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Cuidado, sabiduría clínica y ética en la práctica de la enfermería

Cuidado, sabiduría clínica y ética en la práctica de la enfermería Patricia Benner

Fuente: Nursing times

ASPECTOS BIOGRAFICOS Patricia Benner nació en Hampton (Virginia) y pasó su infancia en California, donde inició sus estudios de enfermería en el Pasadena College. Después, en 1970, cursó un máster de especialización en enfermería medico quirúrgica en la escuela de enfermería de San Francisco de la Universidad de California. En 1982 obtuvo el doctorado en estrés, afrontamiento y salud en la Universidad de Berkeley (California) y en 1984 se publicó su tesis (Benner 1984b). Benner posee una amplia experiencia clínica en cuidados médico-quirúrgicos, en cuidados intensivos y en el cuidado de salud domiciliario. Ha trabajado como enfermera de base y directora de enfermería. La experiencia de Benner como investigadora es amplia, y que empezó a trabajar en investigación en 1970 como enfermera investigadora posgraduada en la escuela de enfermería de la Universidad de California (San Francisco). Tras concluir su doctorado en 1982 fue nombrada profesora asociada del Department of Physiological Nursing de la Universidad de California (San Francisco) y, en 1989 obtuvo el puesto de profesora. En 2002 se trasladó al Department of social and Behavioral Sciences de a misma universidad como profesora y fue la primera en ocupar la Thelma Shobe Cook Endowed Chair in Ethics and Spirituality. Impartió cursos de doctorado y másteres, y participó en tres o cuatro comités de

evaluación de tesis cada año. Se retiró de la docencia a jornada completo en 2008, pero sigue participando en presentaciones y e consultas, además de escribir y participar en proyectos de investigación. Benner ha reconocido que Virginia Henderson tuvo un gran influencia a la hora de elaborar su filosofía enfermera, Henderson (1989) ha afirmado que la obra de Benner From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice (1984ª), dada su naturaleza y su alcance, puede cambiar la práctica y la preparación de las enfermeras para el ejercicio de su profesión. En septiembre de 2003 el Institute for Nursing Healthcare Leadership conmemoró el impacto de esta obra de referencia sobre la práctica clínica con una celebración de los 20 años de su publicación en “Chartubg the Course: The Power of Expert Nurse to Define the Future” que se celebró en Boston. En el prefacio de la obra Benner The Primacy of Caring: Strees and Coping in Health and Illness (Benner Y Wrubel, 1989), Henderson hace la siguiente observación respecto a la publicación: ….un trabajo amplio y erudito que demuestra la familiaridad con un cuerpo de bibliografía impresionante, desde la antigua Grecia, que apunta el argumento subyacente en sus temas centrales de cuidado, estrés y afrontamiento (p.ix). La investigación descrita en el libro Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics, de Benner, Tanner y Chesla (1996) es la continuación y ampliación de la descrta en From Novice to Expert, Barbara Stevens Barnum escribió el prefacio del libro de 1996 en el que afirma: Este trabajado sigue poniendo a prueba nuestra idea tradicional de lo que significa saber, ser y actuar de modo adecuado y ético en la práctica enfermera. Asimismo permite al lector empezar a adaptar nuestros sistemas para que se ajusten mejor al cuidado experto. Una de las verdades del aprendizaje que se ha hecho patente con este trabajo es que el aprendizaje clínica es un diálogo entre los principio y la práctica (pp.vii-viii). El libro de Benner, Hooper-Kyriakidis y Stannard (1999), Clinical Wisdom in Critical Care: A Thinking-in-Action Approach, constituye la segunda fase de la articulación de la práctica enfermera del cuidado del enfermo grave que empezó en Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics. La articulación hace referencia a “describir, ilustrar y dar un lenguaje a las áreas ineludibles de práctica experta, saber cualificado y nociones de buenas prácticas (Benner et al., 1999 p-5). En el primer prefacio de su libro Joan Lynaugh escribió: Quizás el logro más importante de este texto es la importancia que concede a la incorporación de todos los elemento de cuidado del enfermo grave: pensamiento y progreso clínicos; cuidado de pacientes y familias; problemas éticos y morales; actuación en caso de avería y peligro tecnológico, participantes; enseñanza y formación, y comprensión de las relaciones entre los sistemas más grandes y el paciente individual (Benner et al., 1999, p. vi). En el segundo prólogo Joyce Clifford escribió que: …proporciona a la enfermera supervisora una comprensión precisa del modo en que la organización puede facilitar el proceso de cuidado de los expertos clínicos… [y] también proporciona una orientación dirigía la s educadoras encargadas de diseñar los entornos de práctica clínica, para que las personas que comienzan a ejercer esta profesión aprendan y avancen en sus conocimientos (Benner et al., 1999, p. vii). Benner ha publicado numerosas obras y ha recibido múltiples premios y honores, como los

galardones al mejor libro del año del American Journal of Nursin (AJN) en 1984, 1989, 1996 y 1999 por From Novice to Expert: Excellence and Power in clinical Nursing Paractice (1984ª), The Primacy of Caring: Stress and Coping in Health and Illness (1989, con Wrubel), Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics (1996, con tanner y Chesla) y Clinical Eisdon in Critcal Care: A Thinking-in-Actios Approach (1991, con Hooper Kyriakidis y Stannard), respetivamente. La obra The Crisis of Care: Affirminfand Restoring Caring Practices in the Helping Prefessions (1994), editada por Susan S. Philipas y Patricia Benner, fue elegida para lista CHOICE (de la american Library Association) de libros académicos destacados de 1995. Los Libros de Benner se han traducido a diez idiomas. Asimismo, muchos de sus artículos se han traducido y han alcanzado una difusión mundial. Benner recibió el premio AJN del CD-ROM del año por Clinical Wisdom and Interventions in Critical Care: A Thinking-in-actios Approach (2001, con Hooper-Kyriakidis y Stannard). En 1985, Benner ingresó en la American Academy of Nurses; en 1989, recibió el premio Linda Richards que concede la National League for Nursing por su liderazgo en educación. En 1990, la Organization of Nurse Executives-California le otorgó un premio en reconocimiento por su excelencia en la investigación y la educación enfermeras. Asimismo, recibió el premio al alumno del año del Point Loma Nazarene College (anteriormente Pasadena College) en 1993. Un año después, fue nombrada miembro honorífico del Royal College Of Nursing del Reino Unido. En 1995, la Universidad de California (San Francisco) reconoció su contribución a la ciencia y la investigación enfermeras con el premio Helen Nahm Research Lecture. Benner recibió un premio por sus destacadas contribuciones a la profesión del National Council of State Boards of Nursing en 2002 por su trabajo sobre el desarrollo de un instrumento para captar las fuentes y la naturaleza de los errores enfermeros. El instrumento, Taxonomy of Error, Root Cause and Practice (TERCAP), es una herramienta de recogida de datos electrónicos que puede utilizarse para examinar los fallos de la práctica (Benner et al., 2002; Benner y Malloch, 2010). En 2003, Benner recibió un premio por 10 años de recopilación y ampliación del conocimiento clínico avanzado, aprendizaje de experiencias y práctica asistencial del Institute for Nursing Health Care Leadership. En mayo de 2004 recibió el premio American Association of Colleges of NursingPioneering Spirit por su trabajo sobre la adquisición de habilidades y la articulación del conocimiento enfermero en los cuidados intensivos. En 2007, fue seleccionada para el Centennil Wall of Fame de la UCSF Schoool of Nursing. La invitan a impartir conferencias y talleres de formación sobre salud, estrés y afrontamiento, adquisición de habilidades y ética por todo el mundo. Patricia Benner y su marido y colaborador, Richard Benner, aconsejan a las enfermeras de hospitales de todo el mundo respecto a su propuesta de los modelos de desarrollo de la práctica clínica (DMs, del inglés clinical practice development models) Benner y Benner, 1999).

En marzo de 2004, Benner fue nombrada Nursing Education Study Director para la Preparation for The Professions Program (PPP) del Carnegie Foundation. Se trata de un estudio nacional que forma parte de una serie de estudios sobre formación profesional centrados en el cambio de la profesionalidad técnica a la profesionalidad cívica. Desde esta perspectiva, los profesores ejercen de mentores en los aprendizajes con los alumnos para fomentar el aprendizaje para ver y pensar como profesionales, en este caso, enfermeras (www.nursing.ubc.ca).

FUENTES TEORICAS PARA EL DESARROLLO DE LA TEORIA Benner ha estudiado la práctica de la enfermería clínica para descubrir y describir el conocimiento que sustentaba la práctica enfermera. Mantiene que el conocimiento que aumenta con el tiempo en una disciplina práctica y que se desarrolla a través del diálogo en

relación y contextos situacionales. Como se ha mencionado anteriormente, hace referencia a este trabajo como investigación de la articulación. Una de las primeras distinciones teóricas que Benner ha establecido es la diferencia entre la práctica y el conocimiento teórico. Benner ha afirmado que el desarrollo del conocimiento en una disciplina práctica “consiste en ampliar el conocimiento práctico (el saber práctico) mediante investigaciones científicas basadas en la teoría y mediante la exploración del conocimiento práctico existente desarrollado por medio de la experiencia clínica en la práctica de esta disciplina” (1984ª, p.3). Ella considera que las enfermeras no han documentados adecuadamente sus conocimientos clínicos y que “la falta de estudio de nuestras prácticas y de las observaciones clínicas hace que las teorías en enfermería carezcan de la singularidad y la riqueza del conocimiento de la práctica clínica experta” (Benner, (1993, p. 36). Benner ha contribuido en gran manera al descripción del saber práctico de la enfermería. Mediante citas de Kuhn (1970) y Polanyi (1958), ambos filósofos de la ciencia, Benner (1984ª) ha destacado la diferencia entre el “saber Práctico”, un conocimiento práctico que puede eludir formulaciones abstractas y precisas, y el saber teórico” o explicaciones teóricas. El “saber teórico” sirve para que un individuo asimile un conocimiento y establezca relaciones causales entre diferentes sucesos. El “saber práctico” consiste en la adquisición de una habilidad que puede desafiar al “saber teórico”; es decir, un individuo puede saber como se hace algo antes de descubrir su explicación teórica. Benner (1984ª) sostiene que el conocimiento práctico puede ampliar la teoría o puede desarrollarse antes que las fórmulas científicas. Las situaciones clínicas siempre son más variadas y complicadas de lo que la teoría muestra. Por tanto, la práctica clínica es un área de investigación y una fuente para el desarrollo del conocimiento. La práctica clínica incorpora la noción de excelencia; estudiando la práctica, las enfermeras pueden descubrir nuevos conocimientos. La enfermería debe desarrollar el conocimiento a partir de la práctica (saber práctico) y mediante la investigación y la observación científicas, debe empezar a registrar y desarrollar el saber práctico del trabajo clínico experto. Idealmente, la práctica y la teoría establecen un diálogo que abre nuevas posibilidades. La teoría proviene de la práctica y la práctica es modificada o ampliada por la teoría. Hubert Dreyfus, introdujo a Benner en la fenomenología. Stuart Dreyfus, en investigación de operaciones y Hubert Dreyfus, en filosofía, ambos profesores de la Universidad de Berkeley (California), desarrollaron el modelo Dreyfus, de adquisición de habilidades (Dreyfus y Dreyfus, 1980; Dreyfus y Deyfrus, 1986), que Benner utilizó en su obra From Novice to Expert. Asimismo, Benner reconoce la erudición, las enseñanzas y la colaboración de Jane Rubin (1984) como fuentes de inspiración e influencia, especialmente en relación con los trabajos de Heidegger (1962) y Kierkegaard (1962). Richard Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984; Lazarus, 1985) la introdujo en el campo del estrés y el afrontamiento. Judith Wrubel ha colaborado y escrito obras con Benner durante años y ha participado en la ontología y las prácticas del cuidado (Benner y Wrubel, 1989). Otras influencias filosóficas y éticas del trabajo de Benner son Joseph Dunne (1993), Knud Logstrup (1995ª, 1995b,1997), Alistair MacIntyre (1981, 1999), Kari Martinsen (Alvsvag, 2010), Maurice Merleau-Ponty (1962), Onora O’Beukk (1996) y Charles Taylor (1971, 1982, 1989, 1991, 1993, 1994). Benner (1984ª) adaptó el modelo de Dreyfus. Los hermanos Dreyfus desarrollaron el modelo de adquisición y desarrollo de habilidades estudiando la actuación de jugadores de ajedrez y de pilotos en situaciones de emergencia (Dreyfusy Dreyfus, 1980; Dreyfus y Dreyfus, 1986).Este modelo es situacional y describe los cinco niveles de adquisición y desarrollo de habilidades a) principiante; b) principiante avanzado; c) competente; d) eficiente, y e) experto. El modelo postula que los cambios en los cuatro aspectos de la ejecución tienen lugar en la transición mediante los niveles de adquisición de habilidades: a) se pasa de confiar en los principios y las normas abstractas a utilizar la experiencia específica y pasada; b) se cambia la

confianza en el pensamiento analítico basado en normas por la intuición; c) el estudiante pasa de percibir que toda la información de una situación es igual de importante a otros, y d) se pasa de ser un observador individual desde fuera de la situación, a tener una posición de implicación total en la situación (Benner, Tanner y Chesla, 1992). Debido a que el modelo se basa en la situación y no en el rasgo, el nivel de rendimiento no es una característica individual de un ejecutor individual, sino una función de la familiaridad de una enfermera concreta con una situación particular, combinada con su formación académica. El nivel conseguido con la actuación sólo puede determinarse mediante la validación consensuada de expertos y mediante la valoración de los resultados de la situación (Benner, 1984ª). Al aplicar el modelo a la enfermería, Benner observó que “la adquisición de habilidades basada en la experiencia es más segura y más rápida cuando tiene lugar a partir de una base educativa sólida” (1984ª, p. xix). La habilidad y la práctica cualificada, tal como Benner (1984ª) las definió, consisten en poner en práctica las intervenciones enfermeras y las habilidades de decisión clínica en situaciones clínicas reales. En ningún caso se refieren a habilidades psicomotoras u otras habilidades fuera del contexto de la práctica enfermera. En las siguientes investigaciones realizadas para explicar mejor el modelo de Dreyfus, Benner identificó dos aspectos de la práctica interrelacionados que también distinguen los niveles de práctica de principiante avanzado a experto (Benner et al.,1992, 1996). En primer lugar, los médicos con diferentes niveles de práctica se encuentran en diferentes entornos clínicos, identificas distintas necesidades específicas que necesitan una acción y responden a ellas. En segundo lugar, el personal clínico desarrolla lo que Benner denominó sentido de responsabilidad hacia el paciente, lo que lo convierte en parte integrante del equipo de cuidado sanitario. Benner intentó resaltar los límites crecientes del conocimiento clínico en vez de describir el trabajo diario de una enfermera. La explicación de la práctica enfermera de Benner sobrepasa la aplicación rígida de las normas y teorías, y esta basada en “una conducta razonable que responde a las demandas de una situación específica” (1984ª, p.xx). Las habilidades que proporciona la experiencia enfermera y el conocimiento perceptivo que las enfermeras desarrollan como responsables de las decisiones que toman a partir de la “gestalt de la situación” las conducen a seguir su intuición en la búsqueda de pruebas para confirmar los leves cambios que observan en los pacientes (1984ª, p. xviii). El concepto de experiencia definido como el resultado de cuestionar, especificar o negar las nociones preconcebidas en una situación se basa en los trabajos de Heidegger (1962) y Gadamer (1970). A medida que la enfermera gana experiencia, el conocimiento clínico se convierte en una mezcla de conocimiento práctico y teórico. La pericia se desarrolla a medida se desarrolla a medida que el clínico demuestra las expectativas basadas en un principio y las modifica aplicándolas a una situación real. La influencia de Heidegger es obvia en esta obra y en las siguientes obras de Benner sobre la primacía del cuidado. Benner rechazó las descripciones cartesiano-dualitas de la persona como mente y cuerpo, y se adhirió a la descripción fenomenológica de la persona que Heidegger elaboró, como un ser que se autointerpreta y está interesado por sus preocupaciones, prácticas y experiencias vitales. Las personas siempre están ligadas a una situación, es decir, dependen del contexto en el que se encuentran. Las personas llegan a una situación con una idea de su identidad en el mundo. Heidegger (1962) definió el conocimiento práctico como el que se obtiene cuando un individuo se ve implicado en una situación. Los individuos comparten conocimientos, habilidades y hábitos procedentes de sus prácticas culturales. Como seres humanos tenemos inteligencia, lo que significa que llegamos a cosas nuevas por estar en situaciones. Cuando nos encontramos con una situación familiar, expresamos reconocimiento de su significado. Por ejemplo, después de ser testigo de alguien que ha

desarrollado un embolismo pulmonar, una enfermera observa matices cualitativos y tiene la habilidad de reconocimiento antes que otras enfermeras que no lo han visto antes. Benner y Wrubel (1989) afirmaron: “La actividad práctica, posible gracias a nuestra inteligencia, se ha considerado durante mucho tiempo como una actividad “inferior” a la actividad intelectual y reflexiva.” Pero también afirmaron que las capacidades intelectuales y reflexivas dependen del conocimiento que poseemos (p. 43). Este conocimiento y el significado del ser son premisas para la capacidad de cuidado; todo tiene una importancia y “provoca que nos impliquemos en nuestras preocupaciones y nos definamos a partir de ellas” (p. 42). Cuando realizaba su doctorado en Berkeley, Benner fue ayudante de investigación de Richard S. Lazarus (Lazarus, 1985; Lazarus y Folkman, 1984), conocido por sus estudios sobre la teoría del estrés y del afrontamiento. Como parte de un estudio más amplio de Lazarus, Benner llevo a cabo una investigación sobre el significado del trabajo y el afrontamiento para los hombres en la mitad de su carrera profesional que se publicó con el título de Stress and Satisfaction on the Job: Work Meanings and Coping of Mid-Career Men (1984b). En este estudio, el afrontamiento está definido como una forma de conocimiento práctico. La investigación sirvió para definir el afrontamiento como una forma de conocimiento práctico y para afirmar que sol significados del trabajo influyen en la consideración de estrés y en las opciones de afrontamiento de que dispone el individuo. Se considera que la teoría del estrés y del afrontamiento de Lazarus pertenece a la fenomenología; es decir, la persona constituye significados y, a su vez, esta constituida por ellos. El estrés se define como la interrupción de significados y el afrontamiento es lo que la persona hace para combatir esta interrupción de significados y el afrontamiento es lo que la persona hace para combatir esta interrupción. Tanto llevar a cabo una acción como abstenerse de realizarla en una situación estresante son métodos de afrontamiento. Éste está unido a los significados inherentes a lo que la persona interpreta como estresante. La persona debe entenderse como una “identidad participativa” en una situación con significados y preocupaciones reflexivos e irreflexivos (Benner y Wrubel, 1989, p.63). El modo en que la persona se encuentra en la situación determina las diferentes posibilidades. Benner utiliza este concepto clave para describir la práctica de la enfermería clínica en términos enfermeros y marcar una diferencia positiva al estar en una situación de cuidado. El enfoque de Benner del desarrollo del conocimiento que comenzó con From Novice to Expert (1984ª) constituye el inicio de una tradición creciente para el aprendizaje a partir de la práctica enfermera a través de la recogida e interpretación de ejemplos (Benner y Benner, 1999; Benner et al., 1996; Benner el al., 1999). Benner y Benner afirmaron lo siguiente: Proporcionar cuidados afectivos al paciente/familiar requiere un apoyo mutuo y atento en una comunidad moral de profesionales que buscan crear y mantener una buena práctica… Esta visión de la práctica esta tomada de la tradición aristotélica de la ética (Aristóteles, 1985) y la articulación más reciente de esta tradición por parte de Alasdair MacIntyre (1981), donde la práctica se define como un esfuerzo colectivo que tiene nociones interiores correctas en la práctica… Sin embargo, estos esfuerzos colectivos deben ser comprendidos por los profesionales de forma individual desde la perspectiva del saber práctico, el arte, la ciencia y la imaginación moral, que continúan creando una buena práctica (Benner y Benner, 1999, pp. 23-24).

Benner considera que la enfermería es una paradoja cultural en una sociedad denominada por la técnica, que tardó en valorar las prácticas del cuidado. Asimismo, cree que el valor del individualismo extremo dificulta la percepción de la excelencia en el cuidado que comporta la práctica de la enfermería experta. Benner (2003) pide una ética relacional basada en la práctica para equilibrar el centro dominante sobre derechos y justicia.

PRUEBAS EMPIRICAS utilizadas en el desarrollo de la teoría Las primeras obras de Benner se concentraron en la socialización anticipatoria de las enfermeras.Benner y Kramer (1972) estudiaron las diferencias entre las enfermeras que trabajaban en unidades especiales de cuidado y las que trabajaban en unidades hospitalarias convencionales. Benner fue consejera de investigación en un estudio de la actividad enfermera realizado en 1974 y 1975 para determinar la función y productividad del personal enfermero. También fue consejera en un estudio sobre el al trabajo de las enfermeras recién graduadas. Benner y Benner (1979) realizaron una evaluación sistemática de las competencias, la búsqueda de empleo u los problemas a los que se enfrentaron las enfermeras reciñen graduadas para acceder a un trabajo. Asimismo Benner estudio los métodos para aumentar las competencias de educación, mediante el uso de una especie de laboratorio móvil de microenseñanza. De 1978 a 1981, Benner fue la autora y directora del proyecto de una beca federal para la consecución de métodos intraprofesionales para el consenso, la valoración y la evaluación intraprofesional, conocida como AMICAE. Esta investigación dio lugar a la publicación de From Novice to Expert (1984a) y de numerosos artículos. Benner dirigió el proyecto AMICAE con el fin de desarrollar los métodos de evaluación para las escuelas de enfermería y los hospitales participantes de la zona de San Francisco. Fue un estudio interpretativo y descriptivo que propició el uso de los cinco niveles de competencia de Drey-fus para describir la adquisición de una habilidad en la práctica de la enfermería clínica. Al describir este planteamiento interpretativo, el enfoque de Benner (1984a) busca una amplia descripción de la práctica enfermera a partir de la observación y de las relaciones de l a práctica real de la enfermería para elaborar el texto que deberá interpretarse (hermenéutica). Las descripciones que las enfermeras san de las situaciones de cuidado de pacientes en los que tuvo lugar una mejoría significativita <<muestran la singularidad de la enfermería como una disciplina y un arte>> (Benner, 1984ª, p. xxvi). Más de 1200 enfermeras rellenaron los cuestionarios y respondieron a las entrevistas como parte del proyecto AMICAE. Las entrevistas se realizaron por parejas y < > (Benner, 1984ª, p. 14). Se realizaron más entrevistas y observaciones participantes con 51 enfermeras clínicas y otras enfermeras recién graduadas y <<describir las características de la actuación enfermera en diferentes etapas de la adquisición de habilidades>> (Benner, 1984a, p. 15). El propósito “de la investigación es descubrir los significados y el conocimiento incorporado en la práctica cualificada. Haciendo públicos los significados, las habilidades y el conocimiento, se constituyen en nuevos conocimientos e idea>> (Benner, 1984a, p. 218). A partir del análisis de las transcripciones de las entrevistas con las descripciones detalladas de los episodios de cuidado de pacientes que las enfermeras ofrecieron, incluidas sus intenciones e interpretaciones de los sucesos, se extrajeron 31 competencias. De estas competencias, que fueron identificadas en situaciones reales de práctica, se derivaron inductivamente los siguientes siete dominios, según la similitud de la función y la intención (Benner, 1984a): 1. Rol de ayuda. 2. La función de enseñanza – formación. 3. La función de diagnóstico y seguimiento del paciente. 4. La gestión eficaz de las situaciones que cambian con rapidez. 5. La istración y la vigilancia de las intervenciones y de los regímenes terapéuticos. 6. El seguimiento y la garantía de calidad de las prácticas del cuidado de la salud. 7. Las competencias organizadoras del rolde trabajo.

Cada dominio se desarrolló utilizando las competencias relacionadas de descripciones de situaciones de la práctica real enfermera. Benner presentó los dominios y las competencias de la práctica enfermera como un marco interpretativo abierto para potenciar la idea del conocimiento elaborado a partir de la práctica enfermera. Como resultado de la naturaleza social, relacional y dialógica del conocimiento clínico dominios y competencias deben adaptarse para utilizarlos en cada institución por medio del estudio de la práctica clínica en cada lugar específico (Bener y Benner, 1999). Estas adaptaciones han sido aplicadas en numerosas instituciones por el personal de enfermería en hospitales de todo el mundo (Alberti, 1991; Balasco y Black, 1988; Brykczynski, 1998; Dolan, 1984; Gaston, 1989; Nuccio et al., 1996; Silver, 1986a, 1986b). Los dominios y las competencias han sido útiles para la articulación continua del conocimiento implícito de la práctica enfermera avanzada (Brykczynski, 1999; Fenton, 1985; Fenton y Brykczynski, 1993; Lindeke, Canedy y Kay, 1997; Martin, 1996). Benner y Wrubel (1989) ampliaron la explicación de este estudio y desarrollaron sus fundamentos en su estudio del conocimiento implícito en la práctica enfermera en The Primacy of Caring: Stress and Caping in Health and Illness. Observaron que el cuidado se aborda < > (1989, p. 7). Benner amplió la investigación presentada en From Novice to Expert (1984a) y presento su trabajo en Expertise in Nursing Practice (1996b). Este último libro está basado en un estudio de 6 años con 130 enfermeras de hospital, principalmente enfermeras en cuidados intensivos; en él examina como adquieren los conocimientos clínicos, además del comportamiento ético experto. Los objetivos clave del estudio fueron: *Definir el conocimiento práctico implícito en la práctica profesional. *Describir la naturaleza de la adquisición de habilidades en la práctica en cuidados intensivos. *Identificar los obstáculos y los recursos institucionales para llega a ser una experta en la práctica enfermera. *Empezar a identificar las estrategias educativas que favorecen el desarrollo de este conocimiento experto. En la introducción del trabajo de 1986, Benner afirmó: <<En el estudio descubrimos que examinando la naturaleza de la responsabilidad de la enfermera, es decir, el sentido u as posibilidades de actuar de un modo especifico en situaciones clínicas, obteníamos nuevas aproximaciones sobre cómo una percepción y una acción varían en función de una comunidad determinada>> (Benner et al., 1996, p. xiii). Este estudio se tradujo en una idea más clara de las diferencias entre el compromiso con un problema o situación y las habilidades enfermeras necesarias para la implicación interpersonal. Parece que la habilidad para implicarse con los pacientes y las familias se aprende con el tiempo y la experiencia. Asimismo, esta habilidad con los pacientes y las familias es esencial para llegar a ser una enfermera experta. Las investigadoras mencionaron la relación existente entre tomar una decisión clínica y una decisión ética; es decir, cómo lo que un individuo considera un buen o mal resultado y lo que considera una intervención de calidad afectan a las acciones y juicios clínicos. Este estudio representa la primera fase de la articulación del proyecto diseñado para describir la naturaleza de la práctica del cuidado enfermero a enfermos graves. La segunda fase se realizo entre 1996 y 1997 con 76 enfermeras (32 de las cuales eran enfermeras principiantes avanzadas) se seis hospitales diferentes. Este trabajo se presentó en el libro publicado en 1999n por Benner et a., Clinical Wisdom in Critical Care. Se

identificaron los siguientes nueve dominios de la práctica enfermera del cuidado a enfermos graves como temas generales de esta segunda fase: Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas del soporte vital en pacientes inestables. Controlar una crisis mediante la habilidad práctica. Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en un estado muy grave. Cuidar a la familia del paciente. Prevenir los peligros por causa tecnológica. Afrontar la muerte: cuidados y toma de decisiones en pacientes terminales. Comunicar las diferentes perspectivas y discutirlas. Asegurar la calidad y solventar la crisis. Poseer el conocimiento práctico hábil del liderazgo clínico y la formación y el consejo de los demás. Estos nueve dominios de la práctica enfermera del cuidado a enfermos graves se utilizaron como tema generales para interpretar los datos e incorporar las descripciones de los siguientes seis aspectos del juicio clínico y del comportamiento experto: Razonamiento en un cambio.

Se realizaron cuestionarios que mas de 1200 enfermeras llenaron y respondieron a las entrevistas como parte del proyecto AMICAE, con el propósito de descubrir los significados y el conocimiento incorporado de la práctica cualificada.

CONCEPTOS PRINCIPALES &DEFINICIONES Ha desarrollado registros interpretativos y descriptivos de la práctica de enfermería clínica. Los conceptos son los niveles de la práctica cualificada, los cuales utilizó para describir la práctica enfermera, por lo tanto todos los conceptos que ella maneja en la teoría han sido definidos como una actuación cualificada que se conoce y se describe según su intención, funciones y significados. Hace referencia a que los significados implícitos en las habilidades, las prácticas, las intenciones, las expectativas y los resultados no pueden ser completamente explícitos; sin embargo, pueden ser interpretados por alguien que comparta una base lingüística y cultural similar, y que los participantes y profesionales pueden validarlos de manera censurada. Utiliza los cinco niveles específicamente definidos que son: principiante, principiante avanzada, competente, eficiente y la experta, para describir la práctica enfermera y asocia la definición fenomenológica para explicar las ideas de la enfermería, persona, salud y situación. Afirmando que una condición facilita la conexión y el interés que una persona no viene al mundo predefinida sino que va definiéndose con las experiencias de la vida, utiliza el término situación en vez de entorno, ya que la situación transmite un entorno social con una definición y un significado social, así como la salud puede valorarse, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud y el conjunto. Menciona que estos conceptos están definidos por la interacción, la interpretación el entendimiento de la situación que esta viviendo en ese momento la persona o participante profesional, es decir, la interpretación personal de la situación o contexto dependerá del modo que el individuo se encuentre en ella. La filosofía de Benner de la práctica de la enfermería clínica proporciona definiciones y descripciones detalladas de los conceptos de la práctica enfermera y a partir de estas descripciones situadas ha elaborado las competencias de los siete dominios de la práctica, los cuales son:

* Rol de ayuda. * La función de enseñanza – formación. * La función de diagnóstico y seguimiento del paciente. * La gestión eficaz de las situaciones que cambian con rapidez. * La istración y la vigilancia de las intervenciones y de los regímenes terapéuticos. * El seguimiento y la garantía de calidad de las prácticas del cuidado de la salud. * Las competencias organizadoras del rolde trabajo. Entrelaza estos nueve dominios más para la práctica de la enfermería en cuidados intensivos siendo los siguientes: * Diagnosticar y controlar las funciones fisiológicas del soporte vital en pacientes inestables. * Controlar una crisis mediante la habilidad práctica. * Proporcionar medidas de comodidad a los pacientes en un estado muy grave. * Cuidar à la familia del paciente. * Prevenir los peligros por causa tecnológica. * Afrontar la muerte: cuidados y toma de decisiones en pacientes terminales. * Comunicar las diferentes perspectivas y discutirlas. * Asegurar la calidad y solventar la crisis. * Poseer el conocimiento práctico hábil del liderazgo clínico y la formación y el consejo de los demás. Describiendo que la intención de esta competencia es valorar cada situación a medida que surge y se desarrolla, es decir que es dinámica y es específica para cada situación. Define el modo en que la persona se encuentra en la situación que determina las diferentes posibilidades y utiliza este concepto clave para describir la práctica de la enfermería clínica en términos enfermeros y marcar una diferencia positiva al estar en una situación de cuidado. Mantiene que hay una excelencia y un dominio en la práctica enfermera que puede hacerse visible. La esencia de esta propuesta de investigación son unas descripciones complejas y matizadas de contextos situacionales que disponen que los datos se recojan a través de un dialogo basado en la situación y de una observación de la practica real. Trata de una propuesta holística que destaca la identificación y descripción de significados implícitos en la práctica clínica.

METAPARADIGMAS DESARROLLADOS EN LA TEORIA PERSONA Una persona es un ser autointerpretativo, es decir la persona no viene al mundo predefinida sino que va definiéndose con las experiencias vitales.

CUIDADO O ENFERMERIA Se considera como la práctica del cuidado, cuya ciencia sigue una moral y una ética del cuidado y la responsabilidad.

SALUD Se define como lo que puede valorarse, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud o el conjunto.

ENTORNO Transmite un entorno social con una definición y un significado social. Menciona que los principales supuestos se guían por la moralidad, la ética y la responsabilidad. La interpretación personal de la situación depende del modo en el que el individuo se encuentra en ella. Esto

significa que el pasado, el presente y el futuro de la persona, incluidos sus propios significados personales, influyen en la situación formal.

AFIRMACIONES TEÓRICAS El descubrimiento de supuestos, expectativas y escenarios pueden poner al descubierto un área no examinada del conocimiento práctico, que puede estudiarse sistemáticamente y ampliarse o refutarse El conocimiento del clínico se encuentra en las percepciones en vez de lo preceptos El conocimiento perceptivo es básico para obtener un buen juicio enfermero y para la experta empieza con intuiciones vagas y valoraciones globales que al principio evitan el análisis crítico; la claridad conceptual suele aparecer después Las normas formales están limitadas y se es prudente al tomar una decisión en las situaciones clínicas reales El conocimiento clínico aumenta con el paso del tiempo y cada clínico desarrolla un repertorio personal de conocimientos prácticos que pueden compartirse mediante el dialogo con otros clínicos La experiencia se desarrolla cuando el clínico prueba y mejora las proposiciones, las hipótesis y las expectativas basadas en principios en las situaciones reales de practica

FORMA LOGICA Mediante la investigación cualitativa descriptiva, Benner aplico el modelo Dreyfus de adquisición de habilidades a la práctica de la enfermería clínica. Siguiendo la secuencia lógica del modelo, Benner fue capaz de identificar las características de actuación y las necesidades de enseñanzaaprendizaje inherentes en cada nivel de habilidad. Cuando redacto su investigación, Benner utilizo ejemplos directamente tomados de entrevistas y observaciones de la práctica experta para ayudar al lector a formarse una imagen clara de esta práctica. Benner logro el objetivo de su investigación que era descubrir los significados y el conocimiento implícito en la práctica cualificada. Benner afirma que le nuevo conocimiento y la comprensión se forman articulando significados, habilidades y conocimientos previamente dados por sentados e implícitos en la práctica clínica

ACEPTACION POR PARTE DE LA COMUNIDAD ENFERMERA Práctica profesional: Benner la ha descrito utilizando un planteamiento fenomenológico interpretativo, este modelo ha servido para ayudar a desarrollar vías clínicas de promoción, programas de orientación para recién graduadas y seminarios para desarrollar el conocimiento clínico. Se han celebrado simposios sobre excelencia en práctica enfermera como formación, reconocimiento y recompensa para el personal y como un medio para demostrar el conocimiento clínico en la práctica. Aporta numerosos ejemplos e la aplicación de su trabajo en escenarios prácticos. Como se ha comentado anteriormente el modo ha servido para ayudar a desarrollar vías clínicas de promoción, programas de orientación para recién graduados y seminarios para desarrollar conocimientos clínicos. Formación: Benner ha criticado el concepto de las pruebas basadas en la competencia comparándolas con la complejidad de los estadios eficientes y expertos descriptos en el modelo de Freyfus de adquisición de habilidades y las 31 competencias descriptivas en el

proyecto AMICAE. En resumen, afirmo: Las pruebas basadas en la competencia parecen funcionar únicamente en las aéreas menos situacionales e interacciónales del cuidado del paciente, donde la conducta puede definirse bien y las variaciones del paciente y la enfermera no modifican los criterios de actuación. Las pruebas basadas en la competencia parece funcionar únicamente en las áreas menso situacionales e interacciónales del cuidado del paciente donde la conducta puede definirse bien y las variaciones del paciente y la enfermera no modifican los criterios de actuación. Investigación: Fenton, Lock y Gordon llegaron a la conclusión de que los modelos formales sirven como guías para dirigir el cuidado y que pueden sustituir el conocimiento de modo adecuado. Sirven como guías para dirigir el cuidado y que pueden sustituir el conocimiento de modo adecuado.

DESARROLLOS POSTERIORES Se elaboraron las competencias de los 7 dominios de la práctica enfermera real, a estos se han añadido 9 dominios mas para la practica de la enfermería de cuidados intensivos y se han modificado competencias y dominios para reflejar la practica avanzada de las enfermeras. Las competencia de cada dominio no se consideran como una lista completa; el planteamiento interpretativo basado en una situación para describir la practica enfermera supera algunos de los problemas del reduccionismo y solventa el problema de las descripciones generales basadas en las categorías del proceso enfermero.

CRITICA SIMPLICIDAD Benner ha desarrollado registros interpretativos y descriptivos de la práctica de la enfermería clínica. Los conceptos son los niveles de practica cualificada del modelo de Dreyfus, incluidas la principiante avanza, la competente, la eficiente y la experta. GENERALIDAD El modelo de adquisición de habilidades de principiante a experto tiene características universales; es decir, no se ve limitado por la edad, la enfermedad, la salud o la ubicación de la práctica enfermera. Teórica implica propiedades operacionales para la predicción que nos forman parte de estas perspectivas. PRECISIÓN EMPÍRICA Se demostró utilizando métodos cualitativos; se elaboran inductivamente 31 competencias, 7 dominios de la practica enfermera 9 dominios de la practica enfermera de cuidados intensivos. Las investigaciones posteriores sugieren que el marco es aplicable y útil para proporcionas el conocimiento de la descripción de la practica enfermera.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (Alligood, M. & Marriner, A. 7a ed. Modelos y teorías en

enfermería. España: Elsevier © 2011) ELABORADO: Diana Patricia Correa C. Publicado 3rd June por Teorias Filosoficas Etiquetas: Patricia Benner