Referat Hipertensi Dalam Kehamilan 5m16n

REFERAT

Hipertensi dalam Kehamilan

Pembimbing : Dr. Roni, Sp.Og Disusun Oleh : Filiana Efriska Anandarti 110.2009.114

Kepanitraan Klinik Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Bagian Obsgyn – RSUD Kabupaten Bekasi. 1

BAB 1 PENDAHULUAN Indonesia merupakan negara dengan angka kematian ibu dan perinatal tertinggi. Berdasarkan data yang dipublikasikan oleh WHO, diketahui di Indonesia kasus kematian ibu sebanyak 240 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2008.1 Menurut SDKI (2009), diketahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia berada pada peringkat ke 12 dari 18 negara anggota ASEAN dan SEARO (South East Asian Nation Regional Organization). Menurut WHO (2005),3 penyebab kematian maternal termasuk pendarahan, infeksi, preeklampsia, persalinan macet, dan aborsi tidak aman. Penyebab utama kematian ibu di Indonesia dikenal dengan trias klasik yakni pendarahan, preeklampsia/eklampsia, dan infeksi Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan oleh etiologi yang tidak jelas, juga oleh perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medik dan sistem rujukan yang belum sempurna. Dinegara maju, 16% kematian ibu disebabkan oleh penyakit hipertensi. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling sering terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya

2

BAB II PEMBAHASAN I.

Definisi Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan sistolik ≥ 140/90 mmHg. Pengukuran

tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam.1 Hipertensi didefinisikan bila keadaan sistolik lebih dari sama dengan 140 mmHg atau tekanan diastolik lebih dari sama dengan 90 mmHg dengan patokan korotkoff V untuk menilai tekanan diastol. 2 II.

Klasifikasi

Klasifikasi yang dipakai di Indonesia berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Presuure in Pregnancy tahun 2001 ialah :1 1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum usia kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali terdiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu pascapersainan. 2. Preeklamsia-eklamsia a. Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah usia kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria. b. Eklamsia adalah preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. 3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia adalah hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. 4. Hipertensi gestasional (transient hypertension) adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai dengan proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklamsia tetapi tanpa proteinuria.

3

III.

Faktor Resiko

Terdapat banyak faktor resiko untuk dapat terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat dikelompokan dalam faktor resiko sebagai berikut: 1. Primigravida, primipaternitas. Dari kejadian delapan puluh persen semua kasus hipertensi pada kehamilan, 3 – 8 persen pasien terutama pada primigravida, pada kehamilan trimester kedua. Catatan statistik menunjukkan dari seluruh incidence dunia, dari 5%-8% pre-eklampsia dari semua kehamilan, terdapat 12% lebih dikarenakan oleh primigravidae. Faktor yang mempengaruhi pre-eklampsia frekuensi primigravida lebih

tinggi

primigravida

bila

dibandingkan dengan multigravida, terutama

muda.

Persalinan

yang

berulang-ulang

akan

mempunyai banyak risiko terhadap kehamilan, telah terbukti bahwa persalinan kedua dan ketiga adalah persalinan yang paling aman. Pada The New England Journal of Medicine tercatat bahwa pada kehamilan pertama risiko terjadi preeklampsia 3,9% , kehamilan kedua 1,7% , dan kehamilan ketiga 1,8%. 2. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar. 3. Umur yang ekstrim. Faktor usia berpengaruh terhadap terjadinya preeklampsia. Usia wanita remaja pada kehamilan pertama atau nulipara umur belasan tahun (usia muda kurang dari 20 thn). Studi di RS Neutra, di Colombia Porapakkha, di Bangkok, Efiong. di lagos dan wadhawan dan lainnya, di Zambia, cenderung terlihat insiden preeklampsia cukup tinggi di usia belasan tahun, yang menjadi masalah adalah mereka tidak mau melakukan pemeriksaan antenatal. Hubungan peningkatan

usia

terhadap

preeklampsia

adalah

sama

dan

meningkat lagi pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun. Usia 20 – 30 tahun adalah periode paling aman untuk melahirkan, akan

4

tetapi di negara berkembang sekitar 10% sampai 20% bayi dilakirkan dari ibu remaja yang sedikit lebih besar dari anak-anak. Padahal dari suatu penelitian ditemukan bahwa dua tahun setelah mestruasi yang pertama, seorang anak wanita masih mungkin mencapai pertumbuhan panggul antara 2 – 7% dan tinggi badan 1%. Hipertensi karena kehamilan paling sering mengenai wanita nulipara. Wanita yang lebih tua, yang dengan bertambahnya usia akan menunjukkan peningkatan insiden hipertensi kronis, menghadapi risiko yang lebih besar untuk menderita hipertensi karena kehamilan atau superimposed pre-eclampsia. Jadi wanita yang berada pada awal atau akhir

usia

Duenhoelter

reproduksi, dkk.

(1975)

dahulu

dianggap

mengamati

rentan.

bahwa

Misalnya,

setiap

remaja

nuligravida yang masih sangat muda, mempunyai risiko yang lebih besar

untuk

mengalami

preeklampsia.

Spellacy

dkk.

(1986)

melaporkan bahwa pada wanita diatas usia 40 tahun, insiden hipertensi kerena kehamilan meningkat tiga kali lipat ( 9,6 lawan 2,7% ) dibandingkan dengan wanita kontrol yang berusia 20-30 tahun. Hansen (1986) meninjau beberapa penelitian dan melaporkan peningkatan insiden preeklampsia sebesar 2-3 kali lipat pada nulipara yang berusia di atas 40 tahun bila dibandingkan dengan yang berusia 25 – 29 tahun. 4. Riwayat keluarga pernah preeklampsi/eklampsi. Hasil penelitian Agung Supriandono

dan

Sulchan

Sofoewan

menyebutkan bahwa terdapat 83 (50,9%) kasus preeklapmsia mempunyai riwayat preeklapmsia, sedangkan pada kelompok kontrol terdapat 12 (7,3%) mempunyia riwayat preeklampsia berat 5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil. Salah satu faktor predisposing terjadinya pre-eklampsia

atau

eklampsia adalah adanya riwayat hipertensi kronis, atau penyakit vaskuler hipertensi sebelumnya, atau hipertensi esensial. Sebagian besar kehamilan dengan hipertensi esensial berlangsung normal sampai cukup bulan. Pada kira-kira sepertiga diantara para wanita penderita tekanan darahnya tinggi setelah kehamilan 30 minggu

5

tanpa disertai gejala lain. Kira-kira 20% menunjukkan kenaikan yang lebih mencolok dan dapat disertai satu gejala preeklampsia atau lebih, seperti edema, proteinuria, nyeri kepala, nyeri epigastrium, muntah, gangguan visus ( Supperimposed preeklampsia ), bahkan dapat timbul eklampsia dan perdarahan otak. 6. Obesitas. Kegemukan disamping menyebabkan kolesterol tinggi dalam darah juga menyebabkan kerja jantung lebih berat, oleh karena jumlah darah yang berada dalam badan sekitar 15% dari berat badan, maka makin gemuk seorang makin banyak pula jumlah darah yang terdapat di dalam tubuh yang berarti makin berat pula fungsi pemompaan jantung. Sehingga dapat menyumbangkan terjadinya preeklampsia IV. Etiologi Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai “penyakit teori” Ada beberapa teori yang diyakini dapat menyebabkan terjadinya preeklampsia, yaitu : 1. Invasi trofoblas abnormal Pada hamil normal, terjadi invasi trofoblas kedalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular dan peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta. Akibatnya, aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik.1,2 Pada preeeklampsia terjadi defisiensi plasentasi akibat kegagalan gelombang ke-2 invasi trofoblas, sehingga tidak terjadi perubahan fisiologi pada arteri spiralis. Perubahan hanya terjadi pada sebagian arteri spiralis segmen desidua, sementara arteri spiralis segmen miometrium masih diselubungi oleh sel-sel otot polos. Diameter arteri spiralis yang 6

seharusnya meningkat 4 sampai 6 kali lebih besar dibandingkan wanita tidak hamil, pada preeklampsia hanya berukuran 40% dibandingkan pada kehamilan normal. Selain itu juga ditemukan adanya hiperplasia tunika media dan trombosis. Hal ini menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah, yang pada akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia. Sebagian arteri spiralis dalam desidua atau miometrium tersumbat oleh materi fibrinoid berisi sel-sel busa dan terdapat akumulasi makrofag yang berisi lemak dan infiltrasi sel mononukleus pada perivaskuler yang disebut juga "aterosis akut" yang menyerupai keadaan penolakan allograft pada transplantasi.1,2

Gambar 2.1 Perbandingan invasi trofoblas normal dan preeklampsia Sumber : Williams Obstetric, 23rd edition. 2010

*Gambar : Sirkulasi uteroplasenta pada kehamilan normal dan preeklampsia Pada gambar di atas gambar sebelah kiri : kehamilan normal terjadi perubahan pada cabang arteri spiralis dari dinding otot yang tebal menjadi dinding pembuluh darah yang lunak sehingga memungkinkan terjadinya sejumlah aliran darah ke uteroplasenta. Sedangkan pada gambarsebelah kanan : preeklampsia, perubahan arteri spiralis ini tidak terjadi dengan sempurna sehingga dinding otot tetap kaku dan sempit dan akibatnya akan terjadi penurunan aliran darah ke sirkulasi uteroplasenta yang mengakibatkan hipoksia. 2. Teori stimulus inflamasi

7

Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, plasenta juga melepaskan debris trofoblas sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif. Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam tahap normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana terjadi peningkatan stres oksidatif, sehingga produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Makin banyak sel trofoblas plasenta, misalnya pada plasenta besar, pada hamil ganda, maka reaksi stres oksidatif akan sangat meningkat, sehingga jumlah sisa debris trofoblas juga makin meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi jauh lebih besar, dibanding reaksi inflamasi pada kehamilan normal. Respon inflamasi ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel-sel makrofag atau granulosit yang lebih besar pula sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala preeklampsia pada ibu. Redman menyatakan bahwa disfungsi endotel pada preeklampsia akibat produksi debris trofoblas plasenta berlebihan tersebut diatas, mengakibatkan ‘aktivitas leukosit yang sangat tinggi’ pada sirkulasi ibu. Peristiwa ini oleh Redman disebut sebagai ‘kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravaskular pada kehamilan’ yang biasanya berlangsung normal dan menyeluruh.

8

Gambar 2.2 Skema preeklampsia Sumber : Williams Obstetric, 23rd edition. 2010

3. Aktivasi sel endotel Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut ‘disfungsi endotel’. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel, maka akan terjadi:  Gangguan metabolisme prostaglandin (karena salah satu fungsi sel endotel adalah memproduksi prostaglandin) yaitu menurunnya produksi prostasiklin (PGE2); suatu vasodilator kuat  Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi ini untuk menutup tempat-tempat di lapisan endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi

trombosit

memproduksi

tromboxan

(TXA2)

suatu

vasokonstriktor kuat  Perubahan khas pada sel endotel kapiler gomerulus  Peningkatan permeabilitas kapilar

9

 Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin. Kadar NO (vasodilator) menurun, sedangkan endotelin (vasokonstriktor) meningkat  Peningkatan faktor koagulasi.

4. Faktor imunologi Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte antigen protein G (HLA-G), yang berperan penting dalam modulasi respon imun, sehingga ibu tidak menolak hasil konsepsi. Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural Killer (NK) ibu. Selain itu adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu. Jadi HLA-G merupakan prakondisi untuk terjadinya invasi trofoblas kedalam jaringan desidua ibu, disamping untuk menghadapi sel Natural killer. Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. Berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi lunak sehingga memudahkan terjadinya dilatasi arteri spiralis. HLA-G juga merangsang produksi sitokin, sehingga memudahkan terjadinya reaksi inflamasi. 5. Faktor nutrisi Penelitian John dkk (2002) menunjukkan bahwa pada populasi dengan diet tinggi buah-buahan dan sayuran yang memiliki aktivitas antioksidan dikaitkan dengan penurunan tekanan darah. Selain itu Zhang dan rekan (2002) melaporkan bahwa kejadian preeklampsia dua kali lipat pada wanita yang sehari-hari asupan asam askorbatnya kurang dari 85 mg. Villar dan rekan (2006) menunjukkan bahwa suplementasi kalsium pada populasi dengan asupan kalsium yang rendah memiliki efek yang kecil untuk menurunkan angka kematian perinatal, namun tidak berpengaruh pada kejadian preeklampsia. Namun dalam beberapa

10

percobaan lain, suplementasi dengan antioksidan vitamin C dan E tidak menunjukkan efek yang menguntungkan untuk mencegah preeklampsia. 6. Faktor genetik Preeklampsia adalah suatu gangguan multifaktorial poligenik. Dalam penelitian Ward dan Lindheimer (2009) menyebutkan risiko insiden untuk preeklampsia 20 sampai 40 persen untuk anak perempuan dari ibu dengan preeklampsia, 11 sampai 37 persen untuk saudara perempuan preeklampsia, dan menjadi 22 sampai 47 persen ketika kembar. V. Patofisiologi 1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapatkan aliran darah dari cabang – cabang arteri uterina dan arteri ovarika yang menembus miometrium dan menjadi arteri arkuata, yang akan bercabang menjadi arteri radialis. Arteri radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis memberi cabang arteri spiralis. Pada kehamilan terjadi invasi trofoblas kedalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi distensi dan vasodilatasi arteri spiralis, yang akan memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini dinamakan remodelling arteri spiralis. Pada pre eklamsia terjadi kegagalan remodelling menyebabkan arteri spiralis menjadi kaku dan keras sehingga arteri spiralis tidak mengalami distensi dan vasodilatasi, sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. 2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal bebas, dan Disfungsi Endotel a. Iskemia Plasenta dan pembentukan Radikal Bebas Karena kegagalan Remodelling arteri spiralis akan berakibat plasenta mengalami iskemia, yang akan merangsang pembentukan radikal bebas, yaitu radikal hidroksil (-OH) yang dianggap sebagai toksin. Radikal hidroksil akan merusak membran sel yang banyak mengandung asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Periksida lemak juga akan merusak nukleus dan protein sel endotel. b. Disfungsi Endotel

11

Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel keadaan ini disebut disfungsi endotel, yang akan menyebabkan terjadinya : -

Gangguan

-

produksi prostasiklin (PGE2) yang merupakan suatu vasodilator kuat. Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi

metabolisme

prostalglandin,

yaitu

menurunnya

trombosit memproduksi tromboksan (TXA2) yaitu suatu vasokonstriktor kuat. Dalam Keadaan normal kadar prostasiklin lebih banyak dari pada tromboksan. Sedangkan pada pre eklamsia kadar tromboksan lebih banyak dari pada prostasiklin, sehingga -

menyebabkan peningkatan tekanan darah. Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus (glomerular endotheliosis). Peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan produksi bahan – bahan vasopresor, yaitu endotelin. Kadar NO menurun

-

sedangkan endotelin meningkat. Peningkatan faktor koagulasi

2. Teori intoleransi imunologik ibu dan janin Pada perempuan normal respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing.Hal ini disebabkan adanya Human Leukocyte Antigen Protein G (HLA-G) yang dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel natural killer (NK) ibu. HLA-G juga akan mempermudah invasis el trofoblas kedalam jaringan desidua ibu. Pada plasenta ibu yang mengalami pre eklamsia terjadi ekspresi penurunan HLA-G yang akan mengakibatkan terhambatnya

invasi

trofoblas

ke

dalam

desidua.

Kemungkinan

terjadi Immune-

Maladaptation pada pre eklamsia.

3. Teori adaptasi kardiovaskular Pada kehamilan normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan vasopresor atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokonstriksi. Refrakter ini terjadi akibat adanya sintesis prostalglandin oleh sel endotel. Pada pre eklamsia terjadi kehilangan kemampuan refrakter terhadap bahan vasopresor sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor sehingga pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi dan mengakibatkan hipertensi dalam kehamilan. 4. Teori Genetik 12

Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotype ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotype janin. Telah terbukti bahwa ibu yang mengalami pre eklamsia, 26% anak perempuannya akan mengalami pre eklamsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantu mengalami pre eklamsia. 5. Teori Defisiensi Gizi Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan.Penelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan dapat mengurangi resiko pre eklamsia.Minyak ikan banyak mengandung asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. 6. Teori Stimulasi Inflamasi Teori ini berdasarkan bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Berbeda dengan proses apoptosis pada pre eklamsia, dimana pada pre eklamsia terjadi peningkatan stres oksidatif sehingga produksi debris trofoblas dan nekrorik trofoblas juga meningkat. Keadaan ini mengakibatkan respon inflamasi yang besar juga. Respon inflamasi akan mengaktifasi sel endotel dan sel makrofag/granulosit yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi inflamasi menimbulkan gejala – gejala pre eklamsia pada ibu. VI. Diagnosis Diagnosis Penyakit hipertensi sebagai Penyulit Kehamilan. Hipertensi Gestasional 

Tekanan darah sistolik ≥ 140 atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg ditemukan pertama kali sewaktu hamil.



Tidak ada proteinuria



Tekanan darah kembali ke normal sebelum 12 minggu pascapartum



Diagnosis akhir hamya dapat dibuat pascapartum



Mungkin memiliki gejala atau tanda lain preeklamsia, misalnya dispepsia atau trombositopenia

Preeklamsia 13

Keriteria minimum : 

Tekanan darah sistolik ≥ 140 atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu.



Proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau ≥ 1+ pada pemeriksaan carik celup.

Kemungkinan preeklamsia berat : 

Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg



Proteinuria 2,0g/24 jam atau ≥ 2+ pada pemeriksaan carik celup (dipstik)



Kreatinin serum > 1,2 mg/dL, kecuali memang sebelumnya diketahui meningkat



Trombosit < 100.000 µL



Hemolisis mikroangiopatik – peningkatan HDL



Peningkatan kadar serum transaminase – ALT atau AST



Nyeri kepala yang presisten atau ganggua serebral atau visual lainnya.



Nyri epigastrik yang presisten.

Eklamsia 

Kejang yang tidak disebabkan oleh penyebab lain pada perempuan dengan preeklamsia

Hipertensi superimposed preeklamsi 

Proteinuria baru ≥ 300mg/24 jam pada perempuan hipertensi, tetapi tidak ditemukan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.



Peningkatan mendadak proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.000 µL.

Hipertensi kronis 

TD ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau terdiagnosis kehamilan 20 minggu, tidak disebabkan penyakin trofoblastik gestasional.



Hipertensi pertama didiagnosis setelah kehamilan 20 minggu dan menetap selama 12 minggu pascapersalinan.

1. Preeklamsia Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Preeklamsi dibagi menjadi dua yaitu preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. 1.1Preeklamsia Ringan Definisi : 14

Preeklamsia ringan adalah suatu sindrom spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah akibat aktivasi endotel. Diagnosis :  Hipertensi : sistolik/diastolik ≥ 140/90 mmHg.  Proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau ≥1+ dipsrik.  Edema lokal tidak dimasukan dalam kriteria preeklamsia kecuali edema pada lengan, muka dan perut, dan edema generalisata. Tatalaksana : Tujuan perawatan preeklamsia untuk mencegah kejang, perdarahan intrakranial, mencegah gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi sehat : 

Rawat jalan ( ambulatoir ) -

Banyak istirahat ( berbaring/tidur miring), tetapi tidak mutlak untuk tirah baring. Pada usia kehamilan diatas 20 minggu, tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada vena kafa inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik dan akan menmbah curah jantung sehingga meningkatkan aliran darah keorgan-organ vital

-

Berikan diet cukup protein, rendah karbonhidrat, lemak, garam secukupnya dan roboransia pranatal.



Tidak diberikan obat-obatan baik diuretik, antihipertensi, dan sedatif.

Rawat inap ( rawat di Rumah sakit ) Indikasi rawat inap: -



Hipertensi dan proteinuria menetap selama > 2 minggu Adanya gejala atau tanda satu atau lebih preeklamsia berat Pemeriksaan kesejahteraan janin : USG dan Doppler. Pemeriksaan nonstress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi dengan

bagian mata, jantung, dll Perawatan obstetrik - Preterm (< 37 minggu) : jika tekanan darah mencapai nnormotensif, persalinan -

ditunggu sampai aterm Aterm (> 37 minggu) : persalinan ditunggu sampai onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan. 1.2 Preeklamsia berat

Definisi : Preeklamsia berat adalah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 110 disertai proteinuria lebih 5 g/24 jam. 15

Diagnosis Digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut : -

TD ≥ 160/110 mmHg Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif Oliguria Kenaikan kadar kreatinin plasma Gangguan visus dan serebral Nyeri epigastrium Edema paru-paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm3 Gangguan fungsi hepar Pertumbuhan janin intrauterine terhambat Sindrom HELLP

Tatalaksana Tujuan penatalaksanaan preeklampsia berat adalah : 1. Mencegah terjadinya eklampsia. 2.

Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar.

3.

Persalinan harus dengan trauma yang sedikit-sedikitnya.

4. Mencegah hipertensi yang menetap. Pengobatan preeklampsia yang tepat adalah pengakhiran kehamilan karena tindakan tersebut menghilangkan sebabnya dan mencegah terjadinya eklampsia dengan bayi yang masih premature. Penanganan umum berupa : 1. Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanan diastolik 90 2. 3. 4. 5. 6.

mmHg Pasang infus Ringer Laktat Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1,5 – 2 L/jam Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan

kematian ibu dan janin. 7. Observasi tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap jam 8. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika terjadi edema paru, stop pemberian cairan dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg intravena. 16

9. Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati. Perawatan preeklampsia berat sama halnya dengan perawatan preeklampsia ringan, dibagi menjadi 2 unsur, yaitu sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian obat obatan atau terapi medisinalis, dan sikap terhadap kehamilannya. 1. Sikap terhadap penyakit : pengobatan medikamentosa  Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oligoria. Oleh karena itu monitoring cairan (melalui cairan atau infus) dan output (melalui urine) menjadi sangat penting, dan dilakukan pengukuran secara tepat jumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan. 2



Cairan yang diberikan dapat berupa : 5% Ringer dextrose/ NaCl dengan tetesan < 125 cc/jam Dextrose 5% yang tiap liternya diselingi dengan RL (60-125cc/jam) 500 cc Pasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urine. Oligouria terjadi



bila produksi urine <30 cc/jam dalam 2-3 jam atau <500 cc/24 jam.1,2 Berikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak terjadi kejang, dapat menghindari resiko aspirasi asam lambung yang sangat



asam. Diit yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.2 Pemberian obat anti kejang, misalnya MgSO4 atau obat anti kejang yang lain (diazepam, fenition). Pemberian magnesium sulfat lebih efktif dibandingkan dengan fenitoin. Magnesium sulfat menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskuler. Transmisi neuromuskuler membutuhkan kalsium pada sinaps, pada pemberian magnesium sulfat magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsang tidak terjadi (terjadi inhibisi kompetitif antara ion kalsium dan magnesium). Kadar kalsium darah yang tinggi dalam darah dapat menghambat

kerja magnesium sulfat. Cara pemberian magnesium sulfat: a. Loading dose : 4 gram MgSO4, intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit b. Maintenance dose : diberikan infus 6 gram dalam larutan RL/6jam; atau diberikan 4 atau 5 gram IM. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m tiap 4-6 jam. Syarat syarat pemberian MgSO4 antara lain : 17

a. Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10cc) diberikan iv selama 3 menit b. Refleks patella (+) kuat c. Frekuensi pernapasan > 16 kali/ menit, tidak ada tanda tanda distress nafas d. Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir MgSO4 dihentikan bila ada tanda tanda intoksikasi dan setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir. Pemberian MgSO4 dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan efek flushes (panas) pada 50% penderita. Bila terjadi refrakter terhadap MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut: sodium tipoental, sodium amobarbital, diazepam atau fenitoin. 

Diuretik tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka, diuretik yang dipakai adalah furosemide. Pemberian diuretik dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia,

memperburuk

perfusi

uteroplasenta,

meningkatkan

hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat 

janin. Pemberian obat antihipertensi. Antihipertensi yang digunakan di Indonesia adalah nifedipine sebagai antihipertensi lini pertama, dengan dosis awal 10-20 mg, diulangi tiap 30 menit bila perlu, dosis maksimum 120 mg per 24 jam. Nifedipine tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral. Sebagai antihipertensi lini kedua digunakan sodium nitropruside dengan dosis 0,25 mikrogram i.v/kg/menit diberikan per infuse, ditingkatkan 0,25 mikrogram i.v/kg/5 menit, atau diazokside 30 -60 mg iv/ 5 menit atau infus 10 mg/menit di titrasi. Jenis obat anti hipertensi yang masih dalam penelitian antara lain calcium channel



blocker (asrapiridin, nimodipin), serotonin reseptor antagonis ketan serin. Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu, diberikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2x24 jam. Obat ini juga diberikan

pada sindrom HELLP. 2. Sikap terhadap kehamilannya Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilan dibagi menjadi dua, yaitu:

18

1. Aktif (aggressive management), berarti kehamilan segera diakhiri atau di terminasi bersamaan dengan pemberian medikamentosa. Indikasi perawatan aktif ialah bila ditemukan satu atau lebih keadaan dibawah ini: Ibu:  Umur kehamilan mencapai 34 minggu  Adanya tanda- tanda impending eklampsia  Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu keadaan klinik dan  

laboratorik memburuk Diduga terjadi solusio plasenta Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

  

Adanya tanda tanda fetal distress Adanya tanda tanda IUGR Terjadinya oligohodramnion

Janin:

Laboratorik: 

Adanya tanda tanda “sindroma HELLP” khususnya menurunnya trombosit

dengan cepat. 2. Konservatif (ekspektatif), berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian medikamentosa.Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm < 34 minggu tanpa disertai tanda tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik. Selama perawatan konservatif, sikap terhadap kehamilannya hanya observasi dan evaluasi saja sama seperti perawatan aktif, kehamilan tidak diakhiri. Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda tanda preeklampsia ringan, selambat lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila kembali ke gejala gejala preeklampsia ringan. Untuk penanganan sindrom HELLP pada dasarnya sama dengan pengobatan pada preeklampsia – eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yang secara teoritis dapat berguna untuk meningkatkan angka keberhasilan induksi persalinan dengan memberikan temporarisasi singkat dari status klinis maternal dan dapat meningkatkan

19

jumlah trombosit dan mempertahankannya secara konvensional agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal maupun abdominal.1 Dosis yang digunakan untuk antepartum adalah dexametasone 2 x 10 mg sampai persalinan. Sedangkan untuk post partum adalah 2 x 10 mg sebanyak 2 kali, dilanjutkan dengan 2 x 5 mg sebanyak 2 kali, setelah itu dihentikan. 2. Eklampsia Definisi Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma. Tatalaksana Eklamsi Dasar-dasar pengelolaan eklamsi : a. b. c. d. e. f. g.

Terapi iv untuk stabilisasi pada ibu ABC (Airway, Breathing, Circulation) Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka Mengatasi dan mencegah kejang Koreksi hipoksemia dan asidemia Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

Terapi Medikamentosa Sama seperti terapi pada preeklampsia berat Tatalaksana kejang a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang(tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui) b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisitrendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat Tatalaksana koma

20

a. b. c. d.

Derajat kedalaman koma diukur dengan “Glasgow-Coma Scale” Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka Hindari dekubitus Perhatikan nutrisi

Tatalaksana khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut : a. Edema paru b. Oliguria renal c. Diperlukannya kateterisasi arteri pulmonalis Pengelolaan eklampsia a. Sikap dasar pengelolaan eklamsi : semua kehamilan dengan eklamsi harusdiakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. b. Saat pengakhiran kehamilan,

ialah

bila

sudah

terjadi

stabilisasi

(pemulihan)hemodinamika dan metabolisme ibu. c. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu ataulebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah : - Pemberian obat anti kejang terakhir - Kejang terakhir - Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir - Penderita mulai sadar(dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yangmeningkat) Cara persalinan Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut. Perawatan pasca persalinan a. Tetap di monitor tanda vital b. Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan 3. Hipertensi Kronik Definisi Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. 21

Etiologi Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi : a. Primer (idiopatik) : 90% b. Sekunder : 10% yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin (diabetes mellitus), penyakit hipertensi dan vaskuler. Diagnosis a. Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi : 1. Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ 2. Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ. b. Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan :

1. Hipertensi berat : - desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan / atau - desakan diastolic ≥ 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan 2. Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dengan : - pernah preeklamsi - umur ibu > 40 tahun - hipertensi ≥ 4 tahun - adanya kelainan ginjal - adanya diabetes mellitus (klas B – klas F) - kardiomiopati - meminumi obat anti hipertensi sebelum hamil

22

Klasifikasi Kategori

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

Normal

< 120

< 80

Prehipertensi

120-139

80-89

Stage 1 hipertensi

140-159

90-99

Stage 2 hipertensi

≥ 160

≥ 100

Tatalaksana hipertensi kronik dalam kehamilan Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah : a. Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah b. Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan (test) klinik spesialistik : - ECG - Echocardiografi - Ophtalmologi - USG ginjal b. Pemeriksaan (test) laboratorium - Fungsi ginjal : - kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam - Fungsi hepar - Hematologik : Hb, hematokrit, trombosit Pemeriksaan Kesejahteraan Janin a. Ultrasonografi : b. Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit ginjal perlu mendapat perhatian khusus. Pengobatan Medikamentosa Indikasi pemberian antihipertensi adalah : a. Risiko rendah hipertensi : - Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap ≥ 100 mmHg - Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik ≥ 90 mmHg 23

b. Obat antihipertensi : - Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis. - Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral) Pengelolaan terhadap Kehamilannya a. Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan :

konservatif

yaitu

dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm b. Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat : Aktif, yaitu segera kehamilan diakhiri (diterminasi) c. Anestesi : regional anestesi. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan pengelolaan preeklamsi berat. Sindrom HELLP Definisi Sindroma hemolisis, elevated liver enzymes and low platelet adalah suatu komplikasi pada preeklampsia – eklampsia berat. Kehamilan yang dikomplikasikan dengan sindroma HELLP juga sering dikaitkan dengan keadaan – keadaan yang mengancam terjadinya kematian ibu, termasuk DIC, edema pulmonaris, ARF, dan berbagai komplikasi hemoragik.

Insiden

terjadinya sindroma ini sebanyak 9,7 % dari kehamilan yang mengalami komplikasi preeklampsia – eklampsia. Sindroma ini dapat muncul pada masa antepartum (70 %) dan juga post partum (30 %). Diagnosis a. Didahului tanda dan gejala yang tidak khas; malaise, lemah, nyeri kepala, mual, muntah (mirip tanda dan gejala infeksi virus) b. Adanya tanda dan gejala preeklampsia c. Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya peningkatan LDH, AST dan bilirubin indirek d. Tanda kerusakan atau disfungsi sel hepatosit; peningkatan ALT, AST, LDH e. Trombositopenia Klasifikasi Sindrom HELLP berdasarkan klasifikasi Mississipi :

24

-

Kelas 1: kadar trombosit ≤ 50.000/ul LDH ≥ 600 u/l AST dan/ atau ALT ≥ 40 U/l Kelas 2: kadar trombosit > 50.000 ≤ 100.000/ul LDH ≥ 600 u/l AST dan/ atau ALT ≥ 40 U/l Kelas 3: kadar trombosit > 100.000 ≤ 150.000/ul LDH ≥ 600 u/l AST dan/ atau ALT ≥ 40 U/l

Klasifikasi sindrom HELLP berdasarkan klasifikasi Tennessee : -

Complete : Trombosit < 100.000/ul LDH  600 u/l SGOT  70 U/l

-

Parsial : Hanya satu atau dua dari ciri – ciri di atas yang muncul Penanganan sindrom HELLP pada dasarnya sama dengan pengobatan pada

preeklampsia – eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yang secara teoritis dapat berguna untuk : 1. Meningkatkan

angka

keberhasilan

induksi

persalinan

dengan

memberikan

temporarisasi singkat dari status klinis maternal. 2. Meningkatkan jumlah trombosit dan mempertahankannya secara konvensional agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal maupun abdominal. Dosis yang digunakan untuk antepartum adalah dexametasone 2 x 10 mg sampai persalinan. Sedangkan untuk post partum adalah 2 x 10 mg sebanyak 2 kali, dilanjutkan dengan 2 x 5 mg sebanyak 2 kali, setelah itu dihentikan. Terapi Medikamentosa a. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi – eklamsi b. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam c. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus diperiksa : - Waktu protrombine - Waktu tromboplastine partial - Fibrinogen d. Pemberian “Dexamethasone rescue”

25



Antepartum : diberikan “double strength dexamethasone” (double dose) Jika didapatkan : - Trombosit < 100.000/cc atau - Trombosit 100.000 – 150.000/cc dan denganEklamsi

Hipertensi

berat. Nyeri epigastrium “Gejala Fulminant”, maka diberikan dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam Dapat dipertimbangkan pemberian : a. Tranfusi trombosit :Bila trombosit < 50.000/cc b. Antioksidan Sikap terhadap pengelolaan obstetrik Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan diakhiri (terminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau perabdominam,

Daftar Pustaka : 1. Prawirohardjo S, Hipertensi Dalam Kehamilan, Dalam: Ilmu kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010 : 530-61 2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Hypertensive Disorders in Pregnancy, Dalam: William Obstetrics, edisi ke-23, New York: McGrawHill, 2005 : 761-808 3. Rozikhan. Faktor-faktor Resiko Terjadinya Preeklampsia Berat di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.2007. 4. Moerman, M.L. Growth of the birth canal in adolescent girls, Amirican Journal of obstetric and gynecology, 143-182.

26

5. Nuryani, Magfirah AA, Citrakesumasari, dkk. 2013. Hubungan Pola Makan Sosial Ekonomi, Antenatal Care dan Karakteristik Ibu Hamil dengan Kasus Preeklamsia di Kota Makasar. Media Gizi Masyarakat Indonesia, Vol.2, No.2, Agustus 2013 :104-112

27