Patologia Del Higado 3p5m1o

PATOLOGIA DEL HIGADO

Ictericia y Colestasis • La ictericia se refiere al color amarillo de la piel y de la esclerótica, y refleja la retención sistémica de bilirrubina. • Colestasis se refiere a la retención sistémica de bilirrubina, sales biliares y colesterol, debido a una eliminación biliar inadecuada de estos solutos. • Ictericia. Se produce cuando la producción de bilirrubina supera a la capacidad de eliminación hepática; puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada y conjugada.

Hiperbilirrubinemia no conjugada • Producción excesiva de bilirrubina: hemólisis de eritrocitos excesiva, reabsorción de hemorragias graves, eritropoyesis ineficaz. • Reducción de la captación hepática de la bilirrubina que se forma en los tejidos periféricos: síndromes de Gilbert, algunos fármacos (rifampicina). • Alteración de la conjugación hepática de la bilirrubina: deficiencia transitoria de la bilirrubina uridina difosfato glucuronosiltransferasa en recién nacidos (ictericia neonatal) o hiperbilirrubinemias hereditarias.

• Ictericia fisiológica del RN. Hiperbilirubinemia no conjugada transciende debido a la inmadurez hepática. • Factores de riesgos. Prematuros. Enf. hemolítica del RN (eritroblastosis fetal). • Complicaciones. Kernicterus, la bilirrubina cruza la barrera hemato-encefálica y se deposita en los ganglios básales causando daño irreversible del cerebro. • TX. Fototerapia.

• Hiperbilirrubinemias hereditarias. • Sind. Gilbert. Enf hereditaria común, benigna, hiperbilirrubinemia no conjugada. La ictericia esta relacionada con el stres (fatiga, infecciones). • Mecanismo. Menor actividad de glucoronidacion hepática de la bilirrubina. • No tiene consecuencias clínicas. • Sind. Cliger-Najjar. Bilirrubina no conjugada. Tipo l, es fatal, causa kernicterus. Tipo ll, causa ictericia. • Mecanismo. Deficiencia o ausencia de la bilirrubina glucuronosiltransferasa.

• Hiperbilirrubinemia conjugada. • Se considera que ya HC cuando mas del 50% de la bilirrubina serica elevada es conjugada. • Clásicamente , se asocia con colestasis. Hay dos causas hereditarias frecuentes: . Síndrome de Dubin-Johnson (recesivo autosómicos): secreción defectuosa de bilirrubina conjugada por los hepatocitos, debido a la ausencia de la proteína de transporte ( proteína 2 asociada con resistencia a múltiples fármacos, MRP2) para los glucuronidos de bilirrubina en la membrana plasmática canalicular. • Macro. Pigmentación negruzca del hígado. • Síndrome de Rotor (recesivo autosómica). Aumento de la bilirrubina conjugada, no hay pigmentación en el hígado. No tiene consecuencias clínicas.

Enfermedad de la vía biliar intrahepatica • Obstrucción del tracto biliar. • Etiología. Colelitiasis,tumores(pancreas, vesicula biliar, cond. Biliares), parasitosis,estreñimiento. • Clínica. Ictericia e icterus, prurito debido a niveles alto plasmáticos de ácidos biliares. • Dolor abdominal,fiebre,orina oscura, heces amarillas. • Laboratorio. Elevación de la bilirrubina conjugada, fostasa alcalina y 5 nucleotidasa.

• Cirrosis biliar primaria. • Enfermedad hepática cronica de etiología desconocida (auto inmune). Caracterizada por inflamación y destrucción granulomatosa del epitelio de los conductos biliares. • Se observa en mujeres entre 30-65 años. • Clínica. Icteria obstructiva, pruritos, xantomas, • xantelesma, elevación serica del colesterol, fatiga, cirrosis. • Laboratorio. B. conjugada elevada,fostasa alcalina y 5nucleotidasa. Anticuerpo antimitocondrial esta presente en mas del 90%. Muchos pctes tienen otras enf. auto inmune (esclerodermia, AR. Lupus). • Micro. Linfocitos,granulomas,destruccion de los conductos biliares interlobares.

Cirrosis biliar primaria

Cirrosis biliar primaria

Cirrosis biliar primaria

• Colangitis esclerosante primaria. • Enfermedad hepática cronica de etiología desconocida, caracterizada por segmento de inflamación y fibrosis, destrucción de • Los conductos biliares intrahepatico. Mas frecuente en hombre entre 20-40 años. Mayoría asociado a colitis ulcerativa. • Micro. Inflamación cronica periductal,fibrosis concéntrica alrededor de los conductos biliares, estenosis segmental de los conductos biliares. • Complicaciones. • cirrosis biliar,colangiocarcinoma.

Colangitis esclerosante primaria

Fallo hepático • Aparece solo cuando se ha perdido mas del 80_ 90% de la función hepática, y tiene una taza de mortalidad global del 70% al 95%. • Enfermedades que pueden producir insuficiencia hepática: • La necrosis hepática masiva • La hepatopatia crónica. • Disfunción hepática sin necrosis

Manifestaciones clínicas • • • •

Ictericia, hipoalbuminenia, hedor hepático (formación de mercaptano) e hiperestrogenemia con eritema palmar, Arañas vasculares, hipogonadismo y ginecomastia. • Las complicaciones incluyen: coagulopatias, insuficiencia multiorgánica, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal.

Encefalopatía hepática • Es un trastorno potencialmente mortal del SNC y de la transmisión neuromuscular; esta producido por perdida de la función hepatocelular y derivación de sangre alrededor del hígado, lo que hace que haya un medio metabólico anormal alrededor del SNC; parece ser importantes las concentraciones elevadas de amoniaco. • Las manifestaciones incluyen: • Trastornos de la conciencia (estupor, coma) • Alteraciones del electroencefalograma. • Rigidez e hiperreflexia de las extremidades. • Convulsiones. • Asterixis ( temblor aleteante de las manos extendidas)

Síndrome hepatorrenal • Es una insuficiencia renal potencialmente mortal ( sin patología renal intrínseca) en el contexto de una hepatopatia grave. • La causa es una menor presión de perfusión renal, seguida por VC renal. Aunque los pacientes están oliguricos, se mantiene la capacidad de concentración del riñón; la orina resultante es hiperosmolar, desprovista de proteínas y baja en sodio. La función renal mejor rápidamente si se revierte la insuficiencia hepática.

Cirrosis • La cirrosis se encuentran entre las 10 principales causas de muerte en el mundo occidental. Se define por tres características: • Fibrosis: septos que se interconectan, en forma de bandas delicadas o cicatrices anchas. • Nódulos creados por la renegeracion de hepatocitos rodeados por las bandas de fibrosis. • Desorganización de la arquictetura del parénquima hepático.

Causas. Las cirrosis se clasifican generalmente según su causa, con el inconveniente de que una vez de que se ha producido la cirrosis puede ser difícil establecer la etiología. Las causas principales en las naciones occidentales son las siguientes: Hepatopatia alcohólica Hepatitis vírica Enfermedades biliares Hemocromatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficiencia de la a1-antitripsina Cirrosis criptogenica.

Patogenia • •

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La cirrosis se caracteriza por fibrosis progresiva y reorganización de la microarquictetura vascular. En la cirrosis Hay un deposito extenso de fibrosis de colágeno de los tipos l y lll en todas las partes del hígado, bandas finas de colágeno subendotelial dividen el parénquima, y la fibrosis del tracto portal crea puentes anchos entre los sistemas portales. El endotelio sinusoidal pierde las fenestraciones. Los miofibroblastos preexistente del interior de los tractos portales son el principal origen de la fibrosis que se produce en este lugar. El principal origen del exceso de colágeno sinusoidal es la célula estrellada hepática perisinusoidal (células de Ito); las células estrelladas, que suelen participar en el almacenamiento de la vitamina A y grasas se transforman en células similares a los miofibroblastos. Las células estrelladas y los miofibroblastos portales son activados por: Citocinas proinflamatorias Citocinas liberadas por células endógenas Desorganización de la matriz extracelular normal. Estimulación directa por toxinas de las células estrelladas o de los miofibrolastos de los tractos portales.

• Manifestaciones clínicas • La cirrosis puede permacer clínicamente silente durante años; finalmente, se manifiesta por anorexia, perdida de peso, debilidad, osteoporosis y debilitamiento. La muerte se produce por: • Insuficiencia hepática • Complicaciones de la hipertensión portal • Carcinoma hepatocelular.

Hipertensión Portal • La HP se define como el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, Causas: • Prehepaticas: trombosis obstructiva y estenosis de la vena portal. • Intrahepaticas: cirrosis, esquistosomiasis, enfermedad venosa oclusiva, cambio graso masivo. • Posthepaticas: insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis obstructiva, síndrome de Budd-Chiari.

• Las principales consecuencias clínicas de la HP son: • Ascitis • Formación de derivaciones venosas porto sistémicas. • Esplenomegalia congestiva • Encefalopatía hepática.

Ascitis

Cirrosis

Cirrosis alcohólica

Cirrosis alcohólica

Cirrosis alcohólica

Enfermedades infecciosas • Hepatitis viral. • Virus de la hepatitis A.(VHA) es un virus ARN monocateriano,de la familia de los picornavirus, que produce una enfermedad benigna y autolimitada. El VHA es responsables del 20 al 25% de las hepatitis agudas en los países subdesarrollados. La infección aguda esta marcada por la presencia de IGM anti-VHA en el suero; la IGG aparece • A medida que disminuye la IGM y persiste durante años confiriendo inmunidad a largo plazo. Se dispone de una vacuna eficaz.

• Virus de la hepatitis B. • La hepatitis por el virus de la hepatitis B • (VHB).produce estados crónico y de portador, hepatitis fulminante, con necrosis hepática masiva. El VHB también puede llevar a la aparición de carcinoma hepatocelular. Se propaga principalmente por las vías perinatal y parenteral, o mediantes líquidos corporales, por lo que hay riesgo de transmisión sexual. Tratamiento incluye interferón –a y reactivos antivíricos. Se dispone de vacunas eficaces. • El VHB es un virus circular de ADN parcialmente • Bicatenario, miembro de la familia de los hepadnavirus.

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Patogenia. El VHB por si mismo no produce la muerte celular. La muerte de los hepatocitos esta mediada por linfocitos TCD8 citotóxicos dirigidos contra las células infectadas por el virus. Las secuencias del ADN vírico también se pueden integrar en el genoma del huésped, constituyen una ruta para la aparición del cáncer.

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Marcadores sericos. El HBsAG aparece antes de los síntomas, alcanza su máximo durante la enfermedad evidente y disminuye a lo largo de meses. El HBeAG, se puede detectar en el suero durante3 su replicación del virus; el HBeAG y el ADN del VHB aparecen poco después del HBsAG, antes del inico de la enfermedad aguda. Mutantes del VHB puede carecer de la capacidad de formar HBeAG. El HbeAG habitualmente disminuye a lo largo de semanas; su persistencia una probable progresión a enfermedad crónica. La IgM anti-HBc es habitualmente el primer anticuerpo que aparece, seguido poco después por anti-HBe (seroconversion) e IgG antiHBc. La presencia de anticuerpos anti-HBs indica el final de la enfermedad aguda, y persiste durante años confiriendo inmunidad. Se define un portador crónico por la presencia de HBsAG en el suero durante 6 meses. Utilizando pruebas sensibles de PCR pueden detectarse concentraciones bajas de ADN vírico, incluso cuando no haya anticuerpos Anti.HBe.

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Virus de la hepatitis C • La infección persistente y la hepatitis crónicas son los datos principales de la infección por el VHC; entre el 60 y el 85% • De los pacientes infectados presenta infección crónica, y un subgrupo de ellos progresa finalmente a cirrosis, con riesgo de carcinoma hepatocelular. Los principales grupos de riesgos son consumidores de drogas por vía intravenosa, hemofílicos, pacientes en hemodiálisis y homosexuales. La lesión hepatocelular esta mediada por un mecanismo inmunitario. El tratamiento incluye combinaciones de interferón y ribavirina, con eficacia únicamente parcial, no se dispone de vacuna. • El VHC es un virus ARN monocateriano con envoltura, de la familia de los flaviviridae, con 6 genotipos principales. La variabilidad genómica constituye un obstáculo importante para el desarrollo de la vacuna.

Virus de la hepatitis D • Es un virus defectuoso de ARN que se puede replicar y producir infección solo cuando esta encapsulado por HBsAg. Por tanto, la infección por el VHD solo se puede producir cuando hay una infección simultanea por el VHB. La coinfección aguda por VHD y VHB produce una hepatitis que puede variar desde leve hasta fulminante, pero rara veces hace crónica. La sobre infección de un portador crónico VHB por el VHD da lugar a la aparición de una hepatitis aguda, la convesion de una enfermedad crónica leve en una enfermedad fulminante, o a un empeoramiento de la enfermedad crónica, que finaliza en cirrosis. La hepatitis por el VHD es endémica en África, oriente próximo, Italia y otras zonas del mundo; en Estados Unidos se observa principalmente en adictos a drogas y en varones homosexuales. • El VHD esta formado por una partícula de Dane con una cubierta de VHB.

• Virus de la hepatitis E. • La hepatitis por el virus de la hepatitis E (VHE) es una infección transportada por el agua y transmitida por vía enterica, que es • Endémica en Asia y en el subcontinente Indio. Hay una elevada tasa de hepatitis fulminante en mujeres embarazadas (20%); en los demás casos, la hepatitis por el VHE es una enfermedad autolimitada, sin tendencia a la cronicidad. • El VHE es un calicivirus de ARN monocatenario no cubierto. El antigeno del VHE se encuentra en los hepatocitos durante la infección activa. • La hepatitis G esta producida por un virus ARN no patógeno (similar al VHC).

Síndromes clinicopatologicos • Infección aguda con recuperación. • La infección aguda es similar para todos los virus de la hepatitis, con un periodo de incubación variable, una fase preicterica asintomático, una fase ictérica sintomática y una convalecencia. En menos del 1% de los casos, se produce una evolución fulminante, con una elevada taza de mortalidad. La infección aguda también puede ser subclínica, sin una sintomatología evidente. • Hepatitis crónica. Se refiere a la presencia de datos sintomáticos, bioquímicas o serológicos de inflamación hepática continua durante mas de 6 meses, sin una mejoría sostenida. Las causas principales son hepatitis víricas, enfermedad de Wilson, deficiencia de a1antitripsina, alcohol, fármacos, drogas e autoinmunidad. La probabilidad de presentar hepatitis crónica después de una infección vírica es la siguiente: • VHA: Ninguna. • VHB: mas del 90% en RN infectados; 10% en los adultos. • VHC: Mas del 60%. • VHD: rara veces en la coinfección aguda VHB/VHD, pero es la evolución mas frecuente de la sobreinfeccion por el VHD en pacientes infectados por el VHB. • VHE: Ninguno.

• Estado de portador. Un portador es una persona sin síntomas evidentes, que alberga, y, por tanto, puede transmitir un germen. • Hay dos tipos: los portadores sanos, y los que tiene enfermedad crónica, pero con síntomas escasos o nulos. • VHA y VHE no produce estado de portador. • VHB: entre el 90 y el 95% de los lactantes infectados en el momento del parto se convierte en portadores. Entre el 1 y el 10% de los pacientes infectados en la edad adulta, son portadores. • VHC: menos del 1% se convierte en portador sano. • VHD: potencial bajo, pero real, de convertirse en portador. • Hepatitis fulminante. Se reconoce cuando se produce insuficiencia hepática con encefalopatía hepática en un plazo de 2 a 3 semanas después del inicio de los síntomas. En conjunto, la insuficiencia hepática fulminante tiene una etiología vírica en el 12% de casos, y mas del 50% de casos insuficiencia hepática fulminante se debe a toxicidad por fármacos o sustancias química; el 18% tiene una causa desconocida. Sin transplante, la tasa de mortalidad se halla entre 25 y 90%.

• Morfología • En la hepatitis vírica aguda el hígado esta ligeramente aumentado y es de color verde. • Necrosis de hepatocitos (apoptosis) • Degeneración por balonizacion. • Linfocitos y macrófagos. • Necrosis desde la zona portal a la zona central. (formación de puentes) • Hiperplasia e hipertrofia de las células de Kupffer y los sinusoides. • Regeneración hepatocelular y colestasis. • Hepatitis crónica. Hay infiltrados inflamatorio crónico limitados a los tractos portales. La enfermedad progresiva se caracteriza por extensión de la inflamación crónica desde los tractos portales hacia el parénquima, con necrosis de los hepatocitos. Hay necrosis en puente. La perdida continua de hepatocitos da lugar a la formación de tabiques fibrosis; la regeneración asociada de los hepatocitos da lugar a cirrosis. • En los estados de portador del VHB, muestra células aisladas o grupos de células muestran un citoplasma eosinófilo finamente granulado (en vidrio deslustrado) y dan una tinción positiva para HBsAg.

Hepatitis viral aguda

Hepatitis viral aguda

Hepatitis viral aguda

Hepatitis aguda viral B

Hepatitis viral cronica

Hepatitis cronica viral C

Hepatitis fulminante

Hepatitis fulminante

Infecciones por bacterias, parásitos y por helmitos • Las infecciones parasitarias (ameba, equinococo, helmitos) son causas frecuentes de absceso hepáticos en países en desarrollo. Los abscesos se asocian con fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia dolorosa y, posiblemente, ictericia. La taza de mortalidad varia entre el 30 y el 90%. • El origen de infección es intraabdominal ( a través de la vena portal), sistémico (a través de la vascularizacion arterial), el árbol biliar (colangitis ascendente), por extensión directa y por lesiones penetrantes. • Las características histológicas son las que se observan en cualquier absceso; pueden identificarse fragmentos de parásitos u hongos.

Absceso hepático

• Enfermedad hepática alcohólica. • Cambios graso, (esteatosis). Reversible con abstinencia. Microscópicamente se observa un hígado grande, amarillento, liso, brillante. • Micro. Macro vesicula centro lobulillar, fibrosis alrededor de la vena central (irreversible). • Hepatitis alcohólica. Enf. aguda por consumo excesivo de alcohol. El pcte presenta dolor, hepatomegalia, ictericia, anorexia, fallo hepático fulminante. • Micro. Tumefacción y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de mallory, neutrofilos,cambios grasos, fibrosis alrededor de la vena central. • Cirrosis alcohólica es la evolución final y básicamente irreversible de la hepatopatia alcohólica.

Hígado graso

Hepatitis alcohólica

Enfermedades metabólica del hígado Enfermedad de Wilson (Degeneración hepato lenticular). Enfermedad genética del metabolismo del cobre, que resulta en la acumulación de niveles tóxicos de cobre en hígado, encéfalo, ojos ( degeneración hepatolenticular). . • Autonómica recesiva, gen de la enf. ATP7B se localiza cromosoma 13, y codifica una Atpasa transportadora de cobre a través de la membrana situada en la region canalicular de los hepatocitos. • Se presenta en niños o adolescentes con enf. hepática. • Micro. A nivel del hígado se observa cambios grasos, hepatitis cronica y cirrosis micronodular. Cornea, • Los anillos de Kayser-Fleischer (deposito de cobre en la membrana de descemet). Cerebro, manifestaciones neurológicas y siquiátricas, cambios en el comportamiento. • DX. Niveles sericos disminuidos de ceruloplasmina. Aumento del cobre en los tejidos (biopsia hepática) incremento excreción del cobre en la orina. • TX. Quelantes del cobre. Transplante de hígado

Enf. de Wilson

Anillo Kayser-Fleischer

Hemocromatosis • Es la acumulación excesiva de hierro, que se deposita en las células parenquimatosas de diversos órganos, principalmente del hígado y del páncreas. • La hemocromatosis hereditaria (hemocromatosis primaria) es un trastorno hereditario recesivo homocigoto. La frecuencia del alelo de la hemocromatosis hereditaria es del 6% en poblaciones blancas de origen europeo septentrional. • Mas frecuente en hombres que en mujeres (6:1)

• Patogenia. El gen de la hemocromatosis, • HFE, esta en el brazo corto del cromosoma 6, próximo al locus HLA. Codifica una molécula similar a la HLA de clase l que regula la absorción intestinal del hierro de la dieta; el defecto fundamental parece ser la ausencia de regulación de la absorción intestinal • La mutación mas frecuente (mas del 70%) • Es la sustitución de cisteína por tirosina en el aminoácido 282. La lesión tisular se atribuye a la toxicidad directa del hierro, probablemente por la formación de radicales libres con peroxidacion de los lípidos, estimulación de la formación de colágeno e interacciones entre el hierro y el ADN. • Morfología. • El hierro se acumula en forma de ferritina y hemosiderina en los tejidos parenquimatosos (hígado, páncreas, miocardio, glándulas endocrinas) y en el revestimiento de las articulaciones sinoviales. • Se manifiesta a los 20 a 30 años de edad, con hepatomegalia, dolor abdominal, pigmentación cutánea, diabetes mellitus, disfunción cardiaca, artritis e hipogonadismo. Complicaciones carcinoma hepatocelular. Tratamiento flebotomía

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DEFICIENCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA . Es un trastorno codominante autosómica que produce una concentración serica anormalmente baja de este inhibidor de las proteasas; la deficiencia produce enfisema y cirrosis hepática. • Mas 75 genes descrito, la variante mas común en 90% gen Pi, cromosoma 14. • Hepatitis neonatal, cirrosis neonatal y del adulto. • Hígado. Cirrosis micronodular, aumento el riesgo de hepatocarcinoma, enfisema pulmonar. • Micro. PAS positivo, glóbulos eosinofilicos citoplasma de los hepatocitos. • TX. Prevenir el enfisema, transplante hepático.

Síndrome Reye

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Enfermedad rara, fatal, se observa en niños con enfemerdades virales (varicela, influenza), tratado con aspirina. Patología desconocida, hay injuria y disfunción de las mitocondrias. Hígado. Cambios grasos. Cerebro edema, encefalopatía. Pronostico. Coma, déficit permanente neurológico, muerte. TX. Soporte.

Enfermedad hepática hemodinámica Síndrome de Budd-Chiari ( trombosis vena hepática). Oclusión de las venas hepáticas por trombos, generalmente resultando en la muerte. • Etiología. Policitemia vera,embarazo,anticonceptivos orales,hemoglbinuria paroxística nocturna,Ca hepático, idiopática. • Clínica. Dolor abdominal,hepatomegalia,ascitis y muerte. • Micro. Necrosis y congestión centro lobulillar. • Congestión pasiva cronica del hígado. Sangre dentro del hígado, frecuentemente debido a fallo • Del lado derecho del corazón. • Macro. Hígado en nuez moscada. • Micro. Congestión centro lobulillar.

Trombosis vena porta

Infarto agudo

Congestión hepática

Congestión hepática

Neoplasias benignas • • • •

Neoplasias benignas Hemangioma. Adenoma hepático. Mujeres jóvenes, relacionado con el uso de anticonceptivos. • Son adenomas subcapsular,pueden romperse causando hemorragia intraperitoneal.

Tumores malignos • Carcinomas hepatocelulares. • CHC constituye el 90% de los canceres hepáticos primarios; se originan en las décadas medianas o tardías. Mas frecuentes en hombres que en mujeres (3:1). Mas frecuentes en negros (África, sudeste asiático) • Etiología. Cirrosis, hepatitis B, C, alcohol, • Aflatoxina. • Se extiende por vía hematógena a venas portales y hepáticas. • Marcador tumoral Alfa feto proteína. • Colangiocarcinoma. • Factores de riesgo, thorotrast, infección parasitaria prolongada del árbol biliar por Clonorchis (Opisthorchis sinensis) y la enfermedad de Caroli. • Micro. Adenocarcinoma de origen epitelial de los conductos biliares. • Tumores metastáticos. Pulmón, colon, melanoma del ojo, • Neoplasias malignas hematopoyéticas.

Adenoma del hígado

Ca hepatocelular

Hepatocarcinoma

Colangiocarcinoma

Ca metastático al hígado