Normatividad Glosas 4a6c5
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POLITÉCNICO DE COLOMBIA EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO
GUÍA DIDÁCTICA CÓDIGO: M2-FR17
VERSIÓN: 1
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
MÓDULO DE FORMACIÓN:
GESTION DE GLOSAS Y OBJECIONES
¡
NORMATIVIDAD - GLOSAS
¡Educación Sin Límites
www.politécnicodecolombia.edu.co
DIPLOMADO:
MÓDULO 4
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
CONTENIDO
LAS GLOSAS, CONCEPTOS Y MANEJO Marco normativo:
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Contrato de Prestación de Servicios: Es el contrato establecido con cada Aseguradora es la principal herramienta para una oportuna y eficiente respuesta a glosas, ya que éste documento contiene, entre otros temas, el objeto del contrato (quizá el elemento de mayor importancia), tener en cuenta para una eficiente respuesta a glosas, adicionalmente a las normas específicas que trataremos más adelante las tarifas y las condiciones para el cobro de los servicios prestados. Acuerdo 029 de 2011 (incluyendo sus dos anexos): establece las Actividades, Intervenciones y Procedimientos de obligatoria prestación por parte de las EPS tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado. Es absolutamente necesario tenerlo en cuenta para contratar, facturar dar respuesta a glosas ya que contiene las actividades por niveles de complejidad contratadas por las IPS.
Decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario): determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y dicta otras disposiciones. (Éstas “otras disposiciones” contenidas en los
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
diferentes articulados del Manual son claves para muchas de las respuestas a las glosas que llegan a nuestros Hospitales).
Veamos a continuación las normas específicas que reglamentan el tema de glosas y de respuesta a las mismas: ANTECEDENTES Y NORMAS DE PROCEDIMIENTO:
Decreto 1281 de 2002: Éste Decreto obliga al pago de intereses moratorios, que generalmente los Hospitales no hacen cumplir por las implicaciones contractuales que ello conlleva: “el incumplimiento de los plazos previstos para el pago o giro de los recursos de que trata este decreto, causará intereses moratorios a favor de quien debió recibirlos, liquidados a la tasa de interés moratorio establecida para los tributos istrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales”, Artículo 4.
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El Artículo 7, con respecto al trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud prohíbe adicionar requisitos para el pago de los servicios prestados diferentes a los establecidos en las normas vigentes: “además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios”.
Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son resueltas por parte de la institución prestadora de servicios de salud, IPS, en los términos establecidos por el reglamento se entenderán aceptadas y, en consecuencia, no darán lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.
En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las as del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el FOSYGA, se deberán presentar a más tardar dentro de los 6 meses siguientes a la fecha de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.
Con respecto a los términos para cobros o reclamaciones con cargo a recursos del FOSYGA el Decreto establece que, con el fin de organizar y controlar el flujo de recursos del FOSYGA, cualquier tipo de cobro o reclamación que deba atenderse con recursos de las diferentes subcuentas del FOSYGA deberá tramitarse en debida forma ante su fiduciario dentro de los seis meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda. En consecuencia no podrá efectuarse por vía istrativa su reconocimiento con posterioridad al término establecido.
Decreto 050 de 2003:
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En su Artículo 40, el cual fija directrices relacionadas con el plazo para la presentación de cuentas de cobro y facturas por prestación de servicios refiere que “todas las cuentas de cobro y facturas a las as del Régimen Subsidiado (ARS) y a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) se deberán presentar dentro de los plazos contractuales. En ningún caso, este plazo puede ser superior a seis (6) meses contados a partir de la fecha de prestación de los servicios, de conformidad con lo establecido en el artículo 7 del Decreto-ley 1281 de 2002.
Los plazos contractuales establecidos para el pago de los servicios en salud por parte de las as del Régimen Subsidiado (ARS) y a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), se duplicarán cuando las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) facturen por fuera del plazo convenido, sin perjuicio de que sólo se reconozcan intereses y sanciones pecuniarias por los primeros 6 meses de conformidad con el artículo 7 del Decreto-ley 1281 de 2002”.
Decreto 4747 de 2007:
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Norma complementaria a la Ley 1122 de 2007., n lo que toca a glosas y a otros temas de flujo de los recursos del sistema. El Artículo 21 establece que los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que de acuerdo con el mecanismo de pago (evento, capitación, conjuntos integrales de atención, etc.) establezca el Ministerio de la Protección Social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social.
Con respecto al tema específico de glosas, el Artículo 22 ordena al Ministerio de la Protección Social expedir el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el cual se deberá establecer la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas.
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El Artículo 23 fija directrices relacionadas con el trámite de glosas: “Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas y a través de su anotación y envío en el Registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando éste sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial".
Establece además que el prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.
En cuanto al reconocimiento de intereses, el Artículo 24 hace claridad para aquellas situaciones en las cuales las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva y obliga a que la Aseguradora reconozca al prestador de servicios el reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de cobro.
El Decreto contiene la definición de entidades responsables del pago de servicios de salud, la cual es importante para decidir, en un momento dado, a quien aplicar ó no las políticas del 4747 y de la Resolución 3047: se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las as de riesgos profesionales.
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Decreto 3990 de 2007: El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, aunque incluye dentro de los planes de beneficios en salud los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito, no incluyó a las entidades Aseguradoras SOAT dentro de las normas que regulan el tema de glosas (Decreto 4747 y Resolución 3047). No obstante, el Decreto 3990 establece lineamientos para el reconocimiento de estos servicios, así como para la respuesta a glosas. El Artículo 5 establece que, quienes tienen a su cargo el pago de las indemnizaciones producto de atención de víctimas de accidentes de tránsito, deberán objetar las reclamaciones en las cuales no se encuentre debidamente demostrada la ocurrencia del hecho o la cuantía de la indemnización o esta ya se hubiere reconocido.
El Artículo 6 obliga a que las compañías de seguros y la Subcuenta ECAT del FOSYGA cancelen el valor de los gastos facturados que no hubieren sido objetados dentro del término previsto en el artículo 1080 del Código de Comercio (estudiado en el módulo Nro.3), y que, dentro del mismo plazo, deberán poner en conocimiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud las objeciones
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
a los gastos facturados. El mismo Artículo establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán atender las objeciones dentro del mes siguiente a la notificación, para cuyo efecto deberán soportar debidamente su pretensión. Las compañías de seguros contarán con un plazo de quince (15) días contados a partir de la fecha en que la IPS desvirtúe las objeciones, para cancelar el saldo restante del valor de los gastos reclamados o en su defecto notificar a la IPS que se mantienen los motivos de la objeción. Cuando la IPS no desvirtúe las objeciones dentro del término establecido, se entiende que las acepta y desiste de su reclamación, sin perjuicio de las acciones judiciales a las que hubiere lugar
Resolución 3047 de 2008:
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La Resolución 3047 es la norma base que reglamenta el tema de glosas. El Artículo 14 establece que la denominación y codificación de las causas de glosas, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico No. 6 y que las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social.
Resolución 416 de 2009: Entre otras modificaciones, reglamenta, como parte integral del Manual Único de Glosas, los siguientes códigos y conceptos que no aparecen en la Resolución 3047:
Cumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en los contratos por capitación. Traslado en ambulancia
Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas (unificado)
El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de
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glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.
El Manual contempla definiciones importantes y necesarias para una adecuada respuesta a glosas, veamos:
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.
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Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
Autorización: es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el , de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
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Elementos de la codificación de glosas
La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general, por ejemplo para el código 205, el 2 es el concepto general (tarifas) y el 05 es el concepto específico (derechos de sala).
Codificación de concepto general establecida en el Manual Único de Glosas:
Concepto general
Aplicación
Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores istrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.
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Facturación
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Tarifas
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
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Soportes
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles
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Código
Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas
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Autorización
Cobertura
Pertinencia
Devoluciones
adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución. Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes. Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
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Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago; falta de autorización principal; falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma; factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales; servicio electivo no autorizado; profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo; falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de
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ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. 9
Respuestas (a glosas ó devoluciones)
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
La codificación del concepto específico es como sigue:
Código
Concepto específico
01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
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Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros. Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
10
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
11
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12
Factura excede topes autorizados
13
Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14
Error en suma de conceptos facturados
15
Datos insuficientes del
16
o servicio corresponde a otro plan o responsable
17
retirado o moroso
18
Valor en letras diferentes a valor en números
19
Error en descuento pactado
20
Recibo de pago compartido.
21
Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de
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relacionado por diagnóstico
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
22
Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23
Procedimiento o actividad
24
Falta firma del prestador de servicios de salud
25
Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26
o servicio corresponde a capitación
27
Servicio o procedimiento incluido en otro
28
Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29
Recargos no pactados
30
Autorización de servicios adicionales
31
Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32
Detalle de cargos
33
Copia de historia clínica completa
34
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
35
Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
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servicios de salud
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
36
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito
37
Orden o fórmula médica
38
Hoja de traslado en ambulancia
39
Comprobante de recibido del
40
Registro de anestesia
41
Descripción quirúrgica
42
Lista de precios
43
Orden o autorización de servicios vencida
44
Profesional que ordena no adscrito
45
Servicio no pactado
46
Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA
47
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48
Informe atención inicial de urgencias
49
Factura no cumple requisitos legales
50
Factura ya cancelada
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SOAT
13
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
51
Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.
52
Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53
Urgencia no pertinente.
54
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
96
Glosa o devolución injustificada
97
No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)
98
Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99
Subsanada (Glosa no aceptada) DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Respuesta de glosa ó devolución
Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación. 01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
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Materiales
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Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
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Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
11
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12
Factura excede topes autorizados
13
Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14
Error en suma de conceptos facturados
15
Datos insuficientes del
16
o servicio responsable
17
retirado o moroso
corresponde
a
otro
plan
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o
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Error en descuento pactado
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Recibo de pago compartido
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Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
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Procedimiento o actividad
24
Falta firma del prestador de servicios de salud
25
Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26
o servicio corresponde a capitación
27
Servicio o procedimiento incluido en otro
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Orden cancelada al prestador de servicios de salud
51
Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
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Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
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Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación
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Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. 01
Estancia
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Consultas, interconsultas y visitas médicas
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Honorarios médicos en procedimientos
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Honorarios otros profesionales asistenciales
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Derechos de sala
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Materiales
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Medicamentos
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Ayudas diagnósticas
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Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
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Procedimiento o actividad
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Recargos no pactados
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Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. 01
Estancia
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Consultas, interconsultas y visitas médicas
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Honorarios médicos en procedimientos
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Honorarios otros profesionales asistenciales
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Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
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Recibo de pago compartido
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Autorización de servicios adicionales
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Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
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Detalle de cargos
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Copia de historia clínica completa
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Formato Accidente profesional ATEP
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Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito
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trabajo
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enfermedad DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
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Orden o fórmula médica
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Hoja de traslado en ambulancia
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Comprobante de recibido del
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Registro de anestesia
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Descripción quirúrgica
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Lista de precios
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Orden o autorización de servicios vencida
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Estancia
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Consultas, interconsultas y visitas médicas
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Materiales
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Ayudas diagnósticas
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Procedimiento o actividad
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Autorización de servicios adicionales
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Hoja de traslado en ambulancia
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Orden o autorización de servicios vencida
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Médico que ordena no adscrito
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Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.
Coberturas Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de
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Estancia
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Consultas, interconsultas y visitas médicas
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Medicamentos
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Ayudas diagnósticas
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Procedimiento o actividad
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Servicio o procedimiento incluido en otro
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Servicio no pactado
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Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA
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servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. 01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
23
Procedimiento o actividad
53
Urgencia no pertinente
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Devoluciones
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o servicio corresponde a otro plan o responsable
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retirado o moroso
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Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
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Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
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Médico que ordena no adscrito
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Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
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Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
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Informe atención inicial de urgencias
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Factura no cumple requisitos legales
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Factura ya cancelada
Respuesta a glosas ó devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago 96
Glosa o devolución injustificada
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No subsanada aceptada)
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Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
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Subsanada (Glosa no aceptada)
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devolución
totalmente
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(Glosa
El Manual presenta además, de forma muy práctica y fácil de entender, un “Manual de uso”, el cual contiene la explicación detallada de todos y cada uno de los posibles códigos que se pueden presentar en las relaciones comerciales (con ó sin contrato) entre Asegurador y prestador, en términos de glosas y de respuesta a las mismas. Se recomienda ver el documento completo, el cual se envía a los estudiantes como complemento al presente módulo.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
A continuación, se presenta un ejemplo representativo de cada código general combinado con uno de los códigos específicos:
Código
101
Concepto
Aplica cuando:
Estancia
1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas.
207
303
Medicamentos
Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.
Honorarios
1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura.
médicos en procedimientos
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2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes.
2. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura. Orden o
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autorización
1. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha superado el límite de días de vigencia.
de servicios
2. La orden o autorización de servicios que se
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
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vencida
anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud.
Servicio o
Aplica cuando se factura por separado procedimiento incluido en otro ya facturado.
procedimiento
un
incluido en otro Consultas, interconsultas y visitas médicas 834
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u
Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.
1. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con observación la epicrisis. 2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias. DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
602
3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma.
odontograma Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios s, no se puede tramitar parcialmente. 999
Subsanada (Glosa o Devolución No
Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente.
Aceptada)
Registro conjunto de trazabilidad de la factura
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
La Resolución 3047 contempla además el Anexo Nro.8 con la estructura de reporte de información de todos aquellos aspectos relacionados con la presentación de facturas, glosas, devoluciones y respuestas de las mismas, pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud. El Anexo 8 contiene la estructura con los campos que deben conformar el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos a diligenciar de acuerdo con la normatividad vigente. Veamos, en su orden, cada campo con la descripción del mismo y la entidad responsable de su diligenciamiento (para ver el Anexo 8 completo se recomienda al estudiante ir a la Resolución 3047 de 2008): Responsable diligenciamiento
NIT de la entidad responsable del pago
Prestador
Razón Social de la entidad responsable del pago
Prestador
Código del prestador de servicios de salud
Prestador
Nombre o razón social del prestador de servicios de salud
Prestador
Prefijo de la factura
Prestador
Número de Factura
Prestador
Fecha de prestación del servicio o egreso
Prestador
Fecha de emisión de la factura
Prestador
Número de autorización
Prestador
Fecha de la autorización
Prestador
Fecha de presentación de la Factura
Responsable del pago
del
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Descripción del campo
25
Valor de la factura
Prestador
Fecha devolución
Prestador
Código devolución
Responsable del pago
Observaciones
Responsable del pago
Fecha de pago anticipado
Prestador
Valor pago anticipado
Prestador
Fecha glosa inicial
Prestador
Valor glosa inicial
Responsable del pago
Código de glosa inicial
Responsable del pago
Observaciones
Responsable del pago
Fecha pago no glosado
Prestador
Valor pago no glosado
Prestador
Fecha respuesta a glosa inicial
Responsable del pago
Código respuesta a glosa inicial
Prestador
Valor sustentado respuesta a glosa inicial
Prestador
Observaciones
Prestador
Fecha decisión de la entidad responsable del pago
Responsable del pago
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Valor levantado por la entidad responsable del pago
Responsable del pago
Fecha pago por glosa levantada
Prestador
Fecha glosa definitiva
Prestador
Código glosa definitiva
Responsable del pago
Observaciones
Responsable del pago
Valor en discusión al término etapa arreglo directo
Prestador
Es importante aclarar que cada uno de los motivos de glosa para una misma factura se debe reportar en renglón independiente.
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Tener en cuenta, entre otras, las siguientes definiciones contenidas en el Anexo:
Código del prestador de servicios de salud: Corresponde al código asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud. Prefijo de la factura: Corresponde a las letras que anteceden al número de la factura a glosar (es un campo opcional). Fecha de prestación del servicio o egreso: Corresponde a la fecha en la cual efectivamente se realizó la prestación del servicio o egresó el paciente que recibió servicios de internación. (Puede no coincidir con la fecha de emisión de la factura).
Código devolución:
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Corresponde al número de 3 dígitos definido de acuerdo con los conceptos consignados en el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. Observaciones: En este campo se aclarará la causa de devolución según la normatividad vigente. Código glosa inicial: Código para cada una de las causas de glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse una fila para cada causa. Observaciones: En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas. Valor sustentado respuesta a glosa inicial: Corresponde al monto que el prestador de servicios de salud considera pudo sustentar en relación al valor de la glosa inicial. Observaciones: En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas. DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Código glosa definitiva: Este campo será diligenciado por la entidad responsable del pago. Observaciones: En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva. Valor en discusión: Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa, no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades BIBLIOGRAFIA
LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de Salud. Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010. MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones Panamericana 2003.
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Ley 1438 de 2011, Decreto 4747 de 2007, Resolución 3047 de 2008, Anexo 6
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GUÍA DIDÁCTICA CÓDIGO: M2-FR17
VERSIÓN: 1
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
MÓDULO DE FORMACIÓN:
GESTION DE GLOSAS Y OBJECIONES
¡
NORMATIVIDAD - GLOSAS
¡Educación Sin Límites
www.politécnicodecolombia.edu.co
DIPLOMADO:
MÓDULO 4
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CONTENIDO
LAS GLOSAS, CONCEPTOS Y MANEJO Marco normativo:
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Contrato de Prestación de Servicios: Es el contrato establecido con cada Aseguradora es la principal herramienta para una oportuna y eficiente respuesta a glosas, ya que éste documento contiene, entre otros temas, el objeto del contrato (quizá el elemento de mayor importancia), tener en cuenta para una eficiente respuesta a glosas, adicionalmente a las normas específicas que trataremos más adelante las tarifas y las condiciones para el cobro de los servicios prestados. Acuerdo 029 de 2011 (incluyendo sus dos anexos): establece las Actividades, Intervenciones y Procedimientos de obligatoria prestación por parte de las EPS tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado. Es absolutamente necesario tenerlo en cuenta para contratar, facturar dar respuesta a glosas ya que contiene las actividades por niveles de complejidad contratadas por las IPS.
Decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario): determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y dicta otras disposiciones. (Éstas “otras disposiciones” contenidas en los
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
diferentes articulados del Manual son claves para muchas de las respuestas a las glosas que llegan a nuestros Hospitales).
Veamos a continuación las normas específicas que reglamentan el tema de glosas y de respuesta a las mismas: ANTECEDENTES Y NORMAS DE PROCEDIMIENTO:
Decreto 1281 de 2002: Éste Decreto obliga al pago de intereses moratorios, que generalmente los Hospitales no hacen cumplir por las implicaciones contractuales que ello conlleva: “el incumplimiento de los plazos previstos para el pago o giro de los recursos de que trata este decreto, causará intereses moratorios a favor de quien debió recibirlos, liquidados a la tasa de interés moratorio establecida para los tributos istrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales”, Artículo 4.
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El Artículo 7, con respecto al trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud prohíbe adicionar requisitos para el pago de los servicios prestados diferentes a los establecidos en las normas vigentes: “además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios”.
Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son resueltas por parte de la institución prestadora de servicios de salud, IPS, en los términos establecidos por el reglamento se entenderán aceptadas y, en consecuencia, no darán lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.
En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las as del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el FOSYGA, se deberán presentar a más tardar dentro de los 6 meses siguientes a la fecha de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.
Con respecto a los términos para cobros o reclamaciones con cargo a recursos del FOSYGA el Decreto establece que, con el fin de organizar y controlar el flujo de recursos del FOSYGA, cualquier tipo de cobro o reclamación que deba atenderse con recursos de las diferentes subcuentas del FOSYGA deberá tramitarse en debida forma ante su fiduciario dentro de los seis meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda. En consecuencia no podrá efectuarse por vía istrativa su reconocimiento con posterioridad al término establecido.
Decreto 050 de 2003:
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En su Artículo 40, el cual fija directrices relacionadas con el plazo para la presentación de cuentas de cobro y facturas por prestación de servicios refiere que “todas las cuentas de cobro y facturas a las as del Régimen Subsidiado (ARS) y a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) se deberán presentar dentro de los plazos contractuales. En ningún caso, este plazo puede ser superior a seis (6) meses contados a partir de la fecha de prestación de los servicios, de conformidad con lo establecido en el artículo 7 del Decreto-ley 1281 de 2002.
Los plazos contractuales establecidos para el pago de los servicios en salud por parte de las as del Régimen Subsidiado (ARS) y a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), se duplicarán cuando las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) facturen por fuera del plazo convenido, sin perjuicio de que sólo se reconozcan intereses y sanciones pecuniarias por los primeros 6 meses de conformidad con el artículo 7 del Decreto-ley 1281 de 2002”.
Decreto 4747 de 2007:
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Norma complementaria a la Ley 1122 de 2007., n lo que toca a glosas y a otros temas de flujo de los recursos del sistema. El Artículo 21 establece que los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que de acuerdo con el mecanismo de pago (evento, capitación, conjuntos integrales de atención, etc.) establezca el Ministerio de la Protección Social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social.
Con respecto al tema específico de glosas, el Artículo 22 ordena al Ministerio de la Protección Social expedir el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el cual se deberá establecer la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas.
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El Artículo 23 fija directrices relacionadas con el trámite de glosas: “Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas y a través de su anotación y envío en el Registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando éste sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial".
Establece además que el prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.
En cuanto al reconocimiento de intereses, el Artículo 24 hace claridad para aquellas situaciones en las cuales las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva y obliga a que la Aseguradora reconozca al prestador de servicios el reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de cobro.
El Decreto contiene la definición de entidades responsables del pago de servicios de salud, la cual es importante para decidir, en un momento dado, a quien aplicar ó no las políticas del 4747 y de la Resolución 3047: se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las as de riesgos profesionales.
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Decreto 3990 de 2007: El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, aunque incluye dentro de los planes de beneficios en salud los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito, no incluyó a las entidades Aseguradoras SOAT dentro de las normas que regulan el tema de glosas (Decreto 4747 y Resolución 3047). No obstante, el Decreto 3990 establece lineamientos para el reconocimiento de estos servicios, así como para la respuesta a glosas. El Artículo 5 establece que, quienes tienen a su cargo el pago de las indemnizaciones producto de atención de víctimas de accidentes de tránsito, deberán objetar las reclamaciones en las cuales no se encuentre debidamente demostrada la ocurrencia del hecho o la cuantía de la indemnización o esta ya se hubiere reconocido.
El Artículo 6 obliga a que las compañías de seguros y la Subcuenta ECAT del FOSYGA cancelen el valor de los gastos facturados que no hubieren sido objetados dentro del término previsto en el artículo 1080 del Código de Comercio (estudiado en el módulo Nro.3), y que, dentro del mismo plazo, deberán poner en conocimiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud las objeciones
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
a los gastos facturados. El mismo Artículo establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán atender las objeciones dentro del mes siguiente a la notificación, para cuyo efecto deberán soportar debidamente su pretensión. Las compañías de seguros contarán con un plazo de quince (15) días contados a partir de la fecha en que la IPS desvirtúe las objeciones, para cancelar el saldo restante del valor de los gastos reclamados o en su defecto notificar a la IPS que se mantienen los motivos de la objeción. Cuando la IPS no desvirtúe las objeciones dentro del término establecido, se entiende que las acepta y desiste de su reclamación, sin perjuicio de las acciones judiciales a las que hubiere lugar
Resolución 3047 de 2008:
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La Resolución 3047 es la norma base que reglamenta el tema de glosas. El Artículo 14 establece que la denominación y codificación de las causas de glosas, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico No. 6 y que las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social.
Resolución 416 de 2009: Entre otras modificaciones, reglamenta, como parte integral del Manual Único de Glosas, los siguientes códigos y conceptos que no aparecen en la Resolución 3047:
Cumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en los contratos por capitación. Traslado en ambulancia
Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas (unificado)
El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.
El Manual contempla definiciones importantes y necesarias para una adecuada respuesta a glosas, veamos:
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.
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Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
Autorización: es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el , de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Elementos de la codificación de glosas
La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general, por ejemplo para el código 205, el 2 es el concepto general (tarifas) y el 05 es el concepto específico (derechos de sala).
Codificación de concepto general establecida en el Manual Único de Glosas:
Concepto general
Aplicación
Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores istrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.
1
Facturación
2
Tarifas
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
3
Soportes
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles
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Código
Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas
8
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
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6
8
Autorización
Cobertura
Pertinencia
Devoluciones
adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución. Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes. Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
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Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago; falta de autorización principal; falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma; factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales; servicio electivo no autorizado; profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo; falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de
9
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. 9
Respuestas (a glosas ó devoluciones)
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
La codificación del concepto específico es como sigue:
Código
Concepto específico
01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
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Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros. Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
10
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
10
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
11
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12
Factura excede topes autorizados
13
Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14
Error en suma de conceptos facturados
15
Datos insuficientes del
16
o servicio corresponde a otro plan o responsable
17
retirado o moroso
18
Valor en letras diferentes a valor en números
19
Error en descuento pactado
20
Recibo de pago compartido.
21
Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de
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relacionado por diagnóstico
11
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
22
Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
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Procedimiento o actividad
24
Falta firma del prestador de servicios de salud
25
Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26
o servicio corresponde a capitación
27
Servicio o procedimiento incluido en otro
28
Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29
Recargos no pactados
30
Autorización de servicios adicionales
31
Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32
Detalle de cargos
33
Copia de historia clínica completa
34
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
35
Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
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servicios de salud
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MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
36
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito
37
Orden o fórmula médica
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Hoja de traslado en ambulancia
39
Comprobante de recibido del
40
Registro de anestesia
41
Descripción quirúrgica
42
Lista de precios
43
Orden o autorización de servicios vencida
44
Profesional que ordena no adscrito
45
Servicio no pactado
46
Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA
47
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48
Informe atención inicial de urgencias
49
Factura no cumple requisitos legales
50
Factura ya cancelada
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SOAT
13
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
51
Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.
52
Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53
Urgencia no pertinente.
54
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
96
Glosa o devolución injustificada
97
No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)
98
Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99
Subsanada (Glosa no aceptada) DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Respuesta de glosa ó devolución
Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación. 01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
14
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
10
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
11
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12
Factura excede topes autorizados
13
Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14
Error en suma de conceptos facturados
15
Datos insuficientes del
16
o servicio responsable
17
retirado o moroso
corresponde
a
otro
plan
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
1
o
15
19
Error en descuento pactado
20
Recibo de pago compartido
22
Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23
Procedimiento o actividad
24
Falta firma del prestador de servicios de salud
25
Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26
o servicio corresponde a capitación
27
Servicio o procedimiento incluido en otro
28
Orden cancelada al prestador de servicios de salud
51
Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
52
Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
54
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. 01
Estancia
16
2
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
23
Procedimiento o actividad
29
Recargos no pactados
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. 01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
17
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
20
Recibo de pago compartido
30
Autorización de servicios adicionales
31
Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32
Detalle de cargos
33
Copia de historia clínica completa
35
Formato Accidente profesional ATEP
36
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito
de
trabajo
y
enfermedad DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
3
SOAT 37
Orden o fórmula médica
38
Hoja de traslado en ambulancia
39
Comprobante de recibido del
40
Registro de anestesia
18
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
41
Descripción quirúrgica
42
Lista de precios
43
Orden o autorización de servicios vencida
Autorización
4
01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
06
Materiales
08
Ayudas diagnósticas
23
Procedimiento o actividad
30
Autorización de servicios adicionales
38
Hoja de traslado en ambulancia
43
Orden o autorización de servicios vencida
44
Médico que ordena no adscrito
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.
Coberturas Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de
19
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
5
01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
06
Materiales
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
23
Procedimiento o actividad
27
Servicio o procedimiento incluido en otro
45
Servicio no pactado
46
Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. 01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
20
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
23
Procedimiento o actividad
53
Urgencia no pertinente
6
Devoluciones
16
o servicio corresponde a otro plan o responsable
17
retirado o moroso
21
Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
34
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
44
Médico que ordena no adscrito
8
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas.
21
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
47
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48
Informe atención inicial de urgencias
49
Factura no cumple requisitos legales
50
Factura ya cancelada
Respuesta a glosas ó devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago 96
Glosa o devolución injustificada
97
No subsanada aceptada)
98
Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99
Subsanada (Glosa no aceptada)
9 o
devolución
totalmente
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
(Glosa
El Manual presenta además, de forma muy práctica y fácil de entender, un “Manual de uso”, el cual contiene la explicación detallada de todos y cada uno de los posibles códigos que se pueden presentar en las relaciones comerciales (con ó sin contrato) entre Asegurador y prestador, en términos de glosas y de respuesta a las mismas. Se recomienda ver el documento completo, el cual se envía a los estudiantes como complemento al presente módulo.
22
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
A continuación, se presenta un ejemplo representativo de cada código general combinado con uno de los códigos específicos:
Código
101
Concepto
Aplica cuando:
Estancia
1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas.
207
303
Medicamentos
Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.
Honorarios
1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura.
médicos en procedimientos
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes.
2. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura. Orden o
443
autorización
1. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha superado el límite de días de vigencia.
de servicios
2. La orden o autorización de servicios que se
23
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
527
vencida
anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud.
Servicio o
Aplica cuando se factura por separado procedimiento incluido en otro ya facturado.
procedimiento
un
incluido en otro Consultas, interconsultas y visitas médicas 834
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u
Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.
1. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con observación la epicrisis. 2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias. DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
602
3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma.
odontograma Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios s, no se puede tramitar parcialmente. 999
Subsanada (Glosa o Devolución No
Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente.
Aceptada)
Registro conjunto de trazabilidad de la factura
24
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
La Resolución 3047 contempla además el Anexo Nro.8 con la estructura de reporte de información de todos aquellos aspectos relacionados con la presentación de facturas, glosas, devoluciones y respuestas de las mismas, pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud. El Anexo 8 contiene la estructura con los campos que deben conformar el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos a diligenciar de acuerdo con la normatividad vigente. Veamos, en su orden, cada campo con la descripción del mismo y la entidad responsable de su diligenciamiento (para ver el Anexo 8 completo se recomienda al estudiante ir a la Resolución 3047 de 2008): Responsable diligenciamiento
NIT de la entidad responsable del pago
Prestador
Razón Social de la entidad responsable del pago
Prestador
Código del prestador de servicios de salud
Prestador
Nombre o razón social del prestador de servicios de salud
Prestador
Prefijo de la factura
Prestador
Número de Factura
Prestador
Fecha de prestación del servicio o egreso
Prestador
Fecha de emisión de la factura
Prestador
Número de autorización
Prestador
Fecha de la autorización
Prestador
Fecha de presentación de la Factura
Responsable del pago
del
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Descripción del campo
25
Valor de la factura
Prestador
Fecha devolución
Prestador
Código devolución
Responsable del pago
Observaciones
Responsable del pago
Fecha de pago anticipado
Prestador
Valor pago anticipado
Prestador
Fecha glosa inicial
Prestador
Valor glosa inicial
Responsable del pago
Código de glosa inicial
Responsable del pago
Observaciones
Responsable del pago
Fecha pago no glosado
Prestador
Valor pago no glosado
Prestador
Fecha respuesta a glosa inicial
Responsable del pago
Código respuesta a glosa inicial
Prestador
Valor sustentado respuesta a glosa inicial
Prestador
Observaciones
Prestador
Fecha decisión de la entidad responsable del pago
Responsable del pago
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
26
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Valor levantado por la entidad responsable del pago
Responsable del pago
Fecha pago por glosa levantada
Prestador
Fecha glosa definitiva
Prestador
Código glosa definitiva
Responsable del pago
Observaciones
Responsable del pago
Valor en discusión al término etapa arreglo directo
Prestador
Es importante aclarar que cada uno de los motivos de glosa para una misma factura se debe reportar en renglón independiente.
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Tener en cuenta, entre otras, las siguientes definiciones contenidas en el Anexo:
Código del prestador de servicios de salud: Corresponde al código asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud. Prefijo de la factura: Corresponde a las letras que anteceden al número de la factura a glosar (es un campo opcional). Fecha de prestación del servicio o egreso: Corresponde a la fecha en la cual efectivamente se realizó la prestación del servicio o egresó el paciente que recibió servicios de internación. (Puede no coincidir con la fecha de emisión de la factura).
Código devolución:
27
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Corresponde al número de 3 dígitos definido de acuerdo con los conceptos consignados en el Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. Observaciones: En este campo se aclarará la causa de devolución según la normatividad vigente. Código glosa inicial: Código para cada una de las causas de glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa, debe diligenciarse una fila para cada causa. Observaciones: En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas. Valor sustentado respuesta a glosa inicial: Corresponde al monto que el prestador de servicios de salud considera pudo sustentar en relación al valor de la glosa inicial. Observaciones: En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas. DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Código glosa definitiva: Este campo será diligenciado por la entidad responsable del pago. Observaciones: En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva. Valor en discusión: Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa, no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades BIBLIOGRAFIA
LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de Salud. Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010. MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones Panamericana 2003.
28
MÓDULO 4: GESTION DE GLOSAS Y DEVOLUCIONES
DIPLOMADO VIRTUAL EN AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Ley 1438 de 2011, Decreto 4747 de 2007, Resolución 3047 de 2008, Anexo 6
29
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