Medicina Basada En Evidencias 4l3g4g

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Dr. Francisco López Jiménez, M.Sc Clínica Mayo Rochester, Minnesota

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? • Definición – Es la incorporación del método científico en la toma de decisiones en la práctica clínica

¿Una manera nueva de ejercer la profesión médica? ¿Por qué surgió la medicina basada en la evidencia?

La Primera Reacción de los Clínicos ante la MBE

Medicina: ¿Ciencia o arte?

Problema

Conocimiento Creencias Costumbre Idios. Del paciente Recursos

Solución

¿qué esperan los pacientes de nosotros sus médicos?

¿Cómo se genera el conocimiento? • • • • •

Observación Hipótesis Experimentación Análisis Conclusión

¿Es la evidencia científica realmente necesaria? Algunas Lecciones del Pasado •Vello púbico e infecciones post-parto •Antibióticos en otitis media •Antiarítmicos en taquicardia ventricular •Betabloqueadores en insuficiencia cardiaca •Cirugia para hernia de disco lumbar sin deterioro neurológico

El caso del agua del Tlacote

La diferencia entre la medicina y otros oficios “sanadores” es su fundamento científco

¿Es la medicina moderna realmente científica? • Menos del 20% de las intervenciones que practicamos nunca han pasado la prueba del rigor científico • “experiencia personal” vs “ demostrado científicamente”

¿Qué es realmente la medicina basada en la evidencia?

Los Pasos a Seguir para Practicar la Medicina Basada en la Evidencia Definir una pregunta específica y útil Identificar publicaciones pertinentes al problema. Definir el diseño de las publicaciones encontradas, y analizarlas críticamente de acuerdo al contenido y metodología empleada. Aplicar la evidencia en la práctica clínica.

EL PROCESO DE EVOLUCION DE LA EVIDENCIA Estudios Observacionales

Ensayos clínicos no controlados

Experimentos en animales

Ensayos clínicos controlados Fase III

Experimentos usando “subrogados”

Estudios de costo-efectividad

Niveles de Evidencia • I .- Evidencia sólida • II A.- Evidencia fuerte, no concluyente • II B.- Algo de evidencia • III .- No evidencia

ESTUDIOS OBSERVACIONALES • • • •

Definición Ventajas Desventajas Ejemplos: – Café y enfermedad coronaria – Catéter de Swan Ganz e incremento en mortalidad – Estrógenos suplementarios y mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas

EXPERIMENTOS CON ANIMALES • Ventajas – Excelente control de todas las variables – No se necesita la firma del paciente

• Desventajas – Los resultados no se pueden aplicar a humanos

• Ejemplos: – Modelos de precondicionamiento cardiaco

USO DE RESULTADOS NO CLINICOS

• Ejemplos: Reducción de colesterol, mejoría angiográfica, reducción de glucosa sérica, FE • Ventajas – Poco tiempo de seguimiento – Más baratos

• Desventaja: – No se enfocan a lo que le importa al paciente

Lo que le importa al paciente es: • Reducción de síntomas (mejoría en calidad de vida)

• Reducción de mortalidad • Disminución de eventos adversos • Menor costo

EJEMPLOS DE SUBROGADOS MALOS O MUY MALOS • Pruebas de función pulmonar y capacidad funcional • Grado de estenosis de las coronarias y efecto benéfico con estatinas • Nivel de hemoglobina y calidad de vida

ENSAYO CLINICO CONTROLADO • Es el estándar de referencia para demostrar causalidad o beneficio de un tratamiento • Controlado, aleatorizado, doble ciego • Ventajas: – Resultados ++ son muy sugestivos de beneficio real – Representan objetivos evaluados de acuerdo a las prioridades de los pacientes

• Desventajas: – Caros – Difíciles de llevarse a cabo – Suceptibles a muchos errores de planeación o desarrollo – Respuesta tarda varios o muchos años en llegar Ejemplos: Efecto de ECA’s, beta-bloqueadores, aspirina, trombolíticos.

Datos Adicionales: Otras ventajas de la MBE • NNT= Numero necesario de tratar – # de pacientes que necesitan recibir el tratamiento para prevenir un evento – 12% menos 10%= 2% de reducción de riesgo – NNT= 100/2= 50 NNT=50 Dejar de fumar en pacientes posinfarto= 8 Tratamiento con pravastatina=50 Tratamiento con pravastatina(mujeres sin infarto)=1000

• NND= Numero necesario para dañar

LIMITANTES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA • Se tienen que tomar decisiones con lo que existe. Medicina es eurística • Pseudodemocracia científica – Beneficio promedio: ¿Quién realmente se beneficia?

• Se puede abusar de la “evidencia” y perder la perspectiva

¿NECESITAMOS LA MBE PARA FUNDAMENTAR TODO LO QUE RECOMENDAMOS?

EN RESUMEN • • • •

Definir pregunta Buscar literatura pertinente Analizar las pruebas Aplicar lo encontrado en la práctica

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: • No substituye a la experiencia, la complementa • No requiere que el médico sea científico, sino que use la ciencia a su favor • No substituye el buen juicio clínico

PERSPECTIVAS • La MBE debe ser parte del curriculum de escuelas de medicina – Metodolgía de la investigación – Enseñanza de tratamientos efectivos

• Debe ser el fundamento principal para determinar los tratamientos de elección en servicios públicos • Debe ser la piedra angular para definir lo que se sirve, lo que definitivamente no sirve, y lo que probablemente sirve

Vivo en un mundo de fantasia; manten tu realidad lejos de mi. Veo lo que quiero y quiero lo que veo. Estoy Bien así.

CONCLUSIONES: • La medicina, aunque parte ciencia y parte arte, requiere de un buen fundamento científico • Nuestra responsabilidad médica es ofrecer a los pacientes, dentro de lo posible, lo que tenga mejor evidencia de beneficio clínico, o reconocer cuando no se sabe. • Laa MBE nos brinda la oportunidad de fungir como defensores de los pacientes en contra de la charlatanería, el abuso farmacéutico y de mercenarios.

La diferencia entre un brujo y un médico que practica medicina sin bases científicas, es solo una bata blanca y 10 años de vida desperdiciados en la escuela y residencia

¡Gracias!