Menu Sim Rs Laporan 4b261c

STANDAR MIRM 1

EP 1

KODE R

MIRM 1.1

2 3 4 1

O O D R

2

D

MIRM 2

1

R

MIRM 3

2 3 1 2 1

D D D D D D

2 1 2 3 4 1–4 1–4 1

D D D D D D D R

MIRM 4

MIRM 5

MIRM 6 MIRM 7 MIRM 8

JENIS DOKUMEN 1. KEBIJAKAN: Direktur RSIA Kendangsari Merr menunjuk divisi SIM & RM untuk mengelola SIM-RS 2. Pedoman pengorganisasian SIM & RM 3. Pedoman pelayanan SIM & RM 4. SPO entry data pasien 5. SPO pengisian KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) 6. SPO pendaftaran RJ 7. SPO pendaftaran RI 8. SPO pendaftaran IGD Telusur lapangan Telusur lapangan Bukti mengadakan pelatihan pengelolaan SIM & RM (UMAN) beserta sertifikat pelatihan RSIA Kendangsari Merr mengelola data dan informasi secara efektif dalam : a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi b. Merancang suatu sistem manajemen informasi c. Mendefinisikan serta mendapat data dan informasi d. Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi e. Mengirim serta melaporkan data dan informasi f. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi 1. Panduan pengelolaan data dan informasi 2. SPO pengelolaan data dan pengelolaan informasi 3. Mengadakan rapat kepala/ staf SIM RS dan ketua / tim PMKP ( UAN) KEBIJAKAN : RSIA Kendangsari Merr merencanakan kebutuhan informasi yang melibatkan : a. Para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) b. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c. Badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit Rapat perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak luar (rekanan) (UAN) Rapat proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan Rapat perencanaan disesuaikan dengan rumah sakit kelas khusus tipe C yang melayani ibu dan anak Rapat tentang proses membangun SIM RS yang melibatkan PPA (laporan kegiatan) Rapat membangun Sistem Informasi RS yang melibatkan kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, kepala unit SIM RS Bukti pelaksanaan pengumpulan data : form checklist keselamatan pasien (RM RI 43, 44, 45), form data surveilans, form data kecelakaan kerja perdivisi Bukti pelaksanaan pemberian data : data laporan ke dinkes , kemenkes SIHA Membuat panduan asuhan dan STP RJ (laporan harian) Laporan bulanan internal Form surveilens Mengadakan latihan (UMAN) Laporan bulanan WEB RSIA Kendangsari Merr mengenai artikel kesehatan KEBIJAKAN : Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan unit kerja SIM & RM untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan

MIRM 9

2 3 1

D D R

MIRM 10

2 3 4 1

D D D R

3

D

1

R

2 3

O D

MIRM 12

4 1

O R

MIRM 13

2 1

D R

2 3

D D

1

R

MIRM 11

MIRM 13.1

perundang-undangan SK Direktur tentang penetapan pimpinan divisi SIM & RM Checklist inventaris SIM & RM KEBIJAKAN : Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis, yaitu antara lain : a. Staf klinis b. Staf keperawatan c. Staf rekam medis d. PPA Form rekam medis RJ Form rekam medis yang terbaru atau yang telah di revisi Berkas rekam medis KEBIJAKAN : Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir psien berobat atau dipulangkan. 1. KEBIJAKAN : Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan pemusnahan dokumen, data dan informasi setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan. 2. Membuat SK Direktur dalam pelaksanaan pemusnahan 3. Menunjuk tim pemusnahan 4. Membuat form pemusnahan berkas rekam medis 5. Membuat form berita acara pemusnahan berkas rekam medis 6. SPO retensi / pemusnahan berkas rekam medis KEBIJAKAN : Direktur RSIA Kndangsari Merr menetapkan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin Telusur lapangan 1. Tulisan petugas di larang masuk 2. Dokumentasi ( foto ) Telusur lapangan 1. KEBIJAKAN : Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan standart kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol, dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya. 2. List kode diagnosa dan tindakan Berkas Rekam Medis. Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan setiap pasien memiliki Rekam Medis dengan satu nomer Rekam Medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas Rekam Medis, baik untuk rawar jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang.

1. Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan is sepesifik dari berkas rekam medis untuk kesinambungan asuhan PPA

MIRM 13.1.1 MIRM 13.2

MIRM 13.3 MIRM 13.4

MIRM 14

MIRM 15

2

D

3 4 5 6

D D D D

1 1-4 1

R D R

2

D

1 2 1

D D R

2-5

D

6 7 1

D D R

2

D

3 1

D D

2

D

2. Membuat kebijakan 3. Panduan dan isi Rekam Medis ( RJ,RI,IGD ) 1. SPO identifikasi pasien 2. Form kiup 3. Form lembar masuk dan keluar ( RM RI hal 2 ) Adanya SPO rekam medis tentang penomoran rekam medis Rekam pemberian obat ( RM RI Hal 14, 15, 20 ) Lembar pasien pulang ( RM RI hal 23 ), 20, 14, 15, 18 1. Catatan perkembangan pasien terintegrasi ( RM RI hal 11 ) 2. Lembar rekap tindakan / perawatan pasien ( RM RI hal 24 ) Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan tentang pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar. Assesment IGD Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami pengisian rekam medis sesuai dengan perundang undangan. 1. SPO hak akses 2. SPO Pengisian Rekam Medis 3. SPO kelengkapan rekam medis Adanya SPO tentang pengisian rekam medis SPO mengisi tanggal dan jam dalam rekam medis ( RJ, RI,IGD ) Direktur RSIA Kendangsari Merr menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala yang melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan memiliki otoritas untuk mengisi rekam medis pasien. 1. Membuat form review rekam medis berkala 2. Membuat SK Direktur untuk tim reviewer 3. Membuat pedoman review rekam medis Berkas rekam medis Laporan review rekam medis RSIA Kendangsari Merr mengetahui privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis berdasarka peraturan perundang-undangan. 1. General consent 2. Resume medis 3. Lembar pasien pulang SPO pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi. 1. Hasil penunjang 2. Lembar pasien pulang 3. Resume medis Lembar pasien pulang dan resume medis.