Resume Kasus Sle 236j26

PUTRI YANI LUBIS 220110100113

RESUME KASUS Lupus-Eritematosus-Sistemik

Ny. C (40 tahun) mengeluh kulit mudah gosong akibat sinar matahari. Sering timbulnya gangguan pencernaan, sering merasa lemah, kelelahan yang berlebihan, demam dan pegal-pegal. Pada kulit, akan muncul ruam merah yang membentang di kedua pipi (butterfly rash). Namun ruam merah menyerupai cakram yang muncul di kulit seluruh tubuh, menonjol dan kadang-kadang bersisik.

DEFINISI Lupus Eritematosus Sistemik (SLE) adalah suatu penyakit autoimun yang kronik dan menyerang berbagai sistem dalam tubuh dan tidak diketahui penyebabnya. SLE menyerang wanita kira-kiradelapan kali lebih sering daripada pria. Penyakit ini sering kali berawal pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa. Jika penyakit ini baru muncul pada usia diatas 60 tahun, biasanya akan lebih mudah untuk diatasi. Diberi nama lupus karena sifat ruamnya yang menyerupai kupu-kupu, melintasi tonjolan hidung dan meluas pada kedua pipi. Gambaran ini menyerupai gigitan serigala (dalam bahasa latin lupus berarti serigala). SLE dapat bervariasi dari suatu gangguan ringan sampai suatu gangguan bersifat fulminal dan mematikan. (Sylvia A P 1995) Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun,menyebabkan kerusakan pada beberapa organ tubuh. Lupus Eritematosus Sistemik (Lupus Eritematosus Disseminata, Lupus) adalah suatu penyakit autoimun menahun yang menimbulkan peradangan dan bisa menyerang berbagai organ tubuh, termasuk kulit, persendian dan organ dalam. SLE merupakan penyakit radang atau inflamasi multisistem

yang disebabkan

oleh banyak faktor (Isenberg and Horsfall,1998) dan dikarakterisasi oleh adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem imun dan yang berlebihan

produksi

autoantibodi

(Albar, 2003).

Dalam ilmu imunologi atau kekebalan tubuh, penyakit ini adalah kebalikan dari kanker atau HIV/AIDS. Pada Lupus, tubuh menjadi overacting terhadap rangsangan dari sesuatu yang asing dan membuat terlalu banyak antibodi atau semacam protein yang malah ditujukan untuk melawan jaringan tubuh sendiri. Dengan demikian, Lupus disebut sebagai autoimmune disease (penyakit dengan kekebalan tubuh berlebihan).

ETIOLOGI Penyebab dari lupus tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor lingkungan, keturunan, dll. a. Faktor lingkungan yang dapat memicu timbulnya lupus: 

Infeksi



Antibiotik (terutama golongan sulfa dan penisilin)



Sinar matahari

Sinar matahari memancarkan sinar ultraviolet yang dapat merangsang peningkatan hormon estrogen yang cukup banyak sehingga mempermudah terjadinya reaksi autoimun. 

Stres yang berlebihan



Obat-obatan tertentu



Makanan

b. Faktor Genetik Sampai saat ini, tidak diketahui gen-gen yang menjadi penyebabnya, lupus diturunkan angkanya relatif kecil, kemungkinan hanya 10 % .

c. Faktor Hormon Faktor hormonal bisa menjelaskan mengapa kaum hawa lebih sering terkena lupus dibanding pria. Meningkatnya angka pertumbuhan penyakit lupus sebelum periode menstruasi atau selama masa kehamilan mendukung keyakinan bahwa hormon, khususnya estrogen, menjadi pencetus lupus.

MANIFESTASI KLINIS 

Demam



Rasa lelah



Lemah



Berat badan kurang



Ruam khas berbentuk kupu-kupu



Pluritis (nyeri dada)



Alopesia (rambut rontok)



Fotosensitifitas



SSP : perubahan tingkah laku (depresi, psikosis), kejang-kejang, gangguan saraf otak, dan neuropati perifer.



Ulkus mulut



Urinalisis : hematuria, silinderuria, dan protein uria



Mata : konjungtivitis, episkleritis, neuritis optik, dan sindroma sika.



Anoreksia



Nyeri perut akibat vaskulitis peradangan pembuluh darah)



Mual dan muntah



Rambut rontok

KOMPLIKASI o Infeksi sekunder, sampai sepsis o Gagal ginjal adalah penyebab tersering kematian pada penderita LES. Gagal ginjal dapat terjadi akibat deposit kompleks antibody-antigen glomerulus disertai pengaktifan komplemen resultan yang menyebabkan cedera sel o Perikarditis (peradangan kantong pericardium yang mengelilingi jantung) o Peradangan membrane pleura yang mengelilingi paru dapat membatasi pernapasan. Seperti bronchitis o Vaskulitis diseluruh pembuluh serebrum dan perifer o Efusi pleura o Hipertensi dan kejang o Gangguan pertumbuhan o Abnormalitas mata o Kerusakan muskuloskeleta o Gangguan fungsi gonad

KLASIFIKASI Jenis penyakit Lupus ini memiliki tiga macam bentuk, yang pertama yaitu 1. Cutaneus Lupus, seringkali disebut discoid yang mempengaruhi kulit. Lesi berbentuk lingkaran atau cakram dan ditandai oleh batas eritema meninggi, skuama, sumbatan folikuler, dan telangiektasia. Lesi ini timbul

yang di

kulit kepala, telinga, wajah, lengan, punggung, dan dada. Penyakit ini dapat menimbulkan kecacatan karena lesi ini memperlihatkan atrofi dan jaringan parut di bagian tengahnya serta hilangnya apendiks kulit secara menetap (Hahn, 2005). 2. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yang menyerang organ tubuh seperti kulit, persendian, paru-paru, darah, pembuluh darah, jantung, ginjal, hati, otak, dan syaraf. 3. Drug Induced Lupus(DIL), Timbul akibat efek samping obat akan sembuh sendiri dengan memberhentikan obat terkait, biasanya pemakaian obat hydralazine (obat hipertensi) dan procanamide (untuk mengobati detak jantung yang tidak teratur). Setelah pemakaian dihentikan, umumnya gejala akan hilang.

Kriteria klasifikasi lupus eritematosus sistemik Kriteria ACR 1982 Ruam malar (butterfly)

Kriteria ACR 1997 Ruam malar (butterfly)

Ruam lupus diskoid

Ruam lupus diskoid

Fotosensitivitas

Fotosensitivitas

Ulserasi mukokutaneus oral atau nasal

Ulserasi mukokutaneus oral atau nasal

Artritis nonerosif

Artritis nonerosif

Nefritis

Nefritis

Proteinuria > 0,5 gr/hari

Proteinuria > 0,5 gr/hari

Sel silinder

Sel silinder

Ensefalopati

Ensefalopati

Seizure

Seizure

Psikosis

Psikosis

Pleuritis atau perikarditis

Pleuritis atau perikarditis

Sitopenia

Sitopenia

Imunoserologi positif

Imunoserologi positif

Antibodi terhadap dsDNA

Antibodi terhadap dsDNA

Antibodi terhadap nuklear antigen Sm

Antibodi terhadap nuklear antigen Sm

Sediaan sel LE positif

Antibodi antifosfolipid positif, berdasar :

Uji biologis positif palsu untuk sifilis

1. antibodi antikardiolipin IgG atau IgM 2. antikoagulan lupus 3. uji serologi positif palsu untuk sifilis selama 6 bulan, dikonfirmasi dengan uji imobilisasi Treponema pallidum

Uji antibodi antinuklear positif

atau uji absorpsi antibodi treponemal fluorescent

(Dikutip dengan modifikasi dari Petty dan Laxer, 2005)

PENATALAKSANAAN 1. Farmakologi o Antimalaria efektif digunakan untuk manifestasi ringan atau sedang (demam, atralgia, lemas atau serositis) yang tidak menyebabkan kerusakan

organ-

organ penting.Pemberian antimria dilakukan pada 1 sampai 2 minggu awal terapi

dan kebanyakan pasien mengalami regresi eritema lesi kulit pada 2

minggu pertama. Jika pasien memberikan respon yang baik. Obat malaria yang sering digunakan adalah : Klorokuin Klorokuin mempunyai indeks terapetik yang sempit sehingga tidak dianjurkan pemberian secara parenteral untuk anak-anak. Dosis yang digunakan 150 mg (250 mg klorokuin fosfat) per hari. Efek samping yang terjadi meliputi ocular toksisitas (keratopati dan retinopati), saluran cerna, SSP, kardiovaskular, dll. Sebaiknya diberikan bersama dengan makanan karena bioavailabilitasnya bagus (absorpsi meningkat). Secara luas didistribusikan di seluruh tubuh, mengikat

sel-sel

yang mengandung melanin yang terdapat dalam kulit dan mata, 50% – 65% terikat dengan protein plasma. Hidroksiklorokuin Dosis yang digunakan 155 – 310 mg (200 – 400 mg hidroksiklorokuin sulfat). Efek samping yang terjadi sama dengan klorokuin tetapi kardiomiopati jarang terjadi. Didistribusikan ke dalam air susu ibu (ASI) (McEvoy, 2002). Kortikosteroid Penderita dengan manifestasi klinis yang serius dan tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat lain seperti NSAID atau antimalaria diberikan terapi kortikosteroid. Beberapa pasien yang mengalami lupus eritematosus pada kulit baik kronik atau subakut lebih menguntungkan jika diberikan

kortikosteroid

topikal

atau

intralesional.

Kortikosteroid

mempunyai

mekanisme kerja sebagai antiinflamasi. Prednison kadar rendah 2,5-15 mg/hari

Imunosupresif (seperti siklofosfamid) ditambahkan. Bila 6 minggu tidak berhasil, dosis 500-1000 mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian setiap 3 bulan sampai 2 tahun.

o

Aspirin

o

Metilprednison 1 gr/hari IV selama 3 hari lalu dilanjutkan dengan prednisone 1-1,5 mg/kgBB/hari Obat ini dapat diberikan 4-6 minggu, lalu dilakukan tapering off.

o Metotreksat Merupakan analog asam folat yang dapat mengikat dehidrofolat reduktase, memblok pembentukan DNA, dan menghambat sintesis purin. Pada terapi SLE, digunakan dosis 7,5 – 15 mg secara oral satu kali seminggu (Herfindal et al., 2000). o Mikofenolat mofetil Efektif pada lupus nefritis terutama pada pasien yang tidak menunjukkan respon dan intoleran terhadap siklofosfamid. Dosis yang diberikan dua kali sehari sebesar 1 g dan setelah 12 bulan pemakaian dihentikan, diganti dengan azatioprin (Rahman, 2001). 2. NonFarmakologi o Istirahat  Perlu istirahatcukup dan menghindari aktivitas berat  Perlu menghindari : -

Faktor pencetus

-

Rokok

-

Perubahan cuaca

-

Stress

-

Trauma fisik

-

Terpajan sinar matahari, khususnya pukul 10.00-15.00 dengan : krim

kulit, baju lengan panjang/jilbab, topi, paying -

Estrogen (kontrasepsi) : pengaturan kehamilan

o Diet Diet tertentu disesuaikan dengan kadar dalam darah. diet yang diperbolehkan adalah yang mengandung cukup kalsium, rendah lemak, dan rendah garam. o Aktivitas Pasien lupus sebaiknya tetap beraktivitas normal. Olah raga diperlukan untuk mempertahankan densitas tulang dan berat badan normal. Tetapi tidak boleh berlebihan karena lelah dan stress sering dihubungkan dengan kekambuhan. Pasien disarankan untuk menghindari sinar matahari, bila terpaksa harus terpapar matahari harus menggunakan krim pelindung matahari (waterproof sunblock) setiap 2 jam. Lampu fluorescence juga dapat meningkatkan timbulnya lesi kulit pada pasien LES.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1) CBC (Complete Blood Cell Count)mengukur jumlah sel darah, maka terdapat anema, leukopenia,trombositopenia. LED, CRP meningkat 2) ESR(Erithrocyte Sedimen Rate), laju endap darah pada lupus akan akan lebih cepat daripada normal. 3) fungsi hati dan ginjal (biopsi) 4) u r i n a l y s i s pengukuran urin :kadar protein dan sel darah merah 5) X - r a y d a d a ( Radiologi) 6) ECG (Echocardiogram) 7) ANA (antibodi antinuklear)

PROGNOSIS Angka harapan hidup pada pasien SLE adalah : 90 hingga 95% dalam 2 tahun, 82 hingga 90% dalam 5 tahun, 71 hingga 80% 10tahun, dan 63 hingga 75% dalam 20 tahun. Tetapi beberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakin membaik, banyak penderita yang menunjukkan penyakit yang ringan. Wanita penderita lupus yang hamil dapat bertahan dengan aman sampai melahirkan bayi yang normal, tidak ditemukan penyakit ginjal ataupun jantung yang berat dan penyakitnya dapat dikendalikan. Angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai 85%. Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami kelainan otak, paruparu, jantung dan ginjal yang berat dan pada negara berkembang prognosis juga lebih buruk.

PATOFISIOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN a. Identitas Nama

: Ny. C

Usia

: 40 tahun

Alamat

:-

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:-

Agama

:-

Suku bangsa

:-

Tanggal masuk dirawat

:-

Diagnosa medis

: Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

b.

Keluhan utama

: Pasien mengeluh kulit mudah gosong akibat sinar

matahari c.

Riwayat kesehatan sekarang : Timbulnya gangguan pencernaan, sering merasa lemah, kelelahan yang berlebihan, demam, dan pegal-pegal.

d. Riwayat kesehatan masa lalu : e. Riwayat kesehatan keluarga : f. Data Psikososial

:

g. Data Spiritual

:

h. Pemeriksaan fisik -

Inspeksi a. Ruam merah yang membentang di kedua pipi (Butterfly Rash) b. Ruam merah menyerupai cakram di kulit seluruh tubuh, menonjol dan kadang-kadang bersisik.

 Palpasi Ruam menonjol dan bersisik.  Auskultasi :  Perkusi

:

B. ANALISIS DATA No 1

Data Fokus

Etiologi

Masalah Keperawatan

DO : Klien sering

Antibody

Intoleransi Aktivitas

merasa lemah dan

↓

berhubungan dengan

kelelahan yang berlebihan DS : -

Sel Darah Merah ↓

malaise

↓ Anemia ↓ Malaise ↓ Intoleransi Aktivitas

2

DS : Klien mengeluh

inflamasi muskoskeletal

Imobilitas fisik

pegal-pegal

↓

berhubungan dengan nyeri

Aliran, nutrisi O2 ↓

yang dirasakan oleh klien

↓ pegal-pegal ↓ Gangguan Imobilitas 3

DO : Demam DS : -

Kerja Hipotalamus ↑ ↓ Suhu tubuh lebih dari normal

Gangguan Termoregulasi berhubungan dengan peningkatan kerja hipolatamus

↓ Demam ↓ Ganguan Termoregulasi 4

DO : Terdapat butterfly rush pada kulit klien, kulit bersisik DS : -

Inflamasi kulit ↓ Trombosis pd pembuluh

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi kulit

darah ↓ Ruam-ruam, kemerahan ↓ Butterfly Rush ↓ Gangguan integritas kulit

5

DO : gangguan pencernaan DS : -

Aliran ke usus ↓ ↓ Syaraf Simpatis aktif ↓ Parasimpatis  ↓

Resti Intake Nutrisi berhubungan dengan kerja peristaltic usus

Peristaltic usus  ↓ Distensi lambung ↓ Mual & Muntah ↓ Resti intake nutrisi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan malaise

2.

Imobilitas fisik berhubungan dengan nyeri yang dirasakan oleh klien

3.

Gangguan Termoregulasi berhubungan dengan peningkatan kerja hipolatamus

4.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi kulit

5.

Resiko terjadi harga diri rendah berhubungan perubahan citra tubuh

6.

Resiko terjadi Intake Nutrisi berhubungan dengan kerja peristaltic usus

D. INTERVENSI No.

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

Keperawatan 1

Intoleransi

Klien

Aktivitas

dalam

berhubungan

yang

dengan

dengan

malaise

yang

berpartisipasi aktifitas

Mandiri :

fisik 1. Tentukan

Mandiri : 1. Mengetahui

dibutuhkan

penyebab

penyebab

peningkatan

keletihan

keletihan

memadai

denyut

pada 2. Pantau respon

jantung,

membantu

kardio

perawat

frekuensi respirasi, dan

respiratori

menentukan

tekanan darah dan pola

terhadap

intervensi

yang dipantau dalam

aktifitas

tepat

batas normal

(mis.:

yang

2. Kolapsnya

takikardi,

sirkulasi

dapat

disritmia,

terjadi

dispnea,

akibat dari stress

sebagai

diaphoresis,

aktifitas

pucat,

curah

dan

frekuensi

jika jantung

berkurang

respirasi) 3. Menjaga 3. Ajarkan

dari

kepada klien

tubuh

kekurangan

suplai O2

atau keluarga 4. Mencegah tentang teknik

kelelahan

perawatan diri

klien

yang

pada

akan

meminimalka n

konsumsi

oksigen 4. Ajarkan klien atau keluarga tentang pengaturan aktifitas

dan

teknik manajemen waktu Kolaborasi : Kolaborasi : 1. Berikan obat analgesic

1. Analgesik

dapat

menurunkan rasa nyeri

2. Kolaborasikan 2. Aktifitas

yang

dengan ahli

terprogram

akan

terapi okupasi

mencegah

atau fisik

kelelahan

yang

untuk

berlebih

pada

merencanakan

klien

dan memantau 3. Nutrisi yang baik

program

dapat

aktifitas

meningkatkan

3. Rujuk pada

energy klien

ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi energi 2

Imobilitas

Menunjukan

fisik

mobilitas

berhubungan

(pergerakan sendi dan

kebutuhan

kesehatan yang

dengan nyeri

otot,

klien

baik dapat

yang

perpindahan,

dirasakan oleh

tubuh yang seimbang)

klien

tingkat

Mandiri :

membaik 1. Kaji

melakukan posisi

Mandiri : 1. Pelayanan

akan

bantuan

membantu

pelayanan kesehatan 2. Berikan

2. Penguatan positif memberikan motivasi klien

penguatan

untuk terus

positif selama

beraktivitas.

aktivitas

3. Menjaga

3. Intruksikan klien

fleksibilitas sendi

untuk

pergerakan sendi. Kolaborasi : Kolaborasi : 1. Rujuk ke ahli

1. Perencanaan dengan ahli terapi

terapi fisik

membantu

atau okupasi

menentukan

sebagai

intervensi yang

sumber dalam

tepat .

perencanaan aktivitas perawatan klien. 3

Gangguan

Klien akan menunjukan

Termoregulasi termoregulasi

Mandiri :

Mandiri :

yang 1. Ajarkan klien 1. Pengetahuan

berhubungan

baik dibuktikan dengan

atau keluarga

klien mengenai

dengan

indicator:

dalam

hipertermia dapat

peningkatan

- Suhu kulit dalam

mengukur

mencegah resiko

suhu

lebih lanjut

kerja

rentang

hipolatamus

diharapkan

yang

- Suhu tubuh dalam batas normal - Nadi dan pernafasan

untuk

mencegah dan 2. Mengatasi mengenali secara

gangguan suhu dini

hipertermia

dalam rentang yang 2. Gunakan diharapkan

tubuh 3. Mengetahui tingkat

waslap dingin

hipertermia

atau kantung es

yang

dibalut dengan pakaian 3. Pantau

Kolaborasi :

tekanan darah,

1. Antipiretik dapat nadi,

dan pernafasan

Kolaborasi 1. Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan

menurunkan suhu tubuh

4

Gangguan

Menunjukan integritas

Mandiri :

Mandiri :

integritas kulit kulit ditandai dengan 1. Lakukan :

suhu,

1. Kulit

yang

berhubungan

indicator

dengan cairan

elastisitas,

tubuh yang

jaringan dalam rentan

(mis:pertahank

gangguan

menurun

yang diharapkan.

an

integritas kulit.

hidrasi

perawatan kulit

terawat

secara

mengurangi

rutin

jaringan

dapat

terbebas

dari 2. Pengetahuan

drainse

dan

yang

dimiliki

kelembapan

dapat

menolong

yang

dapat mencegah

berlebihan,

munculnya

lindungi

klien

maslah di masa

resiko

yang akan datang

dari luka)

2. Ajarkan klien atau

keluarga

tentang kerusakan kulit.

tanda

Kolaborasi : 1. Bermanfaat menentukan

penggunaan / kebutuhan kalori Kolaborasi :

dengan tepat.

1. Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori

dan

vitamin. 5

Resti diri

harga Klien menunjukan

Mandiri :

rendah harga diri, ditandai

berhubungan perubahan

1. Kaji

dengan indicator : -

citra tubuh

-

1. Mengetahui

pernyataan

pandangan

Mengungkapakan

klien

tentang

penerimaan

penghargaan

membantu

diri.

menentukan

diri

secara verbal -

Mandiri :

Mempertahankan

tentang

2. Tentukan rasa

kontak mata

percaya

Menerima kritikan

klien

dari orang lain

penilaian diri.

klien dirinya

intervensi

diri 2. Mengetahui dalam

3. Pantau

tingkat

rasa

percaya diri klien 3. Pengungkapan diri

pengungkapn

yang negatif dapat

diri

menurunkan

yang

negatif. 4. Berikan

rasa

percaya diri klien. 4. konseling

informasi

berfungsi sebagai

tentang

tempat

pentingnya

mencurahkan

konseling.

pandangannya

5. Hindari

terhadap diri.

tindakan yang 5. Tindakan dapat

klien

yang

melemahkan klien

melemahkan

dapat menurunkan

klien

rasa percaya diri klien.

6

Resti

Intake Tingkat

Nutrisi

tercukupi

berhubungan

memenuhi

dengan

metabolik

gizi

klien

Mandiri :

Mandiri :

untuk 1. Buat kebutuhan

1. Makan

yang

perencanaan

terjadwal

dapat

makan

memperbaiki

menurunnya

dengan klien

kondisi gizi klien

kerja

untuk

peristaltic

dimasukan

dapat

usus

dalam jadwal

memperburuk

makan,

tingkat gizi klien

2. Mual dan muntah

kesukaan dan 3. Hilangnya nafsu ketidaksukaan

makan

klien

memperburuk

2. Minimalkan factor

klien

tingkat gizi klien

yang

dapat

Kolaborasi :

menimbulkan 1. Nutrisi yang baik mual

dan

muntah

meningkatkan

3. Identifikasi dan hindarkan faktor-faktor yang

dapat

dapat

berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan klien

Kolaborasi : 1. Diskusikan

energy klien

dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan dengan ketidakadeku atan asupan klien

DAFTAR PUSTAKA 1. Klein-Gitteman MS, Miller ML. Systemic Lupus Erythematosus. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Textbook of Pediatrics. 17th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004. pp. 809-812.

2.

Lehman TJ. A practical guide to systemic lupus erythematosus. Pediatr Clin North Am 1995; 42 : 1223–38.

3.

Boumpas DT, Austin HA, Fessler BJ. Systemic lupus erythematosus : Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary and hematologic disease. Ann Intern Med 1995; 122 : 940–50.

4.

Wallace DJ. Antilamarial agents and lupus. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20 : 243263.

5.

Bansal VK, Beto JA. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis 1997; 29 : 193-199.

6. Editor : Prof. DR. Adhi Juanda. Anggota Editor : dr. Mochtar hamzah, DR. Siti Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketiga. Bagian Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI. Jakarta, 1999.