Makalah Asuhan Keperawatan Cks Fix 3y6o1y

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.S DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh : Eko Rujianto

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS 2015 / 2016

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tibatiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat.

B. TUJUAN Dengan adanya klien yang mengalami CKS diharapkan mahasiswa mampu : 1. Mengerti dan memahami klien dengan gangguan cedera kepala sedang. 2. Membuat asuhan keperawatan klien dengan cedera kepala sedang. 3. Bisa mengaplikasikan asuhan keperawatan yang dibuat kepada klien cedera kepala sedang. 4. Mengevaluasi dan memberikan asuhan keperawattan tambahan klien cedera kepala sedang.

BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan kematiaan.

B. Macam-macam cedera kepala Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu: 1. Cedera kepala terbuka Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/ tembakan, cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak. 2. Cedera kepala tertutup Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak, kontusio memar, dan

laserasi. C. ETIOLOGI DAN PREDISPOSISI Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain: 1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. 2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. 3. Cedera akibat kekerasan. 4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak. 5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam D. PATOFISIOLOGI Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tibatiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Berdasarkan patofisioya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera

primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009). E. MANIFESTASI KLINIK Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak. 1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005) a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera. b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas. c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku 2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002) a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau hahkan koma. b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik,

perubahan

TTV,

gangguan

penglihatan

dan

pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan. 3. Cedera kepala berat, Diane C (2002) a. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik. b. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.

c. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut. F. KOMPLIKASI 1. Edema pulmonal Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan

dewasa.

Edema

paru

terjadi

akibat

refleks

cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat untuk memcoba mempertahankan aliran darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin

meningkat.

Hipotensi

akan

memburuk

keadan,

harus

dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita kepala. Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru, perubahan permiabilitas pembulu darah paru berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut. 2. Peningkatan TIK Tekana intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15 mmHg, dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg. Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekan perfusi rerebral. yang merupakan komplikasi serius dengan akibat herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal jantung serta kematian. 3. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur klien, juga peralatan penghisap. Selama

kejang,

perawat

harus

memfokuskan

pada

upaya

mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis untuk mengatasi kejang adalah pemberian obat, diazepam merupakan obat yang paling banyak digunakan dan diberikan secara perlahan secara intavena. Hati-hati terhadap efek pada system

pernafasan, pantau selama pemberian diazepam, frekuensi dan irama pernafasan. 4. Kebocoran cairan serebrospinalis Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan merobek meninges, sehingga CSS akan keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga. 5. Infeksi, (Rosjidi,2007) G. PENETALAKSAANAN 1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. 2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi. 3. Pemberian analgetik. 4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol. 5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole. 6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 7. Pembedahan. (Smelzer, 2001) H. PENGKAJIAN FOKUS 1. Riwayat kesehatan Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. 2. Pemeriksaan fisik a. Sistem respirasi: Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). b. Kardiovaskuler: Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

c. Kemampuan komunikasi: Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. d. Psikososial: Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. e. Aktivitas/istirahat S: Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan O: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam berjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot. f. Sirkulasi O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi), perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia. g. Integritas Ego S : Perubahan tingkah laku/kepribadian O : Mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan depresi h. Eliminasi O : BAB/BAK inkontinensia/disfungsi. i. Makanan/cairan S : Mual, muntah, perubahan selera makan O

: Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk,

disfagia). j. Neurosensori S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,

perubahan

penglihatan,

diplopia,

gangguan

pengecapan/pembauan. O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan. k. Nyeri/Keyamanan S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah l. Keamanan S : Trauma/injuri kecelakaan O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuh. m. Penyuluhan/Pembelajaran Riwayat penggunaan alcohol/obat-obatan terlarang (Doenges, 1999) 3. Pemeriksaan Penunjang a. Scan CT (tanpa/denga kontras) Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. b. MRI Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras. c. Angiografi serebral Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma d. EEG Untuk

memperlihatkan

keberadaan

atau

berkembangnya

gelombang patologis. e. Sinar X Mendeteksi

adanya

perubahan

struktur

tulang

(fraktur),

pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang. f. BAER (Brain Auditory Evoked Respons) Menentukan fungsi korteks dan batang otak. g. PET (Positron Emission Tomography) Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak. h. Fungsi lumbal, CSS Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid. i. GDA (Gas Darah Artery) Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK. j. Kimia /elektrolit darah

Mengetahui

ketidak

seimbangan

yang

berperan

dalam

peningkatan TIK/perubahan mental. k. Pemeriksaan toksikologi Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran. l. Kadar antikonvulsan darah Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi kejang.(Doenges, 1999)

I. Pathways Keperawatan Benturan kepala

Trauma kepala

Trauma pada jaringan lunak

Trauma akibat deselerasi/ akselerasi

Robekan dan distorsi

Cedera jaringan

Jaringan sekitar tertekan

Rusaknya jaringan kepala

Hematoma Luka terbuka Perubahan pada cairan lutra dan ekstra sel Peningkatan suplai darah ke daerah trauma

edema vasodilatasi

Gangguan nyaman nyeri

Resiko tinggi terhadap infeksi

Tekatan intra kranial

Aliran darah ke otak Perubahan perfusi jaringan serebral

Merangsang hipotalamus

Merangsang inferior hipofise

Hipotalamus terviksasi (pd diensefalon) Produksi ADH & aldosteron Retensi Na+H2o

adrenal

Kerusakan hemisfer motorik Penurunan kekuatan dan

Hipoksia jaringan

tahanan otot

Kerusakan pertukaran gas

Gangguan persepsi sinsorik

Kekacauan pola bahasa

Pernafasan dangkal Sekresi HCL digaster

Gangguan komunikasi Gangguan mobilisasi

verbal

fisik

Gangguanga keseimbangan cairan & elektrolit

Penurunan kesadaran

Pola nafas tidak efektif

Soetomo (2002), Brain (2009)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

31

J. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL 1. Diagnosa Keperawatan: a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (Doenges, 1999). b. Gangguan

pola

nafas

berhubungan

dengan

obstruksi

trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata neuromaskuler (Doenges, 1999). c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine dan elektrolit meningkat (Carpenito, 2000). d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan (Doenges, 1999). e. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi (Doenges, 1999). f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan (Doenges, 1999). g. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial (Doenges, 1999). h. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran (Carpenito, 1999). i. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala. (Carpenito, 2000). 2. Intervensi dan Rasional: a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan: Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal Kiteria Hasil:

1) Kien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala

2) Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial 3) Peningkatan kesadaran, GCS ≥ 13

4) Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada mutah Intervensi dan Rasional Intervensi

Rasional

1. Kaji tingkat kesadaran.

Mengetahui kestabilan klien.

2. Pantau status neurologis

Mengkaji adanya kecendeungan

secara teratur, catat adanya

pada tingkat kesadaran dan resiko

nyeri kepala, pusing.

TIK meningkat.

3. Tinggikan posisi kepala 1530 derajat 4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi,

Untuk menurunkan tekanan vena jugularis. Peningkatan tekanan darah sistemik

input dan output, lalu catat

yang diikuti dengan penurunan

hasilnya.

tekanan darah diastolik serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan TIK.

5. Kolaborasi pemberian

Mengurangi keadaan hipoksia

Oksigen. 6. Anjurkan orang terdekat

Ungkapan keluarga yang

untuk berbicara dengan

menyenangkan klien tampak

klien.

mempunyai efek relaksasi pada beberapa klien koma yang akan menurunkan TIK.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata, hiperventilasi. Tujuan : Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan Kriteria hasil: 1) Klien tidak mengatakan sesak nafas 2) Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-otot dinding dada. 3) Pola nafas reguler, RR. 16-24 x/menit, ventilasi adekuat

4) bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien, 5) kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan. Intervensi dan Rasional 1. Kaji kecepatan, kedalaman,

Hipoventilasi

biasanya

terjadi

atau

frekuensi, irama nafas, adanya

menyebabkan akumulasi/atelektasi atau

sianosis. Kaji suara nafas tambahan

pneumonia (komplikasi yang sering

(rongki, mengi, krekels).

terjadi).

2. Atur posisi klien dengan

Meningkatkan ventilasi semua bagian

posisi semi fowler 30o Berikan

paru, mobilisasi serkret mengurangi

posisi semi prone lateral/ miring,

resiko komplikasi, posisi tengkulup

jika tak ada kejang selama 4 jam

mengurangi kapasitas vital paru,

pertama rubah posisi miring atau

dicurigai dapat menimbulkan

terlentang tiap 2 jam.

peningkatan resiko terjadinya gagal nafas.

3. Anjurkan pasien untuk minum hangat (minimal 2000 ml/hari). 4. Kolaborasi terapi oksigen sesui indikasi.

Membantu meningkatkan

mengencerkan

sekret,

mobilisasi

sekret/

sebagai ekspektoran.

5. Lakukan section dengan hati-hati

Memaksimalkan bernafas dan

(takanan, irama, lama) selama 10-

menurunkan kerja nafas. Mencegah

15 detik,

hipoksia, jika pusat pernafasan tertekan. Biasanya dengan menggunakan ventilator mekanis. Penghisapan yang rutin, beresiko terjadi hipoksia, bradikardi (karena respons vagal), trauma jaringan oleh

c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine dan elektrolit meningkat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan Kriteria Hasil: 1) Menunjukan membran mukosa lembab 2) Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema. Intervensi dan Rasional

1. Catat masukan dan haluaran, Kehilangan urinarius dapat hitung keseimbangan cairan, ukur menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine.

berat jenis urine adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.

2. Kaji kekurangan atau kelebihan mencegah kekurangan/kelebihan cairan.

3. Berikan

fluktuasi keseimbangan cairan.

air

tambahan

sesuai Dengan formula kalori lebih tinggi,

indikasi

tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi

4. Kolaborasi

pemeriksaan

kalium/fosfor albumin serum.

serum,

Ht

lab. Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi dan karena perpindahan intraselluler selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan Tujuan : Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam dengan

Kiteria Hasil: 1) Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. Dalam rentang normal. 2) Peningkatan berat badan sesuai tujuan. Intervensi dan Rasional

Intervensi

Rasional

1. Kaji kemampuan pasien

Faktor ini menentukan terhadap

untuk mengunyah dan

jenis makanan sehingga pasien

menelan, batuk dan

harus terlindung dari aspirasi.

mengatasi sekresi. 2. Auskultasi bising usus, catat

Bising usus membantu dalam

adanya penurunan/hilangnya

menentukan respon untuk makan

atau suara hiperaktif.

atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus.

3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada

Menurunkan regurgitasi dan terjadinya aspirasi.

pasien, seperti meninggikan kepala selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT. 4. Berikan makan dalam porsi

Meningkatkan proses pencernaan

kecil dan sering dengan

dan toleransi pasien terhadap nutrisi

teratur.

yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan

5. Kolaborasi dengan ahli gizi.

Metode yang efektif untuk memberikan kebutuhan kalori..

e. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi. Tujuan : Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam rasa nyeri dapat berkurang/ hilang dengan Kriteria Hasil: 1) Sekala nyeri berkurang 3-1 2) Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, ekspresi wajah klien rileks Intervensi dan Rasional

Intervensi 1. Teliti keluhan nyeri, catat

Rasional Mengidentifikasi karakteristik nyeri

intensitasnya, lokasinya dan

merupakan faktor yang penting

lamanya.

untuk menentukan terapi yang cocok serta mengevaluasi keefektifan dari terapi.

2. Catat kemungkinan

Pemahaman terhadap penyakit yang

patofisiologi yang khas,

mendasarinya membantu dalam

misalnya adanya infeksi,

memilih intervensi yang sesuai.

trauma servikal. 3. Berikan tindakan

Menfokuskan kembali perhatian,

kenyamanan, misal pedoman

meningkatkan rasa kontrol dan

imajinasi, visualisasi, latihan

dapat meningkatkan koping.

nafas dalam, berikan

Tindakan alternatif mengontrol

aktivitas hiburan, kompres

nyeri

4. Kolaborasi dengan

Dibutuhkan untuk menghilangkan

pemberian obat anti nyeri,

spasme/nyeri otot atau untuk

sesuai indikasi misal,

menghilangkan ansietas dan

dentren (dantrium)

meningkatkan istirahat.

analgesik; antiansietas misal diazepam (valium).

f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan. Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik setelah mendapat perawatan dengan Kriteri Hasil : 1) Tidak adanya kontraktur, footdrop. 2) Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit. 3) Mampu mendemonstrasikan aktivitas yang memungkinkan dilakukannya Intervensi dan Rasional

Intervensi 1. Periksa kembali kemampuan

Rasional Mengidentifikasi kerusakan secara

dan keadaan secara

fungsional dan mempengaruhi

fungsional pada kerusakan

pilihan intervensi yang akan

yang terjadi.

dilakukan.

2. Berikan bantu untuk latihan rentang gerak

Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis.

3. Bantu pasien dalam program

Proses penyembuhan yang lambat

latihan dan penggunaan alat

seringakli menyertai trauma kepala

mobilisasi. Tingkatkan

dan pemulihan fisik merupakan

aktivitas dan partisipasi

bagian yang sangat penting.

dalam merawat diri sendiri

Keterlibatan pasien dalam program

sesuai kemampuan

latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama atau keberhasilan program.

g. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial. Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jam Kriteria Hasil : 1) Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar. 2) Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya. Intervensi dan Rasional Intervensi 1. Kaji kesadaran sensori

Rasional Semua sistem sensori dapat

dengan sentuhan,

terpengaruh adanya perubahan

panas/dingin, benda

yang melibatkan peningkatan

tajam/tumpul dan kesadaran

atau penurunan sensitivitas atau

terhadap gerakan.

kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli. Fungsi cerebral bagian atas

2. Evaluasi secara teratur

biasanya terpengaruh lebih

perubahan orientasi,

dahulu oleh adanya gangguan

kemampuan berbicara, alam

sirkulasi, oksigenasi. Perubahan

perasaan, sensori dan proses

persepsi sensori motorik dan

pikir.

kognitif mungkin akan berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara bertahap Pasien mungkin mengalami

3. Bicara dengan suara yang

keterbatasan perhatian atau

lembut dan pelan. Gunakan

pemahaman selama fase akut dan

kalimat pendek dan

penyembuhan. Dengan tindakan

sederhana. Pertahankan

ini akan membantu pasien untuk

kontak mata.

memunculkan komunikasi. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau

4. Berikan lingkungan

pemahaman selama fase akut dan

terstruktur rapi, nyaman dan

penyembuhan. Dengan tindakan

buat jadwal untuk klien jika

ini akan membantu pasien untuk

mungkin dan tinjau kembali.

memunculkan komunikasi Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana

5. Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi okupasi,

penatalaksanaan terintegrasi yang berfokus pada masalah klien

terapi wicara dan terapi kognitif.

h. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran. Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi. Kriteria hasil: Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

dan

klien

dapat

menunjukan

komunikasi dengan baik Intervensi dan Rasional Intervensi 1. Kaji derajat disfungsi

Rasional Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam proses komunikasi.

2. Mintalah klien untuk mengikuti perintah

Melakukan penelitian terhadap adanya kerusakan sensori

3. Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi dengan klien

Untuk merangsang komunikasi pasien, mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

i.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala. Tujuan : Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam

Kiteria Hasil: a. Bebas tanda-tanda infeksi, Mencapai penyembuhan luka tepat waktu b. suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5OC) Intervensi dan Rasional

Intervensi

Rasional

1. Berikan perawatan aseptik

Cara pertama untuk menghindari

dan antiseptik, pertahankan

nosokomial infeksi, menurunkan

teknik cuci tangan

jumlah kuman patogen .

2. Observasi daerah kulit yang

Deteksi dini perkembangan infeksi

mengalami kerusakan, kaji

memungkinkan untuk melakukan

keadaan luka, catat adanya

tindakan dengan segera dan

kemerahan, bengkak, pus

pencegahan terhadap komplikasi

daerah yang terpasang alat

selanjutnya, monitoring adanya

invasi dan TTV

infeksi.

3 . Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi dan

Meningkatkan imun tubuh terhadap infeksi

hidrasi yang adekuat. 4 . Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi

Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi.

5 . Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis

Leukosit meningkat pada keadaan infeksi

6 .Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.

Menekan pertumbuhan kuman pathogen.

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS I.

Pengkajian Nama Klien

: An.S

No.

: 736147

Usia

: 14 Th

Tanggal Masuk

: 15-6-16

Jenis Kelamin

: Perempuan

Riwayat Kesehatan ̵

:

Keluhan Utama Penurunan kesadaran ̵

Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus tanggal 15-6-16 dengan keluhan penurunan kesadaran, muntah akubat benturan di kepala karena tertabrak dan klien terjatuh. Vital Sign TD : 150/90 mmHg; S : 36,5˚𝐶; N : 118x/ menit; RR : 31x/mnt; SPO2 : 93%. Kesadaran : Sopor dengan GCS : 12 E2 M5 V5. Klien terpasang Infus RL 20 tpm, kanul nasal O2 3lt/mnt. Injeksi Ceftriaxone 2x1gr; Injeksi Ondansetron 30mg extra, Injeksi Piracetam 3x1gr, Injeksi Asam Tranex 1x500mg, Injeksi Ketorolac 2x30mg, Infus Manitol 6x100mg. CT Scan (+) hasil (-), Pemeriksaan darah lengkap (+). ̵

Riwayat Penyakit Dahulu Ps. dari dulu tidak punya penyakit keturunan maupun kronis. ̵

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga ps. tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti (DM, Hipertensi) atau penyakit kronis seperti ( TB, HIV).

II.

Primary Survey 1.

Airway Terdapat sumbatan, muntah (+), ronchi (-), whezing (+).

2.

Breathing

Sesak nafas (+), frekuensi pernafasan 31x/menit, dada ka dan ki simetris, irama teratur, batuk(-), sputum (-), SPO2 93%. 3.

Circulation Sirkulasi perifer dengan nadi 118x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD : 150/90mmHg, akral teraba dingin, CRT 2 detik, turgor kulit normal, mukosa lembab, tidak ada edema, bab 1x seminggu, bak 4x sehari, warna kuning jernih, tidak terpasang DC, abdomen supel, tidak ada luka, Suhu 36,5˚𝐶, Lidah bersih, abdomen tidak ada nyeri tekan dan tidak ada perdarahan. Dx : 

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan intrakranial.

4.

Disability Tingkat kesadaran Sopor, pupil isokor +/+, reaksi cahaya ka dan ki (+) GCS 12 E2 M5 V5. Dx :Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan intrakranial dan oedema serebral.

III.

Secondary Survey 1.

Pemeriksaan Fisik TD : 150/90mmHg; N :118x/menit; RR ; 31x/mnt; S : 36,3˚C; SPO2 : 93%.

2.

Pemeriksaan Kepala 

Kepala : tidak ada lesi, tidak ada oedema



Wajah

: simetris, tidak ada lesi



Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik



Hidung : Simetris, tidak ada perdarahan



Kuping : Serumen normal, tidak ada perdarahan



Mulut : Mukosa lembab, gusi dan gigi kotor, lidah kotor, tidak ada pembesaran amandel

3.

Pemeriksaan Penunjang CT Scan (+) hasil (-)

4.

Terapi Medis Infus RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 2x1gr Injeksi Asam Tranex 1x500mg Injeksi Piracetam 3x1gr Injeksi Ketorolac 2x30mg Injeksi Ondansetron 1x25mg extra

Infus Manitol 6x100mg Kanul nasal 3 liter IV.

Analisa Data Data

Analisis

Rencana

Ds : Ps. mengatakan sakit di kepala

Perubahan perfusi ̵

Kaji

Do :

jaringan

kesadaran

serebral

̵

Ps. terlihat tertidur

berhubungan

̵

̵

GCS 12 E2 M5 V5

dengan

̵

Kesadaran sopor

peningkatan

̵

Muntah (+)

intrakranial

̵

Terdapat oedema di kepala

oedema serebral

tingkat

Posisikan hiperekstensi ̵

Beri

dan

posisi

nyaman ̵

Kolaborasi pemberian obat

efektinya ̵

Ds : Ps. mengatakan sesak

Tidak

Do :

bersihan jalan nafas ̵

Beri nyaman

̵

SPO2 93%

berhubungan

̵

Whezing (+), ronchi (-)

dengan

̵

RR : 31x/mnt

peningkatan

̵

Nafas cepat dan dangkal

intrakranial

Kaji pola nafas

̵

posisi

Anjurkan minum hangat ̵

Lakukan suction ̵

Kolaborasi pemberian O2

Implementasi dan Evaluasi No. Hari/ Tanggal

Implementasi

1.

̵ Mengkaji

Rabu/ 15-6-16

Evaluasi / Respon tingkat S : Ps. mengatakan masih sakit

kesadaran ̵ Memberi

dan sesak nafas posisi O :

nyaman ̵ Mengkaji pola nafas ̵ Memberi O2 nasal ̵ Mengkolaborasikan pemberianobat

TTD

̵ Kesadaran sopor GCS 12 E2 M5 V5 ̵ TD : 150/90 mmHg; N : 118x/menit; RR : 21x/mnt; SPO2 : 97%. ̵ Posisi klien semi fowler ̵ Kanul nasal 3lt/mnt ̵ Injeksi Injeksi

ceftriaxone Ketorolac

1gr, 30mg,

Injeksi

Piracetam

Injeksi

Asam

500mg,

1gr, Tranex Injeksi

Ondansetron 25mg extra masuk

via

IV,

Infus

Manitol 100mg ̵ Akral teraba dingin A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi ̵

Observasi

tingkat

kesadaran dan TTV ̵

Posisikan hiperekstensi ̵

Observasi pola nafas ̵

Kolaborasi pemberian ̵

oksigen Kolaborasi pemberian obat

BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan kematiaan. Klien memerlukan rawat inap untuk perbaikan kondisi ps. dan proses perawatan klien. Di IGD ps. sudah diberi terapi infus RL 20 tpm,Injeksi ceftriaxone 1gr, Injeksi Ketorolac 30mg, Injeksi Piracetam 1gr, Injeksi Asam Tranex 500mg, Injeksi Ondansetron 25mg extra, kanul nasal 3 liter. Jika klien muntah langsung posisi miring kanan. Keluarga klien juga telah dijarkan dan penjelasan tentang kondisi klien. Klien dipindah ke ruang Bougenvill 3 pada jam 16.30 untuk perawatan dan pemulihan kondisi klien. B. SARAN Dalam memberikan perawatan kepada klien CKS harus dilakukan lebih intensif, karena mobilitas klien terbatas, pernafasan klien juga harus sangat diperhatikan dan klien juga mengalami penurunan kesadaran, dikarenakan bila tidak klien akan semakin sesak nafas serta kesadaran semakin menurun mengakibatkan pernafasan akan terganggu dan akan semakin membuat klien mengalami penurunan kesadaran dan bisa membuat klien koma atau kesadaran semakin berkrang. Perawatan diruangan bagi klien dengan cks khususnya perawatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan mobilitas klien agar diminimalisasi, supaya kepala dan paru-paru tidak terlalu berat dan bisa mempercepat proses penyembuhan

klien. Diusahakan juga makan makanan yang tinggi protein dan vitamin agar mempercepat penyembuhan.