Lap Reaksi Transfusi Darah 1p1oy

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Tempat menempel barcode ID pasien

Untuk data dan investigasi dengan reaksi transfusi produk darah segar (darah, trombosit,

2. 3.

: ...........................................

No CM

: ...........................................

Tgl Lahir / Umur : ...........................................

FFP, granulosit, AHF)

1.

Nama

Diagnosa

: ...........................................

Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah mohon on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Bangsal / Unit

: ........................................... Tanggal

Diagnosa klinis

: .......................................................................................................................

Jenis darah

: ................................. Mulai transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah

: ................................. Volume yang sudah ditransfusikan

Daftar check Apakah identitas pasien benar? Kantong darah benar?

Ya Ya

Tidak Tidak

No kantong darah?

Ya

Tidak

Tanda vital

Jam

: ....................................................

: .....................

Suhu badan dalam 24 jam sebelum transfusi Demam Tidak deman Suhu

Frek. Nafas

B.P.

Nadi

Sebelum terjadi reaksi Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng) Deman

Nyeri pinggang bawah

Kulit biru

Menggigil Gatal - gatal

Nyeri dada Cemas

BAK gelap Sesak nafas

Lain - lainya (tulis dibawah)

Sakit kepala

Perdarahan dari luka

.................................................................................................................................................. Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya No Kantong darah

Jenis darah

Tanggal

Lama Pemberian Mulai Berhenti

Volume

Reaksi transfusi Ya Tidak

Telah diketahui Dokter : Nama

: ..........................................................

Tanda tangan : ..........................................................

Cap Dokter

Telp Ext / HP : ......................... Tanggal

: .........................

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Tempat menempel barcode ID pasien

Untuk data dan investigasi reaksi transfusi darah dan komponen darah (WB, PRC, trombosit, FFP, AHF)

1. 2. 3.

Nama

: ...........................................

No CM

: ...........................................

Tgl Lahir / Umur : ........................................... Diagnosa

: ...........................................

Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi darah on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Lantai / Ruang

: .............................. Tanggal

: .........................................................

Diagnosa

: ....................................................................................................................

Jenis darah/komponen : .............................. Mulai transfusi : .................... Selesai : ..................... No. kantong darah

: .............................. Volume yang sudah ditransfusikan

Daftar check Apakah identitas pasien benar?

Ya

Tidak

Kantong darah benar? No kantong darah benar?

Ya Ya

Tidak Tidak

Tanda vital

Jam

: ................ mL

Suhu badan dalam 24 jam sebelum transfusi Demam Tidak deman ( < 38oC ) Suhu

Frek. Nafas Tensi Darah

Nadi

Sebelum terjadi reaksi Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng) : ................................................................ ada / tidak ada Deman Menggigil

Nyeri pinggang bawah Nyeri dada

Kulit biru Urine gelap

Gatal - gatal Lain - lainya (tulis dibawah)

Cemas Sakit kepala

Sesak nafas Perdarahan dari luka

.................................................................................................................................................. Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya No Kantong darah

Jenis darah

Tanggal

Lama Pemberian Mulai Berhenti

Volume (mL)

Reaksi transfusi Ya Tidak

Diiketahui Dokter : Nama

: ..........................................................

Tanda tangan : ..........................................................

Cap Dokter

Telp Ext / HP : ......................... Tanggal

: .........................