Ordenes-medicas 57z42

Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 1, marzo-abril, 2013

Las ordenes médicas Carlos A. Andrade-Castellanos* * Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, México. Correspondencia: Carlos A. AndradeCastellanos [email protected] Med Hosp 2013;1(1):11-15.

Resumen La seguridad del paciente es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones en la que participan médicos, enfermeras, farmacéuticos, pacientes y familiares. Las órdenes médicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las decisiones terapéuticas del profesional médico. Para evitar errores en la atención de los enfermos, es indispensable que todo medico desarrolle un sistema que evite omisiones y asegure la istración de la terapéutica que considere mejorara la salud de sus pacientes. Palabras clave: ordenes, seguridad, medidas, paciente Abstract Patient safety is a complex task. Physicians, nurses, pharmacists, patients and their families are all important regarding decisions on safety practices in the hospital. Written medical orders are the formal way in which doctors deliver care in the hospitalized patient. In order to avoid errors, a physician must integrate his knowledge into a well written medical order to provide the timely istration of the therapeutics he or she considers will improve the health of the patient and minimize errors and omissions. Keywords: drug safety,measures, care, patient.

Introducción La seguridad del paciente es uno de los principales objetivos de la atención médica. Es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones, en la que participan médicos, enfermeras, farmacéuticos, pacientes y familiares. Los esfuerzos para promover la seguridad hospitalaria se han enfocado primordialmente en errores fuera del proceso diagnostico-terapéutico del médico encargado de la atención del paciente. Las indicaciones u órdenes médicas son la forma escrita en donde se ven plasmadas las decisiones terapéuticas del profesional médico. Dichas órdenes son acatadas por el resto del equipo de salud, especialmente por el profesional de enfermería ya que es a quien compete directamente el cuidado del enfermo. La sistematización de conocimientos, de experiencias y de aprendizajes es esencial para replicar buenas prácticas y evitar errores reiterativos en la atención de los enfermos. Es indispensable que todo medico desarrolle un orden o sistema, a la hora de escribir

ordenes médicas para evitar omisiones y asegurar la seguridad de sus pacientes. Las ordenes médicas Las órdenes o indicaciones médicas se puede dividir en; medidas generales, medidas específicas y medidas para mantener la estabilidad fisiológica (Figura 1).

Figura 1. El pilar de las indicaciones médicas son las medidas encaminadas a mantener la estabilidad fisiológica.

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Medidas para mantener la estabilidad fisiológica Lo más importante que un médico puede ofrecerle a un paciente son aquella acciones destinadas a mantener la estabilidad fisiológica, es decir aquellas que van dirigidas a mejorar la hipotensión (líquidos IV, aminas), mejorar la oxigenación (oxigeno, ventilación mecánica) etc. Es fundamental reconocer al paciente grave y/o potencialmente complicable, lo cual constituye el punto primordial del proceso de la valoración médica. Numerosos estudios han confirmado el deterioro de los signos vitales hasta 612 hrs antes del paro cardiorrespiratorio.1 Debe reconocerse con prontitud los datos que hablan de inestabilidad fisiológica; hipotensión, taquipnea (el indicador más importante de enfermedad critica2), taquicardia, respiración paradójica, uso de músculos rios hipoxemia, alteración del sensorio y oliguria. Todo paciente al que se valore por primera vez debe tener medición de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, porcentaje de saturación de oxígeno, temperatura y valoración de la escala de coma de Glasgow como mínimo. El primer paso (evaluación primaria) es identificar a tiempo al paciente grave o potencialmente complicable, recordando la máxima de “Prevenir es mejor que curar”. El segundo paso consiste en reconocer el problema y mantener la estabilidad fisiológica “¿Cuál es el mayor problema fisiológico?” y el tercer paso y último paso es la identificación del problema subyacente (evaluación secundaria). En la evaluación primaria y para responder a la pregunta ¿Qué problema fisiológico debe corregirse ahora para impedir que mi paciente siga deteriorándose? Debe evaluarse el ABCDE que consiste en la valoración de la vía aérea (Airway), la adecuada respiración (Breathing), el estado circulatorio (Circulation), la discapacidad neurológica con la escala de coma de Glasgow (Disability) y exponer/desvestir (Exposure) al paciente en busca de anormalidades o proceso ocultos que justifiquen su estado (fascitis necrotizante etc). Debe identificarse con prontitud el o los problemas subyacentes que son un peligro inminente para la vida del paciente; taquicardia ventricular inestable, infarto agudo al miocardio, bloqueo auriculoventricular con datos de bajo gasto cardiaco, neuroinfeccion, choque séptico etc. Medidas especificas

Las medidas específicas para identificar las entidades o patologías que no son un riesgo inminente para la vida, requieren una evaluación más pausada y con ayuda de métodos de razonamiento clínico, que involucren la observación, la deducción y el uso del conocimiento adquirido o adquirirlo. La psicológica cognitiva dice que los clínicos utilizan un proceso dual de pensar y razonar. El proceso de tipo 1 es aquel rápido, intuitivo y subconsciente (en la vida cotidiana el ejemplo seria conducir un automóvil), el proceso del tipo 2 es analítico, pausado y deliberado por lo que requiere una atención mucho mayor y enfocada.3 El proceso de tipo 1 es obviamente más propenso de errores. En trabajos o sitios donde es imperativa la seguridad, como es el caso de las plantas nucleares o en la industria aeronáutica, es común el uso de listas de verificación/comparación “check lists” antes de realizar un proceso potencialmente peligroso (despegar un Boeing 777). En medicina para evitar los errores diagnósticos, podría ser útil el uso de algunas de estas listas de verificación aunque aún no este validado su uso.4 Medidas generales Las medidas generales, son aquellas que se deben ofertar a todo paciente hospitalizado en mayor o menor grado, de acuerdo a sus condiciones específicas e involucran a “grosso” modo la dieta, la analgesia, la hidratación y la profilaxis de eventos asociados a la hospitalización (Figura 2). Como ya se comentó el ejecutor principal de las órdenes médicas es el personal de enfermería. El proceso logístico/istrativo para hacer llegar estas órdenes a la enfermera va desde las indicaciones correctas para el paciente correcto (nombre, cama, alergias), la fecha y la hora, dosis, vía de istración y dilución del medicamento, y solo utilizar las órdenes verbales en caso de urgencias. Todo esto va encaminado a mejorar la comunicación con la enfermera (evitando malos entendidos y conflictos), a aumentar la seguridad del paciente y a disminuir los errores. Existe un sistema desarrollado por el Dr. Jean Louis Vincent de la Universidad de Brúcelas en Belgica , 5 que sirve a modo de recordatorio para ofrecer las medidas generales básicas a evaluar/ofrecer a todos los pacientes hospitalizados (idealmente para pacientes en terapia intensiva). Este método mejor conocido

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como FASTHUG (“abrazo rápido”) es una nemotecnia que hace alusión a la alimentación (Feeding), la Analgesia, la Sedación, la Tromboprofilaxisis, la elevación de la cabeza o semifowler (Head elevated), profilaxis de enfermedad ulcerosa (Ulcer prophylaxis) y al control glucémico (Glucose control).

Los factores de riesgo de sangrado incluyen la ulceración gastroduodenal activa, antecedente de sangrado en los 3 meses previos a la hospitalización y la trombocitopenia menor a 50,000.7 En presencia de cualquiera de estos, debe usarse compresión neumática intermitente en lugar de la tromboprofilaxis farmacológica.

Figura 2. Medidas generales ofrecidas al paciente hospitalizado

El modelo de valoración de riesgo de enfermedad tromboembolica venosa de PADUA asigna puntajes a las características asociadas a mayor riesgo para predecir eventos tromboticos, si la suma de dicho puntaje es ≥4 el riesgo de EVT se cataloga como “alto riesgo” al ser del 11% la frecuencia de eventos de EVT vs 0.3% con puntajes <4. Modelo de valoración de riesgo de PADUA Puntaje ≥4 puntos = “Alto riesgo de ETV” Puntos

El “abrazo rápido” (FASTHUG) F: La evidencia y el sentido común nos dicen, que un paciente en ayuno prolongado tiene un pronóstico más sombrío en comparación con uno que se alimenta normalmente. Por lo que el tracto gastrointestinal debe de utilizarse siempre que sea funcional. A y S: Las consecuencias fisiológicas del dolor son entre otras; taquicardia, hipertensión, hipoxia, hipercapnia, atelectasias, nausea, vomito, íleo, retención urinaria, retraso en la cicatrización, alteraciones en el sistema renina-angiotensinaaldosterona y en la secreción de ADH, disminución en la movilidad, TVP e hipercoagulabilidad, ansiedad y delirio, por lo que no es de extrañar que la t Comission mande que a todo paciente se le interrogue sobre la presencia e intensidad del dolor como medida de calidad y calidez hospitalaria. T: La A (American College of Physicians) recomienda que en todo paciente hospitalizado (no quirúrgico o en UTI) se valore el riesgo de enfermedad tromboembolica venosa (ETV) y sangrado antes del inicio de la tromboproxilasis.6

Condiciones

3

Cáncer activo*, trombofilia‡

ETV

previa,

movilidad

reducida†,

2

Trauma o cirugía en ≤1 mes

1

≥70 años, ICC, insuficiencia respiratoria, IAM, EVC, proceso infeccioso, enfermedad reumatológica, IMC ≥30, terapia hormonal

*Cáncer localizado, METs y/o quimio o radio en los pasados 6 meses † Reposo en cama por limitación y/o indicación médica anticipado por al menos x 3 días ‡ Deficiencia de antitrombina, proteína C, S, V Leiden, SAAFS etc.

El puntaje de PADUA está avalado para su uso, en pacientes hospitalizados no quirúrgicos según las recomendaciones de AC (American College of Chest Physicians).8 U: La American Society of Health- System Pharmacists (ASHP) recomienda ofrecer profilaxis de ulceración gástrica, solo a pacientes en terapia intensiva (UTI) con la presencia de ventilación mecánica por >48hrs y/o coagulopatia (plaquetas <50,000 mm3, INR >1.5, o TPT > dos veces el control). La recomendación dice que también puede estar indicada en pacientes con antecedente de hemorragia digestiva, hasta un año antes de la isión, en pacientes poli traumatizados y en pacientes con dos o más de los siguientes criterios; sepsis/hipoperfusion, esteroides a dosis altas (>250mg de hidrocortisona o equivalente), escala de coma de Glagow ≤10, quemaduras >35% del peso corporal).9 Ellos consideran que no es necesaria la profilaxis en pacientes hospitalizados fuera de la UTI.

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El uso inapropiado de los fármacos utilizados para la profilaxis de ulceración gástrica (ranitidina, omeprazol) en el hospital, se asocian a neumonía adquirida en el hospital, infección por clostridum difficile, a elevados costos hospitalarios, a interacciones farmacológicas y a osteoporosis en pacientes que son dados de alta con inhibidores de la bomba protones.10 No existe demasiada evidencia sobre la incidencia de sangrado gastrointestinal en el paciente hospitalizado fuera de la UTI, pero la poca que existe parece demostrar que es poco frecuente en pacientes no en estado crítico.11 G: La hiperglucemia en el hospital se define como aquella >140mg/dL. No hay a la fecha evidencia robusta sobre los efectos y el control de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado fuera de la UTI (no critico), los estudios retrospectivos y observacionales apuntan hacia una mayor incidencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad. Debe evaluarse el origen de la hiperglucemia (diabetes conocida, diabetes de reciente diagnostico o hiperglucemia de “stress”). la hiperglucemia de “stress” o la hiperglucemia relacionada a la hospitalización, es una elevación transitoria de la glucosa durante una enfermedad y puede ser de causa multifactorial: relacionada al tratamiento hospitalario (glucocorticoides exógenos, nutrición enteral y parenteral, relacionada a la respuesta del paciente a la enfermedad (catecolaminas, activación del eje hipotálamo-hipofisis-adrenal) y relacionada a la predisposición del paciente (reserva pancreática, resistencia a la insulina). Se deben establecer metas de tratamiento (glucosa en ayuno y prepandial <140mg/dL, y glucosa al azar <180mg/dL) y controlarse con insulina. El régimen insulinico ideal debe consistir de una componente basal, un componente de bolo nutricional o prepandial y uno de corrección. No se recomienda el uso de hipoglucemiantes orales en el hospital.12 En general no se recomienda el manejo estricto de la glucosa en pacientes dentro y fuera de la UTI por su asociación a mayor mortalidad.13 Por lo que en el

paciente hospitalizado no critico el control glucémico debe ser conservador. Conclusiones En conclusión debe identificarse con prontitud al paciente grave complicable y mantener la estabilidad fisiológica en lo que se identifica/corrige el problema subyacente. Para realizar un diagnóstico de trabajo se debe observar (mediante la historia clínica, exploración física, paraclínicos y monitoreo del enfermo), deducir (considerar, inferir, diferenciar) y usar el conocimiento adquirido o adquirirlo para corroborar y decidir. Las indicaciones correctas para el paciente correcto (nombre, hora, fecha, alergias, especificar posología) Y darles a los pacientes un “abrazo rápido” FASTHUG. Declaración de conflicto de interés: el autor declara no tener conflicto de interés.

Referencias 1. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994 Feb;22(2):244-7. 2. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth. 2004 Jun;92(6):882-4. Epub 2004 Apr 2. 3. Sloman S. The empirical case for two systems of reasoning. Psychol Bull. 1996;119:3–22. 4. Ely JW, Graber ML. Checklists to reduce diagnostic errors. Acad Med. 2011 Mar;86(3):307-13. 5. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1225-9. 6. Qaseem A, Chou R. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. 7. Decousus H, Tapson VF. Factors at ission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011 Jan;139(1):69-79. 8. Kahn SR, Lim W. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-226S. 9. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79. 10. Reid M, Keniston A. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in hospitalized patients. J Hosp Med. 2012 May-Jun;7(5):421-5. 11. Amaral MC, Favas C. Stress-related mucosal disease: incidence of bleeding and the role of omeprazole in its prophylaxis. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):386-8. 12. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97.

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Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 1, marzo-abril, 2013 13. Umpierrez GE, Hellman R. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.

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