Placenta Praevia 4e1g47

Placenta Praevia DEFINITIE -placenta inserata in totalitate sau in parte pe segmentul inferior

VARIETATI TOPOGRAFICE -Centrala sau totala -placenta acopera complet OCI -Partial centrala -placenta acopera partial OCI -Marginala -ajunge pana la marginea OCI -Laterala -ajunge la mai mult de 2 cm de marginea OCI -Anatomica -ajunge la 8 - 9 cm de OCI

Fiziopatologie Hemoragia din placenta praevia este explicata prin mai multe teorii care se completeaza , fara a se contrazice.

teoria distensiei segmentului inferior crestera uterului si placentei se face in paralel pana in

luna a 6- a . Dupa acest moment , din cauza distensiei segmentului inferior , se produce un clivaj intre placenta si segmentul inferior rezultand hemoragia (specifica sangerarii in cursul sarcinii)

teoria alunecarii (Schroder) - in timpul dilatarii orificiului contractia uterina trage in sus peretii segmentului inferior in timp ce impinge in jos continutul uterului . Din acest joc de forte rezulta o alunecare care nu este posibila decat printr-un clivaj ce se produce la nivelul caducei interuteroplacentare rezultand hemoragia.

teoria tractiunii membranelor- placenta se decoleaza sub efectul tractiunii exercitate de membrane in contractii.

Placenta praevia centrala sangereaza cand deschiderea progresiva a colului va descoperi o suprafata mai mult sau mai putin importanta a placentei.

Hemoragia este de origine matena. In cazul nasterilor pe cale naturala ( in placenta praevia laterala mai ales) , lipsa de retractie musculara la nivelul segmentului inferior impiedica ligatura fiziologica a sinusurilor materne , provocand hemoragii importante in periodul trei sau patru al nasterii. Din aceleasi motive si la nasterea prin operatie cezariana se poate produce o hemoragie importanta cu necesitatea hemostaziei chirurgicale (cu fire) sau prin presiune in patul placentar

sau in extremis histerectomia de hemostaza ca solutie de hemostaza.

Etiopatogenie Factori favorizanti -Multiparitatea -Antecedente de avorturi si curetaje -Cicatrici uterine dupa miomectomii, sinechii , operatii cezariene -Afectiuni ginecologice : inflamatii , malformatii uterine , fibroame -Sarcina gemelara sau multipla -Antecedente de placenta praevia -Anomalii placentare ex placenta multilobata

Insertia trofoblastica joasa se datoreaza -Intarzierii in pregatirea deciduala a uterului -Alunecarea / Caderea oului intr-o cavitate uterina mare (la multipare)

Modalitati de insertie

Placenta istmica primara -implantarea primitiva a oului in regiunea istmica centrala sau partial centrala -degenerarea centrala a trofoblastului in zona OCI unde nu se regaseste decidua de nastere ( PLACENTA ZONARIA - inelara

Placenta istmica secundara -oul se grefeaza primitiv in regiunea corporeala dar in apropierea istmului. In functie de conditiile locale dezvoltarea catre regiunea inferioara va da nastere la placenta marginala si laterala

Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior explica proportia mare a aderentelor anormale -placenta acreta (in decidua bazala) -placenta increta (in miometru) -placenta percreta(seroasa peritoneala)

Diagnostic clinic

In timpul sarcinii - in primele luni - manifestari clinice rare -in a doua jumatate a sarcinii - sangerare brusca , fara semne premonitorii , indolora , cu sange rosu , coagulabil , cu caracter repetitiv si progresiv , caricioasa

Examen obstetrical -prezentatie sus situata -prezentatii distocice

TV -semnul saltelei - intre segment si prezentatia sus situata se gaseste o masa spongioasa - placenta -in placenta praevia centrala - explorarea intracervicala deceleaza masa placentara ATENTIE LA SANGERARI -in placenta praevia laterala si marginala explorarea intracervicala deceleaza membrane mai rugoase

In travaliu -sangerare mare in placenta praevia centrala si partial centrala impune interventia chirurgicala -in placenta praevia marginala si laterala sangerarea mai mica permite nasterea normala iar

prin RAM se favorizeaza tamponarea masei placentare cu prezentatia iar sangerarea se opreste

In delivrenta - hemostaza fiziologica dificila -datorita structurii segmentului inferior (sarac in fibre musculare si bogat in tesut conjunctiv) De asemenea insertia joasa a placentei favorizeaza aparitia formelor de aderenta anormala a placentei.

Diagnostic paraclinic ECOGRAFIA - metoda de electie Diagnostic diferential in trimestrul trei de sarcina - cu DPPNI - ruptura uterina - hemoragii fetale - insertie velamentoasa cordon - hemoragii de cauza generala/discrazii sanguine , posttraumatice , toxice ,

-alte hemoragii ale cailor genitale 9 tumori benigne sau maligne ale colului uterin , inflamatii , varice

Semne placenta praevia -Sangerare cu sange rosu , coagulabil ,nedureroasa -Socul este in concordanta cu hemoragia -Sangerarea este la inceput in cantitati mici -Uter moale cu tonus normal -Fatul se poate palpa , BCF prezente -Placenta palpabila prin tuseu vaginal -Diureza normala

Semne DPPNI -Sangerare dureroasa cu sange negricios -Socul nu este in concordanta cu gradul sangerarii -Sangerare foarte mica sau inexistenta in hematoamele centrale -Uter hiperton -Fat greu palpabil ,BCF alterate sau absente -Placenta nu poate fi simtita prin tuseu vaginal -Apare anurie -Defecte de coagulare

Complicatii Ale sangerarii -Soc hemoragic , IRA -Infectii datorita anemiei -Embolie amniotica -CID

Ale insertiei placentare -Formarea placentelor aderente - acreta , percreta , increta

Ale fatului -Deces intrauterin -Hipotrofie fetala -Prematuritate -Anemie

Atitudine terapeutica Depinde de -Importanta hemoragiei -Starea generala a mamei

-Conditii obstetricale-paritate, varsta sarcinii , prezentatie ,starea colului , cicatrici uterine -Varietatea topografica a placentei praevia -Starea fatului -Momentul diagnosticului -Conditiile de dotare a serviciului de asistenta medicala

Mijloace terapeutice -Repaos la pat -tratament chirurgical = operatie cezariana

Indicatii operatie cezariana -sangerare abundenta +/- suferinta fetala -placenta praevia centrala si partial centrala