Lk Cad 4n2d4n

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA Tn.T DENGAN CORONARY ARTERY DISEASE DI RUANG CVCU RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

I. IDENTITAS PASIEN Nama Klien : Tn. T Umur : 70 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Jln Tanjung Sari 1 No 85 Bukit sangkala Kelurahan Bukit Sangkala Kecamatan Kalidoni Kota Palembang Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Palembang

Pendidikan Pekerjaan

: SD : Petani

Status perkawinan : Kawin No Rekam Medis : 00008776xx Tanggal MRS

: 22 Juni 2016

Tanggal pengkajian

: 22 juni 2016

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi Nama

: Ny. J (Anak)

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jln Tanjung Sari 1 No 85 Bukit sangkala Kelurahan Bukit Sangkala Kecamatan Kalidoni Kota Palembang

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan badan terasa lemas, dan mudah lelah saat beraktivitas. 2. Faktor Pencetus : Pasien mengatakan setelah bekerja dikebun pasien merasa sangat lelah dan gemetar saat berjalan. 3. Riwayat Penyakit dahulu Pasien mengatakan pasien ada riwayat penyakit hipertensi, rematik, Maag, jantung dan riwayatcatherisasi jantung 1 tahun. Anak pasien mengatakan pasien adalah perokok berat, namun berhenti merokok saat pasien berumur 40 tahun. 4. Riwayat Penyakit Sekarang

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Pasien mengatakan sudah kurang lebih 1 minggu SMRS badan terasa lemas dan mudah lelah saat beraktifitas. Pasien datang ke RSMH tanggal 20 Juni 2016 dan dirawat di IGD selama 2 hari. Kemudian pada tanggal 22 Juni 2016 pasien dipindahkan ke ruang CVCU. Saat dikaji pasien mengeluh badan nya semakin lemas, dan sulit melakukan aktivitas. Untuk kebutuhan makan dan minum pasien masih dibantu anaknya. Pasien terus menanyakan kondisi nya dan takut tentang penyakit yang dideritanya. 5. Diagnose Medis : CAD III.RIWAYAT BIOLOGIS 1. Pola Nutrisi Makanan yang diberikan RS bisa dihabiskan 1 porsi makan. Pasien minum 5-6 gelas perhari. 2. Pola Eliminasi Pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB 1 kali sehari, konsistensi feses lunak dan bau khas. Dan BAK 6-7 kali/hari, bau amoniak dan berwarna kuning muda dan ± 150 cc setiap BAK. 3. Pola Istirahat dan Tidur Pasien mengatakan bisa tidur siang 1 jam dari pukul 13.00-14.00 wib. Dan tidur malam 6-7 jam dari pukul 22.00-05.00 Wib. 4. Pola Aktivitas dan Bekerja Pasien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit pasien sudah 1 bulan hanya beraktivitas dirumah dan tidak bekerja dikebun. Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga. IV. RIWAYAT KELUARAGA Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit Hipertensi,jantung.

GENOGRAM Pihak Ayah

Pihak Ibu

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Keterangan : : Laki- laki :

: Pasien

: Perempuan

V. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi Pasien saat ini di rawat di ruang CVCU, pasien berharap pasien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah serta beraktivitas seperti sedia kala. 2. Hubungan/ Komunikasi Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar. 3. Pertahanan Koping Pasien mengatakan dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol emosinya. 4. System nilai kepercayaan Pasien mengatakan agama yang pasien adalah agama islam. Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.

VI. PENGKAJIAN FISIK 1. System Neurologi Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4M6V5

Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat trauma dan tidak mengalami kesulitan berbicara. 2. Kepala Rambut berwarna hitam dan distribusi rambut merata, tidak ada lesi/benjolan dikulit kepala, tidak ada nyeri. 3. Sistem Penglihatan

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva an anemis, sclera ikterik, pupil isokor ± 3mm/3mm, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada tanda radang, dan belum pernah mengalami operasi mata. 4. Sistem Pendengaran(THT) Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan, pasien tidak mengalami kesulitan menelan. 5. System Pernafasan Suara Nafas vesikuler, pola nafas teratur, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada batuk dan sputum, tidak ada trauma dada, terpasang oksigen 3L/menit, respirasi rate : 20 X/menit , saturasi oksigen 97%, tidak ada tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan. 6. System kardiovdaskuler Bunyi jantung I dan II normal (lup dup) tanpa ada suara tambahan , RR 28x/menit, CRT < 3 detik, tidak ada edema, HR 64x/m, gambaran EKG sinus bradikardi, warna kulit normal, akral hangat. 7. System pencernaan Pasien mendapatkan makanan 3x/hari dari RS. Nafsu makan pasien baik, pasien dapat menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan RS. BB 59 kg, dan BAB 1x/hari. 8. Sistem Reproduksi System reproduksi normal. 9. System Muskuloskeletal Kekuatan otot :

5

5

5

5

Pergerakan ekstremitas : tidak terdapat kelemahan otot, aktifitas pasien terbatas, pasien terpasang IVFD di ekstremitas atas kanan, dan terpasang gelang kuning untuk pasien resiko jatuh. 10. System Integumen Saat pengkajian pada Tn.T tidak ditemukanadanya luka dekubitu, turgor kulit elastis, kelembaban kulit : kering, tekstur kulit halus.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG Tanggal 22 Juni 2016

2. EKG Tanggal 23 Juni 2016

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

VIII. TERAPI SAAT INI Sukralfat syr 4x20 Clopidogrel 1x75 mg NRF 2x5 mg Miniaspilet 1x80 mg Laxadine syr 3x1 c Clobazam 1x10 mg 1. 2. 3. 4. 5.

6.

PO PO PO PO PO PO

7. 8. 9. 10.

Valsartan 1x80 mg PO Inj Omeprazole 1x40 mg IV Ns 0,9 % gtt 10x/m IV Natrium Clorida 3% gtt 20x/m IV

IX. ANALISA DATA Data DS: pasien mengatakan badannya terasa lemah

Etiologi Arterosklerosi Konstriksi arteri koronia

DO: - Pasien tampak terbaring

Aliran darah kejantung menurun

lemah - Gambaran EKG : sinus

Jaringan miokard iskemik

bradikardi - TD : 80/50 mmHg HR : 56 x/m RR : 20x/m

Nekrose lebih dari 30 menit Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Suplai oksigen ke miokard turun Hipoksia seluler Integritas membrane sel berubah Kontraktilitas menurun After load meningkat

Masalah Keperawatan Penurunan curah jantung

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Penurunan curah jantung

DS : pasien mengatakan badan nya semakin terasa lemah DO : - Pasien tampak lemah

Arterosklerosi

Intoleransi aktivitas

Konstriksi arteri koronia Aliran darah kejantung menurun

dan sulit melakukan -

aktifitas Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga seperti makan, minum,

-

BAk, BAB, mandi dll HR : 56 x/m TD : 80/50 mmHg

Jaringan miokard iskemik Nekrose lebih dari 30 menit Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Suplai oksigen ke miokard turun Metabolism anaerob Penurunan fosforilasi energi tinggi ATP dan asam laktat meningkat Sintesis ATP terhambat Fatigue Intoleransi aktivitas

DS : pasien dan keluarga pasien bertanya bagaimana

Arterosklerosi Aliran darah kejantung menurun

kondisi dan penyakit yang diderita pasien DO : - Pasien tampak cemas dan -

gelisah Keluarga pasien tampak cemas dan gelisah Selalu bertanya tentang penyebab kondisi pasien

Jaringan miokard iskemik Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Timbul gejala Perawatan dirumah sakit ansietas

Ansietas

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

X. PRIORITAS MASALAH 1.

Penurunan curah jantung

2.

Intoleransi aktivitas

3.

Ansietas

XI. PROSES KEPERAWATAN Nama Pasien

: Tn.T

Diagnosa

: CAD

Tanggal

: 22 Juni 2016

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

No 1

Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan 1. Pantau tanda vital: tindakan frekuensi jantung, keperawatan 2 x TD,nadi 24 jam diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria hasil : - TD, curah

2. Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4

jantung dalam batas normal - Tidak ada disritmia - Penurunan dispnea, angina - Peningkatan toleransi terhadap aktivitas

2

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan

3. Auskultasi bunyi napas

Rasional 1. Untuk mengetahui adanya perubahan TD,nadi secara dini sehingga memudahkan dalam melakukan intervensi karena TD dapat meningkatkan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. 2. megetahui adanya komplikasi pada GJK gagal mitral untuk S3, sedangkan S4 karena iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan hipertensi pulmonal /sistemik 3. Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard 4. Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardi,peningkatan frekuensi jantung

4. Berikan makanan porsi makan kecil dan mudah dikunyah, batasi asupan kafein,kopi, coklat, cola 5. berikan oksigen 5. Untuk memenuhi kebutuhan sesuai indikasi miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut 6. kolaborasi pemberian 6. Mencegah terjadi penurunan obat sesuai indikasi curah jantung 7. Kaji ulang seri EKG 7. Memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan infark, fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat

Setelah dilakukan 1. Observasi ulang tindakan tingkat kelelahan dan keperawatan kelemahan pasien selama 3 x 24 jam terhadap aktivitas diharapkan dapat 2. Observasi vital sign beraktifitas dan warna kulit maksimal

1. Sebagai data dasar dalam mengembangkan rencana pada pasien. 2. Mengevaluasi respon terhadap aktivitas dan mengatur kebutuhannya

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Kriteria hasil : - Tidak terjadi

3. Anjurkan pasien untuk mempertahankan kelemahan bedrest umum 4. Bantu kebutuhan - TTV normal pasien yang tidak TD : 110-120/ boleh dilakukan, 60-80 mmHg melatih aktivitas yang HR : 60- 100 dapat dilakukan x/m seperti makan dan RR : 16- 24 x/m minum - Tidak terjadi 5. Berikan O2atau tingkatkan O2 selama perubahan warna aktivitas kulit/ 6. Monitor takikardi, kelembaban. disritmia,atau pucat setelah melakukan aktivitas

3

Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

3. Mengurangi beban jantung pasien 4. Memaksimalkan istirahat akan mengurangi penggunaan energi

5. Meningkatkan O2 atau tingkatan O2 selama aktivitas 6. Indicator dari penurunan suplai O2 dikardium seperti takikardi, disritmia, membutuhkan penurunan aktivitas

Setelah n 1. Berikan penjelasn 1. Dengan mengetahui faktor dilakukan tindakan tentang apa itu CAD resiko, pasien dan keluarga keperawatan 2x24 dan faktor-faktor dapat mencegah dan jam diharapkan resiko timbulnya memodifikasi gaya hidup ansietas CAD yang lebih sehat. berkurang/ hilang 2. Berikan dukungan 2. Pasien akan lebih merasa kriteria hasil; emosional : sikap dihargai dan memotivasi hangat danempati pasien agar mengurangi - Pasien dan cemas keluarga tenang 3. Jelaskan tentang 3. Dengan mengetahui prosedur, - Pasien tidak prosedur yang akan pasien dan keluarga akan tampak pucat dilakukan pada pasien berpartisipasi dalam - Pasien dan dan keluarga melakukan tindakan dan dapat menurunkan tingkat keluarga dapat kecemasan pasien mengetahui dan 4. Meningkatkan pengetahuan 4. Beri menyebutkan pasien dan keluarga sehingga penjelasantentang kembali tentang dapat mengantisipasi serangan perawatan pasien penyakit yang ulang diderita pasien serta cara pencegahan dan perawatannya.

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.T Diagnosa : CAD Tanggal : 22 Juni 2016

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

No Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial

Jam (Wib) 14.00 14.10 14.15 16.00 16.20

14.00 15.00

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimba ngan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan

14.15

14.00 16.20 14.30

14.00 15.00

Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

15.30

14.00 15.00

15.45

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan (SOAP)

1. Melakukan pemeriksaan tanda vital: HR, RR dan TD 2. Mendengar adanya bunyi jantung 3. Mengauskultasi bunyi napas 4. Melakukan EKG 5. Memberikan saran untuk batasi asupan kafein,kopi, coklat, cola 6. Memberikan oksigen 3l/m 7. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

S : pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas karena badan terasa lemah O: - Pasien tampak terbaring lemah - Telah dilakukan EKG Gambaran EKG : irama sinus bradikardi - Tidak ada dyspnea, tidak ada disritmia - Bunyi napas vesikuler - Bunyi jantung normal (lup dup) - Haluaran urine adekuat - Terpasang oksigen nasal canul 3 l/m - TD : 93/64 mmHg HR : 59 x/m RR : 17x/m A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

1. Mengobservasi ulang tingkat kelelahan dan kelemahan pasien terhadap aktivitas 2. Mengobservasi vital sign dan warna kulit 3. Menganjurkan pasien untuk mempertahankan bedrest 4. Membantu kebutuhan pasien yang tidak boleh dilakukan, melatih aktivitas yang dapat dilakukan seperti makan dan minum 5. memberikan O2 3l/m 6. Memonitor takikardi, disritmia,atau pucat setelah melakukan aktivitas

S : pasien mengatakan badannya semakin terasa lemas O: - Pasien tampak lemah dan sulit -

-

melakukan aktifitas Terpasang O2 nasal canul 3 l/m Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga seperti makan, minum, BAK, BAB, mandi dll Warna kulit normal RR : 17x/m

HR : 59 x/m TD : 93/64 mmHg A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

1. Berikan penjelasn tentang apa S : pasien dan keluarga mengatakan mengerti itu CAD dan faktor-faktor penyebab dari CAD, dan merasa cemas yang resiko timbulnya CAD dirasakan berkurang 2. Berikan dukungan emosional : O : sikap hangat danempati - Pasien dan keluarga tampak tenang 3. Jelaskan tentang prosedur yang - Keluaraga tidak selalu bertanya-tanya akan dilakukan pada pasien tentang penyakit yang diderita pasien dan keluarga Keluarga mampu menjelaskan penyebab 4. Beri penjelasan tentang

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

perawatan pasien :

CAD, proses penyembuhan, dan cara perawatan CAD A : masalah teratasi P : intervensi dhentikan

Tindakan dan Evaluasi Keperawatan Nama Pasien Diagnosa Tanggal No Diagnosa Keperawatan

: Tn.T : CAD : 23 Juni 2016

Jam (Wib)

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan (SOAP)

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial

09.00

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimba ngan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan

09.00

1. Melakukan pemeriksaan tanda vital: HR, RR dan TD 2. Mendengar adanya bunyi jantung 3. Mengauskultasi bunyi napas 4. Melakukan EKG 5. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

09.10 09.15 10.00 09.30

1. Mengobservasi ulang tingkat kelelahan dan kelemahan pasien terhadap aktivitas 2. Mengobservasi vital sign dan warna kulit 3. Menganjurkan pasien untuk mempertahankan bedrest 4. Membantu kebutuhan pasien yang tidak boleh dilakukan, melatih aktivitas yang dapat dilakukan seperti makan dan minum 5. Memonitor takikardi, disritmia,atau pucat setelah melakukan aktivitas

09.00 10.00 11.30

11.35

Pukul 12.00 wib S : pasien mengatakan badan nya masih sedikit lemah O: - Pasien tampak lemah - Telah dilakukan EKG Gambaran EKG : irama sinus bradikardi - Tidak ada dyspnea, tidak ada disritmia - Bunyi napas vesikuler - Bunyi jantung I dan II normal (lup dup) - Haluaran urine adekuat - Terpasang oksigen nasal canul 3 l/m - RR : 18x/m HR : 58 x/m TD : 109/72 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Pukul 12.00 wib S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemas O: - Pasien masih lemah -

-

-

Saat makan pasien sudah duduk / posisi fowler walaupun masih disanggah bantal Terpasang O2 nasal canul 3 l/m Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga seperti makan, minum, BAK, BAB, mandi dll Warna kulit normal RR : 18x/m

HR : 58 x/m TD : 109/72 mmHg A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

Tindakan dan Evaluasi Keperawatan Nama Pasien Diagnosa Tanggal

No Diagnosa Keperawatan

: Tn.T : CAD : 24 Juni 2016

Jam (Wib)

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan (SOAP)

FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas miokardial

20.00

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimba ngan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan

21.00

20.10 20.15 10.00 21.30

20.00 20.30

1. Melakukan pemeriksaan tanda vital: HR, RR dan TD 2. Mendengar adanya bunyi jantung 3. Mengauskultasi bunyi napas 4. Melakukan EKG 5. Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

6. Mengobservasi ulang tingkat kelelahan dan kelemahan pasien terhadap aktivitas 7. Mengobservasi vital sign dan warna kulit 8. Membantu kebutuhan pasien yang tidak boleh dilakukan, melatih aktivitas yang dapat dilakukan seperti makan dan minum

S : pasien mengatakan badan nya masih sedikit lemah O: - Pasien tampak lemah - Telah dilakukan EKG Gambaran EKG : irama sinus bradikardi - Tidak ada dyspnea, tidak ada disritmia - Bunyi napas vesikuler - Bunyi jantung normal (lup dup) - Haluaran urine adekuat - Terpasang oksigen nasal canul 3 l/m - RR : 18x/m HR : 64 x/m TD : 109/72 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemas O: - Pasien masih lemah -

Saat makan pasien sudah duduk / posisi fowler walaupun masih disanggah bantal Terpasang O2 nasal canul 3 l/m Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga seperti makan, minum, BAK, BAB, mandi dll Warna kulit normal RR : 18x/m

HR : 64 x/m TD : 109/72 mmHg A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan