Ravi Pratap 143c6v

3/30/2017

mside1.in/igc_/printformb.php?print=MTgwMw==

1803

    Application No.

 

 

Session   

Study Center Code   

Specimen Signature of the Candidate (Inside the Box) ENROLLMENT NUMBER 

0

(For Office Use Only)

 

0

 

MBA  WITH  DUEL  SPECIALIZATION    MARKETING  MANAGEMENT  + INFORMATION TECHNOLOGY

PROGRAMME APPLIED FOR  (Including Subject/Specialization)

1. Name in CAPITAL LETTERS (In English)  RAVI PRATAP

2. Father's Name : {all the Candidates Including married women will mention Name of Father}  MANSINGH PAL

3. Mother's Name :  SUMAN

4. Sex: (v Tick)

Male

Female  

 

  

 

5. Date of Birth :

 

 

Date

Month

Year

21

Mar

1997

6. Address for Correspondence (do not repeat name) V I L L ­   B H A U L P U R   ,   H A T H I N   C H H I B R A M A U U P

Pin Code  Phone No. with STD Code

Mobile No. 

 

7408406609

 

E­mail  

Please check that you have enclosedthe DD for the prescribed fees in full and other certificates as  indicated in prospectus. 7. Details of Fee Payment : http://mside1.in/igc_/printformb.php?print=MTgwMw==

1/3

3/30/2017

mside1.in/igc_/printformb.php?print=MTgwMw==

Demand Draft drawn in favour of SVSU, Distance Education, Payable at Meerut  Demand Draft No.  

Date

 

Bank

 

Amount

 

Amount in Words

 

                                                                                      Seal & Signature of Study Centre Coordinator  8.Nationality

 

 

 

10. Employment Status  

9. Category ( tick mark whichever is applicable) (Please attach category certificate if applicable) Gen.

 

OBC

SC

ST

Others

Name of Examination

Subject

Year of ing

Name of University/Board

Division/Grade

10th

 

2011

SSC BOARD

ED

12th

 

2013

UP BOARD

ED

UG

 

2016

CSJM UNIVERSITY

ED

PG

 

0

USE ALPHABETIC ONLY

NULL

OTH

 

0

USE ALPHABETIC ONLY

NULL

DECLARATION

I hereby declare that the information furnished herein above is true and correct to the best of my knowledge and belief. I further declare that the attested photocopies of the certificates submitted by me at the time of ission are the true copies of the originals. I have read the prospectus and the rules and regulations of the University. In Case any information is found incorrect, at any stage, I agree to forego the fee deposited and also the claim for ission.       Place & Date :   Signature of the Applicant   For Study Centre Only Eligible: 

  For Receipt Issued

 

Yes

No

 

 

Yes

No

 

 

Course Fee paid in Full Yes

 

 

  Original Verified Yes

 

 

 

No   No  

Granted provissional ission subject to ratification by University. 

                                                                                      Seal & Signature of Study Centre Coordinator  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ (To be filled by the Office) http://mside1.in/igc_/printformb.php?print=MTgwMw==

2/3

3/30/2017

mside1.in/igc_/printformb.php?print=MTgwMw==

Recommedation of Checking Officer ________________________________________ This is to Certify that the candidate is eligible for ission . Enrollment No. may be allotted. Enrollment No ................................................... .................................................. Checked By ...................................................... Signature Date : ....................................................... (Sanctioning Authority)

http://mside1.in/igc_/printformb.php?print=MTgwMw==

3/3