Pengkajian Sistem Pencernaan 2u232g

PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL 1. Riwayat Kesehatan 1.1 Data Biografi • Nama • Usia • Jenis kelamin • Suku • Status perkawinan • Agama • Pekerjaan 1.2 Riwayat Penyakit Sekarang • P : Apa yang menyebabkan gejala ? Apa saja yang dapat mengurangi atau memperberat ? • Q : Bagaimana gejala dirasakan, nampak atau terdengar ? • R : Di mana gejala terasa ? Apa menyebar ? • S : Seberapakah keparahan dirasakan ? • T : Kapan gejala mulai timbul ? Seberapa sering gejala terasa ? Apa tiba-tiba atau bertahap? 1.3 Riwayat Penyakit Keluarga • Bayi : warna, jumlah dan konsistensi feses • Bumil : konstipasi akibat perubahan letak kolon sehingga peristaltic menurun • Lansia : kemunduran fungsi pencernaan dan ketahanan terhadap makanan akibat perubahan motilitas. 2. Pola Pemeliharaan Kesehatan • Kebiasaan merokok • Minum alcohol • Penggunaan kafein • Perawatan gigi dan gusi 1

• Aktifitas/olah raga • Sumber stress 3. Pola Peranan-Kekerabatan • Apakah pasien baru dating dari suatu daerah • Kebiasaan makan keluarga •Apakah ada masalah psikologis (menimbulkan masalah makan dan pola eliminasi). 4. Keluhan Utama • Nyeri mulut, kerongkongan, perut atau rectum • Kesulitan menelan • Perubahan BAB, feses 5. Pemeriksaan Fisik 5.1 Pemeriksaan Rongga Mulut 5.1.1 Inspeksi : • Bibir dan rahang : warna, tekstur, lesi, simetris dan pembengkakan. • Gigi : ompong, keropos, goyah dan berlobang. • Mukosa/bagian dalam mulut : kemerahan, pucat, bercak putih, plak, ulkus dan perdarahan. 5.1.2 Palpasi : • Nyeri tekan • Mobilitas • Pembengkakan 5.2 Pemeriksaan Fisik Abdomen 5.2.1 Inspeksi 1. Permukaan perut/abdomen Tegang,

licin,

tipis,pembesaran

perut,Mengeriput

setelah

pelebaran,pengembangan, distensi,Kulit perut menjadi kuning,Adanya pelebaran vena pada permukaan abdomen,Kulit dinding perut tampak tebal. 2

2. Bentuk perut Normal : simetris Simetris : - Penimbunan cairan dirongga perut - Penimbunan udara dalam usus - Terlalu gemuk Asimetris : - Tumor dalam rongga perut - Pembengkakan organ perut - Hamil (normal) 3. Gerakan dinding perut Normal : mengempis pada ekspirasi dan mengembang pada inspirasi.Bila diafragma lumpuh terjadi gerak dinding perut yang berlawanan.Gerakan setempat disebabkan oleh gerak usus (peristaltic).Pada orang tua dan kurus, gerakan peristaltic jelas terlihat. 4. Denyutan perut Pada orang kurus ditemukan pada daerah epigastrium.Secara patologis untuk menandakan adanya pembengkakan ventrikel kanan jantung.Denyutan pada hipokondrium kanan merupakan denyutan pada vena hati akibat dekompensasi kordis. 5.2.2 Palpasi Abdomen 1. Tempat nyeri tekan Dimulai dari area yang tidak nyeri.Nyeri menunjukkan peradangan baik peritoneum atau organ perut .Peritonitis paling sakit 2. Bagian perut yang tegang Rigit (kaku).Pada orang dengan tegang mental, dinding perut dapat tegang sekali dan dapat mengenai seluruh perut.Pada peritonitis seluruh perut tegang disertai nyeri menyeluruh.Gejala kekakuan pada otot perut disebut defense muskulus. 3. Organ-organ di rongga perut Palpasi lambung : 3

Meliputi 3 hal yaitu : - Nyeri tekan - Karsinoma/tumor lambung - Dilatasi lambung Dilatasi lambung terjadi akibat stenosis pylorus Normal : 5 jam sesudah makan minum lambung kosong Palpasi hati : Normal : tidak teraba.Bila teraba bagaimana sifatnya ; tajam/tumpul (tepi hepar), permukaan ; rata/benjol,konsistensi ; keras/kenyal. Palpasi kandung empedu : Normal : tidak teraba.Bila peradangan dijumpai tanda khas Murphy sign yaitu terhentinya pernafasan sejenak pada puncak inspirasi karena terasa nyeri pada saat palpasi. Palpasi limpa Normal : tidak teraba.Pada infeksi akut limpa menjadi besar dengan konsistensi lunak. Palpasi ginjal : Bagian bawah ginjal kanan dapat teraba pada orang sehat dengan dinding perutnya lemas.Peradangan ginjal dapat disangsikan dengan perabaan kandung empedu. Palpasi colon Pada umumnya tidak teraba, kecuali bila berisi udara/feses sehingga akan teraba suatbenjolan berbentuk sosis. 4. Benjolan di dalam perut Adanya benjolan didalam perut dipalpasi untuk menentukan ; posisi, ukuran, konsistensi,bentuk dan motilitas. 5. Cairan bebas di rongga perut Palpasi organ sukar dilakukan.Cara Dipping yaitu menekan dinding perut dengan cepat dan dalam menggunakan ujung-ujung jari. 6. Palpasi lobang hernia

4

Adanya penonjolan di atas dinding perut, dapat ditentukan apakah karena tumor atau sebagian isi rongga abdomen menonjol melalui lobang hernia.Hernia dapat ditimbulkan karena adanya tempat-tempat yang mempunyai kelemahan local. 5.2.3 Perkusi Abdomen 1. Pembesaran organ 2. Udara bebas dalam perut 3. Cairan bebas dirongga perut Normal : Tympani.Kecuali di bawah arcus costa kanan/kiri karena ada hati dan limpa.Bila pada usus terisi udara maka semua daerah tympani.Asites penuh disebut gross asites.Ditemui shifting dullness yaitu adanya suara redup pada pergeseran dan berubah menjadi tympani, seperti : sirosis hepatic dengan asites. 5.2.4 Auskultasi Abdomen 1. Suara/bunyi peristaltic usus Menghilang jika usus lumpuh pada ileus paralitik.Meninggi pada penyumbatan usus (metalik sound).Mengeras pada diare 2. Gerakan cairan Hanya didengar daerah hipogastrium kiri/hipokondrium kiri 3. Bising pembuluh darah Normal : tidak terdengan.Terdengar bila penyumbatan/penyempitan yaitu sistolik. 6. Klasifikasi Gangguan Saluran Pencernaan 6.1 Gangguan Penelanan 1.Muntah Subjektif : - Mengalami muntah - Persepsi pasien terhadap penyebab muntah. Objektif : - Observasi terhadap muntah (perubahan warna , bau) 2.Peradangan mulut 5

Subjektif : - Rasa sakit dalam mulut - Kehilangan nafsu makan - mual - Mulut teraba kotor - Peningkatan atau penurunan saliva Objektif : - Inspeksi mulut : kebersihan, kondisi geligi, tanda-tanda radang, perdarahan selaput mukosa atau gusi - Kemampuan pasien untuk memelihara oral hygiene : status mental, kebersihan setelah oral Hygiene 3.Gangguan osofagus Subjektif : - Sukar menelan - Nyeri ulu hati - Regurgitasi Objektif : - Menelan/rangsang palpasi dinding leher - Refleks muntah/rangsang lidah post/faring 4.Kanker mulut dan osofagus Objektif : - Kondisi mulut : keutuhan selaput mulut - Pola makan : kemampuan penyesuaian diri dengan beberapa makanan - Kemampuan menelan : aspirasi, tersedak, masuk ke hidung, dan keluar air liur ketika menelan. - Komunikasi verbal - Penampilan wajah - Kesulitan menelan 6.2 Gangguan Pencernaan 1.Gastritis 6

Subjektif : - Anoreksia - Mual Objektif : - Muntah (jumlah, frekuensi, adanya darah) - Tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (haus, penurunan turgor, selaput mukosa kering, oliguria, otot lemah) 2.Ulserasi lambung dan duodenum Subjektif : - Rasa sakit (lokasi, karakteristik) Objektif : - Tanda perdarahan (hematemesis) - Perforasi - Obstruksi 3.Kanker lambung Subjektif : - Tanda awal tidak diketahui - Menimbulkan tanda-tanda obstruksi osofagus/pylorus (nyeri ulu hati, cepat kenyang) 5.Sindroma malabsorpsi Objektif : - Feces (warna terang, kotor penuh lemak, konsistensi, bau) 6.3 Gangguan Eliminasi 1.Peradangan usus akut Subjektif : - Anoreksia, mual, ketidaknyamanan pada perut Objektif : - Muntah (frekuensi, jumlah, warna) 7

- Feces (frekuensi, karakteristik, jumlah cairan, bau busuk) - Kembung (akumulasi gas) - Tanda-tanda ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. 2.Obstruksi usus Objektif : - Bising usus - Muntah - Nyeri abdomen - Perut kembung - Out put urine - Tanda-tanda vital 3.Hernia Subjektif : - Nyeri Objektif : - Menonjolnya suatu organ melalui defek 4.Kanker kolon Subjektif : - Kesulitan BAB/konstipasi - Perasaan BAB belum tuntas Objektif : - Darah dalam feces, meningkatnya BAB

7. Pemeriksaan Diagnostik • Barium Kontras • USG • Sinar X 8

• Arteriografi • Endoskopi

9