Referat Radiologi Osteomielitis 21hn

REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI OSTEOMIELITIS

Pembimbing : dr.Hj. Nurwita A, Sp.Rad, MH.Kes Oleh : Meiliska Aulyanissa NPM 10310230

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) SMF ILMU RADIOLOGI RSUD DR. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

2

Puji syukur Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga referat yang berjudul “Osteomielitis” ini dapat diselesaikan. Referat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepamitraan klinik senior di Bagian Ilmu Radiologi Fakultas kedokteran Universitas Malahayati RSUD Tasikmalaya. Terimakasih penulis ucapakan kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan referat ini, khususnya dr. Hj. Nurwita A, Sp.Rad, MH.Kes sebagai pembimbing yang telah memberikan saran, bimbingan, dan dukungan dalam penyusunan referat ini. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan-rekan dokter muda dan pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi kesempurnaan referat ini.

Tasikmalaya, Maret 2015

penulis

DAFTAR ISI Halaman Judul..................................................................................................1 Kata Pengantar................................................................................................. 2

3

Daftar..................................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN................................................................................................ A. Latar Belakang......................................................................................4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

Anatomi................................................................................................. 5 Definisi..................................................................................................11 Etiologi .................................................................................................11 Patogenesis ..........................................................................................11 Klasifikasi ...........................................................................................16 Osteomielitis pada tulang panjang .................................................. 24 Osteomielitis pada vertebrae .............................................................26 Osteomielitis pada tulang lain ..........................................................27 Osteomielitis pada neonatus bayi .....................................................28 Osteomielitis Sklerosing Garre .......................................................29 Diagnosis Banding ............................................................................ 30

BAB III KESIMPULAN................................................................................................33 DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................34

BAB I PENDAHULUAN Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering daikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Penyakit ini memiliki dua manifestasi yaitu osteomielitis hematogenoud dan osteomielitis dengan atau tanpa

4

insufisiensi caskular. Baik hematogenous dan osteomielitis mungkin lebih lanjut diklasifikasikan sebagai akut dan kronis. Osteomielitis paling sering timbul dari patah tulang terbuka, infeksi pada kaki penderita diabetes, atau terapi bedah pada luka tertutup. Penyebab osteomielitis bervariasi, dapat disebabkan oleh bakteri, jamur, atau berbagai organisme lain, dan dapat idiopatik seperti osteomielitis multifocal kronis yang berulang. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I – II, tetapi dapat pula pada bayi dan “infant”. Anak laki – laki lebih sering dibanding anak perempuan (4 : 1). Lokasi yang tersering adalah tulang – tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000. kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. Dalam 20 tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak – anak, sehingga pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Radiologi merupakan salah satu penunjang yang penting.

BAB II DAFTAR PUSTAKA A. ANATOMI TULANG Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “Osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel – sel yang

5

disebut “Osteoblast”. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, terbagi 4 kategori : 1. Tulang panjang Tulang ini agak melengkung tujuannya agar kuat menahan beban dan tekanan. Contohnya humerus, radius, ulna, femur, tibia, dan fibula. Bagian tulang panjang : - Diafisis : bagian tengah tulang berbentuk silinder dari tulang -

kortikal yang memiliki kekuatan besar Matafisis : bagian tulang yang melebar dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandungsumsum merah. Sumsum merah terdapat juga dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam tulang panjang tetapi kemudian diganti olah

-

sumsum kuning setelah dewasa. Epifisis : lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Tulang-tulang panjang ditemukan pada ekstremitas. Contohnya

humerus, femur, ossa metacarpi, ossa metatarsai dan phalanges. Tulang ini mempunyai corpus berbentuk tubular, diaphysis dan biasanya dijumpai epiphysis pada ujung-ujungnya. Selama masa pertumbuhan, diaphysis dipisahkan dari epifisis oleh cartilago epifisis. Bagian diafisis yang terletak berdekatan dengan cartilage epifisis disebut metafisis. Corpus mempunyai cavitas medullaris di bagian tengah yang berisi sumsum tulang (medulla ossium). Bagian luar corpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh selubung jaringan ikat yaitu periosteum. Ujung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang dikelilingi oleh selapis tipis tulang kompakta. Facies articularis ujung-ujung tulang diliputi oleh cartilago hialin. Contoh-contoh tulang panjang : 1. Ulna Ulna merupakan tulang medial lengan bawah. Ujung atasnya bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan caput radii pada articulatio radioulnaris proksimal. Ujung distalnya bersendi dengan radius pada articulatio radioulnaris distalis, tetapi dipisahkan dari

6

articulatio radiocarpalis dengan adanya facies articularis. Ujung atas ulna besar, dikenal sebagai processus olecranii. Bagian ini membentuk tonjolan pada siku. Processus ini mempunyai incisura di permukaan anteriornya, incisura trochlearis yang bersendi dengan trochlea humeri. Di bawah trochlea humeri terdapat processus coronoideus yang berbentuk segitiga dan pada permukaan lateralnya terdapat incisura radialis untuk bersendi dengan caput radii. Corpus ulnae mengecil dari atas ke bawah. Di lateral mempunyai margo interosseus yang tajam untuk melekatnya membrane interossea. Pinggir posterior membulat, terletak subcutan dan mudah diraba seluruh panjangnya. Di bawah incisura radialis terdapat lekukan, fossa supinator yang mempermudah gerakan tuberositas bicipitalis radii. Pinggir posterior fossa ini tajam dan dikenal sebagai crista supinator yang menjadi tempat origo musculus supinator. Pada ujung distal ulna terdapat caput yang bulat, yang mempunyai tonjolan pada permukaan medialnya, disebut processus styloideus. 2. Humerus Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta dengan radius dan ulna pada articulatio cubiti. Ujung atas humerus mempunyai sebuah caput, yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapulae. Tepat di bawah caput humeri terdapat collum anatomicum. Di bawah collum terdapat tuberculum majus dan minus yang dipisahkan satu sama lain oleh sulcus bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat penyempitan disebut collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang disebut tuberositas deltoidea. Di belakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang ditempati oleh nervus radialis. Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan epicondylus lateralis untuk tempat lekat musculi dan ligamentum, capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii, dan trochlea humeri yang berbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura trochlearis ulnae. Di atas capitulum terdapat fossa radialis, yang menerima caput radii

7

pada saat siku difleksiokan. Di anterior, di atas trochlea, terdapat fossa coronoidea, yang selama pergerakan yang sama menerima processus coronoideus ulnae. Di posterior, di atas trochlea, terdapat fossa olecrani, yang bertemu dengan olecranon pada waktu sendi siku pada keadaan extensio. 3. Radius Radius adalah tulang lateral lengan bawah. Ujung atasnya bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan ulna pada articulatio radio ulnaris proximal. Ujung distalnya bersendi dengan os scaphoideu dan lunatum pada articulatio radiocarpalis dan dengan ulna pada articulatio radioulnaris distal. Pada ujung atas radius terdapat caput yang berbentuk bulat kecil. Permukaan atas caput cekung dan bersendi dengan capitulum humeri yang cembung. Circumferentia articulare radii bersendi dengan incissura radialis ulnae. Di bawah caput tulang menyempit membentuk collum. Di bawah collum terdapat tuberositas bicipitalis/ tuberositas radii yang merupakan tempat insertio musculus biceps. Corpus radii berlainan dengan ulna, yaitu lebih lebar di bawah dibandingkan dengan bagian atas. Corpus radii di sebelah media mempunyai margo interossea yang tajam untuk tempat melekatnya membrana interossea yang menghubungkan radius dan ulna. Tuberculum pronator, untuk tempat insertio musculus pronator teres, terletak di pertengahan pinggir lateralnya. Pada ujung bawah radius terdapat processus styloideus; yang menonjol ke bawah dari pinggir lateralnya. Pada permukaan medial terdapat incisura ulnae, yang bersendi dengan caput ulnae yang bulat. Permukaan bawah ujung radius bersendi dengan os scaphoideum dan os lunatum. Pada permukaan posterior ujung distal radius terdapat tuberculum kecil, tuberculum dorsalis, yang pada pinggir medialnya terdapat sulcus untuk tendo musculi flexor pollicis longus.

8

4. Femur Merupakan tulang terpanjang dari rangka manusia. Panjangnya kira-kira pada laki-laki 45 cm, sedangkan pada wanita kira-kira 38 cm. Femur mempunyai dua ujung dan sebuah korpus. Ujung atas mempunyai sebuah kaput, kollum, trokhanter mayor dan sebuah trokhanter minor. Ujung bawah melebar dan mempunyai dua buah kondilus yaitu medialis dan lateralis yang dipisahkan ke sebelah posterior oleh insisura interkondilaris yang berbentuk U. Sepertiga bagian tengah korpus femoris sedikit berbentuk segitiga yang mempunyai tiga pinggir dan tiga permukaan. Tetapi pada sepertiga bagian atas berbentuk silinder sedangkan sepertiga bagian bawah mendatar di sebelah anteroposteriornya. Ujung bawah femur mempunyai dua buah kondili yang tebal yang menonjol ke arah posterior dan dibagi oleh fossa interkondilaris atau insisura interkondilaris. Kedua kondili di sebelah anerior disatukan dan permukaan anteriornya melanjutkan diri menjadi permukaan anterior korpus femoris. Corak dari trabekula tulang femur membutuhkan suatu kekhususan tertentu karena struktur femur merupakan contoh dari suatu fakta bahwa trabekula tulang ini diletakkan menurut aturan gaya-gaya tekanan dan tarikan. Trabekula tulang pada kaput femoris diletakkan di sudut-sudut yang tepat pada permukaan sendinya membentuk suatu pasak pada kollum femoris yang berpusat di medialis pada sambungan kollum dan korpus femoris. 5. Tibia Merupakan tulang tungkai bawah yang lebih besar dan terletak di sebelah medialis sesuai dengan os radius pada lengan atas. Tetapi radius posisinya terletak di sebelah lateral karena anggota badan atas selama perkembangan janin memutar ke arah lateralis sedangakan anggota badan bawah memutar ke arah medialis. Atas alasan yang sama maka ibu jari kaki terletak di sebelah medialis berlawanan dengan ibu jari tangan yang terletak di sebelah lateralis.

9

Tibia merupakan tulang yang paling panjang nomor dua setelah os femur. Tibia mempunyai ujung atas dan ujung bawah tulang serta sebuah korpus. Ujung atas tulang mempunyai: (1) dua buah kondilus yaitu medialis (lebih besar) dan lateralis; (2) daerah interkondilaris yang kasar terletak di antara permukaan- permukaan superior dari kedua kondili, dan (3) tuberositas, yang menonjol ke muka dari permukaan anterior ujung atas tulang. Korpus tibia berbentuk prisma atau dalam potongan melintang berbentuk segitiga. Melebar di sebelah atas dan meruncing ke arah bawah, menyempit pada sambungan di dua pertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah, lalu akan melebar lagi di sebelah bawahnya. Tibia juga mempunyai tiga pinggir 2. Tulang pendek Parbandingan tebal dan panjang hampir sama, terdapat pada pergelangan tangan dan kaki, bentuknya seperti kubus. 3. Tulang pipih : iga, tengkorak, panggul dan scapula. Bentuknya pipih berfungsi untuk perlindungan. 4. Tulang tak teratur, tulang pada wajah dan vertebra. Tulang diliputi dibagian luar oleh membrane fibrus padat dinamakan periosteum yang memberi nutrisi ke tulang dan memungkinnya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligament. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-sel tulang terdiri atas : Osteoblast : yang berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan/asam Osteosit

polisakarida dan proteoglikan) sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang

Osteoklast

yang terletak dalam osteon (unit matriks tulang) multinuclear yng berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodelling tulang.

10

€

Anatomi tulang

B. DEFINISI OSTEOMIELITIS Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda, tergantung pada sifat alamiah penyakit tersebut.

11

C. ETIOLOGI OSTEOMIELITIS Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Infeksi dapat terjadi secara : a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok. b. Kontaminasi dari luar : - Frektur terbuka - Tindakan operasi pada tulang c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya D. PATOGENESIS Infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua cara. Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada sebelumnya (infeksi saluran pernafasan atas, infeksi genitourinarius, furunkel) bisa tersangkut di dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas serta membentuk abses. Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskletal dari lingkungan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi hematogen lebih lazim ditemukan dalam masa kanak-kanak, sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada dewasa yang terpapar trauma. 4 Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak dan sering disebarkan secara hematogen. Pada dewasa, osteomyelitis umumnya berupa infeksi subakut atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak. Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah staphylococcus aureus.5 Predisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada tingkat ini memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang panjang mempunyai suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat osteomyelitis akut. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban dihilangkan. Sehingga osteomyelitis hematogen pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang tak lazim. Pada osteomyelitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui darah dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau

12

infeksi saluran nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui aliran darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadi hyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan intraseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang. Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat. Biasanya osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut involukrum. Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomyelitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah kortek, membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; (2) penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulangg (sekuester); (3) penyebaran ke arah medula; dan (4) penyebaran

ke

persendian,

terutama

bila

lempeng

pertumbuhannya

13

intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi. Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain. Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas melalui periosteum melalui kanal atau saluran haver dan menyebabkan periosteum, yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum, terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran darah kekortek dibawah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah tulang yang mengalami nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum medular juga akan menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran darah dari 2 arah ini yaitu dari kavum medulare dan periosteum mengakibatkan bagian kortek tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup, dan dikenal sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari stadium kronik. Infeksi didaerah

subperiosteum

kemudian

dapat

menjalar

kejaringan

lunak

menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya akan keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel. Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas ke rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan semacam ini dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung atas radius, sehingga penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi, namun sangat dekat dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis septic

dan

lebih

sering

berupa

efusi

sendi

steril. 3

Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu makan dan demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan dimasa lalu merupakan penyebab kematian yang lazim. Pada infeksi yang berlangsung kronik

terangkatnya

periosteum

menyebabkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada

14

anak-anak, sehingga disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati dan menjadi sekuestrum. Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi gwoth plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat erat dengan kortek tulang. Infeksi yang luas menyebabkan kerusakan growth plate akan menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius di kemudian hari.

E. PATOLOGI Berikut adalah stadium osteomielitis menurut Clerny-mader

Jenis Tipe anatomis Stadium 1

Deskripsi

Medullary osteomyelitis Osteomielitis yang terbatas

pada

kavitas

medular tulang. Osteomielitis hematogen dan infeksi dalam intramedullary rod.

Stadium 2

Superficial osteomyelitis Osteomielitis yang hanya mengenai tulang

15

kortikal dan biasanya berasal dari inokulasi langsung atau focus infeksi yang berdampingan. Localized osteomyelitis Osteomielitis yang biasanya mengenai kortikal dan medular tulang. Dalam stadium ini, tulang Stadium 3

tetap

stabil

karena

proses

infeksi

tidak

mengenai seluruh diameter tulang. Diffuse osteomyelitis Osteomielitis yang mengenai seluruh ketebalan tulang, menghilangkan stabilitas as in an Stadium 4

infected nonunion

Kelas Fisiologis A Host

Normal

(host

tidak

memiliki

faktor

mencurigakan sistemik ataupun lokal) B Host

Dipengaruhi

oleh

satu

atau

lebih

faktor

mencurigakan Bs

Systemic compromised

Bl

Local Compromised

Bls

Systemic and local compromised

C Host

Treatment worse than disease (host is so severely treatment

compromised

that

necessary

would

unacceptable risk-benefit ratio)

F. KLASIFIKASSI OSTEOMIELITIS 1. Osteomielitis akut

the

radical

have

an

16

Terutama pada anak – anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang yang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena : femur distal, tibia proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Penyebab : staphylococcus (paling sering), streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Infeksi dapat terjadi secara : 1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok. 2. Kontaminasi dari luar, seperti fraktur terbuka, tindakan operasi pada tulang. 3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang didekatnya. 

Patogenesis Mikroorganisme

memasuki

tulang

bisa

dengan

cara

penyebarluasan secara hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi, atau karena luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum) sekitar sequester.

17

a) Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang

akut

yang

disebabkan

oleh

bakteri

piogen

dimana

mikroorganisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak – anak dan sangat jarang pada orang dewasa.  Skematis perjalanan penyakit osteomielitis  Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. 

(A) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis



dibawah jaringan lunak.(B) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.(C)

18



Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya



pus

menyebabkan

tekanan

dalam

tulang

bertambah Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis ( terutama anak – anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat

19

terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie.

 Pemeriksaan Radiologis  Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak

Gambar 1 Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik didiametafisis tibia

Gambar 2. P r o y e k s i AP p a d a t i b i a t e r l i h a t g a m b a r a n s k l e r o t i k d i lateral diametafisis tibia

 Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2minggu ) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

20

Gambar 3. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal

b) Osteomielitis Hematogen Subakut Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomielitis

hematogen

subakut

biasanya

disebabkan

oleh

Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.  Patologi Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang selosa dan

mengandung

cairan

seropurulen.

Kavitas

dilingkari

oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel – sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.  Pemeriksaan Radiologis Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang- kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

21

Radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis. 2. Osteomielitis kronis Terjadi apa bila : 1. Pengobatan infeksi terlambat atau tidak adekuat. 2. Ada squester. 3. Terdapat osteomielitis yang kronis sejak dari permulaan, misalnya pada abses Brodie.  Patologi dan patogenesis Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Squestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar atau dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.  Pemeriksaan Radiologis Foto polos rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sequestrum

22

Gambar 7 Gambar 8 Proyeksi lateral tarsal terlihat Osteomielitis

lanjut

pada

tibia

gambaran lesi osteolitik dan kanan. Ditandai dengan adanya sclerosis extensive dibagian distal gambaran sekuestrum metafisis pada calcaneus

23

G. OSTEOMIELITIS PADA TULANG PANJANG Abses sarang kuman biasanya di spongiosa metafisis. Pus menjalar ke diafisis dan korteks, mengangkat periost atau terkadang menembusnya. Nekrosis tulang yang terbentuk membentuk sekwester. Periost yang terangkat oleh pus akan membentuk tulang dibawahnya (reaksi periosteal). Juga didalam tulang itu sendiri dibentuk tulag baru, sehingga terlihat lebih opak (sklerosis). Tulang yang dibentuk di bawah periost ini akan membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum.  Kelainan radiologis Baru dapat dilihat kira-kira 10-14 hari paska infeksi. Gambaran yang terlihat bisa berupa: reaksi periosteal, sklerosis, daerah yang densitasnya lebih rendah dari tulang sekitarnya (destruksi tulang).

24

Lesi destruksi

25

Gambaran radiologi osteomielitis akut

H. OSTEOMIELITIS PADA VERTEBRA Paling sering mengenai corpus vertebrae. Pada stadium awal : destruksi tulang yang lebih menonjol, baru sklerosis. Lesi bisa bermula di sentral atau tepi corpus vertebrae. Pada lesi yang bermula di tepi corpus vertebrae, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebra yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Perbedaan dengan spondilitis tb adalah : adanya sklerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra didekatnya (bone bridging).

26

I. OSTEOMIELITIS PADA TULANG LAIN 1. Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. 2. Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.

3. Pelvis

27

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi.

J. OSTEOMIELITIS PADA NEONATUS DAN BAYI Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.

28

Osteomilietis pada bayi K. OSTEOMIELITIS SKLEROSING GARRE Osteomielitis sklerosing (Osteomielitis Garre) : “suatu osteomielitis subakut & terdapat kavitas yang dikelilingi jaringan sklerotik pada daerah metafisis & diafisis tulang panjang“. Penderita biasanya remaja & dewasa, terdapat rasa nyeri & mungkin sedikit pembengkakan tulang.  Pemeriksaan radiologis Foto rontgen : kavitas yang dilingkari oleh jar. Sklerotik tidak ditemukan kavitas yang sentral, hanya berapa suatu kavitas yang difus.

Osteomielitis Garre

29

L. DIAGNOSA BANDING a. Osteosarcoma  Gambaran radiologik :  Sering pada metafisis tulang panjang. Pembentukan tulang baru lebih banyak. Adanya infiltrasi tumor. Penulangan patologis ke jaringan lunak (ossifikasi).  Destruksi berawal dari medulla à lesi radiolusen batas tak tegas  Stadium dini : Reaksi periosteal lamellar / sunray (gambaran lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang yang merupakan reaksi peristeal).  Lanjut : subperiosteal rusakà perluasan ke luar tlng à reaksi periosteal hanya sisanya (Codman triangle)/ tepi yang masih dapat dilihat.  Kalsifikasi (+)

Sunburst appearance di daerah proksimal fibula

30

Gambran segitiga codman’s b. Ewing sarcoma  Gambaran radiologik  Sering pada diafisis tulang panjang.  Lesi destruktif, infiltratif dari daerah medulla (tampak bayangan radiolusen)  Merusak cortex.  Reaksi periosteal (onion peel appearance).  Massa jaringan lunak yang besar

31

Tampak lesi destruksi dengan reaksi periosteal (onion skin/lamelar)

32

BAB III KESIMPULAN Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda. Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah

kuman

Staphylococcus

aureus

(89-90%),

Escherichia

coli,

Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen. Gambaran radiologi pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Wu JS, Gorbachova T, Morison WB and Hains AH. 2007. AJR. 188: 15291534. 2. Calhoun JH and Manring MM. Infect Dis N Am. 2005; 19:765-786. 3. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik FKUI edisi kedua. Jakarta :2009. 6268. 4. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Jakarta : Yarsif matampone.2007. 5. Reksoprodjo S.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Jakarta : Binarupa aksara.1995. 6. Sjamsuhidajat R, Wim de jong.Pengantar Ilmu Bedah.Edisi2.Jakarta :EGC.2005. 7. Wibowo S. Daniel. Anatomi Tubuh Manusia. Singapore:Elsevier.2011. 8. Radiopaedia.org/articles/osteomielitis, di akses pada tanggal 5 Agustus 2014