La Reforma De Salud En Colombia (2) 2t3t3m

Agosto 26 de 2011 Universidad Nacional de Colombia. Manuel Vega Vargas

1.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Reforma en el sector en tres tiempos El Sistema Nacional de Salud y el contexto anterior a la reforma. Contexto internacional y nacional. Los cambios en el régimen de acumulación (RA) y en el Régimen de Representación (RR) La Agenda Primera fase Segunda fase Tercera fase

 Préstamos para pago de la deuda

 Préstamos condicionados al ajuste fiscal (contener     

déficit) Menos gasto. Control de inflación Ajuste de salarios Impacto en sector social Descentralización:  Hacia actores privados  Hacia espacio local

 Inf. 1987 (además de descentralización):  Abandona el proyecto de derechos  Incorpora de teoría neoclásica de los bienes  Impulso a aseguramiento, pago de familias y participación de

mercado

 Inf. 1993:  Paquetes costo-efectivos  Focalización con subsidio a la demanda,  Altas externalidades

 Frenk & Londoño: (1995)  Separación de funciones.  Aseguramiento dual regulado  Competencia y libre elección

 Pacto de tareas con organismos ONU (1997)  Holzman & Jørgensen (2000)  “Trapecistas y redes”  Riesgo económico vs adversidad.

 Todas las instancias  Nueva Protección Social  Nueva gestión pública

 Alianzas público-privado (aseguramiento universal)  Reglas claras  Transparencia y buen gobierno

 Como fruto de las discusiones entre las élites industriales

representadas en la Andi, comerciantes (Fenalco) y cafeteros (Fedecafé), el país adopta un RÉGIMEN DE ACUMULACIÓN de ISI y Agroexportación cafetera. (década del 40 a la del 70)  En palabras de Gabriel Misas se trata de un modelo a la vez industrializador y des industrializador.  Pobre proceso de salarización (Sindicalismo moderado,     

cooptado) Cooptación del sector cafetero Amplias masas rurales empobrecidas/urbanización Violencias Sistema de Salud Fragmentado desde sus orígenes (Hernández, 2002) (RA) Limitación intencional al ISS (capitalización, cobertura, extensión)/salarización.

 Sistema bipartidista domina la dinámica política nacional

desde mediados del siglo XIX.  Se trata de una un sistema de partidos que excluye terceras

fuerzas, con predominios temporales de un bando en el poder y con el recurso de la violencia.  Dinámica bipartidista:  Desacuerdos entre las élites (forma del Estado)- polarización de las

masas (bases)- violencia.  Polarización de las bases- condición para nuevos acuerdos entre las élites (Francisco Gutiérrez).  EN LAS ELITES: Puntos de convergencia sobre el modelo económico ISI-Agroexportador/diferencias sobre al poder, elementos ideológicos, forma del Estado  EN LAS BASES: Bipartidismo como mecanismo identitario (Malcom Deas), recurso para tramitar conflictos por la tierra, trabajo e integración social.

 El Frente Nacional (1958-1974):  Tras la dictadura de Gustavo Rojas Pinilla y la Junta Militar.  Régimen de coalición bipartidista. (alternancia, distribución

paritaria, mayoría 2/3 partes, etc.)(Jonathan Hartlyn)  democracia restringida. Inmovilismo político= Políticas de aguas tibias y reformismo frustrado.  Exclusión de terceras fuerzas /surgimiento en los años sesenta de las guerrillas de izquierda.  Conflicto social y armado interno.  Tras el final formal del FN, hay una inercia de las prácticas.  En 1986 Barco intenta un Esquema Gobierno Oposición

pero fracasa.

 El desarrollismo propuesto por la CEPAL trajo aparejado un

conjunto de propuestas para profundizar la integración de los servicios de asistencia en salud, para extender la relación laboral y por esa ruta ampliar la cobertura de la seguridad social, ahora; bajo el estatuto universal de la garantía de los derechos humanos.  Reunión Extraordinaria del Consejo Interamericano Económico y Social al Nivel Ministerial de la Organización de Estados Americanos (OEA), celebrada en Punta del Este, Uruguay, en agosto de 1961.  Los objetivos se sostuvieron sobre la base de la planificación, la racionalidad técnica, el reconocimiento de la inevitabilidad del capitalismo, un industrialismo programado y un modelo keynesiano que abogaba por la intervención estatal en las economías, el fortalecimiento del mercado interno y el aumento de la demanda de inversión estatal en infraestructura y en protección social (OPS, 2002: 159–160).

 El Plan Hospitalario Nacional de 1.969  El “Frente Social” de Pastrana  El proyecto de ley número 85 de 1.972 “por el cual

se reviste al presidente de la República de Facultades extraordinarias para reorganizar el Sistema Nacional de Salud y en Ministerio de Salud Pública y se dictan otras disposiciones pertinentes” trae consigo una vez más la idea de la integración de servicios  La investigación, denominada “Rediseño del

Sistema Nacional de Salud de Colombia (RSSC) fue dirigida directamente por el Ministerio con la asesoría de OPS/OMS

 Dinámica de los Actores: Diferentes formas de división, según la fuerza de

los actores sociopolíticos (empresarios, trabajadores sindicalizados, campesinos, empleados, Iglesia, líderes de partidos)     

FALCOMEDICAS ANCOSAP ASDOAS ANEC Partidos políticos.

 El resultado: Ley 9 de 1972  Incorporación de la teoría general de sistemas y articulación funcional: Sistema

Nacional de Salud (1975)



Como parte del proceso sociopolítico le Suprimieron el artículo tocante a la definición del carácter de las entidades de beneficio público.

 RESULTADOS:  No integración y rechazo a Servicio Único de Salud (médicos, partidos,

etc.) Predominio de actores ( RR) sobre agenda.  Los actores sostuvieron la fragmentación (RA) al defender (RR) sus diversas formas asistenciales ligadas a su relación con el aparato productivo y su lugar en el sistema político.  Se mantiene inequidad y problemas de cobertura, calidad, hospitales y  A largo plazo fallas en articulación de subsistemas

 Francisco Yepes Lujan:

 “El hacer un sistema es, diciéndolo crudamente, es

seguir lo mismo con otro nombre; es no hacer un cambio de verdad...En ese momento, que es: no tocar al seguro social, no tocar las cajas de previsión, no tocar al sector privado, y es dejar al Ministerio con lo suyo...”

MINISTERIO DE SALUD (CABEZA SISTEMA)

SUBSECTOR OFICIAL ASISTENCIA PUBLICA FINANCIADA CON RECURSOS PUBLICOS (40% POBLACIÓN)

SUBSECTOR SEGURIDAD SOCIAL TRABAJADORES PÚBLICOS Y PRIVADOS COTIZANTES (21% POBLACIÓN)

SUBSECTOR PRIVADO PAGO DE BOLSILLO (14% POBLACIÓN)

 SITUACIÓN MUNDIAL  Guerra fría y caída del muro  Crisis del petróleo (1974) y crítica al Estado de Bienestar  Crisis de la economía mundial a mediados de los 70, rompe

pactos de Breton Woods.  Cambio de hegemonías en salud: OMS/BM  Nuevas tecnocracias neoliberales. (RA)  Globalización económica hacia financiarización apoyada en tecnología de “Guerra Fría” (informática, telemática)  SITUACIÓN REGIONAL  Años ochenta: Década perdida.  Crisis de la deuda  Crítica al modelo cepalino  Crisis latinoamericana de la deuda con la moratoria declarada por

México, incapaz de pagarla.

 Para 1982 el endeudamiento de América Latina representaba el 50% de

su producto interno bruto y había aumentado en la década un 600%,  Mientras la amortización de intereses y capital se había incrementado en un 1.000%, alcanzando la suma de 500.000 millones de dólares, es decir, más de 1.000 dólares por habitante al año con lo que superaba el ingreso per capita de la región.

 SITUACIÓN NACIONAL

Crisis del sistema político (RR) Narcotráfico (terrorismo) Presión social Presión de las guerrillas y emergencia del paramilitarismo  Represión estatal a terceras fuerzas.  Desgaste del modelo cafetero y pérdida de la suficiencia petrolera en los años setenta/ Boom petrolero de los ochenta  Inicio de los procesos neoliberales, descentralización, recorte del gasto.    

1. Durante los gobiernos de Misael Pastrana (1970-1974) y Alfonso López (1974-1978) se cerró el ciclo del intento de modernización e industrialización sustitutiva enmarcado en el proyecto desarrollista de la burguesía colombiana. 2. Pastrana, quien llegó a la presidencia mediante un fraude electoral escandaloso, liquidó la discusión sobre reforma agraria al tiempo que persiguió a las organizaciones del movimiento campesino e indígena.

 Ajuste fiscal y reforma del Estado (80´s)  Ajuste fiscal, apertura y descentralización: primera fase de las

reformas a ritmo diferente (también en Colombia, 1986-1990)

 En medio de ISI con dilema entre industria y café, atado a

Estados Unidos:  Crisis cafetera, expansión de sectores financiero y de

extracción.  Menor impacto de crisis del petróleo.  Firma de ajuste con FMI (1985) e impacto en sectores

sociales.  Menor independencia en negociación de deuda y ajuste con FMI-BM

 Su desarrollo estuvo determinado, como ilustra Giraldo,

por el Consenso de Washington y el conflicto armado.  El primer momento, durante los años ochenta, consistió en la implementación del proceso de descentralización y el recorte del gasto.  Pero se enfrentó a la resistencia inicial de la clase política, además, la violencia le habría impedido al gobierno de Belisario Betancur avanzar en las reformas en 1984.  Sólo en 1985 será posible poner en juego medidas como el impopular Impuesto al Valor Agregado (IVA) y la reducción del 15% de los salarios a los empleados públicos (Giraldo, 2007: 190).

 Dos esfuerzos adicionales para implementar el

programa de apertura económica tuvieron lugar en 1989 y 1990.  El primero no fue aprobado y el segundo logró su aprobación pero no fue del gusto del Banco Mundial.  Sin embargo, ya en el gobierno Gaviria, se dará vía libre al programa y se iniciaría la apertura económica hacia la flexibilización del mercado de capitales a través de medidas como: mercado libre de divisas, apertura al régimen de inversión extranjera y desregulación financiera (ley 45 de 1990) (Giraldo, 2005: 194).

Del modelo ISI-Agro Exportación, a la financiarización y re primarización de la economía

 Crisis del pacto bipartidista de largo plazo, cierre del  

  

sistema político y reto de subversión (conflicto armado) Narcotráfico en expansión e impulso del paramilitarismo. Crisis de legitimidad del Estado y expresión de movimientos sociales locales, étnicos, feministas, jóvenes. Proceso de paz a medias y ANC bifronte (socialdemócrataneoliberal). “Apertura democrática” con la constitución de 1991. Procesos de diálogo y desmovilización de la insurgencia empañados con acciones militares (Casa Verde).

 Presión social por sectores (campesinos, negros, indígenas,

jóvenes).  Presión político-militar compleja: guerrillas, narcotráfico,

para militares.  Descentralización política, istrativa y fiscal para

aproximar el Estado a las comunidades (elección popular de alcaldes y consecuencias)  Respuestas en salud:  Proyecto de consolidación del SNS con recursos del BM  Expansión APS selectiva (1980) y crisis hospitalaria.

 Desde los años setenta el liderazgo de la OPS en

materia de orientaciones para la organización de los servicios de salud había venido decayendo.  En particular, para el Banco Mundial, la propuesta de reorganización de servicios en salud debía incluir cuatro asuntos: Cobro de aranceles a los s de los servicios de salud, Provisión de seguros u otra protección frente a riesgos, Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales y Descentralización de los servicios de salud gubernamentales (BM, 1987: 703– 704),  Mientras que en materia de seguridad social un documento de 1990 recomendó dar mayor lugar al papel del sector privado en el aseguramiento y en el manejo de las pensiones (BM, 1990: 19, 24,28).

 Una de las primeras evidencias del ingreso de esos

discursos al país lo constituyó el proyecto de Consolidación del SNS, financiado por el Banco Mundial.  Luego, en los primeros años de la década de los noventa, esa misma institución diseñó una agenda con “detalles técnicos que sólo aparecieron de manera integra en el informe Invertir en Salud de 1993.” (OPS, 2002: 326).  La introducción de subsidios a la demanda y de un paquete mínimo de servicios, los fondos privados de pensiones y otras medidas le permitieron a los Estados poner en manos del mercado la provisión de servicios asistenciales de todo tipo.

 ley 10 de 1990. Reforma al SNS  Iniciativas frustradas por la dinámica sociopolítica:  El Proyecto de ley 154 de 1.987, Por el cual se establecen el derecho a los servicios básicos de salud y los mecanismos para su prestación, se conceden facultades para la financiación y la reorganización istrativa del Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones.  re-polarización entre el liberalismo y el conservatismo y entre sectores de derecha e izquierda, sobrecarga que significaba para los municipios este tipo de medidas  El Proyecto de Ley 147 de 1.988, por el cual se reforma el Sistema Nacional de Salud, se reorganiza al prestación de servicios de salud y se dictan normas sobre su financiación.  la carga financiera que el proyecto depositaba sobre los municipios, principalmente, en el marco de la descentralización. Jaime Arias Ramírez, de Partido Social Conservador afirmaría al respecto: “En segundo lugar, se busca en el proyecto afanosamente dinero. ¿De dónde? De los Municipios, por ejemplo como desarrollo entre otras cosas del decreto-ley 77 del año pasado o de donde haya dinero.  Descentralización , lo público y disputas entre Ministerios.

 Finalmente aprobación de la ley 10 de 1990. por la cual se

reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones  Con la ley 10 de 1.990 se avanzó en varias direcciones.  En primer lugar se profundizó la discusión sobre la salud

como servicio público y sobre el fortalecimiento de la cobertura por el ISS.  También se asumió la descentralización istrativa y política y  La estrategia de la Atención Básica en Salud (ABS).  No obstante, se trata de avances limitados.

 Gaviria y reforma del Estado neoliberal (Apertura económica

y flexibilización laboral)  Corre proceso de reforma constitucional, asesinato de Galán  Los 64 decretos expedidos por el gobierno bajo el slogan de modernización del Estado, expedidos en concordancia con el PND, como el 2148 de 1992 sobre la reestructuración del ISS, el 2165 que reorganizó la Superintendencia Nacional de Salud y el 2147 que reestructura Cajanal, estuvieron inspirados en la descentralización del sector, la disminución del personal, el reordenamiento de competencias, el fortalecimiento de los niveles locales y el avance en la participación comunitaria y en la planificación (Ramírez, 1993: 9).

 El Plan de Desarrollo de Gaviria denominado la Revolución

Pacífica, traía consigo un conjunto de metas para reestructurar tanto al sector salud, a través de los principios de eficiencia, participación social e integración,.  Solo unas semanas después de su posesión el Ministro de Agricultura inició una relajación de los controles existentes –proteccionistas-, enfatizando en el rol del sector privado y en la liberalización de las importaciones agrícolas.  Al tiempo corrían otras dinámicas relacionadas con un énfasis en el control de la inflación, la reducción del empleo en el sector estatal, el inicio de la privatización del sector público, y el aumento de la exportación agrícola y minera (D Martz, 1997).  Ley 60. flexibilización laboral

 Apertura

 Flexibilización  Terciarización  Privatizaciones

1 90 5 1 90 7 1 90 9 1 91 1 1 91 3 1 91 5 1 91 7 1 91 9 1 92 1 1 92 3 1 92 5 1 92 7 1 92 9 1 93 1 1 93 3 1 93 5 1 93 7 1 93 9 1 94 1 1 94 3 1 94 5 1 94 7 1 94 9 1 95 1 1 95 3 1 95 5 1 95 7 1 95 9 1 96 1 1 96 3 1 96 5 1 96 7 1 96 9 1 97 1 1 97 3 1 97 5 1 97 7 1 97 9 1 98 1 1 98 3 1 98 5 1 98 7 1 98 9 1 99 1 1 99 3 1 99 5 1 99 7 1 99 9 2 00 1 2 00 3 2 00 5 2 00 7

Población (1 y 2)

46.000.000 90,0

41.000.000 80,0

36.000.000 70,0

31.000.000 60,0

26.000.000 50,0

21.000.000 40,0

16.000.000 30,0

11.000.000 20,0

6.000.000 10,0

1.000.000 0,0

años

Poblacion (1) Población (2)

Tasa de homicidios por 100.000 hab Pobreza LP

Pobreza (%) y Violencia (tasa 100.000 Hab)

Colombia, población, pobreza y violencia 1905-2007 100,0

 El mayor total para una sola lista fue conseguido por el

M-19 con un 27% logrando así superar las cifras alcanzadas en las votaciones para en anterior periodo presidencial. Los liberales por su parte, lograron un 31% para 41 listas (contra un 48% en las anteriores elecciones presidenciales y un 615 en las parlamentarias), el MSN logró un 6% -por debajo de las cifras anteriores- y el Partido Social Conservador (PSC) un 16% (frente a un 24% en las presidenciales). De esta forma los Liberales accedieron a 25 lugares en la ANC, el M-19 a 19, el MSN a 11 y el PSC a 9.

 Grandes expectativas, viejas fuerzas.  Salud: Entre servicio público y derecho.  División del gobierno- M-19.  La tecnocracia liberal del DNP, representando las

posturas de Gaviria, enfatizó varias veces dentro de la comisión, el papel central de la competencia, la importancia del rol privado y la eficiencia en el diseño de las directrices relativas a seguridad social y salud (Ramírez, 2004: 129).  TRES IDEAS: No salud a cargo del Estado, no integración orgánica sino funcional, no servicio único

 “el gobierno entiende que al Estado le compete su promoción

pero la efectividad del sistema depende del esfuerzo del sector público, del privado y de los distintos sectores de la producción, tal como dice la exposición de motivos”  “Hay que anotar además que la posición del Ministro de Salud

frente a la integración del sistema de salud fue que esta se debería dar de forma orgánica y no solamente funcional. Por el contrario, varios constituyentes en la sesión del 14 de mayo de 1.991 en la comisión quinta afirmaron que era importante dejar claro en el artículo que la integración que se proponía no era orgánica sino funcional en el sentido de la coordinación que se había planteado desde hace muchos años en Colombia”

 “Esto de servicio único de salud es preocupante,

porque tal y como usted lo presenta, pues me parece que si se puede interpretar en el sentido de que es descentralizado y busca la colaboración del sector privado, y ... ...lo apacigua y lo tranquiliza a uno mucho, pero la palabra sistema único ha sido interpretada en otras oportunidades como un sistema central y dueño de todo, como cosa peor con las facultades para el gobierno para meterse en todo y apropiarse de todo incluso en la actividad privada en materia de salud... así se ha confundido en el Ministerio.”

 ANC 1991: salud (y seguridad social) como “servicio público a cargo

del Estado que podrán prestar particulares”.  MARCO CONSTITUCIONAL PARA LA SALUD QUE COMPARTE EL CARÁCTER BIFRONTE DE LA CONSTIITUCIÓN.  Regulación monetaria  Exigibilidad, control y participación

 Ley 100 de 1993.  En el primer momento de la reforma, una Comisión

transitoria establecida por la nueva constitución discutió una propuesta inicial.  Al tiempo varios actores iniciaron un conjunto de foros y diseñaron sus propuestas.  En ese momento el Gobierno presentó en septiembre de 1992 un proyecto que concentraba el debate en una reforma pensional privatizadora, mal recibida por la opinión y por lo mismo, devuelta por el Congreso al ejecutivo.

 En el segundo momento del debate, el Gobierno

reconsideró su propuesta original y sin dejar de lado su intención inicial, incorporó el tema de salud en un proyecto radicado en el mes de noviembre de 1992.  Finalmente el tercer momento corresponde a una fase de debate legislativo. En este momento, entre mayo y diciembre de 1993, la aparente construcción de un gran consenso estratégico, como pregonaron muchos actores (Ramírez, 1993) y algunos autores (Ramírez, 2004), debe ser cuestionada por cuenta de una mirada más atenta a las fuentes primarias.

ACTOR

POSICIÓN

DNP, Min Hacienda, Min Trabajo

PL 155/92: fondos privados de pensiones para flexibilización laboral (Ley 50/90)

Instituto de Seguros Sociales

Conservar ISS, aumentar cotización, separar salud, pensiones y RP

Min Salud (AD-M19)

Proyecto de SESANA de istración pública

Sindicatos (CUT)

PL 254/92: nuevos sistema integral de seguridad social (ampliada)

Empresarios

Privatizar con modelo chileno sin aumentar cotizaciones

Grupo del Partido Conservador

Incluir salud en la reforma, separar pensiones y avanzar con sistema de seguros privados

ACEMI (medicina prepagada)

Privatizar con modelo chileno dual (ISAPRES, FONASA)

ASMEDAS (MD sindicalizados)

Conservar ISS, aumentar contratación privada.

ASCOFAME

Eficiencia del ISS, aumentar contratación con privados

Sindicatos trab. salud

Sistema público Incorporando al ISS con red pública

Indígenas y afrodescendientes

Régimen especial según etnias y culturas

Parlamentarios de AD-M19

Sistema único de aseguramiento

Grupo Hatogrande

Aseguramiento, mercado regulado, público-privado, subsidio a la demanda

 Grupo de Londoño-Hommes lidera reformas en Congreso: Ley

100 de 1993, con debilitamiento de oposición y de sindicalismo, aunque conserva aseguradores públicos y hospitales en competencia y regímenes especiales.  Elementos del debate:  Consultas pero sin participación real  Amenazas, inconstitucionalidad, falta de conmutación de    

proyectos. Actores con poder e inserción en el aparato económico y político logran mantener sus intereses: ISS, Ecopetrol, Fecode. Reforma hecha para el sector de las Cesantías Apoyo a la reforma por sectores empresariales e industriales (sólo reparos sobre cotizaciones y reclamos por la regulación excesiva) Cecilia López, FESCOL, DNP.

 “Un grupo de expertos de la Organización Internacional del

Trabajo (OIT), que llegó recientemente a Bogotá con el propósito de prestar asesoría técnica al análisis del proyecto de reforma pensional que cursa actualmente en el Congreso, abandonó ayer el país bajo amenazas de muerte...”  “…se sabe que los delegados de la OIT han criticado francamente los intentos gubernamentales de privatizar las pensiones. Manifestamos que es una vergüenza para Colombia que la istración Gaviria no pueda o no quiera garantizar la seguridad de la OIT en nuestro territorio, dijeron los congresistas de la UP y el PC.”

 “Ese fue el compromiso al que habían llegado Ecopetrol, los

ministros de Trabajo y Minas, Luis Fernando Ramírez y Guido Nule Amín, respectivamente, el ponente de la reforma, Álvaro Uribe Vélez, y los representantes de la Unión Sindical Obrera (USO) tras una negociación de más de seis horas.”  “A cambio del mantenimiento del régimen, los trabajadores sindicalizados de la estatal petrolera, se comprometieron a destinar un 1,33 por ciento de su sueldo al fondo de solidaridad pensional y de salud, el cual subsidiará los aportes al régimen general de pensiones de los trabajadores que no contaban con los recursos suficientes para efectuar la totalidad de la cotización.”

 “La operación financiera se matiza, complementa y

atenúa mediante la extensión del sistema de salud y el fondo de solidaridad destinado a subsidiar la afiliación del sector informal y de otros grupos vulnerables al nuevo régimen de pensiones. En lugar de la extinción del ISS, se opta por preservarlo, señalando a sus afiliados condiciones mejores, en materia de edad para pensionarse y tiempo de cotización, que las previstas para quienes se acojan a los fondos privados. En esta forma se frenará la tendencia al éxodo y, por consiguiente, su temido control fiscal.”

 “Montados sobre una estrategia más política que

financiera, los Fondos de Cesantías esperan hoy que se cumpla con uno de los requisitos básicos de su verdadera razón de ser y de su perspectiva en el sistema financiero. Que la reforma a la seguridad social concrete la privatización del seguro social y les permita entrar en el jugoso y mucho más rentable negocio del Fondo de pensiones.”

 “Para Fenalco, el proyecto, en su avanzado estado de

discusión, introducía un intervencionismo y una estatización que iban en contravía del espíritu modernizador del Estado. En un documento presentado por Sabas Pretelt de la Vega, presidente de la Federación, se expresaba claramente cómo algunos temas del libro segundo del proyecto contradecían el espíritu de la apertura.”

 Resultados:  Modelo mixto, de aseguramiento, con regulaciones y mantenimiento de    

formas del pasado como fruto de la negociación política y las reacciones ante la privatización radical. (ISS, Clientelas) Modelo de mercado regulado que mantiene la fragmentación, fuerte papel de la intermediación, Derecho ligado a la capacidad de pago. Beneficios al sector privado, intermediarios y financiero. Salud quedó sujeta, en modelo mixto al mercado. Ganancia de CAJAS

LAS PREOCUPACIONES QUE QUEDARON:  Preocupaciones del Procurador por costos del nuevo sistema.  Privatización en pensiones, pues se logró entregar el negocio a los Fondos de cesantías.  Desbandada del ISS  Advertencias sobre la imposibilidad de alcanzar coberturas, sobre inconstitucionalidad y sobre crisis hospitalaria de la red pública por la transformación de subsidios.

Bienes privados:

Bienes públicos:

Servicios de atención de enfermedades

Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Elección racional

Principalagente delegada

Estado descentralizado

Mercado regulado de aseguramiento

Competencia regulada

Subsidio a la demanda focalizado Consumidor informado

Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública

 Implementación en contexto de cambio del RA y el RR  En medio de financiarización  Desindustrialización y reprimarización de economía.  Flexibilización extrema y monetarismo.  Apuesta a la asociación público-privado y a la subsidiariedad

del Estado.  Nueva textura del Régimen político (SAMPER, CRISIS)  De la crisis del sistema bipartidista a la “microempresas

electorales”.  Persistencia del conflicto armado, marginación y/o exterminio de oposición política, con escasa articulación.  Búsqueda de salvador (mano dura y/o tecnocracia) en medio de cultura mafiosa o de “sálvese quien pueda”.

 Control de constitucionalidad 1995-1997  (prueba de fuego de la ley) (14 demandas en 1995, 13 en

1996 y 5 en 1997) sobre artículos de la ley 100 y decretos reglamentarios. (CONS, BIFRONTE)  Conflictos entre Samper y el Ministro Gómez con EPS,

por la transformación de los subsidios , prebendas del ISS y por la definición del POS. 1996. (RR)  Retraso en la implementación (BUROCRACIAS)

 La pobre democracia del CNSSS. (RR)  Poca participación social

 La Ley 344 de 1996 un intento de ajuste para la crisis

económica, el déficit fiscal y el costo de la implementación (RA) (FMI)  Racionalización del gasto  Defensa de las cajas y de las regiones.

 Colapso de las EPS, 1997 .  Monopolios

 Crisis de la economía (1999= -5% decrecimiento),

(PASTRANA)  crisis hospitalaria (HSJD, 1998-2000) por transformación

de subsidios (RA)  Evasión elusión

 Difícil reglamentación: regulación sin información  

 

suficiente y aumento de recursos (95-99) (RR) Crítica de diversos sectores por descuido a SP y malos resultados en salud (mal en FESP) Lentitud inicial en el aumento de coberturas, (RA)estancamiento en el periodo de crisis e incumplimiento de la meta de universalización 2000. Intentos de privatización del ISS: (no desbandada, ¿crisis?, infraestructura El gasto

Régimen Subsidiado: Sisben 1 y 2 que no trabajen o demuestren no tener ingresos, con POSs del 60%

Régimen contributivo: cotizantes, pobres o ricos, pero con desigualdades internas en , oportunidad y calidad

Medicina Prepagada: sistema paralelo, para ricos, con desigualdades según pago

Regímenes especiales: diversidad según capacidad y fortaleza sindical

PAB: altas externalidades únicamente (educación y comunicación masiva y campañas)

 Primer ajuste fiscal a la reforma: Ley 715/01 que recorta transferencias

para RS y SP. (RA)  Debate con las regiones

 El PNSP (Dec. 3039/07): funcional al MSR  Múltiples discursos: derechos, factores de riesgo, determinantes sociales,     

equidad. Un predominio: el viejo discurso de Lalonde (cuatro inputs) y “eventos” en el ciclo vital Salud pública individual= p y p; salud pública colectiva = epidemias y desastres. Metas mínimas Intención de un Estado regulador sin dientes: pactos y alianzas pero no autoridad sanitaria ni intervención. Centralización del control sanitario (INS, INVIMA, Supersalud)

“Protección Social como intervenciones públicas para: (i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y (ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza”  Frente a riesgos económicos, MSR: individuos en el trapecio y la red     

“protectora”. El crecimiento genera riqueza colectiva Los mercados garantizan la satisfacción de necesidades Las crisis cíclicas afectan más a los más pobres Muchas estrategias frente a riesgos económicos (individuos, familias, mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar. El sector público debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes están peor: Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educación, vivienda, etc.)  Subsidio en efectivo en situación de crisis (mejor si es condicionado) = Familias en Acción 

 Las instituciones públicas sólo deben ser reguladoras y superintendencias

 La creación del Min Protección Social expresa la incorporación del MSR. (2002)  En el Plan Nacional de Desarrollo la política consiste en:  Lograr la cobertura de toda la población SISBEN 1 y 2 en el RS  Incorporar a los “vinculados” al RC o a RS parcial  Con lo anterior, lograr el “aseguramiento universal” en 2010  Profundiza el papel de los aseguradores como agente predominante  Con lo anterior, obligar a todas las instituciones estatales (EPS públicas y

hospitales) a liquidarse para constituir nuevas empresas totalmente adaptadas a la lógica de la autosostenibilidad  Dedicará al Estado únicamente a la regulación y control, a garantizar los

recursos para el RS y a las “acciones colectivas con altas externalidades”, de manera centralizada (Superintendencia, Defensor del , Plan Nacional de Salud Pública)  Formular un Plan de Salud Pública sólo para “altas externalidades”.  La Ley 1122 profundiza el modelo de “pluralismo estructurado” en todos los

aspectos.

 Crisis de legitimidad, corrupción y destrucción de instituciones públicas

impulsa nuevo ajuste:  Ley 1122/07.

 PNSP, 2007.  No soluciona los problemas de la SP.

 Crisis por desborde de tutelas propicia órdenes de CC:  Sentencia T-760/08.

 Crisis financiera: Emergencia Social, inexequible y nuevo ajuste:  Leyes 1393/10 y 1438/11. (rentabilidad, respuesta social), ACEMI

 Avance de modelo de MSR en todos los sectores.  Explosión del modelo:  sobrecostos y mecanismos de obtención de renta impulsados por las reglas de

intermediación privada.  Corrupción  Tamaño del régimen subsidiado (políticas macroeconómicas y laborales) (RA)  Inconformidad manifiesta en diferentes sectores (profesionales, académicos,

sociales, políticos):

 Movilización social

 EPS intervenidas…

 /calidad

 Democracia vía mercado  Tamaño Régimen subsidiado  Recursos públicos-privado: AUMENTO DEL GASTO  Negocio versus derecho  clientelas