Laporan Triwulan 1 Tahun 2019 Komite Ppi 5c3p1r
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Laporan Triwulan 1 Tahun 2019 Komite Ppi as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 6,465
- Pages: 32
1
KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kami berhasil menyusun Laporan komite PPI Tahun 2018 di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang saat ini semakin berkembang seiring dengan perkembangan ilmu pengatahuan dan teknologi, karena itu rumah sakit di tuntut agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, akuntabel dan transparan kepada masyarakat, khususnya bagi jaminan keselamatan pasien. Laporan Komite PPI Triwulan 1 tahun 2019 di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari sangat penting dalam membantu meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien dan juga keselamatan petugas, pengunjung dan keluarga pasien terkhususnya dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit. Kami menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna, untuk itu kami harapkan masukan bagi penyempurnaan laporan ini di kemudian hari. Laporan ini disusun atas kerja sama dan dukungan dari semua pihak yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Karena itu kami mengucapkan terima kasih dan harapan kami semoga laporan ini dapat dipergunakan dengan baik.
Kupang, April 2019 Tim Penyusun
2
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................................. DAFTAR ISI ............................................................................................................................ BAB IPENDAHALUAN ......................................................................................................... BAB IILATAR BELAKANG ................................................................................................. BAB IIITUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ............................................................ BAB IVKEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................................ BAB V HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN .............................................................
3
i ii 1 2 3 4 5
BAB I PENDAHULUAN
Pengendalian infeksi dirumah sakit bertujuan melindungi pasien keluarga/ pengunjung dan staf dari kejangkitan infeksi untuk mencapai cost efektif. Angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien merupakan tolak ukur dalam standar akreditasi nasional maupun internasional.Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang pelaksanaan dan pencapaian standar tersebut. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupa kan program yang ditangani secara serius di RSIA DEDARI karena sangat disadari bahwa kerugian yang ditimbulkan oleh infeksi akan sangat membebani rumah sakit maupun pasien. Oleh karena itu, maka PPI merupakan program yang mendapat prioritas dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis di DEDARI, Mengingat kegiatan yang penting ini melibatkan berbagai disiplin dan tingkatan personil rumah sakit, maka Direktur RSIA DEDARI pada tahun 2018 ini telah menetapkan Kebijakan, Pedoman, dan berbagai standar prosedur baku untuk semua tindakan yang berkaitan dengan PPI.
4
BAB II LATAR BELAKANG
Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada defenisi dalam standar akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan desinfektan dan sebagainya. Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan metode PPI secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami perubahan, perbaikan dan perkembangan untuk efektivitas, efesiensi penerapan dan hasil ahkir program kerja. Program yang sudah jalan di RSIA DEDARI mencakup beberapa kegiatan dalam standar meskipun masih belum sempurna.Beberapa kekurangan tersebut secara berkesinambungan dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur maupun penerapan. Program yang disusun untuk tahun 2019 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pengendalian infeksi.
5
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/ pengunjung melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau beresiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit. B. Tujuan Khusus 1. Menurunkan angka kejadian HAIS di RSIA DEDARI 2. Dievaluasinya program PPI tahun 2019 antara lain: 1) Melaksanakan surveilans 2) Melaksanakan investigasi outbreak 3) Membuat ICRA 4) Monitoring sterilisasi dirumah sakit 5) Monitoring manejemen laundry dan linen 6) Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang di re-use 7) Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 8) Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah 9) Monitoring area kamar mayat 10) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum 11) Monitoring kesehatan karyawan (Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum) 12) Monitoring penempatan pasien 13) Monitoring kepatuhan hand hygiene 14) Monitoring kegiatan IPCN 15) Monitoring kegiatan pelayanan gizi 16) Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit 17) Pendidikan Dan Pelatihan PPI
6
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan dalam program kerja tahun 2018 meliputi: A. Melaksanakan surveilans B. Melaksanakan investigasi outbreak C. Membuat ICRA D. Monitoring sterilisasi dirumah sakit E. Monitoring manejemen laundry dan linen F. Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang di re-use G. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh H. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah I. Monitoring area kamar mayat J. Monitoring kesehatan karyawan (Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum) K. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum L. Monitoring penempatan pasien M. Monitoring kepatuhan hand hygiene N. Monitoring kegiatan IPCN O. Monitoring kegiatan pelayanan gizi P. Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit Q. Pendidikan Dan Pelatihan PPI
7
BAB V HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil surveilans HAIS Januari- Maret 2019 1. IDO Hasil tindak lanjut pada rekomendasi sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: a. Perlu adanya edukasi secara terus-menerus dan berkala terkait kebersihan tangan Hasil tindak lanjut: belum dilaksanakan secara maksimal karena masih didapati ada petugas OK yang belum melakukan kebersihan tangan dengan benar. b. Perlu adanya kerja sama dari bidan VK untuk mengedukasi ke pasien mengenai pembersihan atau pencukuran pada daerah yang akan terkena insisi pada saat operasi Hasil tindak lanjut: belum dilaksanakan sepenuhnya, masih di ada beberapa pasien yang belum dilakukan pencukuran di area yang akan terkena insisi pada saat operasi. c. Perlu adanya kerja sama dengan dokter penanggung jawab yang akan melakukan operasi mengenai pemeriksaan GDS (gula dara sewaktu) pada pasien pre op. Hasil tindak lanjut: belum di setujui oleh pihak manejemen terkait pemeriksaan GDS untuk semua pasien pre operasi. d. Perlu adanya sosialisasi terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai perawatan luka operasi di rumah pada pasien post-op pada saat pasien akan pulang. Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan namun belum maksimal karena masih ada pasien post operasi yang pulang tanpa diberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan luka operasi dirumah oleh bidan dan perawat di ruang rawat inap. jadi secara keseluruhannya rekomendasi pada triwulan sebelumnya akan di lanjutkan pada triwulan berikutnya.
8
No
Tahun/Bulan
Jumlah Operasi Presentase IDO (orang) (orang) (%) 1. Rata-rata 2016 60 1 0,9 2. Rata-rata 2017 71 0.003% 3. Rata-Rata 2018 96 1 0,43 4. Januari 2019 98 1 1,02 5. Februari 2019 91 0 6. Maret 2019 126 0 Grafik 1 : Angka Insiden Rate Infeksi Daerah Operasi (IDO) per jumlah operasi (%) rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan Jan-Mar 2019 di RSIA Dedari PER JUMLAH OPERASI (%)
2.5 2
2
2
2
2
2
2
1.5 1
1.02
0.9
0.5 0
IDO BATAS MAKSIMAL
IDO
0.43 0.003 RATA2 RATA2 RATA2 2016 2017 2018
BATAS MAKSIMAL 0 Jan-19 19-Feb
0 Mar19
0.9
0.003
0.43
1.02
0
0
2
2
2
2
2
2
Grafik 2: Jumlah pasien Infeksi Daerah Operasi (IDO) per rata-rata jumlah operasi tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Maret 2019 di RSIA Dedari 140
126
per jumlah operasi
120
98
96
100
91
71
80
60
60 40 20 0
IDO Pasien Operasi
1
1
0
1
0
0
RATA2 2016 1
RATA2 2017 0
RATA2 2018 1
Jan-19
19-Feb
19-Mar
1
0
0
60
71
96
98
91
126
Keterangan : Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) sudah di bawah target standar indikator 2%. Namun ada sedikit kenaikan kejadian IDO ditahun 2018 seiring dengan rata-rata
9
tindakan operasi dan dari hasil inspeksi masih ditemukan beberapa masalah yang belum sesuai dengan bundles antara lain: Masalah 1) Masih ada dokter, perawat, bidan yang belum melakukan kebersihan tangan secara benar dalam melakukan penanganan pasien pra, intra dan post OP 2) Masih ada pasien yang belum melakukan pencukuran atau di edukasi oleh perawat bidan mengenai pencukuran pada area insisi pada pasien yang akan menjalani Operasi 3) belum ada pemeriksaan GDS (gula darah sewaktu) pada pasien operasi yang menjadi kemungkinan terhambatnya proses penyembuhan yang merupakan rekomendasi PPI dari triwulan sebelumnya Rekomendasi 1) Perlu adanya edukasi secara terus-menerus dan berkala terkait kebersihan tangan 2) Perlu adanya kerja sama dari bidan VK terkait edukasi pasien mengenai pencukuran pada daerah yang akan terkena insisi pada saat operasi. 3) Perlu adanya kerja sama dengan dokter penanggung jawab yang akan melakukan operasi mengenai pemeriksaan GDS (gula dara sewaktu) pada pasien pre op. 4) Perlu adanya sosialisasi oleh PPA (Pelayan Pemberi Asuhan) di ruang Rawat Inap terhadap pasien dan keluarga pasien setiap hari mengenai, personal Hygine, Asupan Nutrisi, kepatuhan penggunaan Antibiotik sesuai instruksi dan perawatan luka operasi di rumah pada pasien post-op pada saat pasien akan pulang. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan atau tahun berikutnya Catatan Seringkali ada presepsi yang tidak sama terkait IDO dari beberapa dokter, perawat dan bidan. IDO merupakan bagian dari INOS atau HAI’s yang dimana pengertiannya ialah infeksi yang terjadi SELAMA perawatan di RS dan 3 hari (72 jam) post MRS. Jdi Infeksi yang terjadi pada pasien post OP bukan kategori IDO dari HAI’s dan pada “pedoman Surveilans Infeksi KEMENKES RI tahun 2011, Halaman 29 poin D.2.a.1” hal tersebut tidak dikategorikan sebagai IDO. Namun pada kasus diatas hal ini dikategorikan sebagai IDO, dikarenakan pada saat Kontrol 1, luka PSC suka bernanah dan bau. 10
2. ISK Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama dari perawat dan bidan ruangan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai vulva hygine pada saat melepaskan kateter. Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan secara maksimal, dalam melakukan vulva hygine pada saat akan melepaskan kateter. Jadi rekomendasi tersebut akan terus dilanjutkan sebagai monitoring pada triwulan berikutnya. No
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tahun/Bulan
Jumlah Pasien yang Memakai Dower Kateter (DC) 63 71 82 93 86 116
Rata-rata 2016 Rata-rata 2017 Rata-rata Tahun 2018 Januari 2019 Februari 2019 Maret 2019
Jumlah Hari Pemakaian (hari)
ISK (orang)
63 71 82 95 86 118
0 0 0 0 0 0
Insiden Rate Permil (‰) 0 0 0 0 0 0
Grafik 5 : Insiden Rate(‰) Infeksi Saluran Kemih rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Maret 2019 Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
ISK BATAS MAKSIMAL
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
0 RATA2 2016
0 RATA2 2017
0 RATA2 2018
0 Jan-19
0 19-Feb
0 Mar-19
0
0
0
0
0
0
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
11
Grafik 7: Jumlah rata-rata pasien Infeksi Saluran Kemih tahun 2016, 2017, 2018 dan Januari-Maret 2019 Per Jumlah pasien Pemakaian Dower Kateter di RSIA DEDARI
ISK
jumlah px pemakaian kateter
120 100 80 60 40 20 0
PX. PEMAKAIAN DC
RATA2 2016 0
RATA2 2017 0
RATA2 2018 0
Jan-19
19-Feb
Mar-19
0
0
0
63
71
82
93
88
116
Keterangan : Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) pada bulan Januari 2019- Maret 2019 0‰. Angka tersebut dibawah target Indikator 4,7‰ Masalah Dari data tersebut tidak adanya suatu masalah yang sangat serius dalam kejadian ISK pada bulan Januari 2019- Desember 2019. Angka kejadian tersebut merupakan angka sempurna untuk suatu kejadian infeksi di suatu instasi rumah sakit dalam hal ini RSIA DEDARI. Namun ada bebarapa hal yang kurang diperhatikan, antara lain masih ada perawat bidan yang belum melakukan kebersihan tangan secara benar dalam melakukan perawatan pre, intra dan post pemasangan kateter. Rekomendasi 1) Perlu adanya edukasi terkait kebersihan tangan secara terus-menerus kepada perawat, bidan dalam perawatan pre, intra dan post pemasangan kateter. 2) Perlu ada teguran keras kepada perawat bidan jika didapati ada yang masih melakukan perawatan kateter sesuai regulasi yang ditetapkan Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada Triwulan berikutnya 3. IAD (Plebitis) Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: 1) Perlu adanya sosialisasi secara terus-menerus terhadap semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai SPO pemasangan infus. 12
Hasil tindak lanjut: SPO pemasangan infuse sudah dilakukan secara benar namun masih ada perawat bidan yang didapati memasang infuse yang tidak sesuai SPO. 2) Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3 hari dan selang infus harus diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24 jam dan selang infus harus langsung diganti setelah tranfusi darah. Hasil tindak lanjut: pada umumnya sudah dilakukan, namun belum semua terlaksana dengan baik, masih ada didapati pasien yang terpasang infuse melebihi dari 3 hari tanpa diganti peralatan infusnya. 3) Perlu adanya sosialisasi dari semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga tangan atau kaki yang terpasang infus. Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan oleh perawat dan bidan ruangan rawat inap namun masih ada perawat bidan yang belum mensosialisasikan pentingnya menjaga tangan dan kaki yang terpasang infus. dan masih kurangnya kerja sama dari keluarga pasien dalam membantu menjaga area tubuh yang terpasang infus. jadi secara keseluruhannya rekomendasi pada triwulan sebelumnya akan di lanjutkan pada triwulan berikutnya.
BULAN
Jumlah pasien Terpasang Infus RI
Peri
Jmlh
Jumlah hari terpasang infus RI
Plebitis
Peri
Jmlh
RI
‰
Peri
‰
Jmlh
‰
Rata2 2016
157
6
163
240
22
462
4
16,7
2
90
6
12
Rata2 2017
202
8
210
437
28
465
1
2,3
0
0
1
2,1
Rata2 2018
249
12
261
459
43
502
0
0
0
0
0
0
Jan 2019
325
20
345
745
77
822
0
0
0
0
0
0
Feb 2019
323
8
331
728
34
762
0
0
0
0
0
0
Maret 2019
303
17
320
723
80
803
0
0
0
0
0
0
13
Grafik 9 :Insiden Rate (‰)Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Maret 2019 di RSIA Dedari
Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
14 12 10 8 6 4 2 0
12
3.5
3.5 2.1
3.5
3.5
3.5
3.5
RATA2 2016
RATA2 2017
0 RATA2 2018
0 Jan-19
0 19-Feb
0 Mar-19
IAD
12
2.1
0
0
0
0
BATAS MAKSIMAL
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Grafik 11: Insiden Rate Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016-2018 dan januari- Maret 2019 Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰) pada Unit Rawat Inap dan
Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
Unit Perinatologi di RSIA DEDARI 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
RATA2 2016 16.7
RATA2 2017 2.3
RATA2 2018 0
Jan-19
19-Feb
19-Mar
0
0
0
PERINATOLOGI
90
35
0
0
0
0
TARGET
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
RANAP
Keterangan : Angka kejadian IAD untuk saat ini masih dalam batas maksimal, dan tidak ada kejadian phlebitis namun masih ada beberapa temuan yang berisiko terjadi plebitis Masalah 1) Pasien yang mengalami infeksi paling banyak adalah anak-anak dan bayi 2) Ketidakkepatuhan perawat bidan pada saat memasang infus tidak sesuai SPO 3) Kurangnya pemahaman dan kerja sama perawat bidan ruangan dalam pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3 hari dan selang infus tidak diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24 jam langsung diganti setelah tranfusi darah.
14
dan selang infus tidak
4) Gerakan pasien yang aktif pada ataupun kurangnya penjagaan keluarga pasien dan pasien itu sendiri terhadap tempat pemasangan infuse, sehingga menyebabkan venacat (abocat) bengkok dan tercabut Rekomendasi 1) Perlu adanya sosialisasi secara terus-menerus terhadap semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai SPO pemasangan infus. 2) Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3 hari dan selang infus harus diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24 jam dan selang infus harus langsung diganti setelah tranfusi darah. 3) Perlu adanya sosialisasi dari semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga tangan atau kaki yang terpasang infus. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada Triwulan berikutnya Catatan Seringkali ada presepsi yang tidak sama terkait Plebitis dari beberapa dokter, perawat dan bidan. Plebitis merupakan bagian dari INOS atau HAI’s yang dimana pengertiannya ialah infeksi yang terjadi SELAMA perawatan di RS. Plebitis ada 3 jenis yaitu plebitis Mekanik : akibat sistem teknik pemasangan , Plebitis kimiawi: akibat respon tunika intima terhadap osmolaritas cairan infus. Plebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang di kaitkan dengan infeksi bakteri Jadi untuk kategori plebitis yang dihitung di RSIA Dedari sebagai kategori INOS atau HAIs yaitu Plebitis Bakterial
B. Hasil monitoring sterilisasi Hasil tindak lanjut pada rekomendasi sebelumnya sebagian dilaksanakan, rekomendasi tersebut antara lain: 1. Perlu adanya koordinasi dengan bagian logistic terkait pengadaan bahan packing yaitu plastic Voucher dan mesin packing agar bisa bekerja secara maksimal sesuai dengan prosedur yang berlaku. 15
Hasil Tindak Lanjut: sudah dianggarkan dalam anggaran PPI tahun 2018, namun belum bisa terpenuhi terkait harga barang tersebut masih dikonsultasikan dengan beberapa produsen yang memiliki barang tersebut, sehingga rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya. Hasil pemantauan atau penilaian terhadap proses di unit sterilisasi sudah bisa digambarkan sebagai berikut: No
Komponen Kontrol Kualitas Steril
1.
Tepat SPO
Pengecekan kondisi alkes oleh petugas Sterilisasi 2. Pendokumentasian oleh petugas sterilisasi 3. Pembilasan pada tahap awal 4. Pemilahan pengolahan alkes 5. Perendaman dan penyikatan pada larutan enzimatik 6. Perendaman dan penyikatan pada larutan klorin 7. Pembilasan ahkir 8. Penirisan dan pengeringan alkes yang dicuci 9. Pemakaian jenis packing sesuai dengan jenis alkes 10. Pemberian tanggal pengolahan, tanggal kaduarsa, nama petugas pengolahan 11. Pemakaian indicator luar (indicator kimia) 12. Temperature mesin berfungsi dengan baik 13. Pemilahan alkes yang akan di ozone atau di steril 14. Pendistribusian ke unit-unit yang mempunyai alkes 15. Petugas pengolahan menggunakan APD (masker, penutup kepala, celemek, sarung tangan biasa, sarung tangan rumah tangga, sepatu boat) Pemantauan terhadap pencucian alat-alat medis
tidak sesuai Keterangan SPO
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% bekas pakai dilakukan dengan
menggunakan ceklist monitoring pemrosesan alat. Monitoring dilakukan kepada staf yang melakukan sterilisasi alat dan bahan sesuai alat steril di ruangan unit Sterilisasi yang menggunakan autoclave dan proses sudah berjalan dengan tepat dan indicator steril sudah digunakan secara maksimal, namun pada proses packing masih menggunakan Aluminium Foil yang sebenarnya mengguanakan plastic Voucher. Hal ini merupakan 16
rekomendasi dari staf yang mengikuti pelatihan CSSD, sehingga masih ada beberapa hal yang perlu penanganan lanjut dan ruang sterilisasi yang belum sesuai. Rekomendasi: Perlu adanya koordinasi dengan bagian logistic terkait pengadaan bahan packing yaitu plastic Voucher dan mesin packing agar bisa bekerja secara maksimal sesuai dengan prosedur yang berlaku. Evaluasi: Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya C. Hasil monitoring laundry dan linen Menejemen Linen pada umumnya sudah dijalankan sesuai prosedur yang ditetapkan dan hasil rekomendasi pada triwulan sebelumnya yaitu: 1. Perlu adanya pemeriksaan ulang limbah tajam oleh pengguna Linen khususnya Staf Ok pada saat akan mengumpulkan linen kotor Hasil Tindak Lanjutnya: sudah sementara berjalan dan sampai saat ini tidak lagi ditemukan sampah tajam dalam linen kotor 2. Perlu adanya pemeriksaan ulang oleh petugas laundry pada saat akan mengambil linen kotor Hasil Tindak Lanjutnya : sudah sementara berjalan dan sampai saat ini tidak lagi ditemukan sampah tajam dalam linen kotor No 1.
Komponen
Tepat SPO
Petugas menggunakan APD (Sarung Tangan Rumah Tangga, Masker,
100%
penutup Kepala, Celemek, Sepatu Bot) 2.
Pemilahan linen kotor
100%
3.
Pembilasan dan Penyikatan Linen
100%
4.
Perendaman air panas dengan klorin 0.15% selama 20-30 menit
100%
5.
Pembilasan kedua
100%
6.
Pencucian linen
100%
7.
Pengeringan linen
100%
8.
Penyetrikaan linen
100%
9.
Penyimpanan Linen
100%
10.
Pendistribusian Linen
100% 17
Tidak sesuai SPO
Keterangan
Monitoring dilakukan setiap hari kepada staf sesuai dengan pembagian tugas mereka masing-masing. Dari data tersebut terlihat bahwa petugas laundry memahami dengan jelas cara pengelolaan linen dengan benar dan mampu menerapkan pengolahan linen semuanya sesuai dengan prosedur dan sudah memakai alat pengeringan linen. Namun perlu adanya pengawasan dan monitoring secara terus menerus terkait pengolahan linen sehingga tidak terjadi insiden yang tidak diinginkan. ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu: Rekomendasi 1. Perlu adanya pemeriksaan ulang limbah tajam oleh pengguna Linen khususnya Staf Ok pada saat akan mengumpulkan linen kotor 2. Perlu adanya pemeriksaan ulang oleh petugas laundry pada saat akan mengambil linen kotor Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
D. Hasil monitoring lingkungan rumah sakit Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: Perlu adanya sosialisai secara terus menerus mengenai pentingnya pemilahan pembuangan sampah sesuai jenisnya Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi namun belum ada kerja sama dari pada beberapa staf dedari dalam melakukan pemilahan pembuangan sampah sehingga rekomendasi dari triwulan sebelumnya dipakai lagi dan ditambahkan beberapa rekomendasi pada triwulan berikutnya. a. Monitoring Pengelolaan limbah padat infeksius Monitoring pembuang limbah infeksius dilakukan pada beberapa
ruangan yang
berpotensi menghasilkan limbah infeksius secara tepat namun sebagian kecil belum sesuai SPO yang berlaku. Presentase kepatuhan pembuangan limbah infeksius pada Triwulan 1 2019 ini rata-rata 99,27% . Limbah padat infeksius saat ini proses pengolahan ahkirnya sudah menggunakan cara pembakaran pada mesin incenerator di RS.Carolus Boromeus setiap seminggu sekali pada hari sabtu yang di monitoring langsung oleh PPI hal ini sesuai dengan Standar dan MOU yang berlaku. Namun sudah 3 minggu di ahkir bulan Maret 2019 kondisi incenarator di RS. Boromeus (MOU) lagi bermasalah dan masih dalam tahap perbaikan sehingga limbah infeksius 18
masih ditampung di TPS dan mengakibatkan TPS Infeksius sudah penuh dan tidak bisa menampung lagi sehingga penyimpanan limbah infeksius sementara di tampung di TPS B3. Hal ini sudah dilaporkan ke pihak BLHD Provinsi NTT untuk saling berkoordinasi menangani hal tersebut dan untuk sementara pihak BLHD NTT masih mencari jalan keluar untuk menangani masalah ini yang mana masalah ini sama dialami oleh semua RS di Kota Kupang. b. Monitoring Pengelolaan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh Monitoring pembuangan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh dilakukan pada beberapa ruangan yang berpotensi menghasilkan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh secara tepat sesuai SPO yang berlaku. Semua limbah cair infeksius dalam hal ini limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh sudah dibuang ke Spoelhoek karena pada dasarnya semua spoelhoek sudah langsung terhubung ke IPAL (Instalasi Pembuangan Air Limbah) Sehingga presentase kepatuhan pembangunan limbah infeksius dan cairan tubuh pada saat ini sebesar 100%. Namun proses kerja sistem IPAL yang ada tidak maksimal, hal ini di karenakan bentuk fisik IPAL yang sudah pecah sebagian pada bagian bak aerasi dan kurangnya daerah peresapan ahkir pengolahan air limbah dan hasil ahkir pengolahan air limbah masih berbau sehingga alternatif yang dipakai sementara yaitu pemakaian batu tawas pada bak airasi, sehingga bau nya hilang. (Pemeriksaan air limbah oleh LAB-Kes Prov NTT terlampir) c. Monitoring Pengelolaan benda tajam dan jarum Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum dilakukan pada beberapa ruangan yang berpotensi menghasilkan benda tajam dan jarum. Ruangan yang dipantau sudah melakukan pembuangan limbah benda tajam dan jarum secara tepat namun sebagian kecil belum sesuai SPO yang berlaku. Sehingga presentase kepatuhan pembuangan limbah benda tajam dan jarum pada triwulan 1 Tahun 2018 rata-rata sebesar 99,33% . proses pengolahan ahkir limbah tajam sudah menggunakan cara pembakaran pada mesin incenerator di RS.Carolus Boromeus setiap 2 hari sekali dan setiap seminggu sekali pada hari sabtu di monitoring langsung oleh PPI hal ini sesuai dengan Standar dan MOU yang berlaku. Namun untuk sementara pengolahan ahkir limbah tajam masih terkendala sama seperti limbah infeksius tetapi TPS Limbah tajam masih bisa menampung limbah tajam yang dihasilkan. d. Monitoring pengelolaan limbah non infeksius/ domestic Hasil monitoring pembuangan limbah non infeksius (domestik) menunjukan bahwa: 19
1) Tahap pewadahan Sudah disediahkan bak sampah sesuai jenisnya baik dilingkungan rumah sakit maupun didalam ruangan. 2) Tahap pemilahan Sudah semuanya tepat melakukan
pemilahan dalam membuang limbah non
infeksius sesuai dengan wadahnya dan waktu pengumpulan sudah tepat dilakukan sesuai SPO yang berlaku yaitu pagi dan sore hari. Namun ada beberapa hal yang masih didapati yaitu pemilahan limbah noninfeksius pada ruangan tunggu dan wc umum pasien dan pengunjung belum sesuai jenisnya. Jadi presentase hasil pemilahan limbah non infeksius pada tahun 2018 ialah 99% 3) Tahap pengangkutan Pengangkutan limbah non infeksius sudah terpisah dan memakai troli bak sampah yang sesuai dengan jenis bak sampah dan waktu pengangkutan dilakukan pada pagi dan sore hari. 4) Tahap pengolahan Tidak dilakukan pengolahan limbah non infeksius di lingkungan RSIA DEDARI. Limbah padat non infeksius dibawah dan di tampung di TPS dan diangkut oleh dinas kebersihan setiap hari Berikut ini presentasi kepatuhan pemilahan limbah di setiap unit untuk 3 bulan terahkir: a. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan
Januari 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 99,5%, dengan perincian sebagai berikut antara lain: b. Limbah Non infeksius
: 99%
c. Limbah botol
: 100%
d. Limbah infeksius
: 99%
e. Limbah tajam
: 100%
Grafik 9: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam pemilahan pembuangan sampah Januari 2019
20
100% 100% 99% 99% 98% 98% 97%
ASTINA AYUDIA AYUDIA A B Non Infeksius 99% 99% 99%
UGD
R.JALAN PERINA
VK
OK
99%
100%
100%
100%
99%
Botol
99%
99%
99%
99%
Infeksius
100%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
Tajam
98%
98%
98%
98%
100%
100%
99%
99%
98%
100%
100%
99%
99%
f. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan
Februari 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 99,5%, dengan perincian sebagai berikut antara lain: a) Limbah Non infeksius
: 99%
b) Limbah botol
: 99%
c) Limbah infeksius
: 99%
d) Limbah tajam
: 99%
Grafik 9: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam pemilahan pembuangan sampah Februari 2019 100% 100% 99% 99% 98% 98% 97%
ASTINA AYUDIA AYUDIA A B Non Infeksius 100% 99% 99%
UGD
R.JALAN PERINA
VK
OK
99%
100%
99%
98%
98%
Botol
100%
99%
100%
99%
100%
100%
99%
99%
Infeksius
99%
99%
99%
98%
100%
99%
99%
99%
Tajam
100%
99%
99%
100%
99%
100%
100%
99%
g. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Maret 2019 pada unit pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 99,3%, dengan perincian sebagai berikut antara lain: a) Limbah Non infeksius
: 99%
b) Limbah botol
: 100% 21
c) Limbah infeksius
: 99%
d) Limbah tajam
: 99%
Grafik 9: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam pemilahan pembuangan sampah Maret 2019 100% 100% 99% 99% 98% 98% 97%
ASTINA
AYUDIA AYUDIA A B 99% 99%
Non Infeksius
100%
Botol
100%
99%
Infeksius
99%
Tajam
100%
UGD
R.JALAN PERINA
VK
OK
99%
100%
99%
98%
98%
100%
99%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
98%
100%
99%
99%
99%
99%
99%
100%
99%
100%
100%
99%
Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Januari-Maret 2019 pada unit pelayan bidang penunjang medis untuk rata-rata seluruhnya adalah 100%, yang berarti setiap Komponen penilaian, untuk setiap bulan pada setiap unit adalah 100%. Grafik 10: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Penunjang Medis dalam pemilahan pembuangan sampah Desember 2018 100% 80% 60% 40% 20% 0% Non Infeksius
GIZI 100%
REKAM MEDIK 100%
Infeksius Tajam
FARMA SI 100%
LAB
STERILIS SANITA LAUNDR ASI SI I 100% 100% 100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% 100%
Pada Grafik 10 Unit Gizi, Rekam Medik, Farmasi dan Sanitasi tidak memiliki atau menghasilkan limbah tajam dan pada unit gizi dan rekam medik tidak memproduksi atau menghasilkan limbah infeksius sehingga tidak dilakukan penilaian terhadap beberapa ruangan tersebut.
22
Grafik 11: Presentase Kepatuhan Staf Dedari untuk semua Unit pelayanan dalam pemilahan pembuangan sampah rata-rata tahun 2016-2018 dan januari-Maret 2019 100 99 98 97 96 95 94 93
RATA2 2017 98.87
RATA2 2018 98.25
Jan-19
19-Feb
19-Mar
Non Infeksius
RATA2 2016 99.15
99
99
99
Botol
98.33
98.44
98.37
100
99
100
Infeksius
97.62
98
96.83
99
99
99
Tajam
95.55
97.29
97.12
100
99
99
Analisa a. Aktifitas/tempo kerja terkadang cukup cepat sehingga bisa memungkinkan petugas bisa salah melakukan pemilahan limbah b. Masih kurangnya pengetahuan petugas terkait pemilahan limbah c. Human Eror Rekomendasi a. Perlu adanya sosialisai secara terus menerus mengenai pentingnya pemilahan pembuangan sampah sesuai jenisnya. b. Perlu adanya teguran keras yang harus diberikan dari setiap kepala unit kepada stafnya jika terjadi kesalahan pemilahan pembuangan limbah. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
E. Hasil pemantauan ruang Transit jenazah Monitoring diarea kamar Transit jenazah dan post mortem yaitu : 1. Pemakaian APD dalam merawat jenazah dan penjemputan jenazah dari ruangan pelayanan memakai masker, sarung tangan, apron, topi dan sepatu pelindung sudah dilaksanakan dan hasilnya ialah 100% berjalan sesuai regulasi yang ditetapkan 2. Monitoring kebersihan ruangan/ lingkungan kamar jenazah cukup bersih dan diperhatikan namun perlu lagi ditingkatkan. Hal ini dikarenakan petugas kamar jenazah merangkap sebagai petugas kebersihan.
23
F. Hasil monitoring hand hygiene Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan namun belum maksimal secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian 2. Perlu adanya sanksi pada setiap staf yang tidak melakukan kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi dan sanksi, namun belum ada kesadaran dari setiap staf mengenai pentingnya cuci tangan, jadi rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya. Kepatuhan kebersihan tangan Karyawan RSIA Dedari Pada Januari 2019 sebanyak 93%, Februari 2019 sebanyak 92,5%, maret 2019 sebanyak 93%. Grafik 12: presentase (%) audit kepatuhan kebersihan tangan rata-rata tahun 2016-2018 dan Januari-Maret 2019 di RSIA DEDARI 102.0%
per jumlah kejadian %
100.0%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
92.9%
93.0%
92.5%
93.0%
98.0% 96.0% 94.0%
93.9%
92.0% 90.0%
90.0%
88.0% 86.0%
84.0%
RATA2 2016
RATA2 2017
RATA2 2018
Jan-19
19-Feb
19-Mar
KEJADIAN
90.0%
93.9%
92.9%
93.0%
92.5%
93.0%
TARGET
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Keterangan Angka kepatuhan kebersihan tangan rata-rata setiap bulan masih rendah dibawah target 100%
24
per jumlah kejadian %
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan setiap petugas rata-rata tahun 2016, 2017 , 2018 dan Jan-Mar 2019 di RSIA DEDARI 120.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
RATA2 2016 RATA2 2017 RATA2 2018
Jan-19
19-Feb
19-Mar
DOKTER
73.7%
79.9%
85.6%
91.0%
90.0%
91.0%
PERAWAT/BIDAN
96.0%
98.0%
96.6%
97.0%
95.0%
95.0%
PETUGAS LAINNYA
88.5%
93.6%
93.3%
94.0%
92.5%
93.0%
TARGET
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Persentase Moment Hand Hygiene rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan Jan-Mar 2019 di RSIA DEDARI per jumlah kejadian %
120.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0%
0.0%
RATA2 2016
RATA2 2017
RATA2 2018
19-Jan
19-Feb
I
80.0%
85.0%
85.8%
90.0%
89.0%
II
79.0%
92.0%
91.3%
90.0%
90.0%
III
99.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
IV
76.0%
88.0%
90.1%
90.0%
89.0%
V
74.0%
86.0%
89.5%
90.0%
89.0%
Masalah 1. Masih ada Sikap acuh atau malas dari tenaga medis itu sendiri mengenai pentingnya melakukan kebersihan tangan. 2. Pemahaman yang kurang dari tenaga medis mengenai kebersihan tangan sehingga melakukan kebersihan tangan tidak sesuai SPO 3. Aktifitas kegiatan dengan tempo yang cukup cepat sehingga tidak cukup waktu melakukan kebersihan tangan, terkhususnya pada ruang UGD dan VK 25
4. Seluruh tanaga medis masih lebih memperhatikan salah satu moment kejadian lebih penting dibandingkan 5 moment kebersihan tangan yang lain yaitu setelah terkena cairan tubuh pasien 5. Human Eror Rekomendasi 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian 2. Perlu adanya sanksi dan teguran keras pada semua staf yang tidak melakukan kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian sesuai 6 langkah Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
G. Hasil monitoring penggunaan APD Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan namun belum maksimal secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan 2. Perlu adanya sanksi pada karyawan yang tidak menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi dan sanksi, namun belum ada kesadaran dari setiap staf mengenai pentingnya menggunakan APD sesuai tindakan jadi rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya. Kepatuhan penggunaan APD oleh karyawan RSIA Dedari untuk setiap kegiatan yang memerlukan APD yang sesuai masih dibawah target . Berikut ini adalah data rata-rata angka kepatuhan penggunaan APD dari bulan Januari – Maret 2019: 1. Januari 2019
: 95,33%
2. Februari 2019
: 97%
3. Maret 2019
: 97%
26
Grafik 8: presentase (%) audit kepatuhan penggunaan APD setiap petugas Bulan rata-rata tahun 2016-2018 dan januari-Maret 2019 di RSIA DEDARI 120.0%
per jumlah kejadian %
100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
RATA2 2016
RATA2 2017
RATA2 2018
Jan-19
19-Feb
19-Mar
DOKTER
76.0%
94.0%
95.2%
96.0%
97.0%
97.0%
PERAWAT/BIDAN
90.0%
96.0%
96.5%
96.0%
98.0%
98.0%
PETUGAS LAINNYA
73.0%
94.0%
94.1%
94.0%
96.0%
96.0%
TARGET
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Masalah 1. Masih ada Sikap acuh atau malas dari tenaga medis itu sendiri mengenai pentingnya penggunaan APD. 2. Pemahaman yang kurang dari tenaga medis mengenai penggunaan APD sehingga memakai APD tidak sesuai dengan jenis tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan 3. Aktifitas kegiatan dengan tempo yang cukup cepat sehingga tidak cukup waktu menggunakan APD 4. Hampir sebagian staf RSIA Dedari mengatakan kurang nyamannya menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan. 5. Human Eror Rekomendasi 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan 2. Perlu adanya sanksi dan teguran pada karyawan yang tidak menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
27
H. Hasil monitoring peralatan single-use yang di re-use Monitoring terkait peralatan single use yang direuse sampai saat ini masih di monitoring langsung oleh petugas Sterilisasi bekoordinasi dengan IPCN. Untuk sementara semua peralatan medis Single use yang direuse proses pengelolaannya masih sesuai dengan regulasi dan SPO yang berlaku dan sudah ada alat medis yang penggunaannya lebih dari 10 kali di re-use, ataupun peralatan medis yang rusak sebelum 10 kali di re-use maka alat medis tersebut langsung dikembalikan ke unit pemilik alat untuk segera dibuang dan diganti yang baru. Hal ini terlakasana karena semua proses dekontaminasi alat kesehatan sudah di satu tempat dan di kontrol oleh satu orang namun perlu lagi peningkatan pengontrolan peralatan yang akan di re-use. Rekomendasi Perlu tingkatkan pengontrolan pada Setiap peralatan medis single use yang di re-use yang didekontaminasi sesuai jenisnya Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
I. Hasil monitoring peralatan kadaluarsa Dari hasil monitoring peralatan yang akan kadaluarsa sudah sesuai standar dan kebijakan yang berlaku dengan melakukan kegiatan Stok Opname setiap bulan pada setiap unit pelayanan. 1. Barang alkes BHP yang sudah 3 bulan mendekati tanggal kadaluarsanya langsung di kembalikan kepada Apotik dan mengamprah yang baru 2. Alkes yang di re-use dengan teknik pengolahan disterilkan di kontrol setiap 3 hari sekali, oleh petugas sterilisasi dan IPCN/IPCLN, jika alat tersebut tidak digunakan akan di sterilkan lagi 3. Alkes yang di re-use dengan teknik pengolahan DTT di kontrol setiap 1 bulan sekali, oleh petugas sterilisasi dan IPCN/IPCLN, jika alat tersebut tidak digunakan akan di DTT lagi. J. Monitoring pelayanan gizi No 1.
Komponen
Tepat SPO
Petugas menggunakan APD (Sarung Tangan Plastik, Masker, penutup
28
91%
Tidak sesuai SPO
Keterangan
Kepala, Celemek) 2.
Pencucian Bahan Makanan
100%
3.
Peracikan bahan Makanan
100%
4.
Pengolahan Bahan Makanan
100%
5.
Pewadahan Bahan Makanan
100%
6.
Penyajian bahan Makanan
100%
7.
Sampel Makanan
100%
8.
Pendistribusian Makanan
100%
9.
Pencucian Peralatan makan
100%
10.
Penyimpanan Makanan Terolah
100%
11.
Penyimpanan Peralatan Makan
100%
Analisa 1. Kontrol penerimaan bahan makanan dan kering sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Monitoring kebersihan ruangan di unit gizi secara umum masih kurang, hal ini dikarenakan masih ada petugas lain selain petugas dapur yang sering masuk keluar dapur untuk pengambilan makanan. 3. Kontrol monitoring penggunaan APD di unit Gizi sudah sesuai SPO, walaupun terkadang sarana APD sering luput dalam keseharian karena kurangnya kenyamanan dari SDM kurang apabila menggunakan APD yang lengkap karena suasana dapur terlalu panas 4. Pengolahan, penyajian, dan pendistribusian makanan pasien sudah sesuai dengan prosedur yang berlaku Rekomendasi 1. Perlu adanya pendingin ruangan dan pengukur suhu di ruang penyajian makanan 2. Perlu tingkatkan kebersihan ruangan dan batasi kunjungan karyawan yang bukan petugas dapur ke dapur 3. Perlu adanya sosialisasi secara terus menerus dan bertahap mengenai penggunaan APD dalam pengolahan makanan mulai dari penerimaan bahan makanan mentah sampai dengan pendistribusian makanan kepada pasien.
29
K. Monitoring penempatan pasien Penempatan pasien infeksius dengan melaksanakan transmition based precaution: 1. Airbone precaution : pada bulan Januari 2019- Maret 2019 tidak ada pasien yang dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran infeksi dengan cara airboneprecaution. Jika ada pasien dicurugai menderita airbone disease (TBC, rubella dan varicela) sejak masuk awal, maka pasien akan segera dirujuk. 2. Droplet precaution : pada bulan Januari 2019- Maret 2019 tidak ada pasien yang dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran infeksi dengan cara droplet precaution. Jika ada pasien dicurugai menderita hal tersebut maka sejak masuk awal akan segera ditempatkan disemua ruangan tetapi ditempatkan pada kamar yang sama dengan pasien yang terinfeksi dengan mikroorganisme
yang sama, tetapi bila tidak memungkinkan tempatkan pasien
dengan kasus lain kecuali (pasien dengan airbone disease) tetapi dengan jarak pasien minimal 1 meter dengan pasien lain dan pengunjung. Hal ini biasa dilakukan pada pasien diare 3. precaution : pada bulan Januari 2019-Maret 2019 tidak ada pasien yang dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran infeksi dengan cara precaution.
L. Pendidikan Dan Pelatihan PPI 1. Pelatihan dasar maupun pelatihan umum PPI untuk Semua karyawan belum
dilaksanakan karena sesuai program yang telah ditetapakan pada bulan juni 2019 2. Penyuluhan terhadap keluarga pasien dan
pengunjung
sudah dilakukan sesuai
kondisi dan tempat berpindah-pindah setiap minggu. 3. Sosialisasi Program PPI bagi perawat Ketua Tim s/d Kepala unit
bekerja sama
dengan Bidang Keperawatan. 4. Pelatihan PPI dasar untuk karyawan baru sudah berjalan dalam masa orientasi setiap
karyawan baru
M. Kesehatan Karyawan 1. Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas belum dapat terlaksana, dan diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya
30
2. Pemeriksaan kesehatan seluruh karyawan dilakukan rutin setiap tahun dapat terlaksana sesuai jadwal dan pemeriksaan anal swab terhadap petugas gizi dan Perina sudah dilakukan pada 11-15 Februari 2019 (hasil terlampir) 3. Imunisasi karyawan triwulan ini hanya diberikan kepada petugas yang terkena luka tusuk jarum / benda tajam bekas pakai, sesuai prosedur dan sampai sekarang belum ada kejadiaan tertusuk jarum bekas. 4. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum dan terpajan Januari 2019-Maret 2019 No
Bulan
Nama
Tempat
Tempat
Kronologis
Petugas
Tugas
Kejadian
kejadian
Ket
1
Januari
Nihil
2
Februari
Nihil
3
Maret
Nihil
tidak ada kasus tertusuk jarum, kemungkinan belum terbiasanya petugas untuk mau melaporkan dirinya jikalau tertusuk jarum. Rekomendasi : Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya.
Ringkasan Rekomendasi secara UMUM 1. Perlu adanya sosialisasi secara terus menerus kepada semua karyawan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai pentingnya menerapkan komponen yang ada pada PPI dalam hal ini kewaspadaan isolasi (standard an transmisi) 2. Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama mengenai penerapan bundle HAIs kepada dokter, perawat, dan bidan 3. Dokumen baru dan revisi dokumen lama yang dibuat tahun sebelumnya sangat banyak, dan perlu disosialisasikan kepada petugas terkait. 4. Sarana dan prasarana yang belum tersedia atau belum lengkap perlu dilengkapi. 5. Kebersihan di berbagai unit kerja perlu ditingkatkan 6. Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya. 7. Monitoring dan Evaluasi perlu lebih diaktifkan dalam bentuk Audit berkala terhadap berbagai SPO.
31
8. Kerjasama lintas sektoral harus lebih erat, dalam upaya menjadikan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai bagian dari pekerjaan harian masingmasing. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
32
KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kami berhasil menyusun Laporan komite PPI Tahun 2018 di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang saat ini semakin berkembang seiring dengan perkembangan ilmu pengatahuan dan teknologi, karena itu rumah sakit di tuntut agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, akuntabel dan transparan kepada masyarakat, khususnya bagi jaminan keselamatan pasien. Laporan Komite PPI Triwulan 1 tahun 2019 di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari sangat penting dalam membantu meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien dan juga keselamatan petugas, pengunjung dan keluarga pasien terkhususnya dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit. Kami menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna, untuk itu kami harapkan masukan bagi penyempurnaan laporan ini di kemudian hari. Laporan ini disusun atas kerja sama dan dukungan dari semua pihak yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari. Karena itu kami mengucapkan terima kasih dan harapan kami semoga laporan ini dapat dipergunakan dengan baik.
Kupang, April 2019 Tim Penyusun
2
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................................. DAFTAR ISI ............................................................................................................................ BAB IPENDAHALUAN ......................................................................................................... BAB IILATAR BELAKANG ................................................................................................. BAB IIITUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ............................................................ BAB IVKEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................................ BAB V HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN .............................................................
3
i ii 1 2 3 4 5
BAB I PENDAHULUAN
Pengendalian infeksi dirumah sakit bertujuan melindungi pasien keluarga/ pengunjung dan staf dari kejangkitan infeksi untuk mencapai cost efektif. Angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien merupakan tolak ukur dalam standar akreditasi nasional maupun internasional.Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang pelaksanaan dan pencapaian standar tersebut. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupa kan program yang ditangani secara serius di RSIA DEDARI karena sangat disadari bahwa kerugian yang ditimbulkan oleh infeksi akan sangat membebani rumah sakit maupun pasien. Oleh karena itu, maka PPI merupakan program yang mendapat prioritas dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis di DEDARI, Mengingat kegiatan yang penting ini melibatkan berbagai disiplin dan tingkatan personil rumah sakit, maka Direktur RSIA DEDARI pada tahun 2018 ini telah menetapkan Kebijakan, Pedoman, dan berbagai standar prosedur baku untuk semua tindakan yang berkaitan dengan PPI.
4
BAB II LATAR BELAKANG
Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada defenisi dalam standar akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan desinfektan dan sebagainya. Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan metode PPI secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami perubahan, perbaikan dan perkembangan untuk efektivitas, efesiensi penerapan dan hasil ahkir program kerja. Program yang sudah jalan di RSIA DEDARI mencakup beberapa kegiatan dalam standar meskipun masih belum sempurna.Beberapa kekurangan tersebut secara berkesinambungan dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur maupun penerapan. Program yang disusun untuk tahun 2019 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pengendalian infeksi.
5
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/ pengunjung melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau beresiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit. B. Tujuan Khusus 1. Menurunkan angka kejadian HAIS di RSIA DEDARI 2. Dievaluasinya program PPI tahun 2019 antara lain: 1) Melaksanakan surveilans 2) Melaksanakan investigasi outbreak 3) Membuat ICRA 4) Monitoring sterilisasi dirumah sakit 5) Monitoring manejemen laundry dan linen 6) Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang di re-use 7) Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 8) Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah 9) Monitoring area kamar mayat 10) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum 11) Monitoring kesehatan karyawan (Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum) 12) Monitoring penempatan pasien 13) Monitoring kepatuhan hand hygiene 14) Monitoring kegiatan IPCN 15) Monitoring kegiatan pelayanan gizi 16) Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit 17) Pendidikan Dan Pelatihan PPI
6
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan dalam program kerja tahun 2018 meliputi: A. Melaksanakan surveilans B. Melaksanakan investigasi outbreak C. Membuat ICRA D. Monitoring sterilisasi dirumah sakit E. Monitoring manejemen laundry dan linen F. Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang di re-use G. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh H. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah I. Monitoring area kamar mayat J. Monitoring kesehatan karyawan (Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum) K. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum L. Monitoring penempatan pasien M. Monitoring kepatuhan hand hygiene N. Monitoring kegiatan IPCN O. Monitoring kegiatan pelayanan gizi P. Monitoring kegiatan pemeliharaan rumah sakit Q. Pendidikan Dan Pelatihan PPI
7
BAB V HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil surveilans HAIS Januari- Maret 2019 1. IDO Hasil tindak lanjut pada rekomendasi sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: a. Perlu adanya edukasi secara terus-menerus dan berkala terkait kebersihan tangan Hasil tindak lanjut: belum dilaksanakan secara maksimal karena masih didapati ada petugas OK yang belum melakukan kebersihan tangan dengan benar. b. Perlu adanya kerja sama dari bidan VK untuk mengedukasi ke pasien mengenai pembersihan atau pencukuran pada daerah yang akan terkena insisi pada saat operasi Hasil tindak lanjut: belum dilaksanakan sepenuhnya, masih di ada beberapa pasien yang belum dilakukan pencukuran di area yang akan terkena insisi pada saat operasi. c. Perlu adanya kerja sama dengan dokter penanggung jawab yang akan melakukan operasi mengenai pemeriksaan GDS (gula dara sewaktu) pada pasien pre op. Hasil tindak lanjut: belum di setujui oleh pihak manejemen terkait pemeriksaan GDS untuk semua pasien pre operasi. d. Perlu adanya sosialisasi terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai perawatan luka operasi di rumah pada pasien post-op pada saat pasien akan pulang. Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan namun belum maksimal karena masih ada pasien post operasi yang pulang tanpa diberikan pendidikan kesehatan mengenai perawatan luka operasi dirumah oleh bidan dan perawat di ruang rawat inap. jadi secara keseluruhannya rekomendasi pada triwulan sebelumnya akan di lanjutkan pada triwulan berikutnya.
8
No
Tahun/Bulan
Jumlah Operasi Presentase IDO (orang) (orang) (%) 1. Rata-rata 2016 60 1 0,9 2. Rata-rata 2017 71 0.003% 3. Rata-Rata 2018 96 1 0,43 4. Januari 2019 98 1 1,02 5. Februari 2019 91 0 6. Maret 2019 126 0 Grafik 1 : Angka Insiden Rate Infeksi Daerah Operasi (IDO) per jumlah operasi (%) rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan Jan-Mar 2019 di RSIA Dedari PER JUMLAH OPERASI (%)
2.5 2
2
2
2
2
2
2
1.5 1
1.02
0.9
0.5 0
IDO BATAS MAKSIMAL
IDO
0.43 0.003 RATA2 RATA2 RATA2 2016 2017 2018
BATAS MAKSIMAL 0 Jan-19 19-Feb
0 Mar19
0.9
0.003
0.43
1.02
0
0
2
2
2
2
2
2
Grafik 2: Jumlah pasien Infeksi Daerah Operasi (IDO) per rata-rata jumlah operasi tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Maret 2019 di RSIA Dedari 140
126
per jumlah operasi
120
98
96
100
91
71
80
60
60 40 20 0
IDO Pasien Operasi
1
1
0
1
0
0
RATA2 2016 1
RATA2 2017 0
RATA2 2018 1
Jan-19
19-Feb
19-Mar
1
0
0
60
71
96
98
91
126
Keterangan : Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) sudah di bawah target standar indikator 2%. Namun ada sedikit kenaikan kejadian IDO ditahun 2018 seiring dengan rata-rata
9
tindakan operasi dan dari hasil inspeksi masih ditemukan beberapa masalah yang belum sesuai dengan bundles antara lain: Masalah 1) Masih ada dokter, perawat, bidan yang belum melakukan kebersihan tangan secara benar dalam melakukan penanganan pasien pra, intra dan post OP 2) Masih ada pasien yang belum melakukan pencukuran atau di edukasi oleh perawat bidan mengenai pencukuran pada area insisi pada pasien yang akan menjalani Operasi 3) belum ada pemeriksaan GDS (gula darah sewaktu) pada pasien operasi yang menjadi kemungkinan terhambatnya proses penyembuhan yang merupakan rekomendasi PPI dari triwulan sebelumnya Rekomendasi 1) Perlu adanya edukasi secara terus-menerus dan berkala terkait kebersihan tangan 2) Perlu adanya kerja sama dari bidan VK terkait edukasi pasien mengenai pencukuran pada daerah yang akan terkena insisi pada saat operasi. 3) Perlu adanya kerja sama dengan dokter penanggung jawab yang akan melakukan operasi mengenai pemeriksaan GDS (gula dara sewaktu) pada pasien pre op. 4) Perlu adanya sosialisasi oleh PPA (Pelayan Pemberi Asuhan) di ruang Rawat Inap terhadap pasien dan keluarga pasien setiap hari mengenai, personal Hygine, Asupan Nutrisi, kepatuhan penggunaan Antibiotik sesuai instruksi dan perawatan luka operasi di rumah pada pasien post-op pada saat pasien akan pulang. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan atau tahun berikutnya Catatan Seringkali ada presepsi yang tidak sama terkait IDO dari beberapa dokter, perawat dan bidan. IDO merupakan bagian dari INOS atau HAI’s yang dimana pengertiannya ialah infeksi yang terjadi SELAMA perawatan di RS dan 3 hari (72 jam) post MRS. Jdi Infeksi yang terjadi pada pasien post OP bukan kategori IDO dari HAI’s dan pada “pedoman Surveilans Infeksi KEMENKES RI tahun 2011, Halaman 29 poin D.2.a.1” hal tersebut tidak dikategorikan sebagai IDO. Namun pada kasus diatas hal ini dikategorikan sebagai IDO, dikarenakan pada saat Kontrol 1, luka PSC suka bernanah dan bau. 10
2. ISK Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama dari perawat dan bidan ruangan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai vulva hygine pada saat melepaskan kateter. Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan secara maksimal, dalam melakukan vulva hygine pada saat akan melepaskan kateter. Jadi rekomendasi tersebut akan terus dilanjutkan sebagai monitoring pada triwulan berikutnya. No
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tahun/Bulan
Jumlah Pasien yang Memakai Dower Kateter (DC) 63 71 82 93 86 116
Rata-rata 2016 Rata-rata 2017 Rata-rata Tahun 2018 Januari 2019 Februari 2019 Maret 2019
Jumlah Hari Pemakaian (hari)
ISK (orang)
63 71 82 95 86 118
0 0 0 0 0 0
Insiden Rate Permil (‰) 0 0 0 0 0 0
Grafik 5 : Insiden Rate(‰) Infeksi Saluran Kemih rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Maret 2019 Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
ISK BATAS MAKSIMAL
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
0 RATA2 2016
0 RATA2 2017
0 RATA2 2018
0 Jan-19
0 19-Feb
0 Mar-19
0
0
0
0
0
0
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
4.7
11
Grafik 7: Jumlah rata-rata pasien Infeksi Saluran Kemih tahun 2016, 2017, 2018 dan Januari-Maret 2019 Per Jumlah pasien Pemakaian Dower Kateter di RSIA DEDARI
ISK
jumlah px pemakaian kateter
120 100 80 60 40 20 0
PX. PEMAKAIAN DC
RATA2 2016 0
RATA2 2017 0
RATA2 2018 0
Jan-19
19-Feb
Mar-19
0
0
0
63
71
82
93
88
116
Keterangan : Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) pada bulan Januari 2019- Maret 2019 0‰. Angka tersebut dibawah target Indikator 4,7‰ Masalah Dari data tersebut tidak adanya suatu masalah yang sangat serius dalam kejadian ISK pada bulan Januari 2019- Desember 2019. Angka kejadian tersebut merupakan angka sempurna untuk suatu kejadian infeksi di suatu instasi rumah sakit dalam hal ini RSIA DEDARI. Namun ada bebarapa hal yang kurang diperhatikan, antara lain masih ada perawat bidan yang belum melakukan kebersihan tangan secara benar dalam melakukan perawatan pre, intra dan post pemasangan kateter. Rekomendasi 1) Perlu adanya edukasi terkait kebersihan tangan secara terus-menerus kepada perawat, bidan dalam perawatan pre, intra dan post pemasangan kateter. 2) Perlu ada teguran keras kepada perawat bidan jika didapati ada yang masih melakukan perawatan kateter sesuai regulasi yang ditetapkan Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada Triwulan berikutnya 3. IAD (Plebitis) Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: 1) Perlu adanya sosialisasi secara terus-menerus terhadap semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai SPO pemasangan infus. 12
Hasil tindak lanjut: SPO pemasangan infuse sudah dilakukan secara benar namun masih ada perawat bidan yang didapati memasang infuse yang tidak sesuai SPO. 2) Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3 hari dan selang infus harus diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24 jam dan selang infus harus langsung diganti setelah tranfusi darah. Hasil tindak lanjut: pada umumnya sudah dilakukan, namun belum semua terlaksana dengan baik, masih ada didapati pasien yang terpasang infuse melebihi dari 3 hari tanpa diganti peralatan infusnya. 3) Perlu adanya sosialisasi dari semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga tangan atau kaki yang terpasang infus. Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan oleh perawat dan bidan ruangan rawat inap namun masih ada perawat bidan yang belum mensosialisasikan pentingnya menjaga tangan dan kaki yang terpasang infus. dan masih kurangnya kerja sama dari keluarga pasien dalam membantu menjaga area tubuh yang terpasang infus. jadi secara keseluruhannya rekomendasi pada triwulan sebelumnya akan di lanjutkan pada triwulan berikutnya.
BULAN
Jumlah pasien Terpasang Infus RI
Peri
Jmlh
Jumlah hari terpasang infus RI
Plebitis
Peri
Jmlh
RI
‰
Peri
‰
Jmlh
‰
Rata2 2016
157
6
163
240
22
462
4
16,7
2
90
6
12
Rata2 2017
202
8
210
437
28
465
1
2,3
0
0
1
2,1
Rata2 2018
249
12
261
459
43
502
0
0
0
0
0
0
Jan 2019
325
20
345
745
77
822
0
0
0
0
0
0
Feb 2019
323
8
331
728
34
762
0
0
0
0
0
0
Maret 2019
303
17
320
723
80
803
0
0
0
0
0
0
13
Grafik 9 :Insiden Rate (‰)Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan januari-Maret 2019 di RSIA Dedari
Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
14 12 10 8 6 4 2 0
12
3.5
3.5 2.1
3.5
3.5
3.5
3.5
RATA2 2016
RATA2 2017
0 RATA2 2018
0 Jan-19
0 19-Feb
0 Mar-19
IAD
12
2.1
0
0
0
0
BATAS MAKSIMAL
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Grafik 11: Insiden Rate Infeksi Aliran Darah (IAD) rata-rata tahun 2016-2018 dan januari- Maret 2019 Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰) pada Unit Rawat Inap dan
Per 1000 Hari Pemakaian Alat (‰)
Unit Perinatologi di RSIA DEDARI 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
RATA2 2016 16.7
RATA2 2017 2.3
RATA2 2018 0
Jan-19
19-Feb
19-Mar
0
0
0
PERINATOLOGI
90
35
0
0
0
0
TARGET
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
RANAP
Keterangan : Angka kejadian IAD untuk saat ini masih dalam batas maksimal, dan tidak ada kejadian phlebitis namun masih ada beberapa temuan yang berisiko terjadi plebitis Masalah 1) Pasien yang mengalami infeksi paling banyak adalah anak-anak dan bayi 2) Ketidakkepatuhan perawat bidan pada saat memasang infus tidak sesuai SPO 3) Kurangnya pemahaman dan kerja sama perawat bidan ruangan dalam pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3 hari dan selang infus tidak diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24 jam langsung diganti setelah tranfusi darah.
14
dan selang infus tidak
4) Gerakan pasien yang aktif pada ataupun kurangnya penjagaan keluarga pasien dan pasien itu sendiri terhadap tempat pemasangan infuse, sehingga menyebabkan venacat (abocat) bengkok dan tercabut Rekomendasi 1) Perlu adanya sosialisasi secara terus-menerus terhadap semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai SPO pemasangan infus. 2) Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai pergantian peralatan infus jika infus sudah terpasang 3 hari dan selang infus harus diganti setelah pemberian lemak dan protein setiap 24 jam dan selang infus harus langsung diganti setelah tranfusi darah. 3) Perlu adanya sosialisasi dari semua perawat bidan yang bekerja di RSIA DEDARI terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya menjaga tangan atau kaki yang terpasang infus. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada Triwulan berikutnya Catatan Seringkali ada presepsi yang tidak sama terkait Plebitis dari beberapa dokter, perawat dan bidan. Plebitis merupakan bagian dari INOS atau HAI’s yang dimana pengertiannya ialah infeksi yang terjadi SELAMA perawatan di RS. Plebitis ada 3 jenis yaitu plebitis Mekanik : akibat sistem teknik pemasangan , Plebitis kimiawi: akibat respon tunika intima terhadap osmolaritas cairan infus. Plebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang di kaitkan dengan infeksi bakteri Jadi untuk kategori plebitis yang dihitung di RSIA Dedari sebagai kategori INOS atau HAIs yaitu Plebitis Bakterial
B. Hasil monitoring sterilisasi Hasil tindak lanjut pada rekomendasi sebelumnya sebagian dilaksanakan, rekomendasi tersebut antara lain: 1. Perlu adanya koordinasi dengan bagian logistic terkait pengadaan bahan packing yaitu plastic Voucher dan mesin packing agar bisa bekerja secara maksimal sesuai dengan prosedur yang berlaku. 15
Hasil Tindak Lanjut: sudah dianggarkan dalam anggaran PPI tahun 2018, namun belum bisa terpenuhi terkait harga barang tersebut masih dikonsultasikan dengan beberapa produsen yang memiliki barang tersebut, sehingga rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya. Hasil pemantauan atau penilaian terhadap proses di unit sterilisasi sudah bisa digambarkan sebagai berikut: No
Komponen Kontrol Kualitas Steril
1.
Tepat SPO
Pengecekan kondisi alkes oleh petugas Sterilisasi 2. Pendokumentasian oleh petugas sterilisasi 3. Pembilasan pada tahap awal 4. Pemilahan pengolahan alkes 5. Perendaman dan penyikatan pada larutan enzimatik 6. Perendaman dan penyikatan pada larutan klorin 7. Pembilasan ahkir 8. Penirisan dan pengeringan alkes yang dicuci 9. Pemakaian jenis packing sesuai dengan jenis alkes 10. Pemberian tanggal pengolahan, tanggal kaduarsa, nama petugas pengolahan 11. Pemakaian indicator luar (indicator kimia) 12. Temperature mesin berfungsi dengan baik 13. Pemilahan alkes yang akan di ozone atau di steril 14. Pendistribusian ke unit-unit yang mempunyai alkes 15. Petugas pengolahan menggunakan APD (masker, penutup kepala, celemek, sarung tangan biasa, sarung tangan rumah tangga, sepatu boat) Pemantauan terhadap pencucian alat-alat medis
tidak sesuai Keterangan SPO
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% bekas pakai dilakukan dengan
menggunakan ceklist monitoring pemrosesan alat. Monitoring dilakukan kepada staf yang melakukan sterilisasi alat dan bahan sesuai alat steril di ruangan unit Sterilisasi yang menggunakan autoclave dan proses sudah berjalan dengan tepat dan indicator steril sudah digunakan secara maksimal, namun pada proses packing masih menggunakan Aluminium Foil yang sebenarnya mengguanakan plastic Voucher. Hal ini merupakan 16
rekomendasi dari staf yang mengikuti pelatihan CSSD, sehingga masih ada beberapa hal yang perlu penanganan lanjut dan ruang sterilisasi yang belum sesuai. Rekomendasi: Perlu adanya koordinasi dengan bagian logistic terkait pengadaan bahan packing yaitu plastic Voucher dan mesin packing agar bisa bekerja secara maksimal sesuai dengan prosedur yang berlaku. Evaluasi: Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya C. Hasil monitoring laundry dan linen Menejemen Linen pada umumnya sudah dijalankan sesuai prosedur yang ditetapkan dan hasil rekomendasi pada triwulan sebelumnya yaitu: 1. Perlu adanya pemeriksaan ulang limbah tajam oleh pengguna Linen khususnya Staf Ok pada saat akan mengumpulkan linen kotor Hasil Tindak Lanjutnya: sudah sementara berjalan dan sampai saat ini tidak lagi ditemukan sampah tajam dalam linen kotor 2. Perlu adanya pemeriksaan ulang oleh petugas laundry pada saat akan mengambil linen kotor Hasil Tindak Lanjutnya : sudah sementara berjalan dan sampai saat ini tidak lagi ditemukan sampah tajam dalam linen kotor No 1.
Komponen
Tepat SPO
Petugas menggunakan APD (Sarung Tangan Rumah Tangga, Masker,
100%
penutup Kepala, Celemek, Sepatu Bot) 2.
Pemilahan linen kotor
100%
3.
Pembilasan dan Penyikatan Linen
100%
4.
Perendaman air panas dengan klorin 0.15% selama 20-30 menit
100%
5.
Pembilasan kedua
100%
6.
Pencucian linen
100%
7.
Pengeringan linen
100%
8.
Penyetrikaan linen
100%
9.
Penyimpanan Linen
100%
10.
Pendistribusian Linen
100% 17
Tidak sesuai SPO
Keterangan
Monitoring dilakukan setiap hari kepada staf sesuai dengan pembagian tugas mereka masing-masing. Dari data tersebut terlihat bahwa petugas laundry memahami dengan jelas cara pengelolaan linen dengan benar dan mampu menerapkan pengolahan linen semuanya sesuai dengan prosedur dan sudah memakai alat pengeringan linen. Namun perlu adanya pengawasan dan monitoring secara terus menerus terkait pengolahan linen sehingga tidak terjadi insiden yang tidak diinginkan. ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu: Rekomendasi 1. Perlu adanya pemeriksaan ulang limbah tajam oleh pengguna Linen khususnya Staf Ok pada saat akan mengumpulkan linen kotor 2. Perlu adanya pemeriksaan ulang oleh petugas laundry pada saat akan mengambil linen kotor Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
D. Hasil monitoring lingkungan rumah sakit Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya belum dilaksanakan secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: Perlu adanya sosialisai secara terus menerus mengenai pentingnya pemilahan pembuangan sampah sesuai jenisnya Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi namun belum ada kerja sama dari pada beberapa staf dedari dalam melakukan pemilahan pembuangan sampah sehingga rekomendasi dari triwulan sebelumnya dipakai lagi dan ditambahkan beberapa rekomendasi pada triwulan berikutnya. a. Monitoring Pengelolaan limbah padat infeksius Monitoring pembuang limbah infeksius dilakukan pada beberapa
ruangan yang
berpotensi menghasilkan limbah infeksius secara tepat namun sebagian kecil belum sesuai SPO yang berlaku. Presentase kepatuhan pembuangan limbah infeksius pada Triwulan 1 2019 ini rata-rata 99,27% . Limbah padat infeksius saat ini proses pengolahan ahkirnya sudah menggunakan cara pembakaran pada mesin incenerator di RS.Carolus Boromeus setiap seminggu sekali pada hari sabtu yang di monitoring langsung oleh PPI hal ini sesuai dengan Standar dan MOU yang berlaku. Namun sudah 3 minggu di ahkir bulan Maret 2019 kondisi incenarator di RS. Boromeus (MOU) lagi bermasalah dan masih dalam tahap perbaikan sehingga limbah infeksius 18
masih ditampung di TPS dan mengakibatkan TPS Infeksius sudah penuh dan tidak bisa menampung lagi sehingga penyimpanan limbah infeksius sementara di tampung di TPS B3. Hal ini sudah dilaporkan ke pihak BLHD Provinsi NTT untuk saling berkoordinasi menangani hal tersebut dan untuk sementara pihak BLHD NTT masih mencari jalan keluar untuk menangani masalah ini yang mana masalah ini sama dialami oleh semua RS di Kota Kupang. b. Monitoring Pengelolaan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh Monitoring pembuangan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh dilakukan pada beberapa ruangan yang berpotensi menghasilkan limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh secara tepat sesuai SPO yang berlaku. Semua limbah cair infeksius dalam hal ini limbah darah, komponen darah dan cairan tubuh sudah dibuang ke Spoelhoek karena pada dasarnya semua spoelhoek sudah langsung terhubung ke IPAL (Instalasi Pembuangan Air Limbah) Sehingga presentase kepatuhan pembangunan limbah infeksius dan cairan tubuh pada saat ini sebesar 100%. Namun proses kerja sistem IPAL yang ada tidak maksimal, hal ini di karenakan bentuk fisik IPAL yang sudah pecah sebagian pada bagian bak aerasi dan kurangnya daerah peresapan ahkir pengolahan air limbah dan hasil ahkir pengolahan air limbah masih berbau sehingga alternatif yang dipakai sementara yaitu pemakaian batu tawas pada bak airasi, sehingga bau nya hilang. (Pemeriksaan air limbah oleh LAB-Kes Prov NTT terlampir) c. Monitoring Pengelolaan benda tajam dan jarum Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum dilakukan pada beberapa ruangan yang berpotensi menghasilkan benda tajam dan jarum. Ruangan yang dipantau sudah melakukan pembuangan limbah benda tajam dan jarum secara tepat namun sebagian kecil belum sesuai SPO yang berlaku. Sehingga presentase kepatuhan pembuangan limbah benda tajam dan jarum pada triwulan 1 Tahun 2018 rata-rata sebesar 99,33% . proses pengolahan ahkir limbah tajam sudah menggunakan cara pembakaran pada mesin incenerator di RS.Carolus Boromeus setiap 2 hari sekali dan setiap seminggu sekali pada hari sabtu di monitoring langsung oleh PPI hal ini sesuai dengan Standar dan MOU yang berlaku. Namun untuk sementara pengolahan ahkir limbah tajam masih terkendala sama seperti limbah infeksius tetapi TPS Limbah tajam masih bisa menampung limbah tajam yang dihasilkan. d. Monitoring pengelolaan limbah non infeksius/ domestic Hasil monitoring pembuangan limbah non infeksius (domestik) menunjukan bahwa: 19
1) Tahap pewadahan Sudah disediahkan bak sampah sesuai jenisnya baik dilingkungan rumah sakit maupun didalam ruangan. 2) Tahap pemilahan Sudah semuanya tepat melakukan
pemilahan dalam membuang limbah non
infeksius sesuai dengan wadahnya dan waktu pengumpulan sudah tepat dilakukan sesuai SPO yang berlaku yaitu pagi dan sore hari. Namun ada beberapa hal yang masih didapati yaitu pemilahan limbah noninfeksius pada ruangan tunggu dan wc umum pasien dan pengunjung belum sesuai jenisnya. Jadi presentase hasil pemilahan limbah non infeksius pada tahun 2018 ialah 99% 3) Tahap pengangkutan Pengangkutan limbah non infeksius sudah terpisah dan memakai troli bak sampah yang sesuai dengan jenis bak sampah dan waktu pengangkutan dilakukan pada pagi dan sore hari. 4) Tahap pengolahan Tidak dilakukan pengolahan limbah non infeksius di lingkungan RSIA DEDARI. Limbah padat non infeksius dibawah dan di tampung di TPS dan diangkut oleh dinas kebersihan setiap hari Berikut ini presentasi kepatuhan pemilahan limbah di setiap unit untuk 3 bulan terahkir: a. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan
Januari 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 99,5%, dengan perincian sebagai berikut antara lain: b. Limbah Non infeksius
: 99%
c. Limbah botol
: 100%
d. Limbah infeksius
: 99%
e. Limbah tajam
: 100%
Grafik 9: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam pemilahan pembuangan sampah Januari 2019
20
100% 100% 99% 99% 98% 98% 97%
ASTINA AYUDIA AYUDIA A B Non Infeksius 99% 99% 99%
UGD
R.JALAN PERINA
VK
OK
99%
100%
100%
100%
99%
Botol
99%
99%
99%
99%
Infeksius
100%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
Tajam
98%
98%
98%
98%
100%
100%
99%
99%
98%
100%
100%
99%
99%
f. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan
Februari 2019 pada unit
pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 99,5%, dengan perincian sebagai berikut antara lain: a) Limbah Non infeksius
: 99%
b) Limbah botol
: 99%
c) Limbah infeksius
: 99%
d) Limbah tajam
: 99%
Grafik 9: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam pemilahan pembuangan sampah Februari 2019 100% 100% 99% 99% 98% 98% 97%
ASTINA AYUDIA AYUDIA A B Non Infeksius 100% 99% 99%
UGD
R.JALAN PERINA
VK
OK
99%
100%
99%
98%
98%
Botol
100%
99%
100%
99%
100%
100%
99%
99%
Infeksius
99%
99%
99%
98%
100%
99%
99%
99%
Tajam
100%
99%
99%
100%
99%
100%
100%
99%
g. Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Maret 2019 pada unit pelayan bidang keperawatan untuk rata-rata seluruhnya adalah 99,3%, dengan perincian sebagai berikut antara lain: a) Limbah Non infeksius
: 99%
b) Limbah botol
: 100% 21
c) Limbah infeksius
: 99%
d) Limbah tajam
: 99%
Grafik 9: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Keparawatan dalam pemilahan pembuangan sampah Maret 2019 100% 100% 99% 99% 98% 98% 97%
ASTINA
AYUDIA AYUDIA A B 99% 99%
Non Infeksius
100%
Botol
100%
99%
Infeksius
99%
Tajam
100%
UGD
R.JALAN PERINA
VK
OK
99%
100%
99%
98%
98%
100%
99%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
98%
100%
99%
99%
99%
99%
99%
100%
99%
100%
100%
99%
Kepatuhan pemilahan pembuangan limbah pada bulan Januari-Maret 2019 pada unit pelayan bidang penunjang medis untuk rata-rata seluruhnya adalah 100%, yang berarti setiap Komponen penilaian, untuk setiap bulan pada setiap unit adalah 100%. Grafik 10: Kepatuhan Staf Dedari Unit pelayanan bidang Penunjang Medis dalam pemilahan pembuangan sampah Desember 2018 100% 80% 60% 40% 20% 0% Non Infeksius
GIZI 100%
REKAM MEDIK 100%
Infeksius Tajam
FARMA SI 100%
LAB
STERILIS SANITA LAUNDR ASI SI I 100% 100% 100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% 100%
Pada Grafik 10 Unit Gizi, Rekam Medik, Farmasi dan Sanitasi tidak memiliki atau menghasilkan limbah tajam dan pada unit gizi dan rekam medik tidak memproduksi atau menghasilkan limbah infeksius sehingga tidak dilakukan penilaian terhadap beberapa ruangan tersebut.
22
Grafik 11: Presentase Kepatuhan Staf Dedari untuk semua Unit pelayanan dalam pemilahan pembuangan sampah rata-rata tahun 2016-2018 dan januari-Maret 2019 100 99 98 97 96 95 94 93
RATA2 2017 98.87
RATA2 2018 98.25
Jan-19
19-Feb
19-Mar
Non Infeksius
RATA2 2016 99.15
99
99
99
Botol
98.33
98.44
98.37
100
99
100
Infeksius
97.62
98
96.83
99
99
99
Tajam
95.55
97.29
97.12
100
99
99
Analisa a. Aktifitas/tempo kerja terkadang cukup cepat sehingga bisa memungkinkan petugas bisa salah melakukan pemilahan limbah b. Masih kurangnya pengetahuan petugas terkait pemilahan limbah c. Human Eror Rekomendasi a. Perlu adanya sosialisai secara terus menerus mengenai pentingnya pemilahan pembuangan sampah sesuai jenisnya. b. Perlu adanya teguran keras yang harus diberikan dari setiap kepala unit kepada stafnya jika terjadi kesalahan pemilahan pembuangan limbah. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
E. Hasil pemantauan ruang Transit jenazah Monitoring diarea kamar Transit jenazah dan post mortem yaitu : 1. Pemakaian APD dalam merawat jenazah dan penjemputan jenazah dari ruangan pelayanan memakai masker, sarung tangan, apron, topi dan sepatu pelindung sudah dilaksanakan dan hasilnya ialah 100% berjalan sesuai regulasi yang ditetapkan 2. Monitoring kebersihan ruangan/ lingkungan kamar jenazah cukup bersih dan diperhatikan namun perlu lagi ditingkatkan. Hal ini dikarenakan petugas kamar jenazah merangkap sebagai petugas kebersihan.
23
F. Hasil monitoring hand hygiene Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan namun belum maksimal secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian 2. Perlu adanya sanksi pada setiap staf yang tidak melakukan kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi dan sanksi, namun belum ada kesadaran dari setiap staf mengenai pentingnya cuci tangan, jadi rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya. Kepatuhan kebersihan tangan Karyawan RSIA Dedari Pada Januari 2019 sebanyak 93%, Februari 2019 sebanyak 92,5%, maret 2019 sebanyak 93%. Grafik 12: presentase (%) audit kepatuhan kebersihan tangan rata-rata tahun 2016-2018 dan Januari-Maret 2019 di RSIA DEDARI 102.0%
per jumlah kejadian %
100.0%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
92.9%
93.0%
92.5%
93.0%
98.0% 96.0% 94.0%
93.9%
92.0% 90.0%
90.0%
88.0% 86.0%
84.0%
RATA2 2016
RATA2 2017
RATA2 2018
Jan-19
19-Feb
19-Mar
KEJADIAN
90.0%
93.9%
92.9%
93.0%
92.5%
93.0%
TARGET
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Keterangan Angka kepatuhan kebersihan tangan rata-rata setiap bulan masih rendah dibawah target 100%
24
per jumlah kejadian %
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan setiap petugas rata-rata tahun 2016, 2017 , 2018 dan Jan-Mar 2019 di RSIA DEDARI 120.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
RATA2 2016 RATA2 2017 RATA2 2018
Jan-19
19-Feb
19-Mar
DOKTER
73.7%
79.9%
85.6%
91.0%
90.0%
91.0%
PERAWAT/BIDAN
96.0%
98.0%
96.6%
97.0%
95.0%
95.0%
PETUGAS LAINNYA
88.5%
93.6%
93.3%
94.0%
92.5%
93.0%
TARGET
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Persentase Moment Hand Hygiene rata-rata tahun 2016, 2017, 2018 dan Jan-Mar 2019 di RSIA DEDARI per jumlah kejadian %
120.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0%
0.0%
RATA2 2016
RATA2 2017
RATA2 2018
19-Jan
19-Feb
I
80.0%
85.0%
85.8%
90.0%
89.0%
II
79.0%
92.0%
91.3%
90.0%
90.0%
III
99.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
IV
76.0%
88.0%
90.1%
90.0%
89.0%
V
74.0%
86.0%
89.5%
90.0%
89.0%
Masalah 1. Masih ada Sikap acuh atau malas dari tenaga medis itu sendiri mengenai pentingnya melakukan kebersihan tangan. 2. Pemahaman yang kurang dari tenaga medis mengenai kebersihan tangan sehingga melakukan kebersihan tangan tidak sesuai SPO 3. Aktifitas kegiatan dengan tempo yang cukup cepat sehingga tidak cukup waktu melakukan kebersihan tangan, terkhususnya pada ruang UGD dan VK 25
4. Seluruh tanaga medis masih lebih memperhatikan salah satu moment kejadian lebih penting dibandingkan 5 moment kebersihan tangan yang lain yaitu setelah terkena cairan tubuh pasien 5. Human Eror Rekomendasi 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian 2. Perlu adanya sanksi dan teguran keras pada semua staf yang tidak melakukan kebersihan tangan pada saat 5 moment kejadian sesuai 6 langkah Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
G. Hasil monitoring penggunaan APD Hasil tindak lanjut pada rekomendasi triwulan sebelumnya sudah dilaksanakan namun belum maksimal secara penuh, rekomendasi tersebut antara lain: 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan 2. Perlu adanya sanksi pada karyawan yang tidak menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan Hasil tindak lanjut: sudah dilaksanakan sosialisasi dan sanksi, namun belum ada kesadaran dari setiap staf mengenai pentingnya menggunakan APD sesuai tindakan jadi rekomendasi tersebut akan dilanjutkan pada triwulan berikutnya. Kepatuhan penggunaan APD oleh karyawan RSIA Dedari untuk setiap kegiatan yang memerlukan APD yang sesuai masih dibawah target . Berikut ini adalah data rata-rata angka kepatuhan penggunaan APD dari bulan Januari – Maret 2019: 1. Januari 2019
: 95,33%
2. Februari 2019
: 97%
3. Maret 2019
: 97%
26
Grafik 8: presentase (%) audit kepatuhan penggunaan APD setiap petugas Bulan rata-rata tahun 2016-2018 dan januari-Maret 2019 di RSIA DEDARI 120.0%
per jumlah kejadian %
100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
RATA2 2016
RATA2 2017
RATA2 2018
Jan-19
19-Feb
19-Mar
DOKTER
76.0%
94.0%
95.2%
96.0%
97.0%
97.0%
PERAWAT/BIDAN
90.0%
96.0%
96.5%
96.0%
98.0%
98.0%
PETUGAS LAINNYA
73.0%
94.0%
94.1%
94.0%
96.0%
96.0%
TARGET
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Masalah 1. Masih ada Sikap acuh atau malas dari tenaga medis itu sendiri mengenai pentingnya penggunaan APD. 2. Pemahaman yang kurang dari tenaga medis mengenai penggunaan APD sehingga memakai APD tidak sesuai dengan jenis tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan 3. Aktifitas kegiatan dengan tempo yang cukup cepat sehingga tidak cukup waktu menggunakan APD 4. Hampir sebagian staf RSIA Dedari mengatakan kurang nyamannya menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan. 5. Human Eror Rekomendasi 1. Perlu adanya sosialisai secara terus-menerus mengenai pentingnya menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan 2. Perlu adanya sanksi dan teguran pada karyawan yang tidak menggunakan APD yang sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
27
H. Hasil monitoring peralatan single-use yang di re-use Monitoring terkait peralatan single use yang direuse sampai saat ini masih di monitoring langsung oleh petugas Sterilisasi bekoordinasi dengan IPCN. Untuk sementara semua peralatan medis Single use yang direuse proses pengelolaannya masih sesuai dengan regulasi dan SPO yang berlaku dan sudah ada alat medis yang penggunaannya lebih dari 10 kali di re-use, ataupun peralatan medis yang rusak sebelum 10 kali di re-use maka alat medis tersebut langsung dikembalikan ke unit pemilik alat untuk segera dibuang dan diganti yang baru. Hal ini terlakasana karena semua proses dekontaminasi alat kesehatan sudah di satu tempat dan di kontrol oleh satu orang namun perlu lagi peningkatan pengontrolan peralatan yang akan di re-use. Rekomendasi Perlu tingkatkan pengontrolan pada Setiap peralatan medis single use yang di re-use yang didekontaminasi sesuai jenisnya Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
I. Hasil monitoring peralatan kadaluarsa Dari hasil monitoring peralatan yang akan kadaluarsa sudah sesuai standar dan kebijakan yang berlaku dengan melakukan kegiatan Stok Opname setiap bulan pada setiap unit pelayanan. 1. Barang alkes BHP yang sudah 3 bulan mendekati tanggal kadaluarsanya langsung di kembalikan kepada Apotik dan mengamprah yang baru 2. Alkes yang di re-use dengan teknik pengolahan disterilkan di kontrol setiap 3 hari sekali, oleh petugas sterilisasi dan IPCN/IPCLN, jika alat tersebut tidak digunakan akan di sterilkan lagi 3. Alkes yang di re-use dengan teknik pengolahan DTT di kontrol setiap 1 bulan sekali, oleh petugas sterilisasi dan IPCN/IPCLN, jika alat tersebut tidak digunakan akan di DTT lagi. J. Monitoring pelayanan gizi No 1.
Komponen
Tepat SPO
Petugas menggunakan APD (Sarung Tangan Plastik, Masker, penutup
28
91%
Tidak sesuai SPO
Keterangan
Kepala, Celemek) 2.
Pencucian Bahan Makanan
100%
3.
Peracikan bahan Makanan
100%
4.
Pengolahan Bahan Makanan
100%
5.
Pewadahan Bahan Makanan
100%
6.
Penyajian bahan Makanan
100%
7.
Sampel Makanan
100%
8.
Pendistribusian Makanan
100%
9.
Pencucian Peralatan makan
100%
10.
Penyimpanan Makanan Terolah
100%
11.
Penyimpanan Peralatan Makan
100%
Analisa 1. Kontrol penerimaan bahan makanan dan kering sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Monitoring kebersihan ruangan di unit gizi secara umum masih kurang, hal ini dikarenakan masih ada petugas lain selain petugas dapur yang sering masuk keluar dapur untuk pengambilan makanan. 3. Kontrol monitoring penggunaan APD di unit Gizi sudah sesuai SPO, walaupun terkadang sarana APD sering luput dalam keseharian karena kurangnya kenyamanan dari SDM kurang apabila menggunakan APD yang lengkap karena suasana dapur terlalu panas 4. Pengolahan, penyajian, dan pendistribusian makanan pasien sudah sesuai dengan prosedur yang berlaku Rekomendasi 1. Perlu adanya pendingin ruangan dan pengukur suhu di ruang penyajian makanan 2. Perlu tingkatkan kebersihan ruangan dan batasi kunjungan karyawan yang bukan petugas dapur ke dapur 3. Perlu adanya sosialisasi secara terus menerus dan bertahap mengenai penggunaan APD dalam pengolahan makanan mulai dari penerimaan bahan makanan mentah sampai dengan pendistribusian makanan kepada pasien.
29
K. Monitoring penempatan pasien Penempatan pasien infeksius dengan melaksanakan transmition based precaution: 1. Airbone precaution : pada bulan Januari 2019- Maret 2019 tidak ada pasien yang dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran infeksi dengan cara airboneprecaution. Jika ada pasien dicurugai menderita airbone disease (TBC, rubella dan varicela) sejak masuk awal, maka pasien akan segera dirujuk. 2. Droplet precaution : pada bulan Januari 2019- Maret 2019 tidak ada pasien yang dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran infeksi dengan cara droplet precaution. Jika ada pasien dicurugai menderita hal tersebut maka sejak masuk awal akan segera ditempatkan disemua ruangan tetapi ditempatkan pada kamar yang sama dengan pasien yang terinfeksi dengan mikroorganisme
yang sama, tetapi bila tidak memungkinkan tempatkan pasien
dengan kasus lain kecuali (pasien dengan airbone disease) tetapi dengan jarak pasien minimal 1 meter dengan pasien lain dan pengunjung. Hal ini biasa dilakukan pada pasien diare 3. precaution : pada bulan Januari 2019-Maret 2019 tidak ada pasien yang dicurigai memiliki penyakit penyerta atau diagnosa awal masuk yang penyebaran infeksi dengan cara precaution.
L. Pendidikan Dan Pelatihan PPI 1. Pelatihan dasar maupun pelatihan umum PPI untuk Semua karyawan belum
dilaksanakan karena sesuai program yang telah ditetapakan pada bulan juni 2019 2. Penyuluhan terhadap keluarga pasien dan
pengunjung
sudah dilakukan sesuai
kondisi dan tempat berpindah-pindah setiap minggu. 3. Sosialisasi Program PPI bagi perawat Ketua Tim s/d Kepala unit
bekerja sama
dengan Bidang Keperawatan. 4. Pelatihan PPI dasar untuk karyawan baru sudah berjalan dalam masa orientasi setiap
karyawan baru
M. Kesehatan Karyawan 1. Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas belum dapat terlaksana, dan diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya
30
2. Pemeriksaan kesehatan seluruh karyawan dilakukan rutin setiap tahun dapat terlaksana sesuai jadwal dan pemeriksaan anal swab terhadap petugas gizi dan Perina sudah dilakukan pada 11-15 Februari 2019 (hasil terlampir) 3. Imunisasi karyawan triwulan ini hanya diberikan kepada petugas yang terkena luka tusuk jarum / benda tajam bekas pakai, sesuai prosedur dan sampai sekarang belum ada kejadiaan tertusuk jarum bekas. 4. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum dan terpajan Januari 2019-Maret 2019 No
Bulan
Nama
Tempat
Tempat
Kronologis
Petugas
Tugas
Kejadian
kejadian
Ket
1
Januari
Nihil
2
Februari
Nihil
3
Maret
Nihil
tidak ada kasus tertusuk jarum, kemungkinan belum terbiasanya petugas untuk mau melaporkan dirinya jikalau tertusuk jarum. Rekomendasi : Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya.
Ringkasan Rekomendasi secara UMUM 1. Perlu adanya sosialisasi secara terus menerus kepada semua karyawan yang bekerja di RSIA DEDARI mengenai pentingnya menerapkan komponen yang ada pada PPI dalam hal ini kewaspadaan isolasi (standard an transmisi) 2. Perlu adanya sosialisasi dan kerja sama mengenai penerapan bundle HAIs kepada dokter, perawat, dan bidan 3. Dokumen baru dan revisi dokumen lama yang dibuat tahun sebelumnya sangat banyak, dan perlu disosialisasikan kepada petugas terkait. 4. Sarana dan prasarana yang belum tersedia atau belum lengkap perlu dilengkapi. 5. Kebersihan di berbagai unit kerja perlu ditingkatkan 6. Pelaksanaan vaksinasi untuk petugas diprogramkan kembali pada triwulan berikutnya. 7. Monitoring dan Evaluasi perlu lebih diaktifkan dalam bentuk Audit berkala terhadap berbagai SPO.
31
8. Kerjasama lintas sektoral harus lebih erat, dalam upaya menjadikan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai bagian dari pekerjaan harian masingmasing. Evaluasi Akan dilaksanakan dengan membandingkan hasil surveilans pada triwulan berikutnya
32
Related Documents 171j1w
Laporan Triwulan 1 Tahun 2019 Komite Ppi 5c3p1r
January 2021 0
Laporan Komite Ppi Triwulan Pertama Kedirektur Ok 3u3a18
January 2021 0
Laporan Ppi Triwulan Iii 657144
April 2020 24
Laporan Triwulan Ppi 4a56h
January 2021 0
Laporan Triwulan Mutu 1 2019 1q2v40
June 2020 4
Laporan Tim Ppi Triwulan Pertama 1u2g5b
January 2021 0More Documents from "SaintToro" 5h6k5t
Laporan Triwulan 1 Tahun 2019 Komite Ppi 5c3p1r
January 2021 0