Profil Indikator Klinis 20gl

PROFIL / KAMUS INDIKATOR AREA KLINIS

I.

INDIKATOR ASESMEN PASIEN 1. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap. Judul Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Denominator Sampling Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Standar Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area PJ. Pengumpul Data Format Survey

1 Profil IAK

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Proses Kesinambungan pelayanan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien akan jenis pelayanan. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien RI adalah identifikasi data medis pasien, dengan rentang waktu 24 jam sejak pasien dirawat inap Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diisi lengkap pada dokumen pasien yang dirawat inap < 24 jam. Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang diobservasi. Pengumpulan data dengan total sampling pada saat survey Semua berkas RM pasien rawat inap < 24 jam 100% Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan melaksanakan observasi berkas RM di ruang rawat inap. Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif Komite KPRS Terlampir

2. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap. Judul Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Denominator Sampling Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Standar Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area PJ. Pengumpul Data Format Survey

2 Profil IAK

Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Proses Kesinambungan pelayanan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien akan jenis pelayanan. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien RI adalah identifikasi (pengkajian) data pasien dari aspek keperawatan, dengan rentang waktu 24 jam sejak pasien dirawat inap Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah seluruh dokumen asesmen keperawatan yang diisi lengkap pada dokumen pasien yang dirawat inap < 24 jam. Jumlah seluruh dokumen asesmen keperawatan yang diobservasi. Pengumpulan data dengan total sampling pada saat survey Semua berkas RM pasien rawat inap < 24 jam 100% Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan melaksanakan observasi berkas RM di ruang rawat inap. Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif Komite KPRS Terlampir

3. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap Judul Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sampling Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Standar Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area PJ. Pengumpul Data Format Survey

Asesmen nyeri pada pasien rawat inap Proses Kenyamanan pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mengidentifikasi tingkat nyeri pasien rawat inap Asesmen nyeri pada pasien rawat inap adalah identifikasi (mengkaji) tingkat nyeri pasien rawat inap Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah seluruh dokumen asesmen nyeri pasien rawat inap yang diisi lengkap. Jumlah seluruh dokumen asesmen nyeri pasien rawat inap yang diobservasi. Pengumpulan data dengan total sampling pada saat survey Semua berkas RM pasien 100% Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan melaksanakan observasi berkas RM di ruang rawat inap. Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif Komite KPRS Terlampir

4. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap Judul Tipe indikator Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional 3 Profil IAK

Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap Proses Keamanan pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mengidentifikasi risiko jatuh pada pasien rawat inap Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sampling Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Standar Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area PJ. Pengumpul Data Format Survey

adalah identifikasi (mengkaji) risiko jatuh pada pasien rawat inap Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah seluruh dokumen asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap yang diisi lengkap. Jumlah seluruh dokumen asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap yang diobservasi. Pengumpulan data dengan total sampling pada saat survey Semua berkas RM pasien 100% Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan melaksanakan observasi berkas RM di ruang rawat inap. Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif Komite KPRS Terlampir

II. PELAYANAN LABORATORIUM 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. Judul Tipe indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data 4 Profil IAK

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Proses Efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan Laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan lab. rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan lab untuk pemeriksaan Lab adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi. 1 Bulan

Periode Analisa Numerator Denominator Sampling Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Standar Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area PJ. Pengumpul Data Format Survey

3 Bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan lab pasien disurvey dalam satu bulan. Jumlah pasien yang diperiksa lab. yang di survey dalam bulan tersebut Pengumpulan data dengan total sampling pada saat survey Semua pemeriksaan laboratorium saat survey 100% Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan melaksanakan observasi berkas RM di ruang rawat inap. Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Rawat Inap Instalasi Perawatan Intensif Komite KPRS Terlampir

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator

5 Profil IAK

Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Kompetensi tekhnis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan lab. dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi lab. Adalah dokter spesialis Lab.PK yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil peemeriksaan lab. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. 1 bulan 3 bulan Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis PK dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan lab. dalam satu bulan

Sumber data Standar Penanggung jawab

di instalasi Lab. 100 % Kepala Inst. Lab.

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan lab. Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian pelayanaan lab. Kesalahan istrasi dalam pelayanan Lab. meliputi kesalahan identifikasi , kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan dan kesalahan penyerahan hasil lab. 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan istrasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di lab. dalam bulan tersebut Rekam medis 100 % Kepala instalasi Lab

III. PELAYANAN RADIOLOGI 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar 6 Profil IAK

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax Efektifitas , kesinambungan,pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil fhoto thorax adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam bulan tersebut Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut Rekam medis < 3 jam

Penanggung jawab

7 Profil IAK

Kepala instalasi Radiologi

2. Pelaksana ekspertisi hasil rontgen foto Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen foto Kompetensi teknis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen / hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirim kepada dokter yang meminta. 1 bulan 3 bulan Jumlah Photo rontgen yang dibaca dan diferivikasi oleh dokter Spesialis Radiologi dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan di instalasi radiologi 100 % Kepala Instalasi Radiologi

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen (Kerusakan Foto) Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

8 Profil IAK

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya Efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi Kerusakan Foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat dibaca 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam bulan tersebut Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut Rekam medis < 3jam Kepala instalasi Radiologi

9 Profil IAK

IV. PROSEDUR BEDAH 1. Waktu tunggu operasi elektif Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

Waktu tunggu operasi elektif Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah waktu tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. 1 Bulan 3 bulan Jumlah komulatif waktu tunggu operasi yang terncana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Rekam medis < 2 hari Kepala IBS

2. Kejadian Kematian di meja operasi Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data 10 Profil IAK

Kejadian kematian dimeja operasi Keselamatan , efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pemkbedahan Tiap bulan dan sentinel event Tiap bulan dan sentinel event Jumlah poasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakuka tindakan pembadahan dalam satu bulan Rekam medic, laporan keselamatan pasien

Standar <1% Penanggung jawab Kepala IBS / Komdik pengumpulan data 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

Tidak adanya operasi salah sisi Keselamatan pasien Tergambarkanya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentyral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien di operasi pada sisi yang salah misalnya yang semestinya dilakukan dioperasi pada sisiyang kanaan ternyata sebaliknya. 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah opasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medic, laporan keselamatan pasien 100 % Kepala IBS / Komite medik

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab 11 Profil IAK

Tidak adanya kejadian operasi salah orang Keselamatan pasien Tergambarkanya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentyral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien di operasi pada orang yang salah. 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah opasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medic, laporan keselamatan pasien 100 % Kepala IBS / Komite medik

pengumpulan data

12 Profil IAK

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Keselamatan pasien Tergambarkanya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakana operasi dengab rencanba yang telah ditetapkan Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai denganyang direncanakan. 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang salah tindakan operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medic, laporan keselamatan pasien 100 % Kepala IBS / Komdik

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab 13 Profil IAK

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Keselamatan pasien Tergambarkanya ketelitian dan kecemartan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan . Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai denganyang direncanakan. 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang salah tindakan operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medic, laporan keselamatan pasien 100 % Kepala IBS / Komdik

pengumpulan data V. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA 1. Penulisan resep sesuai formularium. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

Penulisan resep sesuai formularium Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di RS. Penulisan resep sesuai formularium adalah 1 bulan 3 bulan Jumlah resep yang ditulis sesuai dengan formularium RS setiap bulan Jumlah keseluruhan resep yang ditulis setiap bulan Ka. Instalasi Farmasi

VI. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) 1. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap. Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data 14 Profil IAK

Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap Keselamatan pasien Teridentifikasinya waktu pemberian injeksi antibiotik tepat waktu. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap adalah waktu pemberian injeksi antibiotik yang sesuai (tepat) dengan yang sudah dijadwalkan. 1 bulan 3 bulan Jumlah ketepatan pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan. Jumlah injeksi antibiotik yang disurvey. Survey

Standar Penanggung jawab pengumpulan data

100 % Ka. Inst. Rawat Inap

2. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

Kejadian Nyaris cedera peresepan obat Keselamatan pasien Teridentifikasinya KNC peresepan obat untuk dapat dicegah terulangan KNC tsb pada masa yang akan datang. Kejadian Nyaris Cedera peresepan obat adalah terjadinya insiden peresepan obat yang belum sampai terpapar ke pasien. 1 bulan 3 bulan Jumlah KNC peresepan obat pada pasien dalam satu bulan. Jumlah peresepan obat dalam satu bulan Semua unit pelayanan (IGD, IRJA, IRIN) 0 Komite Keselamatan Pasien RS

VII. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI 1. Kelengkapan asesmen pre anestesia. Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator 15 Profil IAK

Kelengkapan asesmen pre anestesia Keamanan Tergambarnya keadaan pasien sebelum dilakukan tindakan pembiusan, yang dapat menentukan kelanjutan tindakan operasi. Kelengkapan asesmen pre anestesia adalah terisinya secara lengkap form asesmen pre anestesia pada pasien pre operasi elektif dengan anestesi umum. 1 bulan 3 bulan Jumlah dokumen asesmen pre anestesia pada pasien pre operasi elektif dengan anestesi umum, yang diisi lengkap dalam satu bulan. Jumlah dokumen asesmen pre anestesia pada

Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

pasien pre operasi elektif dengan anestesi umum, yang diobservasi dalam satu bulan Semua dokumen pasien pre anestesia 100 % Kepala IBS / Komite Medis

2. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan ETT Judul

Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpulan data

Komplikasi Anestesi Karena Overdosis : Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Keselamatan Pasien Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama prsoses pembedahan berlangsung Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi dan salah penempatan endotracheeal tube. 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis <6% Kepala IBS / Komite Medis

VIII.PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH 1. Angka reaksi transfusi darah Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator 16 Profil IAK

Kejadian Reaksi Transfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD Rekasi transfusai darah adalah kejadian tidak diharapkan yang tidak teerjadi akibat transfusi darah , dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfuse, hemolissis akibat gol.darah tidak sesuai atau gangguan sistim imun sebagai akibat pemberian transfuse darah 1 bulan 3 bulan Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

17 Profil IAK

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Rekam medis < 0,01 % Kepala Inst. Rawat Inap

2. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kemampuan UTDRS dalam menyediakan kebutuhan darah. Cukup jelas 1 bulan 3 bulan Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Survey 100 % Kepala UTDRS

IX. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

18 Profil IAK

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamataan Tergamvarnya tanggung jawab dokter dalaam kelengkapam informasi rekam medis Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan /rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien ,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindaklanjut dan resume 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan Survey 100 % Ka. Inst Rekam medic

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas. Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kelengkapan Informed Concern Setelah Mendapat Informasi Yg Jelas Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari pasien akan tindakan medic yang akan dilakukan. Inform concern adalah persetujuan yang diberikan pasien/ keluarga pasiennatas dasar penjelasan mengenai tindakan medic yang dilakukanterhadap pasien tersebut 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendaapatkan tidakan medis yang disurvey yang mendapatkan informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medis dalam 1 bulan Jumlah pasieen yang mendapatkan tindakan medis yang disurvey dalam 1 bulan Survey 100 % Kepala instalasi rekam medis

3. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator

19 Profil IAK

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Efektifitas , kenyaman, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan peendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekaqm medic pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan . Waktu peenyediaan dokumen rekam medic mulaidari pasien mendaftar sampai rekam medik disediakan atau ditemukan oleh petugas Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic sample rawat jalan yang diamati. Total sample penyediaan rekam medic yang diamati ( N. tidak kurang dari 100 )

Sumber data

Standar Penanggung jawab

Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru / diruang rekam medic untuk pasien lama < 10 menit Kepala instalasi rekam medic

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap Efektifitas , kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medic rawat inap Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam medic pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic rawat inap yang diamati. Total penyediaan rekam medic rawat inap yang diamati Hasil survey < 15 menit Kepala instalasi rekam medic

X. PENCEGAHAN & PENGENDLIAN INFEKSI, SURVEILANS & PELAPORAN 1. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP). Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

20 Profil IAK

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Efektifitas , kenyamanan, efisiensi Tergambarnya mutu pelayanan keperawatan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah ditemukannya organisme dari hasil kultur darah semi-kuantitatif/kuantitatif disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi ditempat lain dan/atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi. IADP merupakan jenis infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah (BSI = Blood Stream Infection). Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kejadian IADP Jumlah hari pemasangan infus Form Indikator mutu harian pasien rawat inap o/oo Ka. Inst. Rawat Inap

2. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ventilator Associated Pnemonia (VAP) Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya mutu pelayanan keperawatan Ventilator Associated Pnemonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kasus VAP Jumlah hari pemakaian alat ventilasi mekanik Form Indikator mutu harian pasien rawat inap Ka. Inst. Rawat Inap

3. Infeksi Luka Operasi (ILO) Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator 21 Profil IAK

Infeksi Luka Operasi (ILO) Efektifitas dan efisiensi Menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. ILO adalah infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah ILO dalam satu bulan Jumlah operasi dalam satu bulan

Sumber data Standar Penanggung jawab

22 Profil IAK

Form Indikator mutu harian pasien rawat inap % Ka. Inst. Rawat Inap

4. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab 5. Angka Phlebitis Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Efektifitas dan efisiensi Menunjukkan mutu pelayanan keperawatan Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi pada saluran kemiih murni (urethra dan permukaan kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organorgan pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik). Populasi yang berisiko terjadinya ISK RS yaitu semua pasien yang menggunakan alat kateter urin menetap dalam waktu ≥ 2 x 24 jam. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah ISK dalam satu bulan Jumlah hari pemasangan kateter. Form Indikator mutu harian pasien rawat inap o/oo Ka. Inst. Rawat Inap

Angka Phlebitis Efektifitas dan efisiensi Menunjukkan mutu pelayanan keperawatan Phlebitis adalah infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di RS, dan timbul setelah 3 x 24 jam dirawat di RS. Ditandai dengan (pada kulit sekitar tempat tusukan jarum infus) : Bengkak (tumor), Kemerahan (rumor), Panas (kalor), Nyeri Petunjuk pelaporan :  Infeksi dari transplantasi arteri-vena, shunt, atau fistula atau lokasi kanulasi vaskuler sebagai Phlebitis (CVS – VASC = Cardiovascular System Infection – Venous or Arterial infection), tanpa adanya hasil kultur dari darah.  Infeksi intravaskular dengan hasil kultur darah positif, dilaporkan sebagai IADP. Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah ISK dalam satu bulan Denomerator Jumlah hari pemasangan kateter.

23 Profil IAK

Sumber data Form Indikator mutu harian pasien rawat inap Standar o/oo Penanggung jawab Ka. Inst. Rawat Inap 6. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia Judul Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Definisi operasional HAP adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak mencerita infeksi saluran napas bawah. HAP dapat diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, ETT) Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah pasien HAP dalam satu bulan Denomerator Jumlah hari rawat pasien dalam satu bulan Sumber data Form Indikator mutu harian pasien rawat inap Standar o/oo Penanggung jawab Ka. Inst. Rawat Inap 7. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih Judul Infeksi Daerah Operasi Bersih (IDOB) Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Definisi operasional Infeksi Daerah Operasi Bersih (IDOB) adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam. Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinnya infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan, daerah ginjal dan saluran kecing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin perempuan. Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan terlebih dahulu (bedah elektif). Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisa Tiap tiga bulan 24 Profil IAK

Numerator Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

Jumlah ILO dalam satu bulan Jumlah operasi bersih dalam satu bulan Form Indikator mutu harian pasien rawat inap Ka. Inst. Rawat Inap

XI. RISET KLINIS 1. Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada setiap Penelitian Klinis Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Judul Pasien Pada setiap Penelitian Klinis Dimensi mutu Tujuan Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien Definisi operasional Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian. Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa : 1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian 2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan. 3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi : a. Keterangan siapa orang yang meneliti b. Maksud dan tujuan penelitian c. Prosedur kerja penelitian d. Efek samping penelitian e. Risiko penelitian f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Numerator 25 Profil IAK

Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh bagian Diklit. Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah penelitian

klinis

yang

memiliki

informasi

Denomerator Sumber data Standar Penanggung jawab

26 Profil IAK

persetujuan pasien lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama Proposal penelitian ≥ 80 % Ka. Bag. Diklat (Subbid. Diklit).