Referat Serotinus 6i5813

KEHAMILAN POSTTERM (SEROTINUS)

A. Definisi 1 Kehamilan umumnya berlangsung kurang lebih 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm adalah usia kehamilan antara 38-42 minggu. Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. Sedangkan menurut Ida Bagus Gde Manuaba kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum terjadi persalinan. Kehamilan posterm disebut juga dengan istilah kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate ataupun pasca maturitas. A. Epidemiologi 1,2 Angka kejadian kehamilan postterm ini adalah sekitar 3,4-14 % atau rata-rata 10 %. Pada Negara maju seperti United States angka kejadian kehamilan postterm rata-rata 7 % dari 4 juta kelahiran pada tahun 2001. B. Etiologi dan Patofisiologi 1,2,3 Penyebab dari kehamilan serotinus sendiri sampai saat ini masih belum jelas. Tetapi beberapa teori yang diajukan untuk menjelaskan kehamilan postterm antara lain : 

Pengaruh Progesteron Pada akhir kehamilan, hormone progesteron turun sehingga uterus menjadi sensitif terhadap hormone oksitosin. Tetapi pada kehamilan serotinus, hormon progesteron masih tetap tinggi sehingga waktu persalinan menjadi lebih lama.



Teori Oksitosin Diduga kadar oksitoksin yang sedikit menjadi salah satu penyebab dari kehamilan berlangsung lebih dari 42 minggu.



Teori Kortisol/ACTH janin Kortisol janin merupakan penanda untuk dimulainya persalinan. Menjelang proses persalinan yang normal, kadar kortisol janin secara mendadak menjadi tinggi dan mempengaruhi plasenta sehingga memproduksi progesterone lebih banyak dan terjadi

1

persalinan. Pada kehamilan serotinus ini kadar kortisol janin tetap rendah sehingga hormon progesteron tetap dan proses persalinan menjadi lebih lama dari semestinya. 

Saraf uterus Pada persalinan normal, tekanan dari bagian terendah janin pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenha akan membangkitkan kontraksi uterus. Tetapi pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek, dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan serotinus.

 Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu  Kurangnya air ketuban  Insufiensi plasenta C. Permasalahan Kehamilan Lewat Waktu 1,4 Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan : 1. 2. 3. 4. 5.

Pertumbuhan janin makin lambat terjadi perubahan metabolisme janin Air ketuban berkurang dan makin kental Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan persalinan Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat meninggal di rahim. 6. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia. D. Tanda Bayi Post Matur 1 1. Tanda postterm dapat di bagi dalam 3 stadium (Sarwono Prawirohardjo) : a. Stadium I Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. b. Stadium II Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit c. Stadium III Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998) 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram) Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur Rambut lanugo hilang atau sangat kurang Verniks kaseosa di bidan kurang Kuku-kuku panjang Rambut kepala agak tebal Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

E. Gejala Klinis 1,2,3 Kehamilan serotinus merupakan penyakit yang didefinisikan dari waktu kehamilan dan berdasarkan rumus naegle, sehingga pada umumnya pasien tidak merasakan apapun kecuali perasaan khawatir karena bayinya tidak lahir-lahir. Jika sudah terjadi komplikasi dari kehamilan serotinus, maka terjadi tanda-tanda gawat janin pada janin. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang. F. Diagnosis 1,2,3,4 Diagnosis dari kehamilan serotinus sulit untuk ditegakkan karena diagnosis ini berdasarkan umur kehamilan. Diagnosis ini tidak sulit ditegakkan jika hari pertama haid terakhir diketahui dengan pasti. Kriteria HPHT yang bisa dipercaya antara lain :  Penderita yakin betul HPHTnya  Siklus 28 hari dan teratur  Tidak minum pil anti hamil setidaknya selama 3 bulan terakhir  Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar 

   



Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis. Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang. Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter bipariental 9,8 cm atau lebih. USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air ketuban Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila : o Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu o Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta 3

   

Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan. Pemeriksaan kadar estriol dalam urin Pemeriksaan PH darah kepala janin Pemeriksaan sitologi vagina

(Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998) Kehamilan dapat dinyatakan sebahai kehamilan serotinus jika terdapat 3 atau lebih dari 4 kriteria antara lain : 

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif



Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler



Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali



Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec

Diagnosis dengan tinggi fundus uteri berguna jika tinggi fundus uteri diukur secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Pemeriksaan Penunjang 1,2,3 1. USG Dengan CRL (crown-rump length), diameter biparietal, dan panjang femur, lingkar perut, lingkar kepala, dan beberapa parameter lainnya dalam USG dapat menetukan usia kehamilan. 2. Pemeriksaan Radiologi Dengan melihat pusat penulangan pada janin, maka dapat diketahui usia kehamilan. Tetapi cara ini jarang dipakai karena sulit dan pengaruh radiologic kurang baik terhadap janin. 3. Amnioskopi Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko 33% asfiksia. 4. Tes tanpa tekanan (non stress test) Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifitas 98,8% menunjukkan kemungkinan 4

besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relative rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur. 5. Gerakan janin Gerakan janin dapat ditentukan secara objektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara obyektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit). Gerakan janin dapat pula ditentukan pada pemeriksaan ultrasonografi. Dengan menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal>1cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban; bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. 6. Pemeriksaan laboratorium a) Perbandingan kadar lesitin : spingomielin, jika kadarnya sama dalam cairan amnion, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu. Jika kadar lesitin 2,1 kali kadar spingomielin, maka umur kehamilan 28-32 minggu. Pada kehamilan lewat genap bulan rasio menjadi 2:1. Perbandingan ini hanya dipakai untuk menentukan apakah janin sudah cukup bulan untuk dilahirkan untuk mencegah kesalahan dalam mengakhiri kehamilan. b) ATCA (Aktivitas Tromboplastin Cairan Amnion) Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik. Lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Dinyatakan sebagai kehamilan lewat bulan jika ATCA antara 42-46 detik. c) Sitologi cairan amnion Bila jumlah sel yang mengandung lemak lebih dari 10 % maka kehamilan diperkirakan lebih dari 36 minggu. Jika sel yang mengandung lemak lebih dari 50 % maka diperkirakan umur kehamilan lebih dari 39 minggu. Keadaan yang menunjukkan bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambil keputusan: a) Menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari lagi b) Melakukan induksi partus

G. Pengaruh Kehamilan Serotinus Terhadap Ibu dan Janin Serta Plasenta1,2,3 Terhadap Ibu : 5

 

Partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, perdarahan postpartum. Resiko perdarahan postpartum menjadi lebih tinggi akibat makrosomia.



Psikologi ibu yang cemas akibat bayinya tidak lahir-lahir.

Terhadap janin : 

 

Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Adapula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum. Berat janin menjadi lebih besar dan dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik



Gawat janin yang disebabkan :

 

o Makrosomia o Insufisiensi plasenta : 

Pertumbuhan janin terhambat



Oligohidramnion



Hipoksia janin



Keluarnya mekonium

Terhadap Plasenta : 

Penimbunan kalsium (kalsifikasi)



Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili



Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang.



Insufisiensi plasenta

H. Penatalaksanaan 1,2,3,4 1. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaikbaiknya. 2. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat 3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi. 4. Bila : 5. Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim 6. Terdapat hipertensi, pre-eklampsia 7. Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas 8. Pada kehamilan > 40-42 minggu 6

Maka ibu dirawat di rumah sakit 1. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada 1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang 2. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau 3. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin. 2. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar; dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi. (Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998) I. Pertimbangan Persalinan Anjuran (induksi) 3 Persalinan anjuran bertujuan untuk dapat : 1. Merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan berlangsung 2. Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir bishop telah menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil seperti yang ditujukan pada tabel berikut : Keadaan fisik Nilai Pembukaan serviks 0 cmPerlunakan 0- 0 30%

Total Nilai

Konsistensi serviks kaku Arah serviks ke belakang Kedudukan bagian terendah -3 Pembukaan 1-2 cmPerlunakan serviks 40- 1 50% Konsistensi serviks sedang Arah serviks ke tengah Kedudukan bagian terendah -2 Pembukaan 3-4 cmPerlunakan 60-70%

2

Konsistensi serviks lunak Kedudukan bagian terendah -1-0 Pembukaan di atas 5 cmPerlunakan 80% + 3

1.

Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon) 7

Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin atau sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyak dipergunakan. Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhana, dan mulai dengan 8 tetes, dengan teknik maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4 sampai 8 tetes sampai kontraksi optimal tercapai. Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu 24 sampai 48 jam. 2. Memecahkan ketuban Memecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin. 3. Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin Telah diketahui bahwa kontraksi otot rahim terutama dirangsang oleh prostaglandin. Pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria). (Menurut Manuaba dalam Buku Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan, 1998) J. Mencegah Aspirasi Mekoneum 3 Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekoneum harus segera dilakukan resusitasi sebagai berikut : 1. Penghisapan nasofaring dan drofaring posterior secara agresif sebelum dada janin lahir 2. Bila mekoneum tampak pada pita suara, pemberian venitasi dengan tekanan positif dan tangguhkan dahulu sampai trakea telah di latubasi dan penghisapan yang cukup. 3. Intubasi trakea harus dilakukan rutin bila ditemukan mekoneum yang tebal.

8