica Categórica

Nominal Nominal

Si / No Si / No

7. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General: -

Determinar los factores de riesgo maternos asociados a parto pretérmino en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz.

Objetivos Específicos: 

Determinar si la edad materna es un factor de riesgo asociado a parto pre



término en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Determinar si el parto pre término previo es un factor de riesgo asociado a



parto pretérmino en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz Determinar el control prenatal menor 6 es un factor de riesgo materno



asociado a parto pretérmino en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Determinar si la placenta previa es un factor de riesgo materno asociado a



parto pretérmino en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Determinar si el desprendimiento de placenta es un factor de riesgo materno



asociado a parto pretérmino en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Determinar si la incompetencia cervical es un factor de riesgo asociado al desarrollo de parto pretérmino en pacientes del Hospital Nacional PNP Luis



N Sáenz Determinar si el polihidramnios es un factor de riesgo asociado al desarrollo



de parto pretérmino en pacientes del Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz. Determinar si el intervalo intergenésico menor a 1 año es un factor de riesgo asociado al desarrollo de parto pretérmino en pacientes del Hospital



Nacional PNP Luis N Sáenz. Determinar si la vaginosis bacteriana es un factor de riesgo asociado al 23

desarrollo de parto pretérmino en pacientes del Hospital Nacional PNP Luis 

N Sáenz. Determinar si la infección de las vías urinarias es un factor de riesgo asociado al desarrollo de parto pretérmino en pacientes del Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz

8.

METODOLOGIA DEL TRABAJO 8.1.

TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACION Es un estudio descriptivo retrospectivo.

8.2.

POBLACION Y MUESTRA. Cincuenta y seis (56) gestantes que han sido atendidas entre Setiembre 2014 a Marzo 2015, en el área de Gineco-obstetricia en el Hospital Nacional PNP Luis N Sáenz con diagnóstico de parto pre término

8.3.

TECNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION La Técnica de recolección de datos será la revisión de historias clínicas recolectando los datos mediante una ficha pre elaborada (Anexo)

8.4.

PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN: La técnica de análisis a emplear será la estadística descriptiva para el análisis de datos y se reflejaran a través de tablas y figuras, una vez recolectados los datos a través de la lista de cotejos en la población objeto de estudio, se procederá a analizar la información obtenida y discutir con las diferentes teorías que sustentan la investigación. Para el análisis de los datos se empleara técnicas de porcentuales y promedio, los datos las respuestas de las preguntas serán representadas en Cuadros estadísticos

24

10.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

As – Sanie S,

(2012) The association between respiratory distress and

nonpulmonary morbidity at 34 to 36 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol ; 189(4): 1053 – 7. Beck S. (2010) The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010; 88: 31 – 8. Beltrán J et al (2012) Infección cervicovaginal como factor de riesgo de parto prematuro. Ginecol Obstet Mex 2002; 70: 203 – 9. Cáceres F. (2010) El Control prenatal: una reflexión urgente. Rev Col Ginecol Obstet ; 60(2): 165 – 70. Da Fonseca EB et al. (2003) Prophylactic istration of progesterone by vaginal suppository to reduce de incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized – controlled double – blind study. Am J Obstet Gynecol , 188(2): 419 – 24. Díaz L.

(2012) Factores de riesgos asociados al parto pre término en el

hospital nacional Guillermo Almenara Irigoyen de enero a junio del 2010. ECIPERÚ 2011; 8(2): 143 Estrada A (2010)

Infección de vías urinarias en la mujer embarazada.

Importancia del escrutinio de bacteriuria asintomática durante la gestación. Perinatol Reprod Hum ; 24 (3): 182 – 6. Giacomin A. (2009)Anemia materna en el tercer trimestre de embarazo como factor de riesgo para parto pretérmino. Acta Méd. Costarric ; 51(1): 39 – 43. Goldenberg RL (2010),. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000; 342(20): 1500 – 7. Irshad M, et al (2012). Risk factors for preterm births in a tertiary care hospital, Lady Reading Hospital, Peshawar. J Postgrad Med Inst ; 26(2): 158 – 64. Kenyon SL, (2011) Broad – spectrum antibiotics for spontaneous preterm labor. The ORACLE II randomized trial. Lancet ; 357: 989 – 94. Lawn E,Michael G, et al. (2010) Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth .BMC Pregnancy Childbirth 2010; 10(Suppl 1): 1 – 24. Lawn JE, et al. (2005) Lancet neonatal survival steering team. 4 million 25

neonatal deaths: When? Where? Why. Lancet 2005; 365: 891 – 900. Lumley J. (2003) Defining the problem: the epidemiology of preterm birth. Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: 3 – 7. Molina JP, et al (2011). Factores maternos asociados con nacimiento pretérmino espontáneo versus pretérmino nacido por cesárea. Ginecol Obstet Mex ; 79(10): 607 – 12. Morgan F (2012). Factores sociodemográficos y obstétricos asociados con nacimiento pretérmino. Ginecol Obstet Mex ; 78(2): 103 – 9. Moutquin J. (2012 Classification and heterogenicity of preterm birth. Br J Obstet Gynaecol 110: 30 – 3. Osorno L et al (2013)

Factores maternos relacionados con prematuridad.

Ginecol Obstet Mex ; 76(9): 526 – 36. Pschirrer ER. (2011). Risk factors of preterm labor. Clin Obstet Gynecol 43: 727 – 34. Rivero M. et al. (2010). Identificación de marcadores clínicos para un parto pretérmino, en pacientes itidas por amenaza de parto pretérmino. Rev Med Nordeste ; 11: 7 – 13. Romero MS, et al. (2012) Efecto del riesgo en el hijo de madre con edad avanzada. Ginecol Obstet Mex 70: 170 – 4. Santos I, Matijasevich A. (2004) Associated factors and consequences of late preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol; 22(4): 350 – 9. Ugalde D et al. (2012) Infecciones del tracto genital y urinario como factores de riesgo para parto pre término en adolescentes. Rev Chil Obstet Ginecol; 77(5): 338 – 41.

26

27