Panduan Pelayanan Sedasi Moderat Dan Dalam Revisi 1 34e2v

BAB 1 PENGERTIAN

A. PENGERTIAN 1. Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion dari sistem saraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak verbal dengan pasien harus tetap terjaga. Berdasarkan definisi ini, maka setiap kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan teknik yang dilakukan dapat didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkan pasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif.

Republik

Indonesia

The

American

Society

of

Anesthesiologists menggunakan definisi berikut untuk sedasi : 2. Sedasi minimal adalah: suatu keadaan dimana selama terinduksi obat, pasien berespon normal terhadap perintah verbal. Walaupun fungsi kognitif dan koordinasi terganggu, tetapi fungsi kardiovaskuler dan ventilasi tidak dipengaruhi. 3. Sedasi sedang (sedasi sadar) adalah: suatu keadaan depresi kesadaran setelah terinduksi obat di mana pasien dapat berespon terhadap perintah verbal secara spontan atau setelah diikuti oleh rangsangan taktil cahaya. Tidak diperlukan intervensi untuk menjaga jalan napas paten dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga. 4. Sedasi dalam adalah: suatu keadaan di mana selama terjadi depresi kesadaran setelah terinduksi obat, pasien sulit dibangunkan tapi akan berespon terhadap rangsangan

berulang

atau

rangsangan

sakit.

Kemampuan

untuk

mempertahankan fungsi ventilasi dapat terganggu dan pasien dapat memerlukan bantuan untuk menjaga jalan napas paten. Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga. Dapat terjadi progresi dari sedasi minimal menjadi sedasi dalam di mana kontak verbal dan refleks protektif hilang. Sedasi dalam dapat meningkat 1

hingga sulit dibedakan dengan anestesi umum, dimana pasien tidak dapat dibangunkan, dan diperlukan tingkat keahlian yang lebih tinggi untuk penanganan pasien. Kemampuan pasien untuk menjaga jalan napas pasien sendiri merupakan salah satu karakteristik sedasi sedang atau sedasi sadar, tetapi pada tingkat sedasi ini tidak dapat dipastikan bahwa refleks protektif masih baik. Beberapa obat anestesi dapat digunakan dalam dosis kecil untuk menghasilkan efek sedasi. Obat-obat sedative dapat menghasilkan efek anestesi jika diberikan dalam dosis yang besar.

2

BAB II RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP 1. Sedasi pada orang dewasa 2. Sedasi pada anak. Perbedaan pelayan sedasi pada anak dan dewasa, Pada dasarnya terletak pada: a. Berat badan b. Umur c. Aktifitas basal metabolisme

3

BAB III TATALAKSANA

A. PERSONIL NON-ANESTESI Yang dapat memberikan obat sedasi : 1.

Staf Medis yang berkompeten

2.

Dental Staf

3.

Perawat khusus yang berkompeten

4.

Personil Operasi lainnya yang berkompeten Seluruh personil harus benar-benar terlatih dalam

memberikan pelayanan

yang aman dan efektif, terlatih dalam aspek teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing-masing mengerti jelas tentang peran masing masing.

Persiapan dan prosedur sedasi pada pasien : Persiapan dan prosedur sedasi pada pasien harus dilakukan secara cermat antara lain : Prosedur Pra Sedasi : 1) Pada Pra sedasi dilakukan penyusunan rencana termasuk indentifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya, dan asesmen pra sedasi sesuai prosedur yang berlaku. 2) Pasien

diberikan informasi dan edukasi tentang tindakan yang akan

dilakukan, dan memintakan persetujuan terhadap tindakan tersebut, atau persetujuan khusus bila ada. ( inform concern ) 3) Menyiapkan dokumen yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif. 4) Menyiapkan frekuwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan 5) Kualifikasi dan ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi 6) Ketersediaan obat dan penggunaan alat spesialistik 4

7) Penilaian pra operasi, informasi pra-dan pasca operasi 8) Pencatatan semua tindakan pada rekam medis

Prosedur Selama Sedasi : 1) Melakukan prosedur observasi pasien seperti pada prosedur

Selama

Anesthesi 2) Memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan selama sedasi berlangsung 3) Mendokumentasikan semua tindakan, temuan dan alternative tindakan dalam rekam medis.

Prosedur setelah sedasi : 1) Memonitor pasien post pemberian sedasi 2) Menilai

kriteria

pemulihan

dan

discharge

dari

sedasi,

mendokumentasikan dalam rekam medis.

B. TINDAKAN YANG DAPAT DILAKUKAN DENGAN SEDASI : 1. Ektraksi gigi, konservasi 2. Insersi kateter vascular 3. Kateterisasi jantung 4. Penjahitan minor 5.

pengangkatan jahitan

6. Dressings; seperti luka bakar 7. Radiologi : CT Scan, MRI, angiograpi 8. Lumbar puncture, aspirasi sumsum tulang,oesopagogastroscopy 9. Penggantian/pengangkatan plaster 10. Injeksi sendi 11. Biopsi otot, Biopsi transkutaneus, seperti ginjal, hepar

5

dan

C. INDIKASI PENGGUNAAN OBAT-OBAT SEDATIF 1. Premedikasi Obat-obat sedatif dapat diberikan pada masa preoperatif untuk mengurangi kecemasan sebelum dilakukan anestesi dan pembedahan. Sedasi dapat digunakan pada : a) anak-anak b) pasien dengan kesulitan belajar, dan c) orang yang sangat cemas. Obat-obat sedatif diberikan untuk menambah aksi agen-agen anestetik. Pemilihan obat tergantung pada pasien, pembedahan yang akan dilakukan, dan

keadaan-keadaan

tertentu:

misalnya

kebutuhan

pasien

dengan

pembedahan darurat berbeda dibandingkan pasien dengan pembedahan terencana atau pembedahan mayor. 2. Sedo-analgesia Istilah ini menggambarkan penggunaan kombinasi obat sedatif dengan anestesi lokal, misalnya selama pembedahan gigi atau prosedur pembedahan yang menggunakan blok regional. Perkembangan pembedahan invasif minimal saat ini membuat teknik ini lebih luas digunakan. 3. Prosedur radiologic Beberapa pasien, terutama anak-anak dan pasien cemas, tidak mampu mentoleransi prosedur radiologis yang lama dan tidak nyaman tanpa sedasi. Perkembangan penggunaan radiologi intervensi selanjutnya meningkatkan kebutuhan penggunaan sedasi dalam bidang radiologi. 4. Endoskopi Obat-obat sedatif umumnya digunakan untuk menghilangkan kecemasan dan memberi efek sedasi selama pemeriksaan dan intervensi endoskopi. Pada endoskopi gastrointestinal (GI), analgesik lokal biasanya tidak tepat digunakan, perlu penggunaan bersamaan obat sedatif dan opioid sistemik.

6

Sinergisme antara kelompok obat-obat ini secara signifikan meningkatkan resiko obstruksi jalan napas dan depresi ventilasi. 5. Terapi intensif Kebanyakan pasien dalam masa kritis membutuhkan sedasi untuk memfasilitasi penggunaan ventilasi mekanik dan intervensi terapetik lain dalam Unit Terapi Intensif (ITU). Dengan meningkatnya penggunaan ventilator mekanik, pendekatan modern yaitu dengan kombinasi analgesia yang adekuat dengan sedasi yang cukup untuk mempertahankan pasien pada keadaan tenang tapi dapat dibangunkan. Farmakokinetik dari tiap-tiap obat harus dipertimbangkan, di mana sedatif terpaksa diberikan lewat infus untuk waktu yang lama pada pasien dengan disfungsi organ serta kemampuan metabolisme dan ekskresi obat yang terganggu. Beberapa obat yang berbeda digunakan untuk menghasilkan sedasi jangka pendek dan jangka panjang di ITU, termasuk benzodiazepin, obat anestetik seperti propofol, opioid, dan agoni α2-adrenergik. Nilai skor sedasi selama perawatan masa kritis telah dibuat sejak bertahun-tahun, tapi perhatian lebih terfokus akhir-akhir ini pada pentingnya sedasi harian ‘holds’; strategi interupsi harian dengan obatobat sedasi menyebabkan lebih sensitifnya kebutuhan untuk sedasi. Hal ini bertujuan

untuk

mengurangi

insiden

terjadinya

komplikasi

terkait

penggunaan ventilasi mekanik selama masa kritis dan untuk mengurangi lama perawatan. 6. Suplementasi terhadap anestesi umum Penggunaannya yaitu dari sinergi antara obat-obat sedatif dan agen induksi intravena dengan teknik ko-induksi. Penggunaan sedatif dalam dosis rendah dapat menghasilkan reduksi signifikan dari dosis agen induksi yang dibutuhkan, dan dengan demikian mengurangi frekuensi dan beratnya efek samping.

7

D. KEUNTUNGAN PEMBERIAN SEDASI 1. Sedasi dapat disertai dengan Analgesi 2. Penderita tetap sadar dengan mengatur konsentrasi N2O 3. Efek Eforia dan amnesia 4. Inhalasi N2O cepat 5. Eliminasi dari tubuh cepat 6. N2O tidak mengalami metabolism di dalam tubuh 7. Tidak mempengaruhi fungsi organ tubuh kecuali fungsi otak 8. Lebih efisien dalam pengelolaan penderita 9. Sedasi dapat menurunkan rasa gelisah, khawatir atau cemas, sehingga dapat dilakukan perawatan dengan baik dan memuaskan 10.

Selama sedasi dilakukan, pasien tetap sadar, dapat bernafas seperti

biasa, membuka mulut, reflex tetap baik dan memberikan respon terhadap perintah verbal operator

E. RESIKO PEMBERIAN SEDASI Ada resiko-resiko yang ditimbulkan dalam pemberian sedasi yang harus diperhatikan terutama pada anak-anak. Maka petugas yang berkompeten dan yang

bersertifikat

dan

sudah

mendapat

pelatihan

serta

bersertifikat

ATLS/ACLS/BHD, sangat disarankan untuk bertindak sebagai operator Sedasi. Resiko pemberian sedasi yang sering terjadi adalah : 1. Obstruksi Jalan Nafas 2. Apnea ( Gagal Nafas ) 3. Hypotensi 4. Cardiac arrest 5. Pemanjangan Efek ( Prolong Sedation )

8

F. KONTRA INDIKASI Kontra indikasi pemberian sedasi, terutama pada anak-anak adalah : 1.

Pasien menolak atau keluarga menolak.

2.

Bayi kecil

dengan

prosedur

misalnya komputer tomografi,

biasanya

tidak menyakitkan, dapat dengan

pemberian

makanan dan menjaga tetap hangat sehinggabayinya bisa tidur selama prosedur. Mereka tidak harus dibius. 3.

Bayi

exprematur

< 56

minggu dari

usia

konsepsional,

karena bererisiko terjadinya depresi pernapasan serta sedasi berlebihan. 4.

Gangguan perilaku berat.

5.

Diketahuinya ada masalah pada jalan napas, misalnya obstructive sleep apnoea,abnormalitas kraniofasial, Influenza, pembesaran tonsil /adenoid, sinusitis.

6.

Adanya penyakit pernapasan yang secara signifikan memerlukan terapi oksigen.

7.

Adanya ketidak stabilan jantung yang signifikan.

8.

Adanya penyakit

ginjal

atau

hati

yang

diprediksi akan menghambat bersihan obat sedasi 9.

Berisiko secara signifikan untuk terjadinya refleks gastro-esofagus.

10. Peningkatan tekanan intrakranial. 11. Epilepsi berat atau tidak terkontrol. 12. Alergi atau kontraindikasi spesifik untuk obat-obatan sedasi atau gas (misalnya

nitrogen

oksida harus

adanya pneumotoraks). 13. Prosedur lama atau menyakitkan.

9

dihindari

jika

dijumpai

G. CARA PEMBERIAN OBAT SEDASI Setiap petugas anesthesia wajib mengetahui tehnik-tehnik atau cara-cara pemberian sedasi yang dianjurkan, serta obat-obat sedasi yang di gunakan untuk sedasi beserta seluruh kegunaanya dan efek samping obat, dengan terlebih dahulu melakukan assesmen pra anesthesia ( prasedasi ) untuk menilai keadaan pasien dalam merekomendasi tehnik sedasi serta obat sedasi yang akan di berikan .

Tabel tehnik atau cara pemberian sedasi : Cara Pemberian Obat 1. Secara Oral

Detail Dosis obat oral dalam bentuk kombinasi mungkin agak sulit, dimana kemungkinan akan meningkatkan sedasi yang efektif tetapi juga berpotensi meningkat kan kejadia

efek

samping,h

al

ini

terutama

terjadi pada bayi yang kecil dan pada anak dengan kelainan ginjal,

hati atau

fungsi neurologis dimana kerja

obat sukar

untuk diprediksi. 2. Secara Rectal

Obat

penenang

per

rectal,

mempunyai

efek

penyerapan sempurna, sehingga lebih terpercaya, hanya sering menimbulkan rasa malu 3.Secara Intravena

Secara prosedur mempunyai keuntungan yang bisa di kontrol dan mudah di kembalikan namun pada anakanak prosedur ini sering menyebabkan kecemasan

4. Secara Inhalasi

Memberikan analgesia Membutuhkan kerja sama pasien Umumnya menimbulkan Mual Dysphoria.

10

Obat atau agen yang digunakan untuk sedasi : Agen sedasi oral Obat

Dosis sedasi oral Detail (mg/kg)

Chloral hydrate

100

Metabolit aktif = trichlorethanol Dapat diberikan melalui rektal kadang kadang menimbulkan rasa malu

Triclofos

50-70 (max 1 g)

Metabolit aktif = trichlorethanol

Trimeprazine

2

Dosis besar dapat meyebabkan “grey baby syndrome”

Midazolam

0,5 – 1,0

Umum digunakan Dosis

berhubungan

dengan

efek

samping (ataksia, pandangan ganda, sedasi) Dapat juga diberikan melalui nasal Dosis rektal dapat bervariasi Diazepam

200-500 mcg/kg

Dapat diberikan melalui rectal

Ketamin

5-10

Dapat diberikan melalui nasal juga rektal Halusinasi mungkin terjadi Pada umumnya terjadi mual dan muntah Apnue kemungkinan dapat terjadi

Catatan: Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis dewasa normal.

11

Agen sedasi intravena Obat

Dosis

sedasi Detail

(mg/kg) Midazolam

0,5 – 0,2

Apnue mungkin terjadi Amnesia Gangguan prilaku dapat terjadi

Diazepam

0,1-0,5

Diazemuls = lipid formulasi Waktu paruh panjang, berisiko pemulih an tertunda

Fentanyl,

0,5 mcg/kg

diazepam

Sering digunakan bersama propopol Midazolam atau ketamin dapat digunakan melalui oral. Apnea, mual & muntah dapat terjadi Efek potensiasi dengan obat sedasi lainnya

Ketamin

0,5 – 1,0

Dapat diberikan melalui IM, oral, IV Sering

digunakan

benzodiazepam Propopol

Dalam evaluasi

Beresiko apnue Beresiko menginduksi anestesi

12

dengan

Agen sedasi inhalasi Obat

Dosis

Detail

Nistrous Oxide

50 % N2O dalam Memberikan analgesia O2

Membutuhkan kerja sama pasien

70 % dalam O2

Umum menimbulkan Mual Dysphoria

Sevoflurane

1 % dalam udara

dalam evaluasi

13

BAB IV DOKUMENTASI

Dokumentasi yang di gunakan pada pelayanan sedasi sama dengan dokumentasi pada pelayanan anesthesia antara lain : 1. Informasi Tindakan Medis Anestesi 2. Persetujuan / Penolakan Tindakan 3. Dokumen Perioperatif anestesi

14