Pomr Syaraf Meningitis 6w4271

POMR (Problem Oriented Medical Record) Zul Fahmy Irawan 201320401011102 (RSUD Gambiran Kediri) Nama Usia Alamat

: Sdr. E : 26 th : Jl. Raung Gg. Soetomo - Pulosari

Pekerjaan : Mahasiswa Suku : Jawa Pendidikan : SMA MRS : 04 Mei 2015 Tanggal pemeriksaan : 07 Mei 2015

DATA BASE

CLUE & CUE

Identitas Sdr. E, 26th, Mahasiswa

Laki-laki 26 th Penurunan kesadaran Febris Kejang Headache Hiperventilas i Meningeal sign (-) PB Anisokor S>D RC -/Doll’s eye phenomenon -/Ptosis S Lateralisasi –

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran RPS: Pasien merupakan konsulan dari interna. Pasien dikonsulkan karena penuruan kesadaran. Sebelumnya, pasien MRS dengan diagnosis OF. Keluhan demam sejak 6 hari sebelum dilakukan pemeriksaan. Kemudian tiba-tiba demam makin lama makin tinggi hingga kemarin pasien gelisah dan bicara ngelantur. Pada malam harinya kemudian pasien sempat kejang 1x selama kurang lebih 1 menit. Kejang seluruh anggota gerak dan diikuti mata mendelik. Bentuk kejang adalah kaku seluruh anggota gerak. Setelah kejang pasien tetap tidak sadar. Tidak mengompol. Sebelumnya pasien mengeluh demam dan nyeri kepala tapi selama ini pasien bisa diajak berbicara dan sadar seperti biasa. RPD: HT (-) Trauma (-), DM (-), kejang (-), RPK: RPSos: Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum

PROBLEM LIST Cerebral herniation Encephalitis Hiponatremi a Hipoalbumin

INITIAL DX

DIAGNOSIS

Dx Klinis: Penurunan kesadaran Febris Kejang Headache Hiperventilas i Meningeal sign (-) PB Anisokor S>D RC -/Doll’s eye phenomenon -/Ptosis S Lateralisasi –

CT-Scan Kepala dengan kontras

Dx Topis: Bihemisfer dan Pons Dx Etiologi: Cerebral Herniation Dx Sekunder: 1. Encephali tis DD: Menigoencep halitis Brain abscess ICH bilateral 2. Hipoalbu min 3. Hiponatre mia

PLANNING THERAPY MONITORING

EDUCATION

Terapi umum 5B Breath: Bebaskan jalan nafas dan pasang orofaring O2 8 Lpm Blood: IV line Infus NaCl 0,9% 15 tpm Pasang Kateter 18G Brain: Bed rest total posisi kepala ditinggikan 30o Bowel: Pasang NGT

Memberitahuk an tentang kondisi pasien Memberitahuk an tindakan yang akan dilakukan (pemasangan infus, alasan MRS) Memberitahuk an kemungkinan komplikasi yang terjadi akibat tindakan dan penyakit yang diderita

Dexamethas one Inj. Ceftriaxone 2x2gr Inj. Vankomisin 2x2gr Inj. Dexamethas one 10mg/mL 3x1 amp Inj. Novaldo 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x1 Drip paracetamol 4x ½ botol

-Monitoring Tanda-tanda vital -Monitoring kesadaran dan defisit neurologi -Monitoring balance cairan -Monitoring risiko decubitus