Panduan Review Rm 595e18

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA NO. : TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS BAB I DEFINISI A. DEFINISI Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien. Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif. 1. ANALISA KUANTITATIF Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. 2. ANALISA KUALITATIF Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis tersebut akurat dan lengkap. B. TUJUAN 1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis 2. Mengevaluasi tertib istrasi khususnya dalam pengisian dokumen rekam medis C. PRINSIP 1. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap harus dilakukan Analisa 2. Seluruh staf rekam medis mengetahui formulir-formulir yang digunakan di dalam Berkas Rekam Medis Rawat Inap 3. Mengingatkan Petugas yang berhak mengisi Rekam Medis, tiap formulir harus diisi oleh petugas yang memang sudah ditentukan 4.

Orang yang berhak melegalisasi penulisan.

5. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis 6. Adanya semua laporan/ pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman. 7. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman 8. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik. 1|Panduan Review Rekam Medis

D. DASAR HUKUM

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan Analisa tersebut adalah Permenkes No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis Bab III Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan 3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada yat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis haru dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. 5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. 6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2|Panduan Review Rekam Medis

BAB II RUANG LINGKUP Panduan ini diterapkan kepada unit rekam medis meliputi Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap formulir-formulir rekam medis yang di gunakan di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa. Pelaksana Panduan ini adalah petugas rekam medis

3|Panduan Review Rekam Medis

BAB III TATA LAKSANA A. Analisa Kuantitatif 1. Tujuan Tujuan analisa kuantitatif a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat. b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi legih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien. c. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi. d. Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi. 2. Petugas Analisa Kuantitatif dilakukan oleh petugas rekam medis bagian Pelaporan & Korespondensi. Petugas mengetahui : a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang ada c. Orang yang berhak mengisi rekam medis d. Orang yang harus melegalisasi penulisan 3. Waktu Menganalisa a.

Retrospective Analysis Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisa rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang. Unit Rekam Medis RS Rumah Sehat Terpadu DD menggunakan cara Retrospective Analiysis

b. Concurrent Analysis Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang secara cepat sebelum digabungkan

4|Panduan Review Rekam Medis

4. Komponen Analisa Kuantitatif a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis Setiap lembar Rekam Medis (RM) harus ada identitas pasien ( No. RM, Nama pasien) bila ada formulir RM yang tidak ada identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. b. Adanya semua laporan / catatan yang penting Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan-laporan yang ada di RM : 1) Laporan umum seperti : lembar keluar masuk pasien, lembar pemeriksaan fisik, Catatan Perkembangan Terintegrasi, catatan perkembangan, catatan observasi. 2) Laporan khusus seperti : Inform consent, laporan operasi, laporan anasthesi dan laporan pemeriksaan penunjang. Dalam laporan tersebut pencatan tanggal dan jam menjadi penting karena ada kaitannya dengan karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi. c. Adanya autentifikasi penulis Pada komponen ini Analisa kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap atau stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat). Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah di review dan dilaksanakan atas intruksi dari........atau telah diperiksa oleh.....atau diketahui oleh..... d. Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik/review pencatatan Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris-baris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah di garis dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. 5. Tatalaksana analisa kuantitatif a. Petugas rekam medis menerima RM pasien rawat inap dari ruang perawatan b. Semua RM rawat inap dilakukan analisa c. RM di analisa menggunakan formulir analisa kuatitatif yang meliputi angka Kelengkapan Catatan Medis (KLPCM) 5|Panduan Review Rekam Medis

d. Petugas RM menginput data KLPCM, dengan isian : angka 0 = jika dalam formulir data yang di analisa tidak ada / tidak lengkap. Angka 1 = jika dalam formulir data yang di analisa ada / lengkap. e. Setiap bulannya review RM di laporkan ke atasan Unit RM dan seluruh manager serta kepala instalasi keperawatan. f.

Isian data KLPCM meliputi : 1. KLPCM - Catatan dokter

Ttd & Nama Tgl

Tgl

No Kembali RM

Pasien Pulang

No.

Nama

RM Pasien

Ruangan

dokter di

Assesmen

TBAK

Form

dr.

(nama

Lembar

Spesialis

dokter)

masuk & Keluar

6|Panduan Review Rekam Medis

TTBAK (Ttd dokter )

Resume

Resume

Medis

Medis

(Diagnosa)

(Ttd)

2. LPCM - Per Berkas RM

IDENTIFIKASI PASIEN NO

KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING

AUTENTIFIKASI PENULIS

CATATAN YANG BAIK

NO.RM NAMA

TGL

NO.RM

LAHIR/UMUR

JK

CAT.

CAT.

INFORMED

PERAWAT

DOKTER

CONSENT

RESUME

NAMA

TTD

NAMA

TTD.

DR.

DR.

PERAWAT

PERAWAT

TDK ADA

TDK ADA

TDK ADA

CORETAN

TIP-EX

BAG. KOSONG

3. KLPCM Operasi

NO

NO RM

NAMA

TGL

TGL

MASUK

KELUAR

PENGISIAN FORM LENGKAP/TIDAK PERSETUJUAN

LAP

LAP

OPERASI

OPERASI

ANASTESI

4. KLPCM Informed Consent / Persetujuan tindakan

IDENTITAS YG MENYATAKAN

NO. RM

NAMA

UMUR

JK

ALAMAT

NAMA YG

NAMA

MENYATAKAN

PASIEN

UMUR

AUTENTIKASI PENULIS

J K

ALAMAT

TINDAKANA

NAMA YG

TTD

NAMA

TTD

NAMA

TTD

NAMA

TTD

TGL/

TDK

TDK

TDK ADA

NAMA

MENYATA-

YG

SAKSI

SAKSI

DOKTER

DOKTER

SAKSI

SAKSI

BLN/

ADA

ADA

BAG.

DOKTR

KAN

MENYATAKAN

7|Panduan Review Rekam Medis

CAT. YANG BAIK

1

I

2

2

THN

CORETAN

TIP-X

KOSONG

5. KLPCM Resume NO

IDENTIFIKASI PASIEN

KELENGKAPAN CATATAN YANG PENTING

RM

Nama

NO

Tgl.

RM

LahirU

JK

Tgl

Tgl

Masuk

Keluar

Jam

Ringk.

Pem

Pem

Terapi

Riw

fisik

penunjang

Dx

Tindakan

(Reaksi

penyakit

/ Umur

AUTENTIKASI PENULIS TTD Nama Dokter

Dokter

Obat)

CAT. YANG BAIK TGL Tdk. ada

Keterangan

Tdk ada

Tdk ada

tipp-ex

bag.

Nama

Ruang

Dokter Rawat coretan

8|Panduan Review Rekam Medis

Alergi

kosong

Intruksi/Anjuran

Kondisi

Terapi

keluar

Pulang

B. Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 1. Tujuan Analisa Kualitatif a. Mendukung kualitas informasi b. Merupakan aktifitas dari risk manajemen c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangan penting untuk penelitian medis, study istrasi dan penagihan. d. Meningkatkan kualitas pencattan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang. e. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan f.

Identifikasi catatan yang tidak kosisten

g. Meningkatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang. Waktu untuk melakukan Analisa di RS RST DD menggunakan retrospective Analysis, yaitu analisis dilakukan setelah pasien pulang.

2. Komponen Analisa Kualitatif : a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada e. Review cara/praktek pencatatan f.

Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

3. Tata laksana Analisa Kualitatif a. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap segera dilakukan Analisa b. Petugas RM Memeriksa semua formulir RM c. Petugas RM memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas. d. Setiap formulir diperiksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan. e. Petugas mencatata singkatan yang tidak dibolehkan

9|Panduan Review Rekam Medis

f.

Bila ada salah pencatatan maka barian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah / salah menulis rekam medis pasien lain.

g. Setiap bulan analisa kualitatif di rekap dan dilaporkan ke atasan unit rekam medis, kepala instalasi perawatan, unit mutu serta manajer.

10 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s

BAB IV DOKUMENTASI A. Dokumentasi 1. Dokumentasi yang berhubungan dengan analisa Rekam Medis 2. Form Kelengkapan Catatan Medis ( soft copy ) 3. Buku Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap 4. Rekam Medis Pasien Rawat Inap 5. Form Idikator Mutu Resume & Inform Consent B. Monitoring dan Evaluasi 1. Monitoring dilakukan sebulan sekali, dengan memberikan hasil laporan analisa ke unit terkait 2. Penilaian indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis setelah pasien pulang 3. Hasil evaluasi monitoring dari unit terkait dibuatkan pelaporan yang dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan oleh panitia rekam medis dan unit mutu untuk dilaporkan kepada direktur rumah sakit.

Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa,

Direktur Utama

11 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s

DAFTAR PUSTAKA Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

12 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s