Konsep Asuhan Keperawatan Dm 3f4t5t

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang logis dan sistematis, dinamis dan teratur yang memerlukan pendekatan, perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur dengan mempertimbangkan ciri-ciri pasien yang bersifat biopsiko-sosio-spiritual maupun masalah kesehatannya. (Depkes RI, 1995:10) Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien harus melalui proses keperawatan sesuai dengan teori dan konsep keperawatan diimplementasikan secara terpadu dalam tahapan yang terorganisir meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatn dan evaluasi tindakan yang telah dilakukan. 1.

Pengkajian Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan.

a.

Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Sumber data diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medik, dan perawat. Adapun cara pengumpulan data yang digunakan adalah melalui wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Pengumpulan data pada klien dengan gangguan sistem endokrin akibat Diabetes Mellitus meliputi:

1)

Data Biografi

a)

Identitas Klien Meliputi nama, umur biasanya penderita Diabetes Mellitus Tipe II berusia diatas 40 tahun, jenis kelamin, agama, pendidikan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien yang akan berpengaruh terhadap tingkat pemahaman klien akan suatu informasi, pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui apakah pekerjaannya merupakan faktor predisposisi atau bahkan faktor presipitasi terjadinya penyakit DM, suku/bangsa, status marital, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, diagnosa medis dan alamat.

b)

Identitas Penanggung jawab Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.

2)

Riwayat Kesehatan

a)

Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit

Pada umumnya klien dengan Diabetes Mellitus akan mengeluh adanya gejala-gejala spesifik seperti poliuria, polidipsi dan poliphagia, mengeluh kelemahan dan penurunan berat badan. Pada klien DM tipe II biasanya juga mengeluh pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot yang menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. Dapat juga adanya keluhan luka yang tidak sembuh-sembuh atau bahkan membusuk menjadi latar belakang penderita datang ke rumah sakit. Keluhan utama dikembangkan dengan metode PQRST dari mulai keluhan dirasakan sampai klien datang ke rumah sakit. (2) Keluhan Utama Saat Pengkajian Berisi tentang keluhan klien pada saat dilakukan pengkajian yang dikembangkan dengan metode PQRST. b)

Riwayat Kesehatan Dahulu Perlu dikaji apakah klien memiliki riwayat obesitas, hipertensi, riwayat penyakit pankreatitis kronis, dan riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit), atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiazid, kontrasepsi oral). Perlu juga dikaji apakah klien pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang sama.

c)

Riwayat Kesehatan Keluarga

(1) Riwayat Penyakit Menular Pada umumnya penderita DM mudah terkena penyakit peradangan atau infeksi seperti TBC Paru, sehingga perlu dikaji apakah pada keluarga ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC Paru, Hepatitis, dll.

(2) Riwayat Penyakit Keturunan Kaji apakah dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu DM karena DM merupakan salah satu penyakit yang diturunkan, juga perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, atau penyakit endokrin lainnya. 3)

Pola Aktivitas Sehari-hari Perlu dikaji pola aktivitas klien selama di rumah, dan pola aktivitas klien kini di rumah sakit, meliputi pola nutrisi (makan dan minum), eliminasi (BAB/BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan aktivitas gerak. Dikaji kebiasaan/pola makan klien apakah teratur atau tidak dan berapa banyak porsi sekali makan, apakah klien sering makan makanan tambahan/cemilan terutama yang manis-manis, apakah ada keluhan selalu merasa lapar walaupun sudah banyak makan atau ada keluhan penurunan/hilang nafsu makan karena mual/muntah, apakah klien melanggar program diet yang telah ditetapkan dengan cara

memakan makanan yang dipantang, apakah ada penurunan berat badan dalam periode beberapa hari/minggu, kaji apakah ada keluhan banyak minum dan selalu merasa haus. Perlu juga dikaji apakah klien mengeluh sering BAK terutama malam hari, serta kaji pula kebiasaan klien berolah raga atau beraktivitas sehari-hari. 4)

Pemeriksaan Fisik

a)

Sistem Pernafasan Biasanya frekuensi nafas normal bila tidak terdapat komplikasi, akan sedikit meningkat pada klien diabetes yang sudah lansia karena menurunnya otot-otot pernafasan sehingga kemampuan pengembangan paru juga menurun. Akan didapatkan pernafasan kussmaul jika penderita mengalami ketoasidosis dan didapat pula nafas yang berbau aseton, dan bau halitosis atau bau manis. Bisa juga didapatkan keluhan batuk dengan atau tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak), dapat pula terjadi paraestesia atau paralysis pada otot-otot pernafasan (jika kadar Kalium menurun cukup tajam).

b)

Sistem Kardiovaskuler Kaji adanya hipotensi ortostatik, akral dingin, nadi perifer melemah terutama pada tibia posterior, dan dorsalis pedis, terjadinya aterosklerosis yang dapat terbentuk baik pada pembuluh darah besar (makrovaskuler) atau pembuluh darah kecil (mikrovaskuler). Kaji pula adanya hipertensi, edema jaringan umum, disritmia jantung, nadi lemah halus, pucat, dan takikardia serta palpitasi menunjukkan terjadinya hipoglikemik. Apabila telah terjadi neuropati pada kelainan jantung maka akan diperoleh kelainan gambaran EKG lambat.

c)

Sistem Pencernaan Kaji adanya polidipsi, poliphagi, mual, muntah, konstipasi, diare, perasaan penuh pada perut, obesitas ataupun penurunan berat badan yang berlebihan pada periode beberapa hari/minggu dan adanya distensi abdomen.

d)

Sistem Persarafan Biasanya didapatkan data penurunan sensasi sensori, rasa pusing, sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot, bahkan sampai paraestesia, gangguan penglihatan, didapat juga gangguan orientasi dengan data klien tampak mengantuk, gelisah, letargi, stupor, bahkan sampai koma bila klien telah mengalami komplikasi ketoasidosis, hipoglikemia dan adanya aktivitas kejang.

e)

Sistem Endokrin

Biasanya pada klien diabetes didapatkan gejala trias P yaitu Poliuria, Polidipsi dan Poliphagia. Kondisi klien akan lebih berat jika penderita mempunyai penyakit penyerta lain terutama gangguan pada hormon lain. Oleh karena itu perlu dikaji penyakit yang dapat ditimbulkan oleh kerja hormon-hormon tersebut seperti adanya pembesaran kelenjar tiroid paratiroid, moonface, adanya tremor, dll. Jika tidak ada gangguan pada hormon lain maka pengkajian difokuskan pada hal-hal yang berhubungan dengan DM seperti trias P, penggunaan insulin, dan faktor hipoglikemik. f)

Sistem Genitourinaria Biasanya terjadi perubahan pola dan frekuensi berkemih (poliuria) dan terkadang nokturia, rasa nyeri dan terbakar saat BAK, kesulitan berkemih karena infeksi, bahkan bisa terjadi infeksi saluran kemih. Urine akan tampak lebih encer, pucat, kuning, dan poliuria dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hipovolemia berat. Urine bisa tercium bau busuk jika infeksi. Klien sering merasa haus sehingga intake cairan bertambah. Perlu dikaji juga adanya masalah impotensi pada laki-laki dan masalah orgasme pada wanita serta infeksi pada vagina.

g)

Sistem Muskuloskeletal Biasanya didapatkan rasa lemah, letih, dan penurunan kekuatan otot, sehingga klien sulit bergerak/berjalan (beraktivitas), juga adanya keluhan kram pada otot.

h)

Sistem Integumen Biasanya ditemukan turgor kulit menurun, apabila terdapat luka klien sering mengeluh luka sulit sembuh dan malah membusuk. Akral teraba dingin, dan integritas kulit menurun (rusak). Kulit bisa kering, gatal, bahkan terjadi ulkus. Demam dan diaporesis dapat terjadi jika klien mengalami infeksi.

5)

Data Psikologis Meliputi konsep diri, status emosi, pola koping dan gaya komunikasi. Kemungkinan klien menunjukkan kecemasan bahkan terdapat perasaan depresi terhadap penyakitnya. Hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama, kurangnya pengetahuan tentang prosedur tindakan yang dilakukan. Perlu dikaji pandangan hidup klien terhadap segala tindakan keperawatan yang dijalani. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping/penggunaan koping yang maladaptif dalam menghadapi penyakitnya, perasaan negatif tentang tubuhnya, klien merasa kehilangan fungsi tubuhnya, kehilangan kebebasan, dan kehilangan kesempatan untuk menjalani kehidupannya.

6)

Data Sosial Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter, tim kesehatan lain serta klien lain dan bagaimana penerimaan orang-

orang sekitar klien terutama keluarga akan kondisinya saat ini serta dukungan yang diberikan orangorang terdekat klien baik dari segi moril ataupun materil. Biasanya hubungan klien dengan lingkungan sosial tidak terganggu, klien tetap ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti ulkus, gangren, dan gangguan penglihatan. 7)

Data Spiritual Perlu dikaji tentang keyakinan dan persepsi klien terhadap penyakit dan kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang klien anut. Bagaimana aktifitas spiritual klien selama klien menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk kesembuhannya.

8)

Data Penunjang Dari pemeriksaan diagnostik ditemukan:

-

Tes Toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200 mg/dL).

-

Gula darah puasa normal (70-115 mg/dL) atau diatas normal (> 115 mg/dL)

-

Gula darah dua jam post prandial (PP) lebih dari 140 mg/dL.

-

Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal (normal: 5-6%)

-

Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton, berat jenis dan osmolalitas urin mungkin meningkat.

-

Kolesterol dan trigliserida serum dapat meningkat.

-

Elektrolit: mungkin normal, meningkat atau bahkan menurun.

·

Natrium : mungkin normal, meningkat atau menurun

·

Kalium : mungkin normal atau terjadi peningkatan semu akibat perpindahan seluler, selanjutnya akan menurun

·

Fosfor : lebih sering menurun -

Insulin darah: mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai tinggi (pada tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/gangguan dalam penggunaannya.

-

Hb Glikolisat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal, yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir.

-

Trombosit darah/Ht : mungkin meningkat/dehidrasi atau normal, leukositosis hemokonsentrasi merupakan respon terhadap stress atau infeksi

9)

Program dan Rencana Pengobatan Pada umumnya ada lima hal yang utama dalam pengobatan DM antara lain:

a)

Menjaga penderita DM tetap sehat dengan menghilangkan gejala dan keluhan akibat penyakit.

b)

Memberi kemampuan bagi penderita DM untuk menjalankan hidup senormal mungkin.

c)

Mengusahakan dan memelihara kontrol metabolik sebaik mungkin dengan mematuhi program diet, olah raga teratur, obat anti diabetik, pendidikan dan motivasi penderita DM.

d)

Melakukan upaya-upaya untuk menghindarkan diri dari komplikasi akut maupun kronis.

e)

Menyadarkan penderita bahwa cara hidup penderita DM ditentukan oleh penyakitnya.

b.

Analisa Data Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Data yang ada kemudian dikumpulkan dan dikelompokkan sesuai masalahnya untuk kemudian dianalisa sehingga menghasilkan suatu kesimpulan berupa masalah keperawatan yang pada akhirnya menjadi diagnosa keperawatan.

c.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah aktual dan potensial, yang dimaksud masalah aktual adalah masalah yang ditemukan pada saat dilakukan pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah kemungkinan akan timbul kemudian. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Diabetes Mellitus menurut Carpenitto, Doengoes, Sorensen dan Brunner and Suddart antara lain:

1)

Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi insulin, intake tidak adekuat akibat adanya mual dan muntah.

2)

Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotic dari hiperglikemia, poliuria, berkurangnya intake cairan.

3)

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, ketidakseimbangan intake makanan dengan aktivitas fisik, kebiasaan pola makan, dan kurangnya pengetahuan.

4)

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sensasi sensori, gangguan sirkulasi, penurunan aktivitas/mobilisasi, kurangnya pengetahuan tentang perawatan kulit.

5)

Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan produksi energi.

6)

Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan sensasi sensori (visual), kelemahan dan hipoglikemia.

7)

Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan (pengelolaan diabetes), kemampuan mengingat yang kurang, diagnosis atau cara pengobatan yang baru, keterbatasan kognitif.

8)

Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penatalaksanaan terapeutik, sistem pendukung yang kurang adekuat.

2.

Perencanaan Perencanaan atau rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan. Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan pasien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Dari diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana asuhan keperawatan sebagai berikut:

1)

Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi insulin, intake tidak adekuat akibat adanya mual dan muntah. Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan optimal. Kriteria evaluasi:

-

Nafsu makan meningkat ditandai dengan porsi makan klien habis.

-

Pemasukan kalori atau nutrisi adekuat sesuai program.

-

Berat badan mengarah ke normal sesuai dengan tinggi badan.

-

Kadar glukosa darah dalam batas normal dan tidak terjadi fluktuasi. Rencana: Intervensi

Rasional

§Timbang berat badan setiap hari atau §Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat. sesuai indikasi. §Auskultasi bising usus, catat adanya

§Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan

nyeri abdomen, kembung, mual, dan

elektrolit dapat menurunkan motilitas atau fungsi

muntah.

lambung yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. §Jika makanan yang disukai dapat dimasukkan dalam

§Identifikasi makanan yang disukai atau

perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan

dikehendaki.

setelah pulang. §Meningkatkan rasa keterlibatan dan memberikan

§Libatkan keluarga klien pada perencanaan makan sesuai dengan indikasi §Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran,

informasi kepada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien §Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang) dan sementara insulin tetap diberikan maka hipoglikemia dapat terjadi.

kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing dan sempoyongan. §

Pantau pemeriksaan laboratorium

§Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian

seperti glukosa dara, aseton, pH, dan

cairan dan therapi insulin terkontrol sehingga glukosa

HCO3

dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjdi kadar aseton dapat menurun dan asidosis dapat dikoreksi. §Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya

§Berikan pengobatan insulin secara teratur.

dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel. §Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

§Lakukan konsultasi dengan ahli diet.

2)

Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotic dari hiperglikemia, poliuria, berkurangnya intake cairan. Tujuan: Hidrasi adekuat. Kriteria evaluasi:

-

Tanda-tanda vital stabil : TD 120/80 mmHg, Respirasi 16-24 x/menit, Nadi 70-80 x/menit, Suhu 36,537.50C

-

Nadi perifer dapat diraba.

-

Turgor kulit dan pengisian kapiler baik.

-

Intake dan output seimbang.

-

Kadar elektrolit dalam batas normal Rencana: Intervensi §Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah

Rasional §Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.

ortostatik. §Kaji pola nafas seperti adanya

§Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernafasan kussmaul atau berbau

pernafasan yang menghasilkan kompensasi

keton.

alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton berhubungan dengan pemecahan asam aseto asetat dan harus berkurang bila ketosis telah terkoreksi.

§Pantau frekuensi dan kualitas

§Peningkatan kerja pernafasan, pernafasan cepat

pernafasan, penggunaan otot

dan dangkal serta munculnya sianosis mungkin

bantu nafas dan periode apneu

indikasi dari kelelahan pernafasan atau mungkin

serta muncul sianosis.

klien kehilangan kemampuannya untuk mengkompensasi asidosis. §Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi atau

§Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,

volume sirkulasi yang adekuat.

torgor kulit dan membran mukosa. §Pantau intake dan output

§Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari therapi yang diberikan. §Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi

§Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan sudah dapat

dengan adekuat.

diberikan. §Tingkatkan lingkungan yang dapat memberikan rasa nyaman.

§Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap klien yang lebih lanjut dapat menimbulkan kehilangan cairan

Selimuti klien dengan selimut tipis. §Kaji adanya perubahan mental atau sensori.

§Perubahan mental dapat berhubungan dengan hipoglikemi atau hiperglikemi, elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral, dan berkembangnya hipoksia. §Tipe dan jumlah cairan tergantung dari derajat kekurangan cairan dan respon klien secara

§Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi.

individual. §Memberikan pengukuran yang tepat dan akurat terhadap urin output.

§Pasang dan pertahankan kateter

§Mengkaji tingkat hidrasi.

urin. §Pantau pemeriksaan laboratorium seperti Ht, BUN/kreatinin, osmolalitas darah, natrium dan kalium.

3)

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, ketidakseimbangan intake makanan dengan aktivitas fisik, kebiasaan pola makan, dan kurangnya pengetahuan.

Tujuan: Intake nutrisi adekuat Kriteria evaluasi: -

Kadar glukosa darah dalam tingkat yang optimal.

-

Berat badan ideal dapat dicapai dan dipertahankan.

-

Klien dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan.

-

Klien dapat memilih makanan berdasarkan pada panduan penurunan kalori Rencana:

Intervensi §Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang faktor penyebab.

Rasional §Pengertian dapat memotivasi untuk menghindari faktor penyebab.

§Kaji psikososial pasien yang berhubungan dengan makan berlebih

§Psikologis dapat mempengaruhi perilaku makan yang berlebih.

§Jelaskan hubungan obesitas dengan diabetes.

§Obesitas dapat menyebabkan DM tipe II

§Konsultasikan dengan ahli gizi untuk program diet. §Motivasi klien untuk mengkonsumsi cukup makanan

§Untuk menetapkan dan menghitung diet sesuai dengan kebutuhan klien. §Dapat membantu dalam penurunan berat badan.

yang mengandung kompleks karbohidrat yang tinggi. §Bantu memilih menu harian berdasarkan rencana rendah kalori dan rendah lemak.

§Menghindari kebosanan akan menu pada diet yang telah ditentukan.

§Timbang berat badan setiap hari. §Diskusikan kebutuhan diet dan

§Menunjukkan intake nutrisi yang adekuat.

tingkatkan latihan sesuai program diet.

§Latihan memudahkan ambilan glukosa sehingga menurunkan kadar gula darah, memudahkan

§Libatkan keluarga dalam perencanaan makan sesuai program diet dan indikasi. §

penurunan berat badan, dan menurunkan resiko aterosklerosis. §Memberikan rasa keterlibatan, memberikan

Kolaborasi pemeriksaan gula

informasi kepada keluarga tentang kebutuhan

darah, pH, HCO3

nutrisi klien. §Gula darah akan menurun secara perlahan-lahan pada insulin yang terkontrol. Pemberian insulin dosis optimal menyebabkan glukosa masuk kedalam sel yang digunakan untuk energi.

4)

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sensasi sensori, gangguan sirkulasi, penurunan aktivitas/mobilisasi, kurangnya pengetahuan tentang perawatan kulit. Tujuan: Integritas kulit dapat dipertahankan Kriteria evaluasi:

-

Keadaan kulit tetap utuh pada daerah yang mengalami gangguan seperti yang ditunjukkan oleh halhal berikut:

·

Kulit yang mengalami lesi kelihatan bersih dan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan.

·

Klien atau orang terdekat memperlihatkan perawatan kulit yang tepat.

-

Dapat mempertahankan kesehatan jaringan kulit seperti yang ditunjukkan oleh hal-hal berikut:

·

Tidak mengalami kerusakan kulit

·

Tidak terdapat daerah kemerahan

·

Mempertahankan sirkulasi adekuat.

Rencana: Intervensi

Rasional

§Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, §Menandakan area sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan turgor, vascular.

dekubitus/infeksi.

§Jaga kulit tetap bersih dan kering. §Kulit kotor dan basah merupakan media yang baik untuk §Berikan perawatan kulit dengan salep atau tumbuhnya mikroorganisme. krim.

§Salep dan krim berfungsi untuk melembabkan kulit sehingga mencegah terjadinya robekan kulit

§Pertahankan linen kering.

§Menurunkan iritasi pada kulit dan resiko kerusakan kulit. §ihkan luka sehingga mempercepat tumbuhnya

§Lakukan perawatan luka dengan larutan

jaringan baru.

NaCl dan debridement sesuai order. §Berikan obat-obatan luka.

§Membunuh mikroorganisme dan mempercepat penyembuhan luka.

§Awasi dengan ketat terhadap tanda dan

§Deteksi dini sebagai upaya preventif dan menentukan

gejala infeksi.

intervensi yang tepat.

§Berikan tindakan untuk memaksimalkan

§Sirkulasi adekuat penting untuk aktivitas sel.

sirkulasi darah. §Awasi hasil pemeriksaan laboratorium

§Sebagai indikator pertukaran nutrisi.

seperti albumin

5)

Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan produksi energi. Tujuan: Aktivitas sehari-hari klien terpenuhi Kriteria evaluasi:

-

Kelemahan klien berkurang

-

Mengungkapkan peningkatan energi.

-

Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan. Rencana: Intervensi §Diskusikan dengan klien kebutuhan akan

Rasional §Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk

aktivitas, buat jadwal perencanaan

meningkatkan tingkat aktifitas meskipun mungkin klien

dengan klien dan identifikasi aktifitas

sangat lemah.

yang menimbulkan kelelahan. §Berikan aktifitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.

§Mencegah kelelahan yang berlebihan.

§Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas. §Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai

§Mengindikasikan tingkat aktifitas yang dapat ditolerir secara fisiologis.

dengan yang dapat ditoleransi. §Libatkan keluarga dalam pelaksanaan aktivitas klien.

§Meningkatkan kepercayaan diri atau harga diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat ditolelir klien

§Meningkatkan peran aktif keluarga dalam perawatan klien.

6)

Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan sensasi sensori (visual), kelemahan dan hipoglikemia. Tujuan: Injuri tidak terjadi. Kriteria evaluasi:

-

Mengungkapkan peningkatan energi

-

Mencapai atau mempertahankan tingkat/status mental

-

Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensorik.

-

Pasien mengenali lingkungan yang berbahaya dan menghindarinya.

-

Pasien mengerti resiko injuri dengan perubahan sensori yang diungkapkan secara verbal.

Rencana: Intervensi §Pantau tanda-tanda vital dan status mental. §Minimalkan faktor lingkungan yang

Rasional §Sebagai dasar untuk membandingkan temua abnormal. §Mencegah kecelakaan akibat lingkungan yang berbahaya. §Membantu mengurangi resiko injuri pada klien.

berbahaya. §Libatkan keluarga dalam mencegah terjadinya injuri pada klien. §Pelihara aktivitas rutin klien sekonsisten

§Membantu memelihara klien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya.

mungkin dan motivasi klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuannya. §Kaji adanya keluhan parastesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha/kaki,

§Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan.

adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan dan denyut nadi §Penjelasan dapat memotivasi klien untuk menghindari halperifer.

hal yang dapat menimbulkan cedera.

§Jelaskan hal-hal yang dapat menyebabkan cedera pada klien seperti penggunaan alat-alat/melakukan aktivitas yang salah §Meningkatkan keamanan klien terutama rasa §Bantu klien dalam ambulasi atau

keseimbangan.

perubahan posisi serta dalam melakukan aktivitas.

7)

Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan (pengelolaan diabetes), kemampuan mengingat yang kurang, diagnosis atau cara pengobatan yang baru, keterbatasan kognitif. Tujuan: Pengetahuan klien bertambah Kriteria evaluasi:

-

Klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya

-

Klien dapat menghubungkan tanda dan gejala dengan proses penyakit dan faktor penyebab.

-

Klien dapat melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan

-

Klien melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Rencana: Intervensi §Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian

Rasional §Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia ambil bagian dalam proses belajar.

dan selalu ada untuk pasien §Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan.

§Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerjasama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari. §Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses

§Pilih berbagai strategi belajar

informasi meningkatkan penerapan pada individu yang belajar. §Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat

§Diskusikan topik utama

8)

membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.

Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penatalaksanaan terapeutik, sistem pendukung yang kurang adekuat. Tujuan: Penatalaksanaan aturan terapeutik di rumah berjalan efektif Kriteria evaluasi:

-

Pasien mengerti tentang pemeliharaan di rumah

-

Melaksanakan keterampilan pemeliharaan secara benar

-

Mengungkapkan kepuasan tentang rencana pemeliharaan di rumah Rencana: Intervensi §Ajarkan klien tentang diabetes mellitus,

Rasional §Lebih banyak pengetahuan klien tentang keadaannya,

pengobatan, dan perawatan sesuai

semakin mungkin mereka mematuhi pengobatan dan

dengan panduan penyuluhan klien.

perawatannya.

§Rujuk klien pada perawatan diri diabetes bila diberikan fasilitas, agensi, organisasi §Karena diabetes mellitus adalah gangguan kronis sepanjang komunitas.

hidup, dukungan kontinyu penting dalam membantu seseorang untuk beradaptasi pada perubahan gaya hidup yang disebabkan oleh rencana terapeutik untuk pemeliharaan diri.

§Rujuk klien pada ahli diet untuk instruksi

§Ahli diet khusus adalah spesialisasi nutrisi yang dapat

pada perencanaan makan terutama diet

membantu klien dalam merencanakan makan untuk

yang dianjurkan.

memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai program.

§Ajarkan klien cara perawatan kaki yang

§Untuk mempertahankan integritas kulit

tepat. §Bantu dalam perencanaan program

§Memudahkan ambilan seluler dari glukosa sehingga

latihan reguler yang dapat dengan mudah

menurunkan kadar glukosa darah, menurunkan berat

dikerjakan dalam rutinitas harian.

badan dn menurunkan resiko arterosklerosis.

Jelaskan keuntungan dari latihan.

3.

Pelaksanaan Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan

4.

Evaluasi Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan pasien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan adalah mengukir keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan perawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Dalam pendokumentasiannya dilakukan melalui pendekatan SOAP. S

= Respon Subyektif klien terhadap tindakan.

O

= Respon Obyektif klien terhadap tindakan.

A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan masalah. P

= Perencanaan atau tindakan.

I

= Implementasi

E

= Evaluasi

R

= Reassessment

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS 1.

Pengkajian

a.

Pengumpulan Data

Identitas a) Identitas klien Nama

: Ny. T

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Status Marital

: Menikah

Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian

: 3 Agustus 2004 : 9 Agustus 2004

No. Medrec Diagnosa Medis

: 04.01.4146 : Diabetes Mellitus Tipe II dengan

Gangren a.r Pedis Dextra Alamat

: Kp. Sukamukti No.9 Kecamatan

Cibatu, Desa Cibatu, Purwakarta

b) Identitas Penanggung Jawab 53

Nama

: Tn. E

Umur

: 58 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan Alamat

: Pegawai PEMDA : Kp. Sukamukti No.9 Kecamatan

Cibatu, Desa Cibatu, Purwakarta Hubungan dengan klien : Suami Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang (1)

Keluhan Utama Masuk RS

Lima hari sebelum masuk Rumah Sakit kaki kanan klien terbentur ujung tempat tidur sampai tejadi luka terbuka, setelah 2 hari didiamkan di rumah dan tidak diobati luka tersebut semakin lama semakin membesar, bengkak, nyeri, bernanah dan panas. Klien mengatakan 2 minggu yang lalu telah terjadi luka tusuk di telapak kaki kanan dekat kelingking. Hal tersebut diketahui oleh anaknya sedangkan oleh klien sendiri tidak terasa. Klien mengatakan lukanya semakin lama semakin membesar dan bernanah disertai nyeri yang sangat. Keluhan terjadi panas badan dikatakan oleh klien ketika masih dirumah. Melihat keadaan lukanya yang semakin lama semakin memburuk, klien langsung dibawa oleh keluarganya pertama kali ke RS Bayu Asih di Purwakarta. Setelah dirawat selama 1 hari di rumah sakit tersebut klien langsung dirujuk ke RSHS. (2)

KeluhanUtama Saat Pengkajian Pada saat dikaji klien sudah hari ke 7 di RSHS dan mengeluh pusing. Pusing dirasakan bertambah apabila klien duduk terlalu lama atau banyak beraktivitas, pusing dirasakan berkurang bila klien tiduran/istirahat atau berbaring. Pusing dirasakan pada daerah kepala dan tidak menjalar ke daerah yang lain. Pusing dirasakan seperti tertindih benda berat (kepala menjadi berat) dan dirasakan mengganggu aktivitasnya. Pusingnya dirasakan hilang timbul, tidak terus menerus.

B.

Riwayat Kesehatan Dahulu Menurut penuturan klien dan keluarga, 8 tahun yang lalu klien pernah mengalami peningkatan berat badan sampai 60 kg dengan tinggi badan saat itu 145 cm. Tahun 1997 klien pernah dirawat di RSHS dengan keluhan yang sama yaitu borok pada kaki kanan saat itu diketahui klien menderita penyakit kencing manis. Klien pulang dengan kaki sembuh 3,5 bulan kemudian. Klien berobat ke RS. Bayu Asih, namun kontrolnya tidak teratur, klien sempat mendapat terapi obat Glibenclamid dan Metformin. Gula darah rata-rata 200-250 mg/dL. Klien mengatakan tidak mengalami keluhan pandangan menjadi kabur, sering kesemutan atau jantung berdebar-debar. Klien mengatakan pernah mengalami banyak kencing 810 kali/hari dan selalu haus + 3 tahun yang lalu. Klien tidak memiliki kebiasaan suka merokok, minum minuman beralkohol, makan makanan yang manis-manis dan minum kopi. Klien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan penyakit pankreatitis kronis. Dari tahun 1997 sampai tahun 2000 klien menggunakan alat kontrasepsi oral (pil KB) namun karena merasa tidak cocok yaitu rambut menjadi rontok sehingga klien menghentikan pemakaiannya sampai saat ini.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga (1) Riwayat penyakit menular Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC Paru dan Hepatitis.

(2) Riwayat penyakit keturunan Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Diabetes Mellitus seperti yang dialami oleh klien. Kedua orang tua klien pun tidak ada yang memiliki riwayat Diabetes Mellitus. Selain itu tidak ada angota keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti asma dan Hipertensi Pola Aktivitas Sehari-hari No

1 1

Aktivitas

Di rumah

Di RS

3

4

2 Nutrisi

Frekuensi 3x/hari

Frekuensi 3x/hari

a. Makan

Habis 1 porsi

Habis 1 porsi

Jenis : nasi, sayuran, lauk-pauk

Jenis : nasi, sayuran, lauk-

dan buah-buahan terkadang

pauk dan buah-buahan

makanan ringan

Keluhan : Klien

Keluhan : Klien mengatakan

mengatakan selama di RS

selama dirumah tidak ada

tidak ada keluhan makan

keluhan makan hanya saja dia

hanya saja dia merasa

sering merasa lapar sehingga

badannya selalu lemas

sering mengemil makanan

meskipun selalu

ringan terutama kacang-

menghabiskan porsi

kacangan, keripik pisang dan

makanannya

gorengan Jumlah 7-8 gelas/hari

b. Minum

(+ 1600 cc/hari)

Jumlah 5-6 gelas/hari

Jenis : air putih, air teh

(+ 1200cc/hari)

Keluhan : Klien mengatakan

Jenis : air putih, susu diet

bahwa selama di rumah sering

DM

merasa selalu haus

Keluhan : Klien mengatakan ia terkadang masih suka merasa cepat haus

1 2

2

3

4

Eliminasi

Frekuensi 7-8x/hari

Frekuensi 7-8x/hari

a. BAK

Warna kuning jernih

Warna kuning jernih

Tidak ada keluhan nyeri BAK

Tidak ada keluhan nyeri

Keluhan : Klien mengatakan

BAK

sering BAK terutama di malam

Keluhan : Klien

hari sampai mengganggu

mengatakan frekuensi

tidurnya

BAK-nya masih sering terutama pada malam hari bisa sampai 3-4 x semalam

b. BAB

Frekuensi 1x/hari

Frekuensi 1x/hari

Konsistensi lunak, berwarna

Konsistensi lunak

kuning, bau khas, tidak ada

berwarna kuning, bau

keluhan nyeri BAB

khas dan tidak ada keluhan nyeri BAB

3

Istirahat

Klien tidur malam mulai pukul

Klien tidur malam mulai

Tidur

21.00-05.00 WIB (+ 8 jam

pukul 20.00-04.00 WIB

sehari semalam) namun sering

klien tidur dengan

terbangun karena ingin BAK

nyenyak tanpa keluhan

Klien tidur siang selama 2-3

ingin BAK di malam hari

jam

Klien terlihat sering tidur siang + 4-5 jam dengan waktu yang tidak tentu karena selalu merasa mengantuk

4

Personal Hygiene a. Mandi

2x/hari, mandi guyur

1x/hari, mandi seka tanpa

menggunakan sabun

menggunakan sabun Klien mengatakan belum

1

2 b.Keramas

3 2 hari sekali

4 pernah dikeramas selama masuk RS 1x/hari tiap bangun tidur Kuku sudah digunting 2

c.Gosok gigi

2x/hari setiap kali mandi

hari yang lalu

d.Gunting kuku 1-2 minggu sekali 5

Aktivitas

Klien merupakan seorang Ibu

Selama di RS aktivitas

Rumah Tangga yang sehari-

klien terbatas dikarenakan

hari mengerjakan pekerjaan

kondisinya. Klien sering

rumah seperti : memasak,

mengeluh pusing dan

mencuci dll.

lemas, aktivitas klien banyak dibantu oleh keluarga dan perawat

Pemeriksaan Fisik a)

Sistem Pernapasan Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, lubang hidung bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 28x/menit dengan irama reguler. Bentuk dan pergerakan dada simetris, pengembangan paru kiri dan kanan simetris, vocal fremitus kiri dan kanan simetris, pada saaat perkusi paru terdengar suara resonan, pada auskultasi paru terdengar suara vesikular di seluruh area paru, tidak terdengar suara ronchi atau wheezing. Tidak terdapat pernapasan kussmaul.

b)

Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva berwarna pucat, bibir tidak sianosis, tidak terdapat distensi vena jugularis, ictus cordis teraba di ICS V midclavikula kiri, bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, akral teraba hangat, CRT kembali kurang dari 3 detik, tidak terdapat clubbing fingers, Tekanan Darah 110/70 mmHg, nadi radialis 98x/menit. Nadi perifer melemah terutama pada tibia posterior dextra.

c)

Sistem Pencernaan Warna bibir merah muda, mukosa bibir tampak kering, tidak terdapat lesi pada bibir dan rongga mulut, tidak ada stomatitis, gigi berwarna putih kekuningan, jumlah gigi sudah tidak lengkap, sebanyak 24

jumlah, terdapat caries pada gigi geraham atas dan bawah, tidak terdapat perdarahan pada gusi, lidah bersih, bau nafas tidak tercium bau amoniak, bentuk abdomen cembung dan lembut tidak distensi, bising usus 10 x/menit, perkusi abdomen terdengar tympani pada lambung dan dullness pada hepar, saat dipalpasi tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, tidak teraba pembesaran limpa. Klien mengatakan tidak ada keluhan mual dan muntah. Terdapat penurunan berat badan selama 2 minggu terakhir dari 45 kg menjadi 44 kg. d)

Sistem Persarafan Klien mengeluh selalu merasa pusing dan sakit kepala terutama bila klien banyak beraktivitas misalnya bangun dari tempat tidur, terasa kesemutan dan baal-baal pada daerah telapak kaki dan telapak tangan. Klien terlihat sering mengantuk.

(1) Tes Fungsi Serebral (a) Status Mental - Orientasi Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik, ditandai dengan klien mampu mengenal keluarga dan perawat, klien mampu menyebutkan tempat klien dirawat yaitu di RSHS Bandung, klien mampu membedakan waktu siang dan malam. - Perhatian Perhatian klien baik terbukti dengan klien mau menjawab pertanyaan dari perawat. (b) Tingkat Kesadaran - Kualitas

: Compos mentis, klien sadar sepenuhnya

- Kuantitas

: Nilai GCS 15 (E 4 M 6 V5)

(2) Tes Fungsi Syaraf Kranial (a) Nervus I Olfaktorius Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau kopi dan bau minyak kayu putih dengan mata tertutup. (b) Nervus II Optikus Klien mengatakan bahwa ia sudah tidak bisa membaca tulisan yang kecil seperti tulisan Al-Qur’an, karena sudah terlihat buram, namun klien masih bisa membaca papan nama perawat dengan jarak 30 cm (c) Nervus III, IV, VI Okulomotorius, Troklearis, Abdusen Pupil bulat isokor, reaksi pupil terhadap cahaya baik, pupil mengecil saat terkena cahaya, klien dapat membuka dan menutup matanya secara spontan, koordinasi gerakan mata baik.

(d) Nervus V Trigeminus Klien dapat merasakan usapan pilinan kapas pada kelopak mata, dahi dan dagu, fungsi mengunyah klien baik, pergerakan otot temporal saat mengunyah simetris. (e) Nervus VII Fasialis Klien dapat mengenali sensasi rasa berbeda yaitu asam manis dan asin pada ujung lidah, klien mampu memjamkan mata, tersenyum, mengerutkan dahi dan mengembangkan pipi. (f) Nervus VIII Akustikus Klien mampu menjawab / merespon terhadap pertanyaan perawat dengan baik. (g) Nervus IX Glosofaringeus Klien tidak mengeluh nyeri saat menelan. (h) Nervus X Vagus Uvula berada di tengah dan terangkat saat klien mengatakan “ah” (i)

Nervus XI Assesorius Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri dengan baik.

(j)

Nervus XII Hipoglosus Klien dapat menggerakkan lidahnya ke segala arah.

(2) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid atau paratyroid, tidak terdapat tanda-tanda gangguan perubahan hormonal seperti moonface, tidak tampak tremor pada kedua tangan, klien mengalami banyak minum 8-10 gelas sehari ketika masih di rumah dan saat ini klien mengalami sedikit minum sebanyak 5-6 gelas sehari karena klien selalu tertidur sehingga lupa minum , klien selalu merasa lapar serta mengalami sering kencing > 3 kali pada malam hari. Klien mendapat diit DM 1600 k.kal, klien mendapat terapi suntik insulin 18-16-16 setengah jam sebelum makan. (3) Sistem Genitourinaria Saat dipalpasi ginjal tidak teraba, tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih, tidak terdapat keluhan nyeri pada saat BAK, saat diperkusi ginjal tidak terasa nyeri, tidak ada keluhan pada organ genitalia. (4) Sistem Muskuloskeletal

Kedua ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat kelainan bentuk tulang, gerakan simetris, terpasang infus NaCl 0,9 % 8 gtt/menit di lengan kiri, terdapat luka gangren pada punggung kaki kanan dengan ukuran 6 x 7 cm dan luka tusuk pada telapak kaki kanan dekat kelingking dengan

ukuran 1 x 1 cm, luka terlihat basah, merah banyak pus, bengkak, panas, dan terasa nyeri, refleks patella ++/++, kekuatan otot 5

5 4

5

(5) Sistem Integumen Penyebaran rambut kepala merata, rambut mudah dicabut, rambut terlihat kusam, banyak ketombe di kulit kepala, klien mengatakan belum keramas selama 7 hari di RS, kulit berwarna putih, keadaan kulit bersih, turgor kulit baik, suhu 35,6 0C, klien mengatakan setiap hari tubuhnya dilap oleh anaknya, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, tidak terdapat clubbing fingers. Adanya luka gangren pada punggung kaki kanan berukuran 6x7 cm, klien mengatakan lukanya sulit sembuh dan semakin lama semakin membusuk. Klien mengatakan hari ini belum diganti balutannya. Data Psikologis a)

Konsep Diri Gambaran diri Klien mengatakan takut luka di kakinya tidak sembuh sehingga klien sangat takut kalau sampai kakinya harus diamputasi Identitas diri Klien merupakan seorang wanita dengan seorang suami dan 7 orang anak, dengan anak yang terkecil berusia 4 tahun. Peran Klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, namun klien telah menyerahkan perannya sebagai ibu kepada anak perempuannya yang telah menikah. Ideal diri Klien selalu berharap kakinya akan sembuh dan ia ingin segera pulang untuk berkumpul kembali dengan anggota keluarga yang lain Harga diri Klien tidak merasa rendah diri dan menerima keadaanya seperti saat ini.

b)

Stasus Emosi Emosi klien tampak stabil ditandai dengan klien mau diajak kompromi dan dimintai informasi oleh perawat, meskipun klien terlihat sedikit menghindar bila merasa sudah mulai kelelahan dan mengantuk

c)

Pola Koping Dalam menyelesaikan masalahnya klien selalu berbagi cerita dengan anaknya yang senantiasa menunggui klien setiap saat. Hal ini ditandai dengan ketika klien menolak untuk dilakukan amputasi,

klien mengatakan kepada anaknya dan perawat memperoleh informasi dari anaknya bahwa karena hal tersebut klien tidak bisa tidur semalaman. Keluarga klien pun mengatakan jika klien harus diamputasi lebih baik membawa klien pulang ke rumah. d)

Gaya Komunikasi Klien berkomunikasi dengan nada yang lambat dan suara pelan namun masih dapat dimengerti oleh perawat. Klien terkesan jarang berbicara atau pendiam. Klien dapat berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda.

Data Sosial Hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga dan orang sekitar cukup baik, terbukti selama di RS klien selalu ditunggui oleh anaknya secara bergantian. Klien seorang yang kooperatif namun terkesan jarang berbicara dan pendiam selama proses perawatan interaksi klien dan perawat cukup baik. Keluarga klien terlihat sangat mendukung kesembuhan klien. Data Spiritual Klien adalah seorang yang beragama Islam, klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya, klien mengatakan ingin sekali melakukan sholat 5 waktu namun karena klien tidak membawa alat sholat sehingga sampai saat ini klien belum bisa melaksanakanya. Dengan penyakitnya saat ini klien menerima keadaanya dengan tabah dan tidak merasa putus asa, dan menganggap semua cobaan dari Allah SWT. Data Penunjang a)

Laboratorium Tanggal 3 Agustus 2004 Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Interpretasi

9,7

12-16

gr/dl

Rendah

12.000

3,8-10,6 rb

mm3

Tinggi

Hematokrit

30

35-47

%

Rendah

Trombosit

155.000

150-440 rb

mm3

Normal

40

15-50

mg/dl

Normal

Kreatinin

0,99

0,5-0,9

mg/dl

Normal

Glukosa sewaktu

487

<140

mg/dl

Tinggi

HEMATOLOGI Haemoglobin Leukosit

KIMIA KLINIK Ureum

URIN BJ

1,005

1,01-1,025

Normal

Ph

6

4,8-7,5

Normal

Protein

25/-

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

<1

<1

E.u/dl

Normal

Keton

15/++

Negatif

mg/dl

Tinggi

Nitrit

Negatif

Urobilinogen

mg/dl

Tinggi Normal

Eritrosit

3-5

<1

/lpb

Tinggi

Leukosit

0-2

<6

/pb

Normal

Epitel

2-3

/lpk

Tinggi

Reduksi

1000/++++

Negatif

mg/dl

Tinggi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Interpretasi

Albumin

2,7

3,5-5,0

gr/dl

Rendah

SGOT

30

14-36

u/L

Normal

SGPT

17

14-36

u/L

Normal

Protein total

6,3

6,3-8,2

mg/dl

Normal

Kolesterol

105

<200

mg/dl

Normal

Kolesterol HDL

12

> 45

mg/dl

Rendah

Kolesterol LDL

31

< 150

mg/dl

Normal

Trigliserid

309

< 150

mg/dl

Tinggi

Tanggal 4 Agustus 2004 Jenis pemeriksaan

KIMIA KLINIK

b)

Radiologi Hasil Rontgen tanggal 3 Agustus 2004

(1) Thoraks : Cor tidak membesar, diafragma normal Pulmo : - Corakan paru bertambah - Hili normal

Kesan : Tidak tampak TB paru aktif Tidak tampak pembesaran jantung

(2) Pedis : -

Besar, struktur tulang tarsal, metatarsal dan phalang dalam batas normal

-

Sela dan permukaan sendi baik,

-

Tampak area lusen di lateral pedis Kesan : Suspek adanya gas dalam soft tissue pedis.

c)

Therapi

-

Diet DM 1600 k.kal/hari

-

Insulin 18-16-16 per SC

-

Ampicillin 4x1 gr per IV

-

Metronidazole 3x500mg drip

-

Ceprofloxacim 2x700 mg peroral

-

Pletaal 2x50 mg per oral

-

Infus NaCl 0,9 % 8 gtt/menit

-

GV 2 kali perhari + kompres bethadine

2.

Analisa Data No

Data

1 1

2 DS : - Klien mengatakan

Kemungkinan Penyebab dan Dampak

Masalah

3

4

DM tipe II 

Perubahan nutrisi :

1

2 badannya selalu terasa lemas meskipun ia selalu menghabiskan porsi makanya - Klien mengatakan sering merasa pusing - Kien mengatakan sering mangantuk dan selalu ingin

3

4

Defisiensi insulin dalam darah

kurang dari



kebutuhan

Insulin yang menginduksi enzim heksokinase berkurang  Fosforilasi glukosa dalam sel menurun  Konsentrasi glukosa bebas intrasel menjadi

tidur.

tinggi

DO :



- Tubuh klien telihat lemas - Klien terlihat selalu

Glukosa diluar sel sulit masuk kedalam sel 

berbaring di tempat tidur - Porsi makan selalu habis - BB sebelum masuk RS 45 Kg, BB sekarang 44 Kg - TD 110/70 mmHg - Nadi 98 x/menit - Respirasi 28x/mnt - Suhu 35,6 oC

Jaringan mengalami kekurangan nutrisi dan O2 (hipoglikemia)

1

2

3

4

Terjadi glikolisis menyebabkan terjadinya starvasi sel (kelaparan sel)  Tidak mampu teratasi dengan asupan nutrisi  Kompensasi tubuh melakukan lipolisis dan glukoneolisis  sel menjadi mengecil  BB menurun 2

DS : - Klien mengatakan ia sering merasa haus -

DM tipe II  Defisiensi insulin  Hiperglikemi 

Cairan di intrasel tertarik ke ekstra sel

Resiko kekurangan cairan

1

2 Cairan dalam selmenjadi kental  Merangsangosmoreseptor di syaraf pusat  Meningkatkan rasa hauspertanda sel kekurangan cairan sebanyak 4 %  Kompensasi klienmenjadi banyak minum (Polidipsi)

Klien mengatakan ia banyak minum + 8-10 gelas perhari - Klien mengatakan ia masih mengalami banyak BAK 5-6 kali dalam semalam DO : - Klien terlihat banyak minum - Klien terlihat banyak BAK - Kulit terlihat sedikit kering - Turgor kulit baik kembali dalam < 2 detik -

3

4

1

2

3

4

Merespon hypothalamus merangsangADH dan aldosteron di ginjal  ADH hanyamampu meretensi air selama 3-5 hari selebihnya ADH hilang  Pembentukanurin tidak terkontrol  Cepatterjadi pemenuhan di vesika urinaria  Rangsangberkemih meningkat  Resikoterjadi kekurangan cairan

Pada pemeriksaan lab urin tgl 3 Agustus 2004 : §

Protein urin 25, normalnya negatif

§

Keton 15, normalnya negatif

§

Reduksi 1000, normalnya negatif

3

DS : -

Gangguan Defisiensi insulin

integritas kulit

1

2 Glukosa tidak mampu masuk ke jaringan  Glukosa terakumulasi diekstrasel  Dengan bantuan enzimaldose reduktase glukosa diubah dalam bentuk lain yaitu badan-badansorbitol dan fruktosa  Meningkatkan kekentalandarah  Terbentuknya parutsehingga terjadi kekakuan pada pembuluh darah  Terjadi penurunansirkulasi darah ke perifer  Jaringanperifer kekurangan suplay O2dan nutrisi, termasuk sel-selsyaraf  Metabolisme sel

3

4

1

2

3

4

syarafmenurun  Terjadi kerusakan padafungsi syaraf perifer  Penurunan sensasi (baal-baal)  Pengontrolan terhadaptrauma mekanis, thermis dan kimia menurun  Memudahkan terkena luka 

Klien mengatakan 2 minggu yang lalu telah terdapat luka tusuk di kaki kananya 

dekat kelingking namun tidak terasa oleh klien

Gangren

- Klien mengatakan 5 hari



yang lalu terjadi luka terbuka baru di kaki

Integritas kulit terganggu

1

2

3

4

kanannya akibat terbentur ujung tempat tidur - Klien mengatakan lukanya semakin lama semakin membesar dan bernanah - Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya - Klien mengatakan hari ini belum diganti balutan DO : - Terdapat luka gangren pada punggung kaki kanan dengan ukuran 6 x 7 cm dan luka tusuk di telapak kaki kanan dekat kelingking dengan ukuran 1 x 1 cm - Keadaan luka tampak basah, kotor, bernanah, tercium bau tidak enak, terdapat jaringan nekrotik dan warna kulit di sekitar luka kemerahan - Klien mendapat therapi Ampicillin 1 x 4 dan Metronidazole 4 x 500 mg - Hasil lab tgl. 3 Agustus 2004 Hb 9,7 gr/dl, - Leukosit 12. 000 mm3, - Trombosit 155.000 mm3 - Hematokrit 30 % 4

DS :

DM type II

Gangguan

1

2

3

4

- Klien dan keluarga selalu



rasa aman :

meminta informasi yang

Merupakan penyakit kronis

cemas



ringan

lengkap tentang bagaimana

perkembangan kondisi klien Informasi yang kurang mengenai program - Klien mengatakan tidak mau bila kakinya harus diamputasi - Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa tidur semalaman karena memikirkan tindakan amputasi yang belum tentu dilakukan - Keluarga klien mengatakan

perawatan dan pengobatan tentang penyakitnya  Ketidaktahuan keluarga tentang program perawatan dan pengobatan (tindakan amputasi)  Stressor bagi klien  Koping individu tidak efektif

menolak bila klien harus



diamputasi dan lebih baik

Timbul perasaan cemas

dibawa pulang saja ke rumah - Klien mengatakan khawatir karena telah meninggalkan anaknya yang baru berusia 4 tahun DO : - Klien dan keluarga terlihat selalu bertanya tentang perkembangan kondisinya - Ekspresi wajah klien terlihat murung - Klien bicara dengan nada yang lambat - TD 110/70 mmHg, Nadi 98

 Kebutuhan rasa aman terganggu

1

2

3

4

x/mnt, Respirasi 28 x/mnt, Suhu 36,6 oC

3.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas No

Diagnosa Keperawatan

1

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d defisiensi insulin

2

Resiko kekurangan cairan b.d diuresis osmotik

3

Ditemukan Tanggal 9-8-2004

9-8-2004

Gangguan integritas kulit b.d perubahan pada sirkulasi dan kadar

9-8-2004

glukosa yang tinggi 4

Gangguan rasa aman : cemas b.d ketidaktahuan keluarga tentang prosedur perawatan dan pengobatan

BAB IV

9-8-2004

Paraf

Dipecahkan Tanggal

Paraf

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULAN Hal yang paling penting dalam melakukan asuhan keperawatan adalah pelayanan yang diberikan secara professional. Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.T dengan Gangguan Sistem Endokrin : Diabetes Mellitus + Gangren a.r Pedis Dextra selama 5 hari dari tanggal 9-13 Agustus 2004, maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1.

Klien dengan Diabetes Mellitus pada umumnya akan mengalami beberapa masalah keperawatan, antara lain : gangguan/perubahan dalam pemenuhan nutrisi, kelemahan fisik, resiko kekurangan cairan tubuh sampai terjadinya komplikasi berupa gangguan integritas kulit yang dimanifestasikan dengan adanya gangren pada daerah tubuh tertentu, khususnya area ekstremitas bawah.

2.

Sedangkan pada klien Ny.T yang penulis angkat sebagai kasus ini memiliki masalah keperawatan antara lain : perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan, resiko kekurangan cairan, gangguan integritas kulit dan gangguan rasa aman cemas.

3. 112

Kesulitan dalam tahap pengkajian dapat diatasi dengan cara mengumpulkan informasi tidak dari klien saja tetapi dari orang-orang yang berhubungan langsung dengan klien 4.

Pada tahap perencanaan penulis merencanakan setiap tindakan yang telah disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien dengan mengacu kepada teori yang ada. Dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan, penulis tidak begitu banyak mengalami kesulitan. Hal ini dikarenakan oleh adanya kerjasama dan keterlibatan secara langsung dari klien dan keluarga selama proses tersebut, serta adanya data diagnostik yang mendukung untuk mengetahui perkembangan klien.

5.

Dalam evaluasi ada beberapa masalah keperawatan yang sudah dapat dicapai sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan. Namun ada juga masalah keperawatan yang sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan belum dapat teratasi seluruhnya, yaitu masalah perubahan nutrisi dan masalah gangguan integritas kulit. Hal tersebut dikarenakan masih memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengembalikan kondisi tubuh klien agar glukosa darahnya menjadi normal, serta proses penyembuhan luka yang akan memakan waktu yang lama pula.

6.

Penulis merasa tidak puas dengan tindakan yang sudah dilakukan selama 5 hari perawatan sehingga diluar hari kelima penulis melakukan kunjungan kepada klien karena masih dirawat di RS. Selama kunjungan klien masih terlihat masih suka memikirkan tentang tindakan amputasi sehingga penulis menyimpulkan bahwa ternyata memerlukan waktu yang lebih panjang untuk mengubah pola pikir klien agar kecemasaanya berkurang. Hasil kunjungan memperlihatkan keberhasilan perawat dalam memberikan pengaruh psikologis kepada klien. B.

REKOMENDASI

Selama proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dari awal sampai akhir, saran penulis adalah bahwa setiap tindakan perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien di Rumah Sakit khususnya, akan sangat memerlukan skill dan pengetahuan yang saling mendukung satu sama lain. Selain keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan, keterampilan dalam berkomunikasi secara verbal maupun non verbal dalam mencari informasi yang diperlukan juga harus dikuasai oleh perawat. Tindakan untuk mengurangi kecemasan klien harus disertai dengan tingkat kepercayaan klien kepada perawat dan tidak hanya rasa tanggungjawab terhadap tugas, tapi rasa empatipun harus terlibat dalam tindakan komunikasi terapeutik, sehingga hal-hal yang disembunyikan oleh klien dapat terungkap karena tahap saling percaya antara perawat dan klien sudah terbina.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. Paradigma Indonesia Sehat 2010. Jakarta : Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat. 1999

Doenges, Marylinne. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. 1995

Effendi, Nasrul. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta : EGC. 1995

Ganong, WF. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. 1992

Greenspan, Francis S. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Jakarta : EGC. 2000

Guyton, Arthur C dan Hall John. E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC. 1997

Ignativius, Donna dan Marylinn Vomer. Medical Surgical Nursing Approach. Philadelphia : WB. Saunders Company. 1991

Long, Barbara C.

Perawatan Medikal bedah. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawtaan

Bandung. 1996

Mansjoer, Arif. Kapita slektas Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. 1999

Nasution, Prof. Dr. Buku Penuntun Membuat Tesis, Skripsi, Disertai, Makalah. Jakarta : Bumi Aksara. 1999

Noer, Saifulloh. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 1996

Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama. 1993

Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Buku 2. Jakarta : EGC. 1995

Smeltzer, Suzanne. C. Buku Ajar Keperawtaan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC. 2002