Materi Utilization Review_final Tenan 1l18e

UTILIZATION REVIEW Veronica Margo Susilowati Bogor, 29 Pebruari 2012

Pengertian UR • suatu proses pemantauan (monitoring) dan pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) untuk meminimalisasi pelayanan kesehatan yang berlebihan (over utilization) dan pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnecessary services), sehingga pelayanan kesehatan kepada peserta menjadi

3 Tahapan UR (Berdasar Waktu Pelaksanaan)

• Prospektif • Konkurens • Retrospektif

PROSPECTIVE REVIEW • Case Management – Proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan peserta – terutama untuk kasus serius, rumit dan perlarut-larut  penyakit katastropik (catastrophic illnesses), prematur, trauma hebat dll – Idealnya dilakukan oleh Case Manager yaitu seorang profesional asuransi kesehatan atau dokter.

• Preission Certification – pemberian surat jaminan (SJP) kepada peserta untuk mendapatkan tindakan perawatan sesuai dengan penyakit yang ditanggung atau disepakati dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS).

PROSPECTIVE REVIEW • Outpatient precertification – pengesahan atau legalisasi jenis pemeriksaan/penetapan diagnosa/jenis tindakan/pemakaian alat kesehatan yang diperlukan peserta.

• Referral authorization/primary care physician referral authorization system (Sistem Rujukan) – pemberian surat rujukan oleh dokter keluarga ke pelayanan spesialis atau pelayanan tingkat lanjutan yang benar-benar dibutuhkan oleh peserta.

• Second Opinion – pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau mendukung bahwa tindakan atau perawatan yang direkomendasikan kepada peserta memang perlu dilakukan. DPM

Concurrent Review • Maximum Length of Stay (MaxLOS) – penetapan batasan lama hari rawat inap.

• Discharge Planning – rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari Rumah Sakit – Disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien.

• Continued Stay Review – review medis yang dilakukan off-site selama peserta dirawat di Rumah Sakit. – untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan yang tetap mendapatkan layanan rawat inap dan paket pengobatan sesuai diagnosa di RS  Customer Visit

Retropspective Review • Review yang dilakukan setelah pelayanan selesai diberikan kepada peserta. ( Verifikasi Klaim ) • Kajian ditujukan kepada klaim (retrospective claim reviews) – Indikator  pasien rawat inap kembali/ masuk UGD sebelum 30 hari, setelah pasien Keluar RS

• Kajian pola utilisasi pelayanan kesehatan (retrospective utilization Review) – Gambaran yang diperoleh : • pola utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta • pola pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK • pembiayaan pelayanan kesehatan pada PPK

Profiling • Menggunakan hasil olahan data masing-masing provider untuk menggambarkan praktek pelayanan yang ada di provider tersebut • Sebagai umpan balik kepada provider • Memotivasi dan mencari “the best” • Dasar untuk memberikan “reward”

Indikator UR • Rate berguna untuk memantau tingkat pemanfaatan pelayanan yang diterima oleh populasi dalam memberikan pelayanan • Ratio menunjukkan perilaku provider • Alos indikator kinerja dan kualitas pelayanan rawat inap perkasus di sebuah rumah sakit melalui rata rata jumlah rawat inap • Unit cost menunjukkan biaya perkasus di sebuah provider

CONTOH UR rawat inap Rawat Inap

RS A

RS B

RS C

Unit Cost

1.000.000

1.500.000

2.000.000

ALOS

4 hari

5 hari

6 hari

UR RAWAT JALAN RS-A

RS-B

RS-C

RATIO LAB/P

10

15

20

RATIO RAD/P

5

8

10

50.000

60.000

75.000

UNIT COST

TREND RATE RJTL TREN RATE RJTL TAHUN 2011 70.00 67.00 64.00 61.00 58.00 RATE

55.00 52.00 49.00 46.00 43.00 40.00

des-10

jan-11

feb-11

mar-11

apr-11

mei-11

jun-11

jul-11

agus-11

sep-11

okt-11

nop-11

Tren Rate RITL 5.50

5.00

4.50

Rate RITL 4.00

3.50

3.00

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

TREN ALOS RITL 10 9 8 7 6

ALOS

5 4 3 2 1 0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Tren Unit Cost RJTL 120,000 100,000 80,000

UC RJTL

60,000 40,000 20,000 -2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Tren Unit Cost RITL 2,500,000

2,000,000

1,500,000

UC RITL 1,000,000

500,000

-

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011