Panduan Discharge Planning 6l1w
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Panduan Discharge Planning as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 6,854
- Pages: 43
PEDOMAN ASSESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN JL. Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
DAFTAR ISI SK DIREKTUR RSUD. HADJI BOEJASIN............................................................ DAFTAR ISI ............................................................................................................... 1 BAB I, PENDAHULUAN .......................................................................................... 2 BAB II, KETENTUAN UMUM ................................................................................. 5 BAB III, MATERI / ISI PEDOMAN ......................................................................... 8 BAB IV PENUTUP....................................................................................................... 42 BAB V, PENUTUP ...................................................................................................... 43 Lampiran-2 ....................................................................................................................
BAB I 1 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut : 1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien 2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit. 3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien 4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Developnt Goals Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. 2 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. B. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keprawatan dan profesional kesehatan lain dalam melakukan pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin . C. Sasaran Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. D. Ruang Lingkup Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi : 1) Pengkajian awal (initial Assesment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing. 2) Pengkajian Lanjutan (Re-Assesment)
Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor / mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan dan membuat rencana pelayanan / pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal.
3 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Adapun kerangka pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin dapat dilihat pada status pasien tepatnya pada format RM-1. E. Dasar Hukum Standar Profesi sebagai acuan oleh tenaga kesehatan merupakan persyaratan yang mutlak harus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga kesehatan dapat diketahui dari standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi apabila dalam penyusunan standar profesi tersebut disusun setelah mengadakan bedah buku dengan profesi yang sama dari negara lain yang berstandar internasional. Profesi Kesehatan di Indonesia diharuskan memiliki standar profesi sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 pasal21 dan 22 menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan profesinya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan standar profesi itu harus ditetapkan oleh Menteri. Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaka Keshatan Luar Negeri) sesuai dengan salah satu dari Tupoksinya yaitu Pemberdayaan Profesi telah memfasilitasi 10 Organisasi Profesi untuk menyusun standar profesi mulai dari 2002 - 2006 dan telah ditetapkan oleh menteri Kesehatan. Ke 10 standar Profesi tersebut adalah:Profesi Bidan, Sanitarian, Ahli Laboratorium Kesehatan, Rekam Medis, Perawat Gigi, Tekniker Gigi, Gizi, Radiologi, Elektro Medic, Fisioterapis. Pada tahun 2007 sedang berlangsung proses penyusunan standar profesi untuk Profesi Tenaga kesehatan Teknik Wicara , Ahli Madya Farmasi, Okupasi Terapi dan Refraksionist Optisien, Perawat dan Perawat Anaesthesi. Pada tahun 2008 direncanakan penyusunan standar Profesi akan difasilitasi oleh Puspropnakes untuk profesi kesehatan Teknik Tranfusi, Teknik Instalasi Medik, Ahli Kesehatan Masyarakat dan Kimia Klinik Indonesia. Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji kompetensi untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas tenaga kesehatan sama baik di seluruh Indonesia. BAB II KETENTUAN UMUM 4 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
A. Pengertian 1) Asesmen pasien: adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat a) b) c) d) 2)
keputusan terkait : Status kesehatan pasien Kebutuhan Perawatan Intervensi Evaluasi Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3) Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4) Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5) Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan olehdepartemen / KSM terkait. 6) Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepadapasien.
7) DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaanasuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8) Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9) Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 10) Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
B.
Pengorganisasian. 5 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
1) Ketua 2) Sekretaris 3) Anggota
C.
: dr. : Ns. S.kep : 1. Semua dokter IGD. 2. Semua perawat poliklinik. 3. Semua DPJP. 4. Semua Perawat Rawat Inap.
Kebijakan Adapun kebijakan dari Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin Dalam Pokja Assesment Pasien yaitu sebagai berikut : 1) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang: Kebijakan Pelayanan Gizi diRumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. 2) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang : Kebijakan Pelayanan Kerohanian Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin 3) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Identifikasi Pasien diRumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin 4) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Pengelolaan Rasa Nyeri di .Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin 5) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Persyaratan Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Assesment Pasien RJ, RI, & IGD Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. 6) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Assesment Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. 7) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang: Kebijakan Tentang Penghunjukan Petugas Profesional yang Kompeten Melaksakan Assesment Kepada Pasien yang Dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin
6 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
BAB III MATERI / ISI PEDOMAN A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a) Status kesehatan pasien. b) Kebutuhan perawatan. c) Intervensi. d) Evaluasi. 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. 7 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasientersebut. 8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. B. RUANG LINGKUP 1. Ketegori Asesmen Pasien a) Asesmen Medis b) Asesmen Keperawatan c) Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasiendan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: status kesehatan pasien, kebutuhan dan 8 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
permasalahan keperawatan, intervensi gunamemecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi.
ASESMEN
ASESMEN
ASESMEN
KKEPERAWATAN
KASESMEN MEDIS
ASESMEN GIZI
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKANRENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI 9 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus Segera dilakukan asesmen ulang.Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyatayang diharapkan pasien.
C. ALUR MASUK RAWAT INAP Mulai
Pasien Tandatangani persetujuan perawatan
Dietisien Mengasesmen Status Gizi
Perlu terapi gizi? Ya
Dietisien Kolaborasi Pemberiannut risi
D PJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemeriksaan fisik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang
D PJP Menulis Resep / alkes dalamlembar RPO Meminta diagnosa penunjang
Apoteker Menyiapkan obat / alkes
D PJP Melakukan terapi sesuai PPK dan Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi Sosio-spiritual
Asesmen KebutuhanRohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan Asuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasi
10
D PJP / Keperawatan /Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi D PJP & Keperawatan Observasi tanda vital,nyeri& keluaran cairan harian Merencanakan pemulangan Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga Tidak DPJP Melakukan penanganan Mengisi Form Discharge
Ya DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU
Perlu HCU / ICU?
Prosedur HCU / ICU
Perlu HCU / ICU?
Sembuh ?
Belum
Selesai
D.
Meninggal
DPJP Menulis sebab kematian
Ya DPJP Mengisi Form resume medis
Prosedur kamar jenazah
ALUR MASUK RAWAT JALAN Mulai
Prosedur Tindakan/ One Day Care
Pasien Masuk Poliklinik
Keperawatan Memeriksa kelengkapan istrasi
Prosedur Penunjang
Mengentri data px ke divisi yang dituju Perlu Penunjang?
ya
Perlu Tindakan?
11 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
DPJP Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik
ya
D PJP Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik
tdk
ya
D PJP Menulis surat dan entri work order
Perlu MRS?
Kasus Bedah?
D PJP Menulis surat permintaan MRS
Selesai DPJP Bedah menulis permintaan MRS Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)
E. ASESMEN ULANG
Prosedur Pendaftaran di Sentral isi
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif 1. ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini). c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). d) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). e) Alergi. f) Riwayat sosial dan/atau keluarga. g) Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. 3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. 4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan 12 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. 5. Pemeriksaan Penunjang Untuk
menegakkan
diagnosa
terkadang
dibutuhkan
konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. F. TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Anamnesis Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu dan terapinya Riwayat Alergi Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat pekerjaan Riwayat tumbuh kembang
b) Pemeriksaan Fisik
1) Generalis.
Kepala
Mata
THT Leher
Mulut
Jantung & pembuluh darah
Thoraks, paru – paru, payudara
Abdomen
Kulit dan sistem limfatik
Tulang belakang dan anggota tubuh
Sistem saraf 13 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis.
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c) Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) 2. Asesmen Keperawatan a) Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1)
Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
Digunakan Skala 1 – 10
Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh
Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal 14 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
4) Proteksi :
Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
Nafsu makan menurun, baik, meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia, dll.
6)
7)
Eliminasi :
BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8)
Sistim sosio spiritual:
Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
Luas rumah
3. Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak >5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO,2005 ) 15 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif: 1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : 16 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia> 75 (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi: -
Catat asupan makanan selama 3 hari
-
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
-
Jika
tidak
adekuat,
rencanakan
strategi
untuk
perbaikan danpeningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi Tatalaksana: -
Rujuk ke ahli gizi
-
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
-
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
-
Catat katagori risiko malnutrisi
-
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat Untuk rumus = BB : (TB)2
b) Asesmen Gizi Pasien Anak 1) Asesmen Gizi Pasien Anak : 17 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
3-12 bulan = (usia + 9) :2
-
1-6 thn = (usia × 2) + 8
-
6-12 thn = (usia ×7-5) : 2
2) Asesmen Gizi Pasien Anak : -
BBI = (TB-100) – 10%
c) Asesmen Individual 1) Asesmen Risiko Jatuh 1.1. Risiko jatuh pada pasien dewasa: -
Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi -
Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi rendah danroda terkunci
-
Menutup pagar tempat tidur / brankard
-
Orientasikan pasien / penunggu tentang lingkungan / ruangan
-
Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada informasi pasien
-
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
-
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan denganpersetujuan keluarga
-
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuhmorse) sebagai berikut: -
Faktor risiko
Skala
Riwayat jatuh
Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada perabot
25 0 15 0 30
Berpegangan pada perabot
15
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis) Alat bantu
Poin
Skor pasien
18 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
Terpasang infuse Gaya berjalan
Status mental
0 20 0 20 10 0 15 0 Total
Kategori Risiko Tinggi = ≥45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24 1.2. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan informasi pasien.
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
Faktor Risiko
Skala
Umur
Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun Lebih 13 tahun Laki – laki Wanita Neurologi
Jenis Kelamin Diagnosa
Poin
Skor Pasien
4 3 2 1 2 1 4 19
Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku Lain – lain Keterbatasan daya pikir Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar Area pasien rawat jalan Dalam 24 jam Dalam 48 jam Lebih dari 48 jam / tidak ada respon Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan – obatan lainnya / tanpa obat
3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
TOTAL Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR), ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
Adapun format untuk assesmen resiko jatuh harian yaitu sebagai berikut : 20 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
NAMA No. RM Diagnosa Medis Umur
:____________________ : ____________________ : ____________________ : ____________________
bulan:
KAMAR: __________
skor
tanggal
tanggal
tanggal
tanggal
faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70 tahun
1
lingkungan asing (tidak familiar)
1
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer
3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
3
delirium/disorientasi
2
gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
3
inkontinensia uri
3
adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
2
riwayat gangguan pola tidur
1
gangguan penglihatan / pendengaran
1
berjalan dibantu orang lain
3
keterbatasan aktivitas
1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
2
mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:
2
TOTAL SKOR Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas
Kategori risiko jatuh: 0–4
= risiko rendah (R) 21 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
5–8
= risiko sedang (S)
≥9
= risiko tinggi (T)
d) Asesmen Nyeri Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale) 1.1 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahunyang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeriyang dirasakannya 1.2 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakandan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
1.3 Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinyadengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
22 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat danmemperingan nyeri kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : -
Lokasi nyeri
-
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
-
Onset, durasi, dan faktor pemicu
-
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya danefektifitasnya
-
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
-
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkanrespon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
-
15 menit setelah intervensi obat injeksi
-
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
-
1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
-
Setiap 3 jam bila skor 4 -6
-
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
-
Dihentikan bila skor nyeri 0
Tatalaksana nyeri: -
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
-
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun.
23 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmendilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri≤ 3.
-
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang palingtidak menimbulkan nyeri.
-
Nilai ulang efektifitas pengobatan.
-
Tatalaksana non-farmakologi
o Berikan heat / cold pack. o Lakukan
reposisi,
mobilisasi
yang
dapat
ditoleransi
olehpasien. o Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan. o Distraksi / pengalih perhatian.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: -
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
-
Menenangkan ketakutan pasien.
-
Tatalaksana nyeri.
-
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasanyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
e) Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: -
Irama nafas, 24 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Suara nafas tambahan
-
Sesak nafas,
-
Batuk, sputum,
-
Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler: -
Irama jantung,
-
Akral,
-
Pulsasi,
-
Perdarahan,
-
Cvc,
-
Tekanan darah nadi, map, suhu,
-
Lain-lain
3) Persyarafan -
GCS,
-
Kesadaran,
-
I,
-
Tanda tanda peningkatan TIK,
-
Konjungtiva,
-
lain lain.
4) Perkemihan -
Kebersihan area genetalia,
-
Jumlah cairan masuk,
-
Buang air kecil,
-
Produksi urine
5) Pencernaan -
Nafsu makan,
-
Ngt, 25 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Porsi makan,
-
Minum,
-
Mulut,
-
Mual, muntah,
-
Buang air besar,
-
Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen -
Kemampuan pergerakan sendi,
-
Warna kulit,
-
Odema,,
-
Dekubitus,
-
Luka,
-
Kontraktur,
-
Fraktur,
-
Jalur infuse,
-
lain lain.
f) Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) 2) 3) 4) 5)
Bimbingan doa yang diinginkan. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual. Metode Kunjungan yang Diharapkan. Kebutuhan Rohani Pasien.
g) Asesmen Kebutuhan Privasi 1) 2) 3) 4) 5)
Privasi yang diinginkan Pada saat wawancara klinis Pada saat pemeriksaan fisik Pada saat perawatan Lain-lain
h) Asesmen Pediatrik
26 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: Tingkat kesadaran,
kontak
mata,
perhatian
terhadap
lingkungansekitar. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan. 2) Kepala: Tanda trauma. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol. 3) Wajah: Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut. 4) Leher: kaku kuduk 5) Dada: Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur. 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma Anggota gerak: Nadi brakialis. Tanda trauma. Tonus otot, pergerakan simetris. Suhu dan warna kulit, capillary refill. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri. Pemeriksaan neurologis
i)
Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: 1)
Keluhan Utama Perjalanan penyakit
27 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Riwayat obat Riwayat penyakit menular
seksual. Anamnesa infeksi menular
seksual. Riwayat
penyakit
terdahulu. Riwayat penyakit keluarga. 2) Status Generalis Keadaan umum. Gizi. Lain-lain. 3) Lokasi Keterangan gambar. Diagnosa banding. 4) Status Lokalis Lokasi. Effloresensi Pada Kulit. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual. 5)
Diagnosa Kerja
Pemeriksaan Penunjang.
Diagnosa.
6) Pengobatan
7)
Topikal.
Sistemik.
Tindakan
Jenis tindakan.
j) Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien\selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 28 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). secara akurat menggambarkan fungsi serebri,Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal. Glasgow Coma Scale Dewasa Mata
Verbal
Pergerakan
Terbuka spontan
4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
3
Terbuka terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespon Orientasi baik
1 5
Disorientasi / bingung
4
Jawaban tidak sesuai
3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)
2
Tidak merespons
1
Mengikuti perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespons
1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang Skor 3 - 8 = berat
29 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Glasgow Coma Scale Anak
Mata
Verbal
Pergerakan
>Usia 2 tahun
< usia 2 tahun
Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan , teriakan) Tidak merespons
Terbuka spontan Terbuka saat di panngil Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Berceloteh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih, mengerang
4 3 2 1 5 4 3 2
Tidak merespons
1
Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri
Pergerakan normal Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons
6 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri Tidak merespons
gerak
Skor
4 3 2 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat k) Asesmen Rehabilitasi Medik 30 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1)
Data Dasar Keluhan Utama Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) 3)
Diagnosis Diagnosis Klinis. Diagnosis Fungsional. Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi Status lokal Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Bio, Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)
R1 (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosial Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain)
31 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
1) Perencanaan
32 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
4) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
Perawat anak dan neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,tanggal pengkajian dan diagnose
Keluhan utama : -
Riwayat penyakit sekarang
-
Riwayat penyakit dahulu
-
Riwayat penyakit keluarga
-
Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
-
Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakintinggi score semakin nyeri
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
Pemeriksaan fisik : o B1 -
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
-
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
-
Alat bantu oksigen
o B2 -
Nadi, tensi, CRT
-
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
-
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
-
Conjungtiva anemis ya/tidak
o B3 33 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Kesadaran
composmentis,
somnolen,
delirium,
apatis,
stupor,coma -
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyakmalam hari, tidak tidur, tidur terus
-
Sklera mata icterus, hiperemis
-
Panca indera tidak ada gangguan/ada
-
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
-
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
-
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubunubundatar ,cekung /cembung
-
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
-
Gerakan lemah, paralise, aktif
-
Kejang subtle, tonik klonik
-
Reflek rooting ada/tidak
o B4 -
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
-
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
-
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
-
Alat bantu kateter, cystotomi dll
o B5 -
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
-
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa
-
Anus ada/tidak
-
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
-
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kalipermenit
-
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
-
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
-
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
o B6 -
Pergerakan sendi bebas, terbatas. 34 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
-
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae,lesi
-
Kepala
bersih,
kotor,
bau.Tali
pusat
kering,
basah,
pus,kemerahan, bau -
Turgor baik, sedang, jelek
-
Oedem tidak ada/ada
-
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
o Alat genital -
Laki-laki
testis
sudah/belum
turun,
rugae
jelas/tidak
jelas,hipospadi ada/tidak ada -
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayordan minor sama menonjol
o Sosial ekonomi -
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
-
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
-
Kontak mata ya/tidak
-
Menggendong ya/tidak
Perawat jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
35 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,gelisah, reaksi lepas obat dll.
Pernahkah mengalami gangguan jiwa
-
ya/tidak
-
Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
-
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
-
Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,kehilangan dll
Psikososial
-
Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
-
Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batasnormal
-
Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
-
Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
-
Kesan umum:rapi/tidak
-
Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
-
Proses berpikir :
o Bentuk : nonrealistic/realistic o Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
-
Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
-
Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
-
Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
-
Kemauan : meningkat/menurun
Perawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan
dilakukan
secara sistematis
untuk
36 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu :
Pernafasan:
-
irama nafas,
-
suara nafas tambahan
-
sesak nafas,
-
batuk, sputum,
-
alat bantu nafas, mode, SaO2
kardiovaskuler
-
irama jantung,
-
akral,
-
pulsasi,
-
perdarahan,
-
CVC,
-
tekanan darah nadi, MAP, suhu,
-
lain lain
Persyarafan: .
-
GCS,
-
Kesadaran,
-
I,
-
tanda tandapeningkatan TIK,
-
konjungtiva,
-
lain lain.
Perkemihan :
-
kebersihan area genetalia,
-
jumlah cairan masuk,
-
buang air kecil,
-
produksi urine
Pencernaan :
-
nafsu makan, -
NGT, 37
Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
porsi makan,
-
minum,
-
mulut,
-
mual, muntah,
-
buang air besar,L
-
Lain lain
Musculoskeletal/intergumen:
-
kemampuan pergerakan sendi,
-
warna kulit,
-
odema,,
-
dekubitus,
-
luka,
-
kontraktur,
-
fraktur,
-
jalur infuse,
-
lain lain.
Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :
-
After pain (mules-mules pada perut)
-
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
-
nyeri pada bekas jahitan
-
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
-
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
Riwayat Keluhan 38 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
Kebutuhan Biopsikososial
-
Pola makan
-
Pola minum
-
Pola eliminasi
-
Pola istirahat
-
Psikologi
-
Dukungan social
-
spiritual
Data Obyektif
Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38˚C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).
Pemeriksaan fisik
-
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
-
Pemeriksaan kebidanan
-
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,dower Catether, selang NGT 39 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan
BAB V PENUTUP A. Asesmen pasien:adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : 1. Status kesehatan pasien. 2. Kebutuhan perawatan. 3. Intervensi. 4. Evaluasi. B. Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut : 1
Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2
Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3
Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4
Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals 40 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. C. Ketegori Asesmen Pasien 1
Asesmen Medis
2
Asesmen Keperawatan
3
Asesmen Gizi
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
41 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
REFERENSI 1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.Oleh : Toledo; 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 3. Patient assessment definitions 4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary andsecondary survey; 2009 5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition UniversalScreening Tool (MUST), 2010 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas 8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensityinstruments: numeric rating scale; 2003 10. Pain
management.
(diakses
tanggal
23
Februari
2012),
Diunduh
dari:www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patienteducation: the foundation of patient care. USA: Hro, Inc; 2006 12. http://webcache.googlecontent.com/search? q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.repository.ugm.ac.id/file/72189/potongan/ diploma-2014-314464-chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk
42 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN JL. Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
DAFTAR ISI SK DIREKTUR RSUD. HADJI BOEJASIN............................................................ DAFTAR ISI ............................................................................................................... 1 BAB I, PENDAHULUAN .......................................................................................... 2 BAB II, KETENTUAN UMUM ................................................................................. 5 BAB III, MATERI / ISI PEDOMAN ......................................................................... 8 BAB IV PENUTUP....................................................................................................... 42 BAB V, PENUTUP ...................................................................................................... 43 Lampiran-2 ....................................................................................................................
BAB I 1 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut : 1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien 2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit. 3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien 4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Developnt Goals Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. 2 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. B. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keprawatan dan profesional kesehatan lain dalam melakukan pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin . C. Sasaran Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. D. Ruang Lingkup Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi : 1) Pengkajian awal (initial Assesment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing. 2) Pengkajian Lanjutan (Re-Assesment)
Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor / mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan dan membuat rencana pelayanan / pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal.
3 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Adapun kerangka pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin dapat dilihat pada status pasien tepatnya pada format RM-1. E. Dasar Hukum Standar Profesi sebagai acuan oleh tenaga kesehatan merupakan persyaratan yang mutlak harus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga kesehatan dapat diketahui dari standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi apabila dalam penyusunan standar profesi tersebut disusun setelah mengadakan bedah buku dengan profesi yang sama dari negara lain yang berstandar internasional. Profesi Kesehatan di Indonesia diharuskan memiliki standar profesi sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 pasal21 dan 22 menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan profesinya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan standar profesi itu harus ditetapkan oleh Menteri. Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaka Keshatan Luar Negeri) sesuai dengan salah satu dari Tupoksinya yaitu Pemberdayaan Profesi telah memfasilitasi 10 Organisasi Profesi untuk menyusun standar profesi mulai dari 2002 - 2006 dan telah ditetapkan oleh menteri Kesehatan. Ke 10 standar Profesi tersebut adalah:Profesi Bidan, Sanitarian, Ahli Laboratorium Kesehatan, Rekam Medis, Perawat Gigi, Tekniker Gigi, Gizi, Radiologi, Elektro Medic, Fisioterapis. Pada tahun 2007 sedang berlangsung proses penyusunan standar profesi untuk Profesi Tenaga kesehatan Teknik Wicara , Ahli Madya Farmasi, Okupasi Terapi dan Refraksionist Optisien, Perawat dan Perawat Anaesthesi. Pada tahun 2008 direncanakan penyusunan standar Profesi akan difasilitasi oleh Puspropnakes untuk profesi kesehatan Teknik Tranfusi, Teknik Instalasi Medik, Ahli Kesehatan Masyarakat dan Kimia Klinik Indonesia. Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji kompetensi untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas tenaga kesehatan sama baik di seluruh Indonesia. BAB II KETENTUAN UMUM 4 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
A. Pengertian 1) Asesmen pasien: adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat a) b) c) d) 2)
keputusan terkait : Status kesehatan pasien Kebutuhan Perawatan Intervensi Evaluasi Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3) Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4) Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5) Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan olehdepartemen / KSM terkait. 6) Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepadapasien.
7) DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaanasuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8) Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9) Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 10) Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
B.
Pengorganisasian. 5 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
1) Ketua 2) Sekretaris 3) Anggota
C.
: dr. : Ns. S.kep : 1. Semua dokter IGD. 2. Semua perawat poliklinik. 3. Semua DPJP. 4. Semua Perawat Rawat Inap.
Kebijakan Adapun kebijakan dari Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin Dalam Pokja Assesment Pasien yaitu sebagai berikut : 1) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang: Kebijakan Pelayanan Gizi diRumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. 2) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang : Kebijakan Pelayanan Kerohanian Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin 3) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Identifikasi Pasien diRumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin 4) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Pengelolaan Rasa Nyeri di .Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin 5) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Persyaratan Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Assesment Pasien RJ, RI, & IGD Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. 6) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang: Kebijakan Assesment Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin. 7) SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang: Kebijakan Tentang Penghunjukan Petugas Profesional yang Kompeten Melaksakan Assesment Kepada Pasien yang Dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin
6 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
BAB III MATERI / ISI PEDOMAN A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a) Status kesehatan pasien. b) Kebutuhan perawatan. c) Intervensi. d) Evaluasi. 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. 7 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasientersebut. 8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. B. RUANG LINGKUP 1. Ketegori Asesmen Pasien a) Asesmen Medis b) Asesmen Keperawatan c) Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasiendan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: status kesehatan pasien, kebutuhan dan 8 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
permasalahan keperawatan, intervensi gunamemecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi.
ASESMEN
ASESMEN
ASESMEN
KKEPERAWATAN
KASESMEN MEDIS
ASESMEN GIZI
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKANRENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI 9 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus Segera dilakukan asesmen ulang.Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyatayang diharapkan pasien.
C. ALUR MASUK RAWAT INAP Mulai
Pasien Tandatangani persetujuan perawatan
Dietisien Mengasesmen Status Gizi
Perlu terapi gizi? Ya
Dietisien Kolaborasi Pemberiannut risi
D PJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemeriksaan fisik Diagnosis kerja Pemeriksaan penunjang
D PJP Menulis Resep / alkes dalamlembar RPO Meminta diagnosa penunjang
Apoteker Menyiapkan obat / alkes
D PJP Melakukan terapi sesuai PPK dan Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. : Keluhan utama Kenyamanan/aktivitas/proteksi Pola makan & eliminasi Respon emosi &kognisi Sosio-spiritual
Asesmen KebutuhanRohani Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan Asuhan Keperawatan. : Data khusus/fokus Masalah/dx keperawatan Tgl / jam intervensi Tgl/jam evaluasi
10
D PJP / Keperawatan /Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi D PJP & Keperawatan Observasi tanda vital,nyeri& keluaran cairan harian Merencanakan pemulangan Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga Tidak DPJP Melakukan penanganan Mengisi Form Discharge
Ya DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU
Perlu HCU / ICU?
Prosedur HCU / ICU
Perlu HCU / ICU?
Sembuh ?
Belum
Selesai
D.
Meninggal
DPJP Menulis sebab kematian
Ya DPJP Mengisi Form resume medis
Prosedur kamar jenazah
ALUR MASUK RAWAT JALAN Mulai
Prosedur Tindakan/ One Day Care
Pasien Masuk Poliklinik
Keperawatan Memeriksa kelengkapan istrasi
Prosedur Penunjang
Mengentri data px ke divisi yang dituju Perlu Penunjang?
ya
Perlu Tindakan?
11 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
DPJP Asesmen medis :Anamnesis & Pemeriksaan fisik
ya
D PJP Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik
tdk
ya
D PJP Menulis surat dan entri work order
Perlu MRS?
Kasus Bedah?
D PJP Menulis surat permintaan MRS
Selesai DPJP Bedah menulis permintaan MRS Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)
E. ASESMEN ULANG
Prosedur Pendaftaran di Sentral isi
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif 1. ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini). c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). d) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). e) Alergi. f) Riwayat sosial dan/atau keluarga. g) Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. 3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. 4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan 12 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. 5. Pemeriksaan Penunjang Untuk
menegakkan
diagnosa
terkadang
dibutuhkan
konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. F. TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Anamnesis Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu dan terapinya Riwayat Alergi Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat pekerjaan Riwayat tumbuh kembang
b) Pemeriksaan Fisik
1) Generalis.
Kepala
Mata
THT Leher
Mulut
Jantung & pembuluh darah
Thoraks, paru – paru, payudara
Abdomen
Kulit dan sistem limfatik
Tulang belakang dan anggota tubuh
Sistem saraf 13 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis.
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c) Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) 2. Asesmen Keperawatan a) Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1)
Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
Digunakan Skala 1 – 10
Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh
Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal 14 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
4) Proteksi :
Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
Nafsu makan menurun, baik, meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia, dll.
6)
7)
Eliminasi :
BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8)
Sistim sosio spiritual:
Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
Luas rumah
3. Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak >5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO,2005 ) 15 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif: 1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : 16 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia> 75 (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi: -
Catat asupan makanan selama 3 hari
-
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
-
Jika
tidak
adekuat,
rencanakan
strategi
untuk
perbaikan danpeningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi Tatalaksana: -
Rujuk ke ahli gizi
-
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
-
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
-
Catat katagori risiko malnutrisi
-
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat Untuk rumus = BB : (TB)2
b) Asesmen Gizi Pasien Anak 1) Asesmen Gizi Pasien Anak : 17 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
3-12 bulan = (usia + 9) :2
-
1-6 thn = (usia × 2) + 8
-
6-12 thn = (usia ×7-5) : 2
2) Asesmen Gizi Pasien Anak : -
BBI = (TB-100) – 10%
c) Asesmen Individual 1) Asesmen Risiko Jatuh 1.1. Risiko jatuh pada pasien dewasa: -
Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi -
Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi rendah danroda terkunci
-
Menutup pagar tempat tidur / brankard
-
Orientasikan pasien / penunggu tentang lingkungan / ruangan
-
Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada informasi pasien
-
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
-
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan denganpersetujuan keluarga
-
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuhmorse) sebagai berikut: -
Faktor risiko
Skala
Riwayat jatuh
Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada perabot
25 0 15 0 30
Berpegangan pada perabot
15
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis) Alat bantu
Poin
Skor pasien
18 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
Terpasang infuse Gaya berjalan
Status mental
0 20 0 20 10 0 15 0 Total
Kategori Risiko Tinggi = ≥45 Risiko Rendah = 25-44 Tidak ada Risiko = 0-24 1.2. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan informasi pasien.
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
Faktor Risiko
Skala
Umur
Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun Lebih 13 tahun Laki – laki Wanita Neurologi
Jenis Kelamin Diagnosa
Poin
Skor Pasien
4 3 2 1 2 1 4 19
Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku Lain – lain Keterbatasan daya pikir Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar Area pasien rawat jalan Dalam 24 jam Dalam 48 jam Lebih dari 48 jam / tidak ada respon Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan – obatan lainnya / tanpa obat
3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
TOTAL Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR), ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
Adapun format untuk assesmen resiko jatuh harian yaitu sebagai berikut : 20 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
NAMA No. RM Diagnosa Medis Umur
:____________________ : ____________________ : ____________________ : ____________________
bulan:
KAMAR: __________
skor
tanggal
tanggal
tanggal
tanggal
faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70 tahun
1
lingkungan asing (tidak familiar)
1
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer
3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
3
delirium/disorientasi
2
gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
3
inkontinensia uri
3
adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
2
riwayat gangguan pola tidur
1
gangguan penglihatan / pendengaran
1
berjalan dibantu orang lain
3
keterbatasan aktivitas
1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
2
mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:
2
TOTAL SKOR Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas
Kategori risiko jatuh: 0–4
= risiko rendah (R) 21 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
5–8
= risiko sedang (S)
≥9
= risiko tinggi (T)
d) Asesmen Nyeri Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale) 1.1 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahunyang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeriyang dirasakannya 1.2 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakandan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
1.3 Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinyadengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
22 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat danmemperingan nyeri kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : -
Lokasi nyeri
-
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
-
Onset, durasi, dan faktor pemicu
-
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya danefektifitasnya
-
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
-
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkanrespon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
-
15 menit setelah intervensi obat injeksi
-
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
-
1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
-
Setiap 3 jam bila skor 4 -6
-
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
-
Dihentikan bila skor nyeri 0
Tatalaksana nyeri: -
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
-
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun.
23 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmendilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri≤ 3.
-
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang palingtidak menimbulkan nyeri.
-
Nilai ulang efektifitas pengobatan.
-
Tatalaksana non-farmakologi
o Berikan heat / cold pack. o Lakukan
reposisi,
mobilisasi
yang
dapat
ditoleransi
olehpasien. o Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan. o Distraksi / pengalih perhatian.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: -
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
-
Menenangkan ketakutan pasien.
-
Tatalaksana nyeri.
-
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasanyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
e) Asesmen Tahap Terminal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: -
Irama nafas, 24 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Suara nafas tambahan
-
Sesak nafas,
-
Batuk, sputum,
-
Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler: -
Irama jantung,
-
Akral,
-
Pulsasi,
-
Perdarahan,
-
Cvc,
-
Tekanan darah nadi, map, suhu,
-
Lain-lain
3) Persyarafan -
GCS,
-
Kesadaran,
-
I,
-
Tanda tanda peningkatan TIK,
-
Konjungtiva,
-
lain lain.
4) Perkemihan -
Kebersihan area genetalia,
-
Jumlah cairan masuk,
-
Buang air kecil,
-
Produksi urine
5) Pencernaan -
Nafsu makan,
-
Ngt, 25 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Porsi makan,
-
Minum,
-
Mulut,
-
Mual, muntah,
-
Buang air besar,
-
Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen -
Kemampuan pergerakan sendi,
-
Warna kulit,
-
Odema,,
-
Dekubitus,
-
Luka,
-
Kontraktur,
-
Fraktur,
-
Jalur infuse,
-
lain lain.
f) Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) 2) 3) 4) 5)
Bimbingan doa yang diinginkan. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual. Metode Kunjungan yang Diharapkan. Kebutuhan Rohani Pasien.
g) Asesmen Kebutuhan Privasi 1) 2) 3) 4) 5)
Privasi yang diinginkan Pada saat wawancara klinis Pada saat pemeriksaan fisik Pada saat perawatan Lain-lain
h) Asesmen Pediatrik
26 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: Tingkat kesadaran,
kontak
mata,
perhatian
terhadap
lingkungansekitar. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan. 2) Kepala: Tanda trauma. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol. 3) Wajah: Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut. 4) Leher: kaku kuduk 5) Dada: Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur. 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma Anggota gerak: Nadi brakialis. Tanda trauma. Tonus otot, pergerakan simetris. Suhu dan warna kulit, capillary refill. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri. Pemeriksaan neurologis
i)
Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: 1)
Keluhan Utama Perjalanan penyakit
27 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Riwayat obat Riwayat penyakit menular
seksual. Anamnesa infeksi menular
seksual. Riwayat
penyakit
terdahulu. Riwayat penyakit keluarga. 2) Status Generalis Keadaan umum. Gizi. Lain-lain. 3) Lokasi Keterangan gambar. Diagnosa banding. 4) Status Lokalis Lokasi. Effloresensi Pada Kulit. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual. 5)
Diagnosa Kerja
Pemeriksaan Penunjang.
Diagnosa.
6) Pengobatan
7)
Topikal.
Sistemik.
Tindakan
Jenis tindakan.
j) Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien\selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 28 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). secara akurat menggambarkan fungsi serebri,Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal. Glasgow Coma Scale Dewasa Mata
Verbal
Pergerakan
Terbuka spontan
4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
3
Terbuka terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespon Orientasi baik
1 5
Disorientasi / bingung
4
Jawaban tidak sesuai
3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)
2
Tidak merespons
1
Mengikuti perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespons
1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang Skor 3 - 8 = berat
29 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Glasgow Coma Scale Anak
Mata
Verbal
Pergerakan
>Usia 2 tahun
< usia 2 tahun
Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan , teriakan) Tidak merespons
Terbuka spontan Terbuka saat di panngil Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Berceloteh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih, mengerang
4 3 2 1 5 4 3 2
Tidak merespons
1
Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri
Pergerakan normal Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons
6 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri Tidak merespons
gerak
Skor
4 3 2 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat k) Asesmen Rehabilitasi Medik 30 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1)
Data Dasar Keluhan Utama Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) 3)
Diagnosis Diagnosis Klinis. Diagnosis Fungsional. Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi Status lokal Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Bio, Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)
R1 (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosial Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain)
31 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
1) Perencanaan
32 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
4) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
Perawat anak dan neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,tanggal pengkajian dan diagnose
Keluhan utama : -
Riwayat penyakit sekarang
-
Riwayat penyakit dahulu
-
Riwayat penyakit keluarga
-
Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
-
Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakintinggi score semakin nyeri
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
Pemeriksaan fisik : o B1 -
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
-
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
-
Alat bantu oksigen
o B2 -
Nadi, tensi, CRT
-
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
-
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
-
Conjungtiva anemis ya/tidak
o B3 33 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Kesadaran
composmentis,
somnolen,
delirium,
apatis,
stupor,coma -
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyakmalam hari, tidak tidur, tidur terus
-
Sklera mata icterus, hiperemis
-
Panca indera tidak ada gangguan/ada
-
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
-
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
-
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubunubundatar ,cekung /cembung
-
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
-
Gerakan lemah, paralise, aktif
-
Kejang subtle, tonik klonik
-
Reflek rooting ada/tidak
o B4 -
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
-
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
-
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
-
Alat bantu kateter, cystotomi dll
o B5 -
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
-
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa
-
Anus ada/tidak
-
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
-
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kalipermenit
-
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
-
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
-
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
o B6 -
Pergerakan sendi bebas, terbatas. 34 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
-
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae,lesi
-
Kepala
bersih,
kotor,
bau.Tali
pusat
kering,
basah,
pus,kemerahan, bau -
Turgor baik, sedang, jelek
-
Oedem tidak ada/ada
-
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
o Alat genital -
Laki-laki
testis
sudah/belum
turun,
rugae
jelas/tidak
jelas,hipospadi ada/tidak ada -
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayordan minor sama menonjol
o Sosial ekonomi -
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
-
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
-
Kontak mata ya/tidak
-
Menggendong ya/tidak
Perawat jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
35 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,gelisah, reaksi lepas obat dll.
Pernahkah mengalami gangguan jiwa
-
ya/tidak
-
Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
-
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
-
Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,kehilangan dll
Psikososial
-
Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
-
Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batasnormal
-
Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
-
Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
-
Kesan umum:rapi/tidak
-
Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
-
Proses berpikir :
o Bentuk : nonrealistic/realistic o Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
-
Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
-
Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
-
Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
-
Kemauan : meningkat/menurun
Perawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan
dilakukan
secara sistematis
untuk
36 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu :
Pernafasan:
-
irama nafas,
-
suara nafas tambahan
-
sesak nafas,
-
batuk, sputum,
-
alat bantu nafas, mode, SaO2
kardiovaskuler
-
irama jantung,
-
akral,
-
pulsasi,
-
perdarahan,
-
CVC,
-
tekanan darah nadi, MAP, suhu,
-
lain lain
Persyarafan: .
-
GCS,
-
Kesadaran,
-
I,
-
tanda tandapeningkatan TIK,
-
konjungtiva,
-
lain lain.
Perkemihan :
-
kebersihan area genetalia,
-
jumlah cairan masuk,
-
buang air kecil,
-
produksi urine
Pencernaan :
-
nafsu makan, -
NGT, 37
Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
porsi makan,
-
minum,
-
mulut,
-
mual, muntah,
-
buang air besar,L
-
Lain lain
Musculoskeletal/intergumen:
-
kemampuan pergerakan sendi,
-
warna kulit,
-
odema,,
-
dekubitus,
-
luka,
-
kontraktur,
-
fraktur,
-
jalur infuse,
-
lain lain.
Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :
-
After pain (mules-mules pada perut)
-
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
-
nyeri pada bekas jahitan
-
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
-
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
Riwayat Keluhan 38 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
-
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
Kebutuhan Biopsikososial
-
Pola makan
-
Pola minum
-
Pola eliminasi
-
Pola istirahat
-
Psikologi
-
Dukungan social
-
spiritual
Data Obyektif
Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38˚C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).
Pemeriksaan fisik
-
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
-
Pemeriksaan kebidanan
-
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,dower Catether, selang NGT 39 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan
BAB V PENUTUP A. Asesmen pasien:adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : 1. Status kesehatan pasien. 2. Kebutuhan perawatan. 3. Intervensi. 4. Evaluasi. B. Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut : 1
Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2
Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3
Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4
Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals 40 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. C. Ketegori Asesmen Pasien 1
Asesmen Medis
2
Asesmen Keperawatan
3
Asesmen Gizi
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
41 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
REFERENSI 1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.Oleh : Toledo; 2010 2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 3. Patient assessment definitions 4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary andsecondary survey; 2009 5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition UniversalScreening Tool (MUST), 2010 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas 8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensityinstruments: numeric rating scale; 2003 10. Pain
management.
(diakses
tanggal
23
Februari
2012),
Diunduh
dari:www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patienteducation: the foundation of patient care. USA: Hro, Inc; 2006 12. http://webcache.googlecontent.com/search? q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.repository.ugm.ac.id/file/72189/potongan/ diploma-2014-314464-chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk
42 Pedoman Assesmen Pasien ;AP RSUD HB
Related Documents 171j1w
Sk Panduan Discharge Planning 6rd73
December 2020 0
Panduan Discharge Planning 6l1w
September 2020 0
Panduan Discharge Planning 6l1w
December 2020 0
Panduan Discharge Planning 6l1w
December 2020 0
Panduan Discharge Planning 6l1w
December 2020 0
Panduan Discharge Planning 6l1w
December 2020 0More Documents from "Ipah Maniez" 4w6z4d
Panduan Pelaksanaan Case Manager 2 35153h
May 2020 11
Panduan Pemberian Informasi Hak Dan Kewajiban.doc c6m13
November 2020 0
Panduan Penundaan Pelayanan 4m104c
September 2020 0
Panduan Triase.docx 3u2t1w
August 2020 0
Panduan Discharge Planning.docx 3h4n3q
December 2020 0