Perdarahan Saluran Cerna 6j543

REFERAT Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Fara Fariha 1102010093 Pembimbing : dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD

Anatomi Saluran Pencernaan

http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-

Definisi Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan saluran makanan proksimal mulai dari esofagus, gaster, duodenum, jejunum proksimal ( batas anatomik di ligamentum treitz)

www.normanallan.co

Epidemiologi  Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan karena

tukak peptik menempati urutan terbanyak maka di Indonesia perdarahan karena ruptura varises gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosif hemoragika sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%  Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%

 Kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60%

sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 912%.

Penyebab

Jumlah kasus

Persentase

Pecahnya varises esofagus

280 kasus

33.4 %

Perdarahan ulkus peptikum

225 kasus

26.9 %

Gastritis erosiva

219 kasus

26.2 %

Tidak ditemukan

38 kasus

4.5 %

Lain – lain

45 kasus

9%

Total

807 kasus

100 %

Tabel 1. Penyebab tersering perdarahan SCBA pada pasien yang menjalani endoskopi di RSCM selama tahun 2001 – 2005

Etiologi • • • •

• • •

• •

Duodenal ulcer Gastric atau duodenal erosions Varices Gastric ulcer Mallory – Weiss tear Erosive esophagitis Angioma Arteriovenous malformation Gastrointestinal stromal tumors

Patofisiologi  Penyebab varises esofagus merupakan yang terbanyak di

Indonesia, disebabkan oleh penyakit sirosis hati. Sirosis hati di Indonesia masih banyak disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B dan hepatitis C.  Varises esofagus adalah vena collateral yang berkembang

sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi segmental portal

http:asus10.wordpress.com/hematemesis-

http://medicastore.com/images/Hipertensi_Port

 Penyebab perdarahan non varises yang banyak di

Indonesia yaitu gastritis erosif, tukak peptik. Gastritis erosif dan tukak peptik ini berhubungan dengan pemakaian obat anti inflamasi non steroid (OAINS), infeksi Helicobacter pylori dan stres.  Penggunaan

OAINS dapat mengganggu proses peresapan mukosa, proses penghancuran mukosa, dan dapat menyebabkan cedera

Faktor yang menyebabkan peningkatan penyakit tukak gaster dari penggunaan OAINS adalah :  Usia  Jenis kelamin

 Pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari

NSAIDs  Penggunaan NSAIDs dalam jangka waktu yang lama  Penggunaan disertai antikoagulan

http//:physrev.physiology.orgcontentphysrev8841547F2.larg e.jpg

Sindroma Mallory-Weiss  Sindroma Mallory-Weiss adalah sebuah kondisi di

mana lapisan mukosa di bagian distal esophagus pada gastroesophageal junction mengalami laserasi yang dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah).  Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah

melibatkan esophageal venous atau arterial plexus.  Pasien dengan hipertensi portal dapat meningkatkan

resiko daripada perdarahan dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal.

Sindrom Mallory-Weiss biasanya sekunder terhadap peningkatan mendadak tekanan intraabdominal. Faktor pencetus :  Muntah  Mengedan saat buang air besar  Mengangkat beban  Batuk  Kejang epilepsi  Cegukan di bawah anestesi  Dada tertekan  Trauma abdomen  Preparat kolonoskopi dan gastroskopi.

http://medicinembbs.blogspot.com/2010_12_01_archive.html

Manifestasi Klinik  Hematemesis : Muntah darah dan

mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”.  Melena : Kotoran (feses) yang berwarna gelap

yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung  Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi

adalah anemia, sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran klinis dari

Anamnesis Dalam anamnesis yang perlu ditekankan :  Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar  Riwayat perdarahan sebelumnya  Riwayat perdarahan dalam keluarga  Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain  Penggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi nonsteroid dan antikoagulan  Kebiasaan minum alkohol  Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronis, demam berdarah, demam tifoid, GGK, DM, hipertensi, alergi obat-obatan

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan awal perdarahan saluran cerna :  Tekanan darah dan nadi posisi baring  Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi  Ada tidaknya vasokonstriksi perifer ( akral dingin )  Kelayakan nafas  Tingkat kesadaran

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 % volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil dengan tanda – tanda sebagai berikut:  Hipotensi ( tekanan darah < 90/60 mmHg , frekuensi nadi > 100x/menit )  Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau sistolik turun > 20 mmHg  Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/menit  Akral dingin  Kesadaran menurun  Anuria atau oliguria

Pemeriksaan Penunjang Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan: • • •

Elektrokardiagram BUN, kreatinin serum Elektrolit (Na, K, Cl)

Pemeriksaan Lainnya Endoskopi  Endoskopi adalah suatu alat untuk melihat ke bagian

dalam tubuh dengan menggunakan suatu selang fiberoptik yang disesuaikan dengan sistem kerja lapangan pandang manusia sehingga memungkinkan kita untuk melakukan pemeriksaan pada organ-organ bagian dalam tubuh manusia  Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi

merupakan gold standard.

a. Indikasi Indikasi endoskopi, yaitu: perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri epigastrium kronis, kecurigaan obsruksi outlet, survey endoskopi, curiga keganasan, dan nyeri dada tidak khas

b. Kontra Indikasi Absolut Kontra indikasi endoskopi, yaitu: tidak kooperatif, psikopat, alergi obat premedikasi, syok, infark miokard akut, respiratori distress, dan perdarahan masif

Gambaran Endoskopi

Gambar 1. Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N.,

Gambar 2. Gambaran endoskopi pada pasien duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs (Vakil, N., 2010)

Gambar 3. Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah, V.H., et al., 2010)

Gambar 4. Gambaran endoskopi pada pasien MalloryWeiss Tear (Savides, T.J., et al., 2010)

2. Angiography Angiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan menggunakan endoskopi atas maupun bawah.

3. Conventional radiographic imaging Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal

Perdarahan SCBA Manifestasi klinik Hematemesis

Perdarahan SCBB dan Hematokezia

pada umumnya

atau melena

Aspirasi

Berdarah

Jernih

Meningkat > 35

< 35

hiperaktif

Normal

nasogatrik Rasio (BUN/kreatinin) Auskultasi Usus

Tabel 2. Perbedaan perdarahan SCBA dan SCBB

Penatalaksanaan STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA Pada kondisi hemodinamik tidak stabil :  Berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis dengan tetesan cepat dengan menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G))  Pasang monitor CVP (central venous pressure) Tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil

Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini :  Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil  Perdarahan baru atau masih berlangsung dan

diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih  Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari 10 gr% atau hematokrit kurang dari 30%  Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun

Penatalaksanaan Non-Endoskopis  Kumbah lambung

Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti  Pemberian vitamin K

Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberiaan tersebut tidak merugikan dan relatif murah.  Vasopressin

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun.

 Somatostatin dan analognya (octreotid)

Somatostatin dan analognya (octreotid) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif dibanding dengan vasopressin. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises.  Obat-obatan golongan antisekresi asam

Obat-obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor proton dosis tinggi.  Balon tamponade

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus menggunakan sengstaken blakemore tube (SBtube) yang mempunyai 3 pipa serta 2 balon masing-masing untuk esofagus dan lambung.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/balon.jpg

ENDOSKOPIS Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya meliputi:  thermal (monopolar atau bipolar

elektrokoagulasi, heater probe)  Non thermal (laser 3). Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate, atau pemakain klip).

 Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa banyak

peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik.  Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk

mengatasi perdarahan varises esophagus. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak spiral setiap 1-2 cm.  Skleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi

endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosing1.jpg

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosing1.jp

TERAPI RADIOLOGI Terapi angiografi perlu pertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan. Bila dinilai tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Trans Jugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt). PEMBEDAHAN Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal.

http://www.dokterbedahherryyudha. com

Prognosis Identifikasi letak perdarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam pengobatan. Ada beberapa prediktor buruk dari perdarahan SCBA antara lain, umur diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid lain yang bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya koagulopati, onset perdarahan yang cepat, kebutuhan transfusi lebih dari 6 unit, perdarahan rekurens dari lesi yang sama. Setelah diobati dan berhenti, perdarahan SCBA dapat berulang lagi atau rekurens.

DAFTAR PUSTAKA 

Makanan Diet Sehat, sistem pencernaan manusia. Available from: http://makanandietsehat.com/sistempencernaan-manusia/. ( Accessed 7 Mei 2014)



Faradillah, Firman, dan Anita. 2009. Gastro Intestinal Track Anatomical Aspect. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.



Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit Erlangga



Djumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in Hasan



Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenteral. 2012; 18:1207-7



Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research Laboratories



de Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension -Special report. J Hepatology 2005;43:167-176



Anand, B.S., Katz, J., 2011. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor. Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/ ( Accessed 23 April 2011)



Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Friedman, S.L., et al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill Companies, 53 – 67.



Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia



Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available From : http://www.dokterbedahherryyudha.com/. (Accesed 29 Juni 2009)

Terima Kasih