Licencia Internacional 4l652

TOURING Y AUTOMOVIL CLUB DE VENEZUELA AFIUADA A LA FEDERATION INTERNATIONALE DE L'AUTOMOBILE FEDERACIÓN

INTERAMERICANA

CLUBS

ALLIANCE

Y

DE

TOURING

INTERNACIONALE

Y

AUTOMÓVIL

DE

TOURISME

Fecha de emisión

SOLICITUD DE PERMISO INTERNACIONAL PARA CONDUCIR VEHÍCULOS A MOTOR (COMPLETE EN LETRA DE MOLDE, LEGIBLE Y SIN TACHADURAS)

Pie No. Sello de Seguridad No. De Afiliado

De conformidad con la Convención Sobre Circulación por Carreteras, celebrada en Ginebra, Suiza (1941), a la cual se adhirió Venezuela el 17-09-1949, y ratificada mediante Ley Aprobatoria por el Congreso Nacional de la República de Venezuela en el año 1962, G.O. N'* 792 Extraordinario del 15-06-1962, SOLICITO al Touring y Automóvil Club de Venezuela, me expida el Permiso Internacional Para Conducir (en el Exterior) Vehículos a Motor.

DATOS DEL BENEFICIARIO Apellidos: Nombre: Fecha de Nacimiento: País y Lugar de Nacimiento: Cédula de Identidad (C.l.) Nro. Otorgado por:

Fecha de otorgamiento:

Pasaporte Nro.

(menores de 22 años)

Domicilio: Ciudad / Localidad: Teléfono Habitación:

Teléfono Oficina: e-mail:

Celular:

DATOS LICENCIA DE CONDUCIR NACIONAL Número Licencia (C.I.): Otorgado por: Fecha de vencimiento:

Fecha de otorgamiento: Categoría / Clase: Conduce con anteojos: Sl_

NO

Observaciones: Juro la autenticidad de los datos contenidos en este Formulario de solicitud, y manifiesto mi autorización y conformidad para que, en caso de comprobarse alguna inexactitud o falsedad en los mismos, proceda el emisor de pleno derecho a la nulidad del permiso expedido. En tal sentido, relevo al Touring Automóvil Club de Venezuela (TA.C.V.) de cualquier responsabilidad legal que pueda originarse, como consecuencia del uso indebido del Permiso de Conducir Internacional expedido, y asumo íntegramente las obligaciones correspondientes de conformidad con la Ley.

Firma del Solicitante

NOTA- La solicitud debe estarfirmadapor el solicitante (titular). En caso que el trámite se realice a través de un tercero, debe ¡ ^ a ñ a r junto a los documentos requeridos. Carta Poder donde conste la autorización, o el seUo del agente cuando e intermediario sea una Agencia de Viajes y Turismo. En cualquiera de los casos Copia de la C.l. de la persona que realice el trámite en la oficina

CARTA PODER (MODELO).

, mayor de edad, de nacionalidad

Yo, de Estado Civil

, domiciliado en

y titular de la Cédula de Identidad N°

, procediendo en mi propio

nombre. Declaro: Confiero mandato de simple representación al ciudadano de nacionalidad

, mayor de edad, domiciliado en

y titular de la Cédula de Identidad N°

, para que me represente ante

el Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.), a losfinesde tramitar, en mi nombre. El PERMISO INTERNACIONAL PARA CONDUCIR (en el exterior) VEHÍCULOS A MOTOR, a cuyos efectos anexo la documentación exigida, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Convención Sobre Circulación por Carreteras, celebrada en Ginebra, Suiza (1941), a la cual se adhirió Venezuela el 17-09-1949, y ratificada mediante Ley Aprobatoria por el Congreso Nacional de la República de Venezuela en el año 1962, G.O. N° 792 Extraordinario del 15-06-1962. En virtud de este mandato podrá el Mandatario mencionado acudir por ante las Oficinas del Touring y Automóvil Club de Venezuela (T. A.C. V.), y realizar toda

diligencia

necesaria

a

los

fines

del

trámite

arriba

indicado.

Y

yo.

^ antes identificado, manifiesto que acepto el mandato conferido. Caracas,

EL MANDANTE

EL MANDATARIO