Neumonia Adquirida En La Comunidad 646io

SARMIENTO MUÑOZ NEFTHALY

TOPOGRAFIA DE TORAX

NEUMONIA  CLASIFICACION:  DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO(CAP):  neumonía adquirida en la comunidad  NEUMONIA VINCULADA CON TECNICAS

ASISTENCIALES(HCAP):  neumonía de tipo nosocomial  neumonía vinculada con uso de respiradores

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIÓN Enfermedad infeccioso agudo del aparato respiratorio bajo, que

produce un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, adquirida fuera de una institución hospitalaria.

EPIDEMIOLOGIA  MUNDIAL: 2 a 3 casos por cada 1000 habitantes.  Niños y ancianos son de mayor riesgo  Causa lider de internamiento en pacientes mayores de

65 años.  8va causa de mortalidad en general  3ra causa de muerte en menores de 5 años

ETIOLOGÍA  Aproximadamente un 30 a 60% no se tienen un

diagnostico etiológico.  Los posibles microorganismos causales son:  Virus  Bacterias  Hongos  protozoos

ETIOLOGIA  TIPICOS:  Streptococus pneumonia  Haemophilus influenzae  Streptococcus eruginosa  ATIPICOS:  Mycoplasma pneumonia  Chlamydophila pneumoniae  Virus: influenza, adenovirus, coranovirus

ETIOLOGIA

CAUSAS MICROBIANAS SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN CLÍNICA

PACIENTES AMBULATORIOS

streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae C. Pneumoniae Virus respiratorio

PACIENTES HOSPITALIZADOS

FUERA DE UCI

UCI

S. Pneumoniae M. Pneumoniae Chlamydia pneumoniae H. Influenzae Especies de Legionella Virus respiratorio

S. Pneumoniae Staphylococcus aureus Especies de Legionella Bacilos Gramnegativos H. inflienzae

FACTORES DE RIESGO DE NAC  Alcoholismo  Asma  Inmunosupresión  Hospitalización  Mayor o igual a 70 años  Enfermedad vascular cerebral  Tabaquismo  Cuadros convulsivos

FISIOPATOLOGIA  VIA DE DISEMINACION:

FISIOPATOLOGÍA VIRUS vía bronquios y forma descendente

Aerosoles (o con persona infectada)

BACTERIAS aspiración de gérmenes colonizan orofarínge.

Disminución: efectividad de las barreras naturales respuesta de defensas inmune local o general

INFECCION

Ocupación de alveólos por el exudado inflamatorio

No colaboran en el intercambio gaseoso

Alveólos perfundidos pero no ventilados

Condicionan aparición de hipoxemia

Hiperventilación secundaria Alcalosis respiratoria Hipercapnea (solo en EPOC).

CLASIFICACION SEGÚN LA PRESENTACION CLÍNICA Y LOS GERMENES CAUSALES NEUMONIA TIPICA: Se caracteriza por:  Inicio agudo Streptococus  Fiebre de comienzo brusco. pneumoniae, Hemophilus  Escalofríos influenzae,  Tos con expectoración purulenta Staphylococc  Dolor torácico pleurítico us aureus,  Semiología de condensación bacilos gran  Presencia de herpes labial negativos  Leucocitosis>10000 o <4000 mm3  Rx: presencia de consolidación lobar con broncograma

NEUMONIA ATIPICA

Mycoplasma pneumoniae, legionella sp, chlamydia pneumoniae y virus

Se caracteriza por:  Inicio subagudo o insidioso  Tos seca  Ausencia de dolor pleurítico  Mialgias  Cefalea  Diarrea  Escasos hallazgos en la auscultación pulmonar  Manifestaciones radiológicas: muestra un patrón intersticial difuso y mal definido de predominio hiliar y basal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Fiebre o hipotermia  Tos con o sin expectoración  Disnea  Escalofríos  Diaforesis  Dolor torácico generalmente pleuritico  Dolor abdominal  Nausea, vomito, diarrea.  Fatiga, cefalea, mialgia y artralgia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXPLORACION FISICA  OBSERVACION: taquipnea, empleo de músculos rios de la respiración.  PALPACIÓN: Frémito táctil aumentado o disminuido.  PERCUSIÓN: Mates  AUSCULTACION: Estertores crepitantes, ruidos bronquiales, frote pleural

DIAGNOSTICO  DIAGNOSTICO CLÍNICO  Sensibilidad: 58%  Especificidad: 67%  DIAGNOSTICO RADIOLOGICO  DIAGNOSTICO POR TECNICAS DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Neumonía de patrón alveolar

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Neumonía de Friedlander

Bronconeumonía en el lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo

Patrón intersticial

Patrón alveolointersticial bilateral neumonía por legionella

PRUEBAS NO INVASIVAS

Análisis de esputo.:menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo. Variante: esputo inducido en px con sintomatología y características compatibles con infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci . Hemocultivos.

Antigenuria de neumococo y Legionella. detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la resolución de la neumonía. Serologías a gérmenes atípicos.

PRUEBAS INVASIVAS

Broncoscopia. en px de riesgo Que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Se reserva a neumonías severas y/o se sospecha factores Condicionantes Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. (PAAF) Toracocentesis: Análisis y cultivo del líquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumónico . EMPIEMA. Punción trans-traqueal La biopsia pulmonar a cielo abierto

TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA PACIENTES AMBULATORIOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo

CANDIDATOS PARA ISION Rx de Tórax Gram de esputo Oximetría AGA Bioquímica

PACIENTES HOSPITALIZADOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo Hemocultivo BK de esputo Oximetría AGA Ag. Legionella Bioquímica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NAC  Insuficiencia cardíaca  Tromboembolismo pulmonar  Tromboembolismo pulmonar  Otras como la alveolitis alérgica extrínseca, la

sarcoidosis, la bronquiolitis obliterante no organizativa, etc.,

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD  INDICE DE SEVERIDAD CURB-65 FACTORES CLINICOS

PUNTOS

CONFUSION

1

Urea nitrogenada sérica > 19mg/dl

1

Frecuencia respiratoria > 30 resp./min.

1

PAS < 90mmHg o PAD < 60mmHg

1

Edad >= 65 años

1

PUNTAJE

CURB-65 INDICE CURB-65

MORTALIDAD(%)

RECOMENDACIONES

0

0.6

Bajo riesgo; consideramos tratamiento ambulatorio

1

2.7

2

6.8

Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado

3

14.0

4o5

27.8

Neumonía severa; hospitalizar y considerar la isión a cuidados intensivos

CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UCI DE LOS PACIENTES CON NAC CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico

Insuficiencia respiratoria grave (PaO2 <250) Presión sistólica < 90 mmHg Afección multilobar (al menos dos lóbulos

El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente Cumple un criterio mayor o dos menores

TRATAMIENTO DE LA NAC

Fundamentos del tratamiento antibiótico en la NAC Tratamiento inicial es empírico y trata de cubrir la mayor parte de etiologías posibles. Es preferible tratar la NAC con monoterapia frente al tratamiento combinado. Uso racional para contener la resistencia bacteriana,(cefalosporinas,macrolidos,fluoroquinolo nas) No debe utilizarse Clotrimazol ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada.

GRUPO 1: Pacientes ambulatorios a. Menores de 65 años sin comorbilidades Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Tratamiento sugerido

Alternativas y alérgicos

Antibiótico

Dosis y vía de istración

Amoxicilina

1 gr. c/8-12 hr - Oral

Eritromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina Doxiciclina

Comentarios

El orden es aleatorio; la elección del macrólido depende de la tolerancia, 500 mg c/6 hr - Oral la disponibilidad y el 500 mg c/12 hr - Oral costo 500 mg el 1er día, luego250 mg/día, x 4 días – Oral 150 mg c/12 hr- Oral 100 mg c/12 hr - Oral

GRUPO 1: Pacientes ambulatorios b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patógenos blanco: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y bacilos gram negativos aerobios (BGNA)

Tratamiento sugerido

Comentarios

Antibiótico

Dosis y vía de istración

Amoxicilina/clavulan ato Amoxicilina/sulbacta m

875/125 mg c/8-12 hs Oral 875/125 mg c/8-12 hs Oral

1. El orden de elección de la fluorquinolonas es aleatorio

400 mg c/24 hs - Oral 500 mg c/24 hs - Oral 400 mg c/24 hs - Oral 1 gr c/24 hs - IM

2. Ceftriaxona: NO en alérgicos

Alternativas y alérgicos Gatifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Ceftriaxona

GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general

a. Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiología neumocóccica Patógenos blanco: S.pneumoniae

Tratamiento sugerido

Alternativas y alérgicos

Antibiótico

Dosis y vía de istración

Ampicilina

1 g c/6 hs - IV

Claritromicina Clindamicina Gatifloxacina Levofloxacina

500 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV

Comentarios

El orden es aleatorio; la elección depende de la disponiblidad y el costo

GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patógenos blanco: S. Pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila

Antibiótico Tratamiento sugerido

Alternativas

Ampicilina/sulbactam, o Amoxicilina/clavulanato, o Amoxicilina/sulbactam ± Claritromicina o Ciprofloxacina

Ceftriaxona, o Cefotaxima ± Claritromicina o Ciprofloxacina

Dosis y vía de istración

Comentarios

1.5 g c/8 hs - IV

1. La combinación de blactámicos con inhibidores de blactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación 2. En caso de no disponer de claritromicina IV o fluorquinolonas IV, y si no hay factores que alteren en forma significativa la absorción de antibióticos, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o fluorquinolonas respiratorias por vía oral

500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 2 g c/24 hs - IV 1 g c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV

400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV

alérgicos Gatifloxacina, o Levofloxacina, + Ciprofloxacina Clindamicina

GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI

a. Sin factores de riesgo para P. aeruginosa Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila Dosis y vía de istración

Comentarios

Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/clavulanato, Amoxicilina/sulbactam + Claritromicina, Gatifloxacina, o Levofloxacina

1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV

Ceftriaxona, o Cefotaxima + Claritromicina, o Gatifloxacina, o Levofloxacina

1-2 gr c/24 hs - IV 1 gr c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV

1. La combinación de b-lactámicos con inhibidores de b-lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación 2. Si claritromicina o quinolonas respiratorias IV no estuvieran disponibles se pueden reemplazar por ciprofloxacina IV. 3. Si claritromicina o quinolonas IV no estuvieran disponibles y sin factores que alteren la absorción de antibióticos, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o quinolonas respiratorias por vía oral o sonda nasogástrica

Gatifloxacina , o Levofloxacina + Clindamicina

400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs – IV 600 mg c/8 hs - IV

Antibiótico

Tratamiento sugerido

Alternativas

500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV

alérgicos

GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI

b. Con factores de riesgo para P. aeruginosa Patógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophi

Dosis y vía de istración

Comentarios

Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Ciprofloxacina

2 g c/12 hs – IV 4,5 g c/8 hs – IV

Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidima + Gatifloxacina , o Levofloxacina

2 g c/12 hs - IV 4,5 g c/8 hs - IV 15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) - IV 500 mg c/12 hs - IV 2 g c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs – IV

1. Se recomienda utilizar 2 antibióticos con actividad frente a P. aeruginosa, asegurando además cobertura frente a S. 2. Tener en cuenta que la ceftazidima no tiene actividad útil frente a S. pneumoniae. Si bien podría ser mejor usar un pneumoniae y los otros patógenos blanco. carbapenem, se prefiere no colocarlo dentro del cuadro para limitar el uso de este antimicrobiano en este tipo de indicaciones intentando prevenir el desarrollo de resistencias.

Antibiótico

Tratamiento sugerido

400 mg c/8 hs – IV

Alternativas

alérgicos

Aztreonam + Amikacina + Gatifloxacina , o Levofloxacina

2 g c/8 hs – IV 15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) – IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV

Neumonías que no responden al tratamiento

Falta de respuesta Tardía (40 días después del tto)

Falta de respuesta Temprana (72 horas después de tto)

Dx incorrecto

-Embolia pulmón -Neumonía eosinofilica Crónica. -Neoplasias. -Toxicidad por drogas. -Aspiración de partículas O contenido gástrico no Infeccioso.

Curso prolongado

-Tabaquismo. -Alcoholismo. -Derramen pleural paraneumónico. -Etilogia de Legionella S.Aureus,Gram (-)entericos

Tto inapropiado

-Dosis bajas . -Vía inadecuada. -Interacción medicamentos. -Resistencia Bacteriana (H. influenzae

no cubierto x el sist.empirico inicial) -Patógenos inusuales no responden al

tto(micobacteria ,leptospira,micosis, etc)

TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO

HIDRATACION Pac. Internados ,>65 años Requieren Hidrat.I.V cristaloides Importante un volumen circulatorio adecuado,no excesivo

SOPORTE NUTRICIONAL Favorece recuperación Iniciarse lo mas temprano posible Puede ser Via oral/via parenteral

Oxigenoterapia Medir Saturación de O y si esta disminuida istrar oxigeno para corregirla avalores superiores a 92% Disminuye la morbimortalidad

HUMIDIFICACION, KINESIOTERAPIA TORÁCICA Y MUCOLÍTICOS

PROTEÍNA C RECONVINANTE HUMANA BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES

PREVENCIÓN DE LA NAC.  Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la

neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente.  La vacuna de la influenza tiene como finalidad

inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un año determinado.

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PREVENCIÓN DE LA NAC.  La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la

influenza) se recomienda en:  Mayores de 50 años.  Residentes o empleados de asilos y guarderías.  Personal médico y paramédico.  Estudiantes en dormitorios.  Personas con VIH.  Esplenectomizados.

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