Mtki-surat-pernyataan Mentaati Kode Etik Keperawatan - Copy 434q4v

DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) Address: Jl. Raya Lenteug Agung No.64 Jagakarsa. Jakarta Selatan - 12610 Phone/Fax : 62-21-2271 0272 E-Mail: dppppr. i@gma› -ore [email protected]

http 'www .nna-ppm.or id

Nomor Lampiran Perihal

1983/DPP.PPNI/S.2/K. S/VDI/2016 Jakarta, 25 Agustus 2016 2 berkas Sistem Pencatatan Surat Pernyataan Sumpah Perawat dan Kode Etik

Kepada Yth. Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) Jl. Hang Jebat IB/ F3 Kebayoran Baru Jakarta Sehubungan dengan pemberlakuan Uridang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, untuk mendapatkan Surat Tanda Registras (STR) perawat diantaranya. 1. 2.

Surat Pernyataan telah menyatakan sumpah perawat/ profesi Surat Pernyataan mematuhi kode etik profesi

Demi ketertiban dan keseragaman karena syarat tersebut diatas menjadi syarat formil kami sampaikan bentuk surat pernyataan tersebut diatas yang sudah kami buat sistem pencatatan secara nasional untuk memenuhi akuntabilitas dan validitas dari surat pernyataan tersebut (bentuk terlampir). Diupayakan mulai tahun 2017 bentuk surat pernyataan tersebut, diatas sudah dapat diterapkan di seluruh provinsi di Indonesia. Mohon kiranya agar dapat dijadikan pertimbangan MTKI dalam menerbitkan Surat Tanda Registrasi.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan teririia kasih.

Dewan Penguins Pusat

Tembusan: 1. 2. 3.

Ketua Divisi Registrasi MTKI DPW PPNI Provinsi se-Indonesia Pertinggal

Lampiran 1 Surat No. 1983/DPP.PPNI/S.2/K.S/VIII/2016 Nomor: (nomor urut registrasi dari DPW PPNI Provinsi)

SU RAT PERNY ATAAN TELAH MENG UCAPK AN SUMPA H PERAW AT Pada

hari

………..tanggal…………bulan…….tahun….....bertempat

di………………saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Gelar perawat

:

Telah mengucapkan sumpah perawat dihadapan Pengurus Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia,

Pimpinan Perguruan

Tinggi dan lainnya sebagaimana Undang-Undang nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan dengan lafal sumpah sebagai berikut:

Saya bersumpah bahwa:

LAFAL SUMPAH PERAWAT

1. Saya akan membaktikan hidup saya // untuk kepentingan kemanusiaan // terutama dalam bidang kesehatan //

tanpa

membeda-bedakan kesukuan // kebangsaan // keagamaan // jenis kelamin // golongan // aliran politik // dan kedudukan sosial. 2. Saya akan menghormati setiap hidup insani // sepanjang daur kehidupannya. 3. Saya akan mempertahankan dan menjunjung tinggi // martabat profesi keperawatan // dengan terus menerus mengembangkan ilmu keperawatan. 4. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui // karena pekerjaan dan keilmuan saya sebagai perawat // kecuali jika diminta keterangan untuk proses hukum. 5. Saya akan senantiasa memelihara hubungan baik // antar sesama perawat. 6. Saya akan membina kerja sama sebaik-baiknya // dengan tenaga kesehatan dan pihak lain // dalam pemberian pelayanan kesehatan. 7. Saya akan tetap memberikan penghormatan yang selayaknya // kepada guru dan pembimbing saya. 8.

Saya ikrarkan sumpah ini // dengan

sungguh-sungguh dan dengan penuh keinsyafan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberi kekuatan kepada saya.

Yang bersumpah

Materai 6000

(Nama perawat dan gelar perawat)

DPP PPNI atau DPW PPNI Provinsi atau yang mendapatkan mandat dari DPW PPNI Provinsi yaitu DPD PPNI Kabupaten/ Kota atau DPK PPNI

(Nama panjang dan gelar) Saksi-saksi : 1. Pimpinan institusi PT tangan)

: …………………(nama dan tanda

2. Pimpinan Fakultas/ Ketua Jurusan

: …………………(nama dan tanda

tangan)

DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) Address: Jl. Raya Lenteug Agung No.64 Jagakarsa. Jakarta Selatan - 12610 Phone/Fax : 62-21-2271 0272 E-Mail: dppppr. i@gma› -ore [email protected] http 'www .nna-

ppm.or id

Lampiran 2 Surat No. 1983/DPP.PPNI/S.2/K.S/VIII/2016 F o r m

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Abdul Basit, AMK

F

Alamat

: Komp. Palapan Indah Blok E No 147 Rt/Rw

007/001 Kel. Kertak Hanyar II. Kec Kertak Hanyar. Kab Banjar Tempat/ Tanggal Lahir : Tatah Pemangkih Baru, 25 Desember 1985 Asal Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin NIRA

: 63030071473

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin , 29 November 2017 . Y ang Menya takan, Mater ai

AMK )

( Abdul Basit ,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Abdul Basit, AMK

Alamat

: Komp. Palapan Indah Blok E No 147 Rt/Rw 007/001 Kel. Kertak Hanyar II. Kec Kertak Hanyar. Kab Banjar

Tempat/ Tanggal Lahir

: Tatah Pemangkih Baru, 25 Desember 1985

Asal Perguruan Tinggi

: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin

Tempat Tugas

: RSGM Gusti Hasan Aman

NIRA

: 63030071473

Dengan ini kami saya menyatakan bahwa : 1.

Belum pernah di sumpah perawat oleh organisasi profesi

2.

Bersedia melakukan sumpah perawat bila akan dilakukan

3.

Bersedia mengikuti aturan dalam hal perpanjangan STR

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kedadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun untuk keperluan organisasi profesi perawat.

Demikian lah pernyatan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya .

Banjarmasin, 29 November 2017 Yang Menyatakan Materai

( Abdul Basit, AMK )