Konsep Dasar Dokumentasi Kebidanan 516b71

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEBIDANAN

I.

KONSEP DOKUMENTASI Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri. Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggtmg jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Fischbach, 1991). Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (Wiyono, 1999). Berdasarkan penjelasan di atas, dokumentasi merupakan kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

Pengertian dokumentasi Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

a. Menurut Manajemen Kebidanan, DepKes RI. 1995. Proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. b. Fishbach, 1991 Pengumpul, penyimpanan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian. Sedangkan menurut Carpenito (1999) dokumentasi kebidanan merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas. Jadi Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan atau pelaporan berdasarkan informasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri. Perkembangan Dokumentasi Kebidanan.  Sejak 300-500 SM dokumentasi telah ada pada dinding, batu, daun-daun kering.  Indonesia semenjak Pra-Kemerdekaan instalasi Rumah Sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan tapi belum ditata dengan baik.  PP No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.  KepMenKes No. 034/Birhub/1972 kewajiban tiap rumah sakit menyelenggarakan rekam medis.  PerMenKes No. 749A/Menkes/Per/XII/89 mengatur pengelolaan rekam medis di semua sarana kesehatan.  KepMenKes No. 900/MenKes/SK/VII/2002 tentang registrasi dan praktek bidan, pencatatan dan pelaporan.

Tujuan Dokumentasi Kebidanan Dokumen pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya istrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit/puskesmas. Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan. Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut : 1. Sebagai Sarana Komunikasi Komunikasi terjadi dalam tiga arah : a. Ke bawah untuk melakukan instruksi b. Ke atas untuk memberi laporan c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan. b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien. c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. 2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi Statistic Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. 7. Sebagai Sumber Data Asuhan kebidanan Berkelanjutan. Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan. 8. Untuk menetapkan prosedur dan standar Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar 9.

menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut. Untuk mencatat Dokumentasi akan diperlukan unutuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.

10. Untuk memberi instruksi Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi. Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan Syarat Dokumentasi :     

Kesederhanaan : tidak berbelit-belit Keakuratan : benar, tidak mengada-ngada Kesabaran : dalam meminta informasi, dalam memberikan penjelasan Ketepatan : dalam pengisian data (informent consent) Kelengkapan à tidak ada yang kurang

 Kejelasan dan keobjektifan à apa data yang kita peroleh itulah yang kita gambarkan sesuai fakta. Prinsip Dokumentasi :    

Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah yang bersifat klinis. Tulislah dengan jelas dan rapi. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya

    

catatan. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda-tanda vital. Catat nama pasien setiap halaman. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi

      

darurat. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. Catat yang dikerjakan, kerjakan apa yang dicatat. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Catat keadaan alergi obat dan makanan. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi/ suntikan. Catat hasil laboratorium yang normal. Catat sesegera mungkin.

Aspek Legal dalam Dokumentasi Kebidanan : 1. 2. 3. 4. 5.

Harus legal dan disahkan secara hukum Harus ada tanda tangan Berdasarkan SPK ( Standar Pelayanan Kebidanan ) Harus mematuhi kompetensi Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang

Situasi yang dapat memberi kecendrungan pada tuntutan hukum : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kesalahan istrasi pengobatan Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat Kelalaian dalam mengangkat atau mencek benda asing dalam operasi Mengakibatkan pasien terluka Penghentian obat oleh bidan Tidak memerhatikan teknik aseptik Tidak mengikuti peraturan dan prosedur diharuskan

Empat elemen kecerobohan :

1. 2. 3. 4.

Melalaikan tugas Tidak memenuhi standar praktek kebidanan Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera Kerugian yang aktual (hasil lalai)

Fungsi dokumentasi kebidanan : 1. Aspek istrasi Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek medis Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. pengetahuan masyarakat dalam berbagai aspek kehidupan telah mendorong masyarakat ikut serta mempersoalkan kesehatannya dan merasa mendapatkan hak dan perlindungan hukum. Masyarakat merasa berhak untuk mendapatkan penjelasan medis sebelum transaksi terapeutik dilaksanakan, terutama dalam tindakan operasi dan mengikatkan diri mempergunakan informed consent. 3. Aspek hukum Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama halnya dalam rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila dijumpai suatu masalah yang berhubungan dengan profesi bidan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu, karena dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, maka dalam pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh bidan. Akhir-akhir ini, sengketa antara pasien dengan tenaga kesehatan menjadi fokus pemberitaan yang ramai di media massa. Namun tidak semua pemberitaan tersebut mendatangkan manfaat bagi masyarakat, bahkan justru sebaliknya. Misalnya, pemberitaan seputar malpraktik dapat membuat masyarakat

menjadi kehilangan kepercayaan kepada komunitas medis yang menyediakan layanan kesehatan. Padahal belum tentu pemberitaan tersebut menyampaikan hal yang seutuhnya. Hal ini justru dapat menyesatkan masyarakat yang sebenarnya membutuhkan pertolongan untuk mengupayakan kesehatan demi kehidupan mereka yang lebih baik. Di sisi lain, kurangnya pemahaman komunitas medis (dokter, perawat, dan rumah sakit) seputar aspek-aspek hukum profesi mereka juga merupakan penyebab timbulnya sengketa medis. Hal ini dapat dicegah jika komunitas medis (dan juga masyarakat) memahami batasan hak dan tanggung jawab masing-masing ketika memberikan atau mendapatkan layanan medis. 4. Aspek keuangan Dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien, dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. Semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya kebidanan. 5. Aspek penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. 6. Aspek pendidikan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan. 7. Aspek dokumentasi Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses laporan dan pelayanan kesehatan. 8. Aspek jaminan mutu Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan

dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. 9. Aspek akreditasi Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak. Dengan demikian, dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut. Selain itu dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalma memberikan asuhan kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keidanan. 10. Aspek statistik Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan. 11. Aspek komunikasi Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: - Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang - Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota -

tim kesehatan lainnya. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan

-

kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih

II.

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

1.

Teknik Naratif adalah penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, pengobatan dan evaluasi. Yang perlu diperhatikan : - Dalam pencatatan perhatikan langkah2 kumpulan data subjektif-objektif. - Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/ tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil -

yang diprediksi. Buat penilaian secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.

-

Catat semua pernyataan/ evaluasi. Contoh :

Tanggal/ Waktu 17/9/2014

Catatan Bidan Luka sectio caesaria terasa panas, balutan luka ada pendarahan, luka

Jam 14.00

nyeri bila disentuh, balutan dibuka dan dilakukan perawatan luka, dokter diberitahu adanya pendarahan dan jahitan ada yang putus. Bidan, (Nama Jelas)

2.

Teknik Flow sheet (check list) Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan :  Activity of daily living (ADL) / kebiasaan sehari-hari  Vital sign  Keseimbangan cairan  Observasi  Pemberian obat-obatan Keuntungan : -

Mudah dibaca, karena menggunakan ceklis Pendokumentasian kebidanan à tepat Perbandingan data dari beberapa periode dapat ditingkatkan Membatasi tulisan secara narasi yang lama Meningkatkan kualitas observasi bagi pasien

Kerugian : -

Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi Medical record menjadi lebih luas Design formal : mungkin ada format yang tidak diinginkan

Contoh : Tanggal / waktu Kreteria luka Ukuran luka Jaringan nekrotik

17/9/2014

17/9/2014

17/9/2014

Jam 7.00 A P

Jam 15.00 A P

Jam 21.00 A P

Jaringan nekrotik yang lekat Bau kotor Kelembutan batas/ tepi luka Temp. Kulit Frekuensi ganti balutan per-shift Tambahanbalutan per-shift Pengobatan luka

III.

MODEL PENDOKUMENTASIAN

1. POR ( Problem Oriented Record / catatatn beorientasi pada masalah) Model pendokumentasian ini berorientasi pada masalah yang diperkenalkan oleh Dr.Laurence pada tahun 1960 yang berisi dokumen masalah pasien yang berintegrasi pada pemecahannya. -

Komponen POR : Data dasar Daftar masalah Rencana asuhan Catatan perkembangan

Keuntungan POR : -

Terstruktur karena informasi konsisten Mencakup pada semua proses perawatan Merupakan catatan terintegrasi dengan medik Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu Kekurangan POR :

-

Menekankan pada masalah dan ketidakstabilan dapat menghasilkan suatu

-

pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/ tindakan Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flowsheet Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan

yang

lain

apabila

perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi 2. SOR ( Source Oriented Record) Catatan berorientasi pada sumber yang dilakukan seperti oleh : dokter, bidan, perawat, dan ahli gizi yang melakukan catatan pada pasien. Langsung dari hasil pemeriksaan.

Contoh: Tanggal 21/09/ 2014

Waktu Jam

Sumber Bidan

10.00

Catatan Perkembangan - .......................................................................... - ........................................................................... - .......................................................................... Bidan, (Nama Jelas)

Misalnya, pada kunjungan pertama pada pasien datang letak janinnya sunsang, kemudian pada hari berikutnya telah normal. 3. CARDEKS Pendokumentasian tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam satu buku. Informasi yang terdapat dalam cardeks : 1) Data pasien 2) Diangnosa kebidanan 3) Pengobatan yang dilakukan Kelemahan cardeks : 1) Diisi tak lengkap 2) Tidak cukup tempat untuk memasukkan data yang diperlukan 3) Tidak up to date 4. Computer Based Patient Record (R) Bentuk dokumentasi terprogram dengan jelas sehingga memudahkan dalam proses penegakan diagnosa. Keuntungan : 1) Lebih mudah dibaca 2) Kemungkinan salah/ kekeliruan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan tinggi 3) Kaena secara otomatis komputer dapat menyimpan/ memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram 4) Hemat waktu dan biaya

5) Pelayanan pasien lebih cepat karena banyak pesan yang disampaikan lewat komputer dan komunkasi antarunit bisa dipantau lewat sarana komputer 6) Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan 7) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan mutu. Kerugian : 1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien 2) Tidak semua institusi dan petugan siap untuk komputerisasi dan perlu pelatihankhusus untuk sistem komputerisasi 3) Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dari perangkat komputer 4) Ketergantungan pada alat/ teknelogi lebih tinggi 5) Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat dengan sejumlah pasien 5. CBE (Charting By Exception) Model dari dokumentasi yang terdiri dari beberapa unsur : 1) Lembar alur 2) Standar praktik 3) Pedoman instruksi 4) Data dasar 5) Rencana kebidanan berdasarkan diagnosa 6) Catatan perkembangan SOAP IV. METODE PENDOKUMENTASIAN Metode pendokumentasian ada 4, yaitu : 1. 2. 3. 4.

SOAP SOAPIE SOAPIER SOAPIED

S : Subjektif -

berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebangai kutipan

-

langsung/ singkatan yang berhubungan dengan etika pada bayi/ anak kecil data subjektif diperoleh dari keterangan orang tua pada orang bisu dibagian data belakang subjektif diberi tanda “O” atau “X” data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O : Objektif -

memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa, hasil observasi yang jujur, info kajian teknologi dan info dari keluarga/ orang lain

-

apa yang diobservasi oleh bidan

A : Assesment -

diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan objektif proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik/ nyata mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru serta cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan

P : Planning 1. membuat rencana tindakan untuk mencapai kondisi pasien sebaik mungkin 2. proses ini termasuk dari tujuan kebutuhan pasien 3. tindakan yang diambil dapat membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kalaborasi I : Implementasi -

untuk mengatasi masalah dan keluhan pasien harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan

-

keselamatan pasien pilihan pasien harus tepat dengan memberikan pilihan sebanyak mungkin apabila kondisi pasien berubah, intervensi juga mungkin berubah atau disesuaikan

E : Evaluasi -

untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan alternatif

R : Revisi -

komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari tindakan perubahan meliputi revisi diagnosa dan memodif tujuan yang diharapkan jika diperlukan target waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang

D : Dokumentasi -

bukti dari pemeriksaan yang dilakukan misalnya Pemeriksaan laboratorium seperti Hb, EKG, Rontgen, dll.