Laporan Monev 4i6g3v

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR Jln. Tembus Terminal Km. 12 No. 02 Kelurahan Alang-alang Lebar Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang, Provinsi Sumatera Selatan Email : [email protected] Website : www.rs-ernaldibahar.com

LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. ERNALDI BAHAR

PANITIA MUTU RS ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN OKTOBER 2016

1

LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS. Dr. ERNALDI BAHAR

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui, Dewan Pengawas

Direktur,

dr. YUMIDIANSI F, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 196606151996032001

2

I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT INDIKATOR AREA KLINIS (AK) 1. Asesmen Pasien a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data indikator tidak lengkap di ruangan rawat inap karena perbedaan persepsi pengisian Log book. Plan 1. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator 2. Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%

Do 1. Panitia Mutu dan Kepala Ruang mengingatkan perawat dan QC ruangan utk aktif mengisi log book 2. Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis

Study Action Belum bisa 1. Pelatihan Safety and dianalisis Quality Champion karena data 2. Supervisi ruang rawat inap tidak lengkap 3. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 4. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu

b) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (AK.1.2) Poliklinik Jiwa 80

80

80

80

80

80 70 60 50 Capaian

40 30

29

26

29

Target

15

20

10 0 Mei'16

Juni'16

Juli'16

Agust'16

Sept'16

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Mei – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan rawat jalan jiwa belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 29 % pada bulan Juni dan September 2016. Plan 1. Mengupayakan capaian target waktu tunggu rawat jalan < 60 menit adalah 80%

Do 1. Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter Rawat jalan

Study Dari Bulan Mei s/d September 2016 belum

Action 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu 3

2. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator

untuk tepat waktu memulai pelayanan di rawat jalan 2. Panitia Mutu dan Kepala Ruang mengingatkan perawat dan QC rawat jalan utk aktif mengisi log book

pernah tercapai target 80%

3. Menambah jumlah dokter yang bertugas di rawat jalan 4. Supervisi Instalasi Rawat Jalan untuk kelengkapan pengisian data indikator

Poliklinik Non Jiwa 120 100 80 60 40 20 0

April'16

Mei'16

Juni'16

Juli'16

Agust'16

Sept'16

Peny.Dalam

32,3

51,5

34,2

32,7

37

31

Syaraf

34,1

34,5

25,1

24,7

26,4

31

Mata

75

100

72,7

25

50

33

Gigi

100

100

100

100

100

75

Kulit

100

100

75

100

100

Target

80

80

80

80

80

80

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu pelayanan rawat jalan non jiwa yang mencapai target yang telah ditetapkan adalah Klinik Kulit dan Gigi. Plan 1. Mengupayakan capaian target waktu tunggu rawat jalan < 60 menit adalah 80% 2. Mengupayakan kelengkapan pencatatan data indikator

Do 1. Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter Rawat jalan untuk tepat waktu memulai pelayanan di rawat jalan

Study Dari Bulan April s/d September 2016 belum seluruh klinik spesialis tercapai target 80%.

Action 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu 3. Mencari penyebab lain tidak tercapainya target. Dengan menambah isian waktu dalam log book, yaitu waktu diterimanya SEB dan waktu diterimanya status rekam medis.

4

c) Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.3)

100

100

100

100

96,6 95

89,4

90

86,5

Capaian

85

Target 80

75

Juli '16

Agustus '16

September '16

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa respon time pelayanan dokter IGD belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 96,6% pada bulan September 2016. Plan Mengupayakan capaian target respon time pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit adalah 100%

Do Komite Medik dan Kepala IGD menghimbau Dokter IGD untuk bisa memulai pemeriksaan pasien ≤ 5 menit setelah pasien mendaftar di loket pendaftaran

Study Dalam 3 bulan terakhir ada kenaikan capaian sampai bulan September sebesar 96,6 %

Action 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu

2. Pelayanan Laboratorium a) Respon Time Pelaporan Hasil Nilai Kritis (AK.2.1) 100

100

100

100 90 80 70 60 50

Capaian

40

Target

30 20 10 0

Juli '16

Agustus '16

September '16

5

Analisis Selama Bulan Juli s/d september 2016 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari hasil laboratorium pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis. Plan Mengupayakan capaian target respon time pelaporan nilai kritis < 30 menit adalah 100%

Do Kepala Instalasi senantiasa mengingatkan supaya petugas laboratorium melaporkan Critical value dalam waktu kurang dari 30 menit

Study Capaian target dalam 3 bulan terakhir 100 %

Action Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya

b) Kesalahan Input Identitas dan Hasil Laboratorium (AK. 2.2)

1 0,9 0,8 0,7 0,6

Capaian

0,5 0,4

Target

0,3 0,2

0,1

0

0

0

0

0

0

0

Juli '16

Agustus '16

September '16

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium selalu mencapai target yang telah ditetapkan. Plan

Do

Study

Action

Mengupayakan capaian target tidak adanya kesalahan input identitas dan hasil laboratorium (0%)

Kepala Instalasi senantiasa mengingatkan supaya petugas laboratorium senantiasa mengecek input data sebelum diserahkan ke rawat inap

Capaian target dalam 3 bulan terakhir 0 %

Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya

6

3. Pelayanan Radiologi Pengulangan Pemeriksaan Radiologi (AK.3)

6

6

6 5

4

3,3 Capaian

3

2

2

2

2

Target

1 0

Juli '16

Agustus '16

September '16

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pengulangan pemeriksaan radiologi belum mencapai target (2%) yang telah ditetapkan. Plan Mengupayakan angka pengulangan pemeriksaan radiologi di bawah 2%

Do 1. Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SPO 2. Supervisi Kepala Unit terhadap kepatuhan SPO 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS

Study Pada bulan Juli, Agustus dan September angka pengulangan pemeriksaan radiologi lebih dari 2%

Action 1. Supervisi oleh Ka.Uni Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan IPSRS 4. Revisi SPO jika diperlukan

7

4. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya Angka Resep dengan Polifarmasi (AK.4)

20

20

20

20

20

20

20 18 16 14 12 Capaian

10

Target

8 6 4 2

0,32

0,19

0,12

0,09

Mei'16

Juni'16

Juli'16

0,21

0,12

0 April'16

Agust'16

Sept'16

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian peresepan polifarmasi ≥ 7 obat, ≤ 20% . sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Plan Mengupayakan capaian target ≤ 20%

Do 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin

Study Capaian pada bulan April sampai September didapatkan, semuanya ≤ 20%

Action Membuat indikator baru

5. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke Rawat Inap (AK.5) Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Terjadi kesalahan persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya. Pengumpulan data baru dimulai bulan Oktober 2016.

6. Penggunaan Anestesi dan Sedasi Pemantauan Efek Samping / Komplikasi Perpanjangan Apneu pada Pasien ECT (AK. 6)

Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.

8

7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7) 80

80

80

80 70 60 50 40

Target

30 20 10 0

Juli'16

Agust'16

Sept'16

Data belum bisa diprint dari sistem pencatatan.

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi Jarum Infus (AK. 8) Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM) 1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1) 90

90 88 86

85

85

85

85

85

84 Capaian

82 80

80

80

80

80

80

Juni'16

Juli'16

Agust'16

Sept'16

Target

80 78 76 74 April'16

Mei'16

9

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian ketersediaan obat di farmasi sesuai formularium adalah ≥ 80 %. sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Plan

Do

Mengupayakan capaian target 80%

1. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 2. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 3. Pengecekan stok obat. 4. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis

Study

Action

Capaian pada bulan April sampai September didapatkan, semuanya ≥ 80 %

Membuat indikator baru

2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan Pemantauan Maintenance APAR (AM. 2) 100

100

100

100

100

100

100 90 80 70 60

Capaian

50 40

Target

30 20 10 0

Juli '16

Agustus '16

September '16

Analisis Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pemantauan maintenance APAR selalu mencapai target yang telah ditetapkan.

Plan Mengupayakan capaian target 100%

Do

Study

1. Pemantauan capaian target oleh Ka . K3 dan Kesling 2. Usulan penambahan tenaga.

Capaian target dalam 3 bulan terakhir 100 %

Action Membuat Indikator baru

3. Manajemen Risiko 10

Kalibrasi Alat Medis (AM. 3)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Capaian Target

Tahun 2016

Analisis Dari hasil pemantauan Tahun 2016 terlihat bahwa kalibrasi alat media mencapai target yang telah ditetapkan.

Plan Mengupayakan capaian target 100%

Do 1. Pemantauan capaian target oleh Ka.IPSRS 2. Pendataan rutin seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing – masing.

Study Capaian target tahun ini 100 %

Action Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya

4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4) Sampai Oktober 2016 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat belum dilakukan.

5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa (AM. 5) Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi Rawat Jalan Jiwa masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi : 1) Prosedur Pelayanan 2) Persyaratan Pelayanan 3) Kejelasan Petugas Pelayanan 11

4) Kedisiplinan Petugas Pelayanan 5) Tanggungjawab Petugas Pelayanan 6) Kemampuan Petugas Pelayanan 7) Kecepatan Pelayanan 8) Keadilan Mendapatkan Pelayanan 9) Kesopanan & Keramahan Petugas 10) Kewajaran Biaya Pelayanan 11) Kepastian Biaya Pelayanan 12) Kepastian Jadwal Pelayanan 13) Kenyamanan Lingkungan 14) Keamanan Pelayanan Mutu Pelayanan : A (Sangat Baik)

: 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)

B (Baik)

: 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)

C (Kurang Baik)

: 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)

D (Tidak Baik)

: 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)

Plan Mengupayakan capaian SKOR IKM minimal 62,51 / BAIK

Do Meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM

Study Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RS. Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian masing-masing unit pelayanan masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik.

Action Mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM

6. Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6) Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah 76,35. Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk dalam kategori Baik. Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004 Mutu Pelayanan :

Plan

A (Sangat Baik)

: 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)

B (Baik)

: 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)

C (Kurang Baik)

: 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)

D (Tidak Baik)

: 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)

Do

Study

Action 12

Mengupayakan kategori CUKUP PUAS dan PUAS di atas 90%

1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan

Tingkat kepuasan pegawai kategori CUKUP PUAS dan PUAS tahun 2016 mencapai 76,35%

1. Mempertahankan dan meningkatkan capaian 2. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 3. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 5. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 10 Diagnosis Terbanyak (AM. 7) Laporan 10 Besar Diagnosis Rawat Inap Oktober 2016 No

KODE

DIAGNOSIS

1

F20.0

PARANOID SKIZOFRENIA

2

F20.3

UNDIFFERENTIATED SKIZOFRENIA

3

F19

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES

4

F20.9

SKIZOFRENIA, UNSPECIFIED

5

F20.1

HEBEPHRENIC SKIZOFRENIA

6

F20

SKIZOFRENIA

7

F09

UNSPECIFIED ORGANIC OR SYMPTOMATIC MENTAL DISORDER

8

F23

ACUTE AND TRANSIENT PSYCHOTIC DISORDERS

9

F25.0

SKIZOAFFEKTIVE DISORDER, TIPE MANIK

10

F20.5

RESIDUAL SKIZOFRENIA

8. Manajemen Keuangan Cost Recovery (AM. 8) Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk menghitung Cost Recovery tersebut

13

9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf Kejadian Pasien Lari (AM. 9) Tahun 2016

Chart Title 3 2,5 2 1,5

Kejadian

1

Standar

0,5 0

Analisis Dari hasil laporan pada bulan April– September 2016 terlihat ada 5 pasien lari dari RS Ernaldi Bahar

Plan Mengupayakan angka kejadian pasien lari 0%

Do 1. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 2. Memperbaiki tata ruang bangsal 3. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS

Study Selama tahun 2016 ada 5 kejadian pasien lari

1.

2.

3. 4.

Action Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat Memperbaiki tata ruang bangsal Meminimalisir akses keluar lingkungan RS

14

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Pasien / Keluarga Pasien Memahami Maksud Mengambil Foto Pasien (AKP. 1) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif Verifikasi oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon (AKP. 2) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal dan belum berjalannya Sistem Pelaporan SBAR di rawat inap

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-Obat LASA (AKP. 3) 100

100

100

100

100

100

100 90 80 70 60

Capaian

50 40

Target

30 20 10 0

Juli '16

Agustus '16

September '16

Analisis Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-obat LASA Plan Mengupayakan capaian target 100%

Do

Study

Action

1. Sosialisasi SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 2. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 3. Supervisi oleh KPRS 4. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi

Capaian target dalam bulan Juli, Agustus dan September 100%

1. Mempertahankan capaian standar hingga 100% 2. Tetap Sosialisasi rutin SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA

4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur 15

Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Premedikasi (AKP. 4) Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik. 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5) Belum ada data dari Komite PPI, sehinga Panitia Mutu melakukan pendataan sendiri dengan observasi ke ruangan rawat inap.

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (AKP. 6) Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.

16

II.

KESIMPULAN

Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :

AREA KLINIS INDIKATOR

CAPAIAN TERBAIK

TARGET

TINDAK LANJUT

Asesmen pasien; AK.1.1

Kelengkapan diagnosis awal pasien rawat inap

Data tidak lengkap

AK.1.2

Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

24,7 – 51,5 % (April s/d Sept 2016)

AK.1.3

Respon Time pelayanan dokter IGD

96,6 % (Sept 2016)

80 %

100

1.Pelatihan Safety and Quality Champion 2.Supervisi ruang rawat inap 1. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Mencari penyebab lain tidak tercapainya target. Dengan menambah isian waktu dalam log book, yaitu waktu diterimanya SEB dan waktu diterimanya status rekam medis 1. Himbauan % oleh Komite Medik dalam rapat rutin 2. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu

Pelayanan laboratorium AK. 2.1

Respon Time pelaporan hasil nilai kritis

AK. 2.2

Kesalahan input identitas dan hasil laboratorium

tidak ditemukan adanya nilai kritis

Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya

0% (Juli-Sept 16)

0%

Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya

3,3 % (Sept 2016)

2%

1. Supervisi oleh Ka.Uni Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan IPSRS 4. Revisi SPO jika diperlukan

Pelayanan radiologi AK. 3

Pengulangan pemeriksaan Radiologi

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; AK. 4 Penulisan resep 0,09 – 0,32 % dengan polifarmasi. (Apr-Sept 16)

< 20%

Membuat indikator baru

Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); AK. 5

Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap.

Belum ada datanya, baru mulai Okt 2016

1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Instalasi Farmasi 17

Penggunaan anestesi dan sedasi; AK. 6

Pemantauan efek samping / komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT

Belum ada datanya, karena alat ECT rusak

Perbaikan alat ECT

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; AK. 7

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Belum ada datanya, karena sistem pencatatan di computer tidak bisa diprint out

Harus ada software yg untuk bisa print out data

Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan pelaporan AK. 8

Kejadian Phlebitis pada pasien yang terpasang infuse

Belum ada data karena PPI belum melakukan surveilance

Koordinasi dengan Komite PPI

AREA MANAJEMEN INDIKATOR

CAPAIAN

TARGET

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; AM. 1 Ketersediaan obat di 90 % 80 % instalasi farmasi yang (sept 2016) sesuai formularium. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; AM. 2 Pemantauan 100 % maintenance APAR (Juli-sept 16)

TINDAK LANJUT

Membuat indikator baru

100 %

Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya

100 %

Mempertahankan capaian target untuk tahun berikutnya

Manajemen risiko; AM. 3

Kalibrasi alat medis.

100 % (2016)

Manajemen penggunaan sumberdaya AM. 4

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Belum ada datanya

1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi IPSRS

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; AM. 5

Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa

78,9 (Baik)

Baik

Meningkatkan capaian target untuk tahun berikutnya

76,35 (Baik)

Baik

Meningkatkan capaian target untuk tahun berikutnya

Harapan dan kepuasan staf AM. 6

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi

Demografi pasien dan diagnosis klinis; AM. 7

10 diagnosis terbanyak

Terlihat bahwa Skizoprenia Paranoid masih menjadi Diagnosis terbanyak rawat inap

Manajemen keuangan; AM. 8

Cost recovery

Belum ada datanya

1. Pelatihan Safety and Quality Champion 18

2. Supervisi Bag.Keuangan Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf AM. 9

Kejadian Pasien lari

5 orang (April-Sept 16)

Tidak ada

1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR

CAPAIAN

TARGET

TINDAK LANJUT

Ketepatan Identifikasi Pasien AKP.1

Pasien / Keluarga pasien memahami maksud mengambil foto pasien

Data tidak lengkap

1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Ruang Rawat Inap

Belum ada data, karena SBAR belum berjalan

Koordinasi dengan Bidang pelayanan medik, perawatan dan Pokja SKP

Peningkatan Komunikasi yang Efektif AKP. 2

Verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon.

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai AKP. 3

Ketepatan penyimpanan dan 100 % pemberian label pada obat2 (Juli-Sept) LASA. KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur AKP. 4

Kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi

100 %

Belum ada data karena alat ECT rusak

Mempertahankan capaian target untuk periode berikutnya Perbaikan alat ECT

Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan AKP. 5

Kepatuhan cuci tangan

Pengurangan risiko pasien jatuh AKP. 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh pasien rawat inap

Belum ada data karena PPI belum melakukan surveilance

Koordinasi dengan Komite PPI

Data Tidak lengkap

1. Pelatihan Safety and Quality Champion 2. Supervisi Ruang Rawat Inap

19

III.

RENCANA TINDAK LANJUT Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah : 1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi Perawat, Kepala Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS Ernaldi Bahar 2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan di Unit Radiologi 4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi aliran listrik di Unit Radiologi, Perbaikan alat ECT 5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang berhubungan dengan indikator mutu 6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki software SIM RS agar bisa memprint out data yang diperlukan untuk indikator Rekam medis dan Unit lainnya, 7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, IPSRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik, memperbaiki tata ruang bangsal, meminimalisir akses keluar lingkungan RS

20