Pterigium 33514r

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN

REFERAT DESEMBER 2018

UNIVERSITAS TADULAKO

“PTERIGIUM”

OLEH :

Nama

: AULIA AGMA DARWIS

NIM

: N 111 17 081

Pembimbing Klinik : dr. KAHARUDDIN, Sp. M

DISUSUN DALAM RANGKA UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DI BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2018

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama

: Aulia Agma Darwis

NIM

: N 111 17 081

Judul Referat

: Pterigium

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako.

Pembimbing Klinik

Dokter Muda

dr. Kaharuddin, Sp.M

Aulia Agma darwis

2

DAFTAR ISI

SAMPUL ............................................................................................................ 1 LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ 2 DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 6 2.1 Anatomi Konjungtiva ...................................................................... 6 2.2 Anatomi Kornea .............................................................................. 7 2.3 Pterigium ......................................................................................... 8 2.3.1. Definisi ................................................................................... 8 2.3.2. Etiologi dan Patogenesis ........................................................ 9 2.3.3. Manifestasi Klinis ................................................................ 11 2.3.4. Penegakkan Diagnosis ......................................................... 11 2.3.5. Diagnosis Banding ............................................................... 13 2.3.6. Penatalaksanaan ................................................................... 14 2.3.7. Komplikasi ........................................................................... 16 2.3.8. Prognosis .............................................................................. 16 BAB III KESIMPULAN .................................................................................. 24 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 25

3

BAB I PENDAHULUAN

Pterigium berasal dari kata Yunani pterygos yang berarti sayap kecil, yang memberikan kesan perluasan jaringan seperti sayap yang berasal dari konjungtiva ke bagian limbus kornea. Hal ini mengacu pada pertumbuhan pterigium yang berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi. Temuan patologik pada konjungtiva, lapisan bowman kornea digantikan oleh jaringan hialin dan elastik.1 Pterigium merupakan

pertumbuhan

fibrovaskular

konjungtiva

yang

bersifat degeneratif dan invasif. Pterigium adalah suatu pertumbuhan dari epitel konjungtiva bulbi dan jaringan ikat subkonjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif yang terdapat dicelah kelopak mata bagian medial atau nasal berbentuk segitiga di mana puncaknya mengarah kebagian tengah dari kornea. Keadaan ini diduga merupakan suatu fenomena iritatif akibat sinar ultraviolet, daerah yang kering dan lingkungan yang banyak angin, karena sering terdapat pada orang yang sebagian besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh sinar matahari, berdebu atau berpasir.2 Pterigium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Prevalensi juga tinggi di daerah berdebu dan kering. Insiden pterigium cukup tinggi di Indonesia yang terletak di daerah ekuator, yaitu 13,1%. Pasien di bawah umur 15 tahun jarang terjadi pterigium. Prevalensi pterigium meningkat dengan umur, terutama dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan. Insiden tinggi pada umur antara 20 dan 49. Kejadian berulang (rekuren) lebih sering pada umur muda daripada umur tua. Laki-laki 4 kali lebih resiko dari perempuan dan berhubungan dengan merokok, pendidikan rendah, riwayat terpapar lingkungan di luar rumah.3 Pterigium ini lebih sering tumbuh di bagian nasal daripada dibagian temporal. Dapat juga terjadi pertumbuhan nasal dan temporal pada satu mata disebut double pterigium. Pterigium dapat mengenai kedua mata dengan derajat pertumbuhannya yang berbeda. Bila terdapat pada kedua mata berbagai kombinasi dapat terjadi, yang lebih sering nasal-nasal daripada temporal-temporal. Pterigium

4

dapat menutupi seluruh kornea atau bola mata. Bila telah mencapai sentral kornea dapat terjadi kebutaan. Pada saat itu tindakan intervensi melalui pembedahan berupa eksisi jaringan pterigium harus dilakukan.4

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Konjungtiva Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris).

Konjungtiva

bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus.4 Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :3 

Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal ini sukar digerakkan dari tarsus.



Konjungtiva bulbi, menutupi sclera dan mudah digerakan dari sclera dibawahnya.



Konjungtiva forniks, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.

Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.

Gambar 1. Anatomi konjungtiva3

Fungsi dari konjungtiva adalah memproduksi air mata, menyediakan kebutuhan oksigen ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi

6

mata dengan mekanisme pertahanan nonspesifik yang berupa barier epitel, aktivitas lakrimasi, dan menyuplai darah.Selain itu, terdapat pertahanan spesifik berupa mekanisme imunologis seperti sel mast, leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa tersebut dan antibodi dalam bentuk IgA.3

2.2. Anatomi Kornea Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata bagian depan.2Kornea terdiri dari lima lapis, yaitu :1 1. Epitel  Tebalnya 50 μm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.  Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depanya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.  Epitel berasal dari ektoderm permukaan. 2. Membran Bowman  Terletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.  Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. 3. Stroma  Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu yang lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara seratkolagen stroma. Diduga keratosit

7

membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.2 4. Membrane descement  Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan selendotel dan merupakan membran basalnya.  Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal kurang lebih sama dengan membran Bowman.2 5. Endotel  Berasal dari mesotellium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 2040µm. Lapisan ini membatasi ruang kamea okuli anterior. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.

Gambar 2. Anatomi kornea3

2.3. Pterigium 2.3.1. Definisi Pterigium adalah suatu pertumbuhan dari epitel konjungtiva bulbi dan jaringan ikat subkonjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif yang terdapat dicelah kelopak mata berbentuk segitiga di mana puncaknya

8

mengarah kebagian tengah dari kornea. Menurut American Academy of Ophthalmology, pterygium adalah poliferasi jaringan subconjunctiva berupa granulasi fibrovaskular dari (sebelah) nasal konjuntiva bulbar yang berkembang menuju kornea hingga akhirnya menutupi permukaannya.4 Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi akan berwarna merah dapat mengenai kedua mata.2

Gambar 3. Pterigium4

2.3.2. Etiologi dan Patogenesis Etiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. Tetapi penyakit ini lebih sering pada orang yang tinggal di daerah iklim panas. Oleh karena itu gambaran yang paling diterima tentang hal tersebut adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap matahari (ultraviolet), daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya. Pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang disebabkan kelainan tear film menimbulkan pertumbuhan fibroplastik baru merupakan salah satu teori. Tingginya insiden pterigium pada daerah dingin, iklim kering.5

9

Ultraviolet adalah mutagen untuk p53 tumor supresor gene pada limbal basal stem cell. Tanpa apoptosis, transforming growth factorbeta diproduksi dalam jumlah berlebihan dan menimbulkan proses kolagenase

meningkat.

Sel-sel

bermigrasi

dan

angiogenesis.

Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular. Jaringan subkonjungtiva terjadi degenerasi elastoik proliferasi jaringan vaskular bawah epithelium dan kemudian menembus kornea. Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran bowman oleh pertumbuhan jaringan fibrovaskular, sering disertai dengan inflamasi ringan. Epitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.5 Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada permukaan kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada pterigium dan karena itu banyak

penelitian

menunjukkan

bahwa

pterigium

manifestasi dari defisiensi atau disfungsi

merupakan

limbal stem cell.

Kemungkinan akibat sinar ultraviolet terjadi kerusakan limbal stem cell di daerah interpalpebra.5 Pemisahan fibroblast dari jaringan pterigium menunjukkan perubahan phenotype, pertumbuhan banyak lebih baik pada media mengandung serum dengan konsentrasi rendah dibanding dengan fibroblast konjungtiva normal. Lapisan fibroblast pada bagian pterigium menunjukkan proliferasi sel yang berlebihan. Pada fibroblast pterigium menunjukkan matrix metalloproteinase, dimana matriks

ekstraselluler

berfungsi

untuk

jaringan

yang

rusak,

penyembuhan luka, mengubah bentuk. Hal ini menjelaskan kenapa pterigium cenderung terus tumbuh, invasi ke stroma kornea dan terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi.5

10

2.3.3. Manifestasi Klinis Gejala klinis pterigium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali (asimptomatik) atau akan memberikan keluhan mata iritatif, Mata merah, sering berair, merasa seperti terdapat benda asing, dengan tajam penglihatan normal disertai jaringan fibrovaskular konjungtiva yang tumbuh secara abnormal berbentuk seperti sayap (wing shaped). Gangguan penglihatan dapat terjadi

jika

pterigium

menutupi

aksis

visual

atau

terdapat

astigmatisme.6 Pterigium dapat disertai dengan keratitis pungtata dan dellen (penipisan kornea akibat kering) dan garis besi (iron line dari Stocker) yang terletak di ujung pterigium.1

2.3.4. Penegakan Diagnosis Pasien dengan pterigium menunjukkan berbagai macam keluhan mulai dari tidak ada gejala sampai kemerahan, pembengkakan, gatal, iritasi, penglihatan menjadi kabur berhubungan dengan peninggian lesi pada konjungtiva dan kornea yang berdekatan pada satu atau kedua mata.6 Pada pemeriksaan dapat dijumpai benjolan atau tonjolan fibrovaskular berbentuk segitiga dengan pinggiran yang meninggi dengan apeks yang mencapai kornea dan badannya terletak pada konjugtiva inter palpebra. Bagian puncak dari jaringan pterigium ini biasanya menampakkan garis coklat-kemerahan yang merupakan tempat deposisi besi yang disebut garis Stocker. Pada umumnya jaringan ini memiliki vaskularisasi yang baik dan biasanya terletak di nasal, dapat juga di temporal.5 Pterigium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi secara bersamaan walaupun pterigium di daerah temporal jarang ditemukan. Kedua mata sering terlibat, tetapi jarang simetris. Perluasan pterigium

11

dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan, menyebabkan penglihatan kabur.7 Pterigium dibagi menjadi tiga bagian yaitu : body, apex (head) dan cap. Bagian segitiga yang meninggi pada pterigium dengan dasarnya kearah kantus disebut body, sedangkan bagian atasnya disebut apex dan ke belakang disebut cap. Subepithelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk batas pinggir pterigium.5

Gambar 4. Bagian pterigium : A. Cap; B.Head/Apex; C.Body5

Derajat pertumbuhan pterigium ditentukan berdasarkan bagian kornea yang tertutup oleh pertumbuhan pterigium, dan dapat dibagi menjadi 4 (Gradasi klinis menurut Youngson ):8 

Derajat 1 : Jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea



Derajat 2 : Jika pterigium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea



Derajat 3 : Jika pterigium sudah melebihi derajat dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm)



Derajat 4 : Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan. Uji ketajaman visual dapat dilakukan untuk melihat apakah visus

terpengaruh. Dengan menggunakan slitlamp diperlukan untuk memvisualisasikan pterygium tersebut. Dengan menggunakan sonde

12

di bagian limbus, pada pterigium tidak dapat dilalui oleh sonde seperti pada pseudopterigium.8

2.3.5. Diagnosa Banding a. Pinguekula Penebalan terbatas pada konjungtiva bulbi, berbentuk nodul yang berwarna kekuningan. Pinguekula merupakan degenerasi hialin jaringan submukosa konjungtiva. Pembuluh darah tidak masuk kedalam pinguekula akan tetapi bila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar.5

Gambar 5. Pinguekula6

b. Pseudopterigium Pseudopterigium merupakan suatu reaksi dari konjungtiva oleh karena ulkus kornea. Pada pengecekan dengan sonde, sonde dapat masuk di antara konjungtiva dan kornea.6 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat akibat ulkus. Sering terjadi saat proses penyembuhan dari ulkus kornea, dimana konjungtiva tertarik dan menutupi kornea. Pseudopterigium dapat ditemukan dimana saja bukan hanya pada fissura palpebra seperti halnya pada pterigium.

13

Pada pseudopterigium juga dapat diselipkan sonde di bawahnya sedangkan pada pterigium tidak. Pada pseudopterigium melalui anamnesa selalu didapatkan riwayat adanya kelainan kornea sebelumnya, seperti ulkus kornea.5

Gambar 6. Pseudopterigium5

2.3.6. Penatalaksanaan Pada pterigium yang ringan tidak perlu di obati. Untuk pterigium derajat 1-2 yang mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata. Beberapa obat topikal seperti lubrikans, vasokonstriktor dan kortikosteroid digunakan untuk menghilangkan gejala terutama pada derajat 1 dan derajat 2, dapat pula dikombinasi dengan antibiotik.

Untuk

mencegah

progresifitas,

beberapa

peneliti

menganjurkan penggunaan kacamata pelindung ultraviolet.4 Pada pterigium derajat 3-4 dilakukan tindakan bedah berupa avulsi pterigium. Sedapat mungkin setelah avulsi pterigium maka bagian konjungtiva bekas pterigium tersebut ditutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari konjugntiva bagian superior untuk menurunkan angka kekambuhan. Tujuan utama pengangkatan pterigium yaitu memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal mungkin, angka kekambuhan yang rendah. Indikasi eksisi pterigium :4

14

1. Pterigium yang menjalar ke kornea sampai lebih 3 mm dari limbus 2. Pterigium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil 3. Pterigium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena astigmatismus 4. Kosmetik, terutama untuk penderita wanita. Terdapat beberapa teknik dalam pembedahan.:4 

Teknik Bare Sclera Teknik ini melibatkan eksisi kepala dan tubuh pterigium, sementara memungkinkan sklera untuk epitelisasi. Tingkat kekambuhan tinggi, antara 24 % - 89 %,.4



Teknik Autograft Konjungtiva Memiliki tingkat kekambuhan dilaporkan serendah 2 % dan setinggi 40 % pada beberapa studi prospektif. Prosedur ini melibatkan pengambilan autograft, biasanya dari konjungtiva bulbar superotemporal, dan dijahit di atas sklera yang telah di eksisi pterigium tersebut.4



Cangkok Membran Amnion Mencangkok membran amnion juga telah digunakan untuk mencegah kekambuhan pterigium. Meskipun keuntungkan dari penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian besar peneliti telah menyatakan bahwa membran amnion berisi faktor penting untuk menghambat peradangan dan fibrosis dan epithelialisai. Sebuah keuntungan dari teknik ini dengan autograft konjungtiva adalah pelestarian bulbar konjungtiva. Membran Amnion biasanya ditempatkan diatas sklera, dengan membran basal

menghadap

ke

atas

dan

stroma

menghadap

ke

bawah.Beberapa studi terbaru telah menganjurkan penggunaan lem fibrin untuk membantu cangkok membran amnion menempel jaringan episcleral dibawahnya. Lem fibrin juga telah digunakan

15

dalam autografts konjungtiva. Namun berdasarkan penelitian, tingkat kekambuhan teknik sangat beragam, diantaranya 2,6% dan 10,7% untuk pterigium primer dan setinggi 37,5% pterigium berulang.4,5

2.3.7. Komplikasi Komplikasi dari pterigium meliputi sebagai berikut :4,5 

Gangguan penglihatan



Mata kemerahan



Iritasi



Gangguan pergerakan bola mata.



Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea

Komplikasi post-operatif bisa sebagai berikut:4,5 

Infeksi



Ulkus kornea



Graft konjungtiva yang terbuka



Diplopia



Adanya jaringan parut di kornea Yang paling sering dari komplikasi bedah pterigium adalah

kekambuhan. Eksisi bedah memiliki angka kekambuhan yang tinggi, sekitar

50-80%.

Angka

ini

bisa

dikurangi

sekitar

5-15%

dengan penggunaan autograft dari konjungtiva atau transplant membran amnion pada saat eksisi.5

2.3.8. Prognosis Umumnya prognosis baik, tetapi kekambuhan dapat terjadi. Pasien dengan pterIgium yang kambuh lagi dapat mengulangi pembedahan eksisi dan grafting dengan konjungtiva/limbal autografts atau transplantasi membran amnion.3

16

BAB III PENUTUP

5.1. Kesimpulan 1. Pterigium adalah suatu pertumbuhan dari epitel konjungtiva bulbi dan jaringan ikat subkonjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif yang terdapat dicelah kelopak mata bagian medial atau nasal berbentuk segitiga di mana puncaknya mengarah kebagian tengah dari kornea. 2. Gejala pterigium yaitu mata merah, sering berair, merasa seperti terdapat benda asing, dengan tajam penglihatan normal disertai jaringan fibrovaskular konjungtiva yang tumbuh secara abnormal berbentuk seperti sayap (wing shaped). 3. Perluasan pterigium dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan, menyebabkan penglihatan kabur atau astigmatisma. 4. Etiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. Faktor-faktor yang mempengaruhi seperti paparan terhadap matahari (ultraviolet), daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya. 5. Obat topikal seperti lubrikans, vasokonstriktor dan kortikosteroid digunakan untuk menghilangkan gejala terutama pada derajat 1 dan derajat 2, dapat pula dikombinasi dengan antibiotik. Pada pterigium derajat 3-4 dilakukan tindakan bedah berupa avulsi pterigium.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007 2. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; Edisi 6. Philadelphia:Butterworth Heinemann Elsevier. 2006 3. Voughan & Asbury. Oftalmologi Umum. Jakarta : EGC. 2009 4. Ardalan Aminlari, MD, Ravi Singh, MD, and David Liang, MD. Management of Pterygium. J AAO 11:10. 2012. Tersedia : aao.org 5. Fisher,

Jerome

P.

Pterygium.

J

Medscape

2015.

Tersedia

:

emedicine.medscape.com 6. Gladys Clara, DP. Pterygium Oculi Dextra Stage III. J FK Lampung 2015 Feb; 2(1). Tersedia : juke.kedokteran.unila.ac.id 7. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. 2016 8. Ery. Ullly Adhi. Distribusi dan Karakteristik Pterigium di Indonesia. J Penelitian Sistem Kesehatan – Vol. 14 No. 1 Januari 2011: 84–89. Tersedia : media.neliti.com

18